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1、2023成人急性髓系白血病（非急性早幼粒细胞白血病）中国诊疗指南（完整版）修订要点：初诊急性髓系白血病:AMLX曾加BCOR、EZH2、SF3B1、SRSF2、STAG2、U2AF1、ZRSR2基因突变的分子学检测。AML患者危险度在预后良好组中CEBPA双突变更新为CEBPAbZIP框内突变，预后不良组中增加了BCoR、EZH2、SF3B1xSRSF2、STAG2、U2AF1、ZRSR2基因突变及t（8;16）（p11;p13）/KAT6A:CREBBP和IlPl5/NUP98基因易位。 增加疗效评价标准。-AML治疗由以年龄为分层主要标准，更新为综合多种因素评估能够耐受化疗为分层主要标准。
2、 在可以耐受化疗AML中，增加了化疗联合靶向药物作为初始诱导治疗方案。 可检测残留病（MRD）指导分层治疗中给出了MRD分层的监测方法、时间点及阈值。 在可以耐受化疗AML巩固治疗中，有FLT3突变的中高危组患者可以在巩固治疗中联合FLT3抑制剂。 在可以耐受化疗AML维持治疗中，强调中高危组患者可用去甲基化药物进行维持治疗。 不耐受强化疗AML治疗方案增加IDHI和FLT3突变AML可以应用IDH1或FLT3抑制剂的治疗方案。第一部分初诊患者入院检查及诊断一.病史采集及重要体征年龄 此前有无血液病病史，主要指骨髓增生异常综合征（MDS）、骨髓增殖性肿瘤（MPN）等 是否为治疗相关性（包括肿瘤
3、放疗、化疗） 有无重要脏器功能不全（主要指心、肝、肾功能等） 有无髓外浸润主要指中枢神经系统白血病（CNSL）、皮肤浸润、髓系肉瘤有无白血病或者肿瘤家族史，有无遗传代谢性疾病病史二.实验室检查血常规、血生化、出凝血检查骨髓细胞形态学（包括细胞形态学、细胞化学、组织病理学）免疫分型细胞遗传学（染色体核型），必要时荧光原位杂交（FlSH）分子学检测PMLrRARaxRUNX1:RUNXlT1、CBF0:MYH11、KMT2A重排、BCR:ABL1、C-KITsFLT3-ITDxNPM1、CEBPA、TP53、RUNX1、ASXL1、BCORsEZH2xSF3B1xSRSF2xSTAG2xU2AF1
4、、ZRSR2、IDH1、IDH2、DNMT3a基因突变，这些检查是AML分型、危险度分层及指导治疗方案的基础（证据等级1a）。对于有CEBPA、RUNX1、DDX41xGATA2等基因突变的患者，建议进行同一基因的胚系突变检查以除外胚系易感急性髓系白血病（AML）有意愿行异基因造血干细胞移植的患者行HLA配型三、诊断及分类AML的诊断标准参照WHO2016造血和淋巴组织M瘤分类标准，外周血或骨髓原始细胞220%是诊断AML的必要条件。但当患者被证实有克隆性重现性细胞遗传学异常t(8;21)(q22;q22).inv(16)(p13q22)或t(16;16)(p13;q22)以及t(15117)
5、(q24;q21)时，即使原始细胞20%,也应诊断为AMLo2022年WHO更新了造血和淋巴组织肿瘤分类标准(WHO2022),同时国际上一个由临床、病理及遗传学方面专家组成的小组发布了国际共识分类(InternationalConsensusClassificationzICC)本指南制定专家组注意到这些国际上新的标准建议，两个最新的国际分类有关AML的诊断标准有部分不同，国内外专家都期待国际上能够统一造血和淋巴组织肿瘤分类标准，我们仍需要进一步评估这些新的标准。因此，在这一版国内AML指南中，我们仍采用WHO2016造血和淋巴组织肿瘤分类标准。四.AML的预后和分层因素1.AML不良预后因
6、素：年龄60岁有MDS或MPN病史 治疗相关性/继发性AML 高白名田胞(WBC100109L)合并CNSL 合并髓外浸润(除外肝、脾、淋巴结受累)2.细胞遗传学/分子遗传学指标危险度分级:目前国内主要是根据初诊时AML细胞遗传学和分子遗传学的改变进行AML遗传学预后分组，具体分组见表1o1丸性的系白立料(AML)患杼的fS后危险发愤6等找懵后息”916)(Pl3q22汰16:16期13词22).CBFp:MYHllU8;21NqN32FRUNXIRUNXITINPMl突变不ft*FLTTO突食.我内停低学位K因比HTJ-FTD55-CERPAbZlP瓶内突受Hl后中等正Iir修驾l(9.ll
7、)(p22yMLLn：KMT2AH他怀畲BVa6pl%22陂U16R6Xpl322)fMiC-KrU8I6突变,K.21Xq221q22)作育CXIT116突变.NPMI尖长律有高等位*四比FgnD夹空超启不Jl电体线5红杂校软3南,不像盯K82iXq2q22)MNl6XpM或U16:16即13司22岐U15：17)GT2.MECOM(EVI1)“M26ZvyMKCOM(EVl推K6;9)(p23.正1值的3倍)的肝病用年龄KiO岁,或任何胆管痛,或未控制的肝8或急性病毒性肝炎6 .存在抗感染治疗耐药的活动性感染7 .伴有需要在精神病院.管制机构住院治疗及持续粮繁门诊治疗的精神疾病.或存在照顾
8、者不能控制的依赖性认知状态(由专科长帅确诊)8与白血病无关的ECoG体能状态评分M39.医抑认为不适合接受常规强化化疗的任何其他合并舲注清足表中至少一项标准则交明患者不适合进行强化疗一、可以耐受强化疗AML(一)诱导治疗1 .常规的诱导治疗方案：标准剂量阿糖胞苜(Ara-C)100200mgm2d-i7d联合去甲氧柔红霉素(IDA)12mgm-2d-13d或柔红霉素(DNR)60-90mgmd1x3d(证据等级1a)。2 .含中剂量Ara-C的诱导治疗方案:高三尖杉酉旨碱（HHT）2mgm-2d-17d,DNR40mgm-2d-13d,Ara-C前4d为100mgm2cH,第5、6、7天为1g
9、rrrC2h1（证据等级1a）。3 .其他化疗方案：IA、DAxMA及HA+慈环类药物组成的方案,如HAA（HA+阿克拉霉素）、HAD（HADNR）等。HHT（或三尖杉酯碱）联合标准剂量Ara-C的方案（HA）。化疗药物推荐使用剂量：标准剂量Ara-C100-200mgr-2d-17doIDA10-12mgr-2d-13d、DNR4590mgm2d-13d.米托葱醍（Mitox）6-10mgm-2d-13d、阿克拉霉素（Acla）20mgd7dxHHT2-2.5mgm-2d-17d（或4mgm2d3d）。临床工作中可以参照上述方案，具体药物剂量可根据患者情况调整。对于有严重合并症患者，参照老年
10、不耐受强烈化疗患者的治疗方案。4 .联合靶向药物的治疗方案：研究显示在化疗方案的基础上联合靶向药物可以提高缓解率及MRD转阴比例，因此，可以酌情考虑在化疗基础上联合靶向药物，中高危组联合维奈克拉（12周）;高危组接受标准强化诱导治疗缓解率低于低中危组,亦可采用维奈克拉联合去甲基化药物诱导治疗；FLT3突变患者可以联合FLT3抑制剂;IDH突变患者可以联合IDH抑制剂（证据等级2b）。（二）诱导治疗后监测诱导治疗后恢复期（停化疗后第2128天左右）复查骨髓以评价疗效，根据骨髓情况决定下一步的治疗方案。对于接受标准剂量，特别是低强度诱导治疗的患者,可以在诱导治疗过程骨髓抑制期（停化疗后第714天）
11、复查骨髓，根据骨髓原始细胞残留情况,调整治疗方案。1.标准剂量Ara-C诱导治疗后监测：（1）停化疗后第714天复查骨髓：存在明显的残留白血病细胞（10%）,可以考虑双诱导治疗，建议方案： 标准剂量Ara-C+慈环或慈醍类等药物（IDA或DNRxMitox等） 含G-CSF的预激方案（如CAG方案：G-CSFAra-CAcla） 等待观察（尤其是处于骨髓增生低下时）残留白血病细胞10%,但无增生低下,可给予双诱导治疗，采用标准剂量Ara-C+IDA或DNRxMitox等;或等待恢复。增生低下，残留白血病细胞10%时，等待恢复。(2)停化疗后第2128天(骨髓恢复)复查骨髓、血象：完全缓解，进入
12、缓解后治疗。增生低下，残留白血病细胞10%时，等待恢复。骨髓已恢复，未达到完全缓解标准的，按治疗失败对待。2.含中大剂量Ara-C方案的诱导治疗后监测：停化疗后第2128天(骨髓恢复)复查骨髓、血象。(1)完全缓解，进入缓解后治疗。(2)增生低下,残留白血病细胞10%时，等待恢复。(3)骨髓已恢复，未达到完全缓解标准的，按治疗失败对待。（三）疗效评价标准完全缓解（CR）:骨髓原始细胞小于5%,外周血原始细胞及髓外病灶消失,中性粒细胞1x109L,PLT100109Lo完全缓解伴部分血液学恢复（CRh）:骨髓原始细胞小于5%,外周血原始细胞及髓外病灶消失，中性粒细胞0.5109L,PLT5O1O
13、VL完全缓解伴不完全血液学恢复（CRi）:骨髓原始细胞小于5%,外周血原始细胞及髓外病灶消失，中性粒细胞1x109L,或PLT10010VLo如果同时使用CRh和CRi,CRi只包括不符合CRh的患者。骨髓无白血病状态（MLFS）:骨髓原始细胞小于5%,外周血原始细胞及髓外病灶消失，对血象恢复没有要求。部分缓解：中性粒细胞1x109l,PLT1OO1OLf骨髓原始细胞百分比下降50%,并且原始细胞比例为5%25%。（四）完全缓解后治疗的选择按对化疗的耐受性、遗传学预后危险度及可检测残留病（Measurableresidualdisease,MRD）相结合分层治疗zMRD既往称微小残留病（Min
14、imalresidualdisease,MRD）o伴有FLT3突变的中高危组患者可以在巩固治疗中联合FLT3抑制剂。对化疗的耐受性应进行动态评估,缓解后应再次综合年龄、体力状态、共病等多种因素评估其耐受性。对强化疗耐受好、从化疗中获益大的患者可以积极进行大剂量化疗；对强化疗耐受好、从化疗中获益不大的高危组患者可以积极进行异基因造血干细胞移植；对强化疗耐受差、从化疗中获益不大的患者可以选择新的靶向及免疫治疗策略。MRD可以采用多参数流式细胞术、定量PCR等方法进行检测。在进行危险度分层时，除按照治疗前遗传学检测结果进行危险度分层外，可根据治疗后MRD检测结果进行动态危险度分层调整。对于MRD持续
15、阳性，或MRD由阴性转为阳性，尤其是巩固治疗完成后MRD阳性的患者，虽然遗传学分层属于预后中低危组，仍然建议进行异基因造血干细胞移植。核心结合因子（CBF）白血病2个疗程化疗后，融合基因下降3个Iog,建议行异基因造血干细胞移植，无初诊融合基因表达数据时，以0.1%为阈值。应用流式细胞术进行MRD检测时初诊预后低危组2个疗程化疗后，MRD阳性患者，建议行异基因造血干细胞移植；预后中等组1个疗程化疗后，MRD阳性患者，建议行异基因造血干细胞移植。1 .预后良好组：（1）多疗程的大剂量Ara-C:大剂量Ara-C（3grr212M,6个剂量）,34个疗程，单药应用（证据等级1a）o（2）其他缓解后
16、治疗方案:中大剂量Ara-C（12gm-212h16个剂量）为基础的方案：与慈环/慈酉昆类、氟达拉滨等联合应用，23个疗程后行标准剂量化疗，总的缓解后化疗周期4个疗程（证据等级1b）o23个疗程中大剂量Ara-C为基础的方案巩固,继而行自体造血干细胞移植（证据等级1b）。标准剂量化疗（Ara-C联合慈环/慈醍类、HHT、鬼臼类等），总的缓解后化疗周期6个疗程或标准剂量化疗巩固34个疗程后行（或不行）自体造血干细胞移植（证据等级2b）。2 .预后中等组：（1）异基因造血干细胞移植。寻找供者期间行12个疗程的中大剂量Ara-C为基础的化疗或标准剂量化疗（证据等级Ia）。（2）多疗程的中大剂量Ara
17、-C。中大剂量Ara-C（1.5-3gm-212ITl,6个剂量），34个疗程，单药应用（证据等级1a）o（3）2-3个疗程中大剂量Ara-C为基础的巩固治疗后行自体造血干细胞移植（证据等级1b）。（4）其他巩固治疗方案:中大剂量Ara-C（1-2gm-212h16个剂量）为基础的方案：与慈环/慈醍类等药物联合应用，23个疗程后行标准剂量化疗，总的缓解后化疗周期4个疗程（证据等级1b）o标准剂量化疗（Ara-C联合慈环/葱醍类、HHL鬼臼类等），总的缓解后化疗周期6个疗程或标准剂量化疗巩固34个疗程后行（或不行）自体造血干细胞移植（证据等级2b）。3 .预后不良组：（1）尽早行异基因造血干细胞
18、移植。寻找供者期间行12个疗程的中大剂量Ara-C为基础的化疗或标准剂量化疗（证据等级Ia）o（2）无条件移植者予中大剂量Ara-C（1.53gm，l2M,6个齐IJ量）,34个疗程,单药应用（证据等级1a）。（3）其他巩固治疗方案：23个疗程的中大剂量Ara-C为基础的化疗，或标准剂量化疗巩固，继而行自体造血干细胞移植（证据等级1b）。标准剂量化疗巩固（6个疗程）（证据等级1a）0维奈克拉联合去甲基化药物（如阿扎胞苜或地西他滨）或者去甲基化药物单药治疗，直至疾病进展（证据等级2b）。4 .未进行染色体核型及相关基因等检查.无法进行危险度分层者：参考预后中等细胞遗传学或分子异常组患者治疗。若诊
19、断时WBC10010VLz则按预后不良组治疗（证据等级5）。（五）维持治疗1 .经过诱导和巩固治疗后，中高危组患者可用去甲基化药物（如阿扎胞苜或地西他滨）进行维持治疗，直至疾病进展（证据等级1b）。2 .异基因造血干细胞移植后，视复发风险及造血重建状态，FLT3-ITD阳性患者可以选择FLT3抑制剂维持，其他患者可以选择去甲基化药物维持治疗（证据等级1b）。二.不耐受强化疗AML（一）诱导治疗1.低强度治疗方案：（1）维奈克拉（IOomg第1天，20Omg第2天，40Omg第3-28天）联合阿扎胞昔（75mgm-2d-天d）或地西他滨（20mgm-2d15d）,每28d1个周期（证据等级Ia）
20、。（2）阿扎胞甘（75mgm-2d1l7d）或地西他滨（20mgm-2d-1,5d）o（3）阿扎胞苗或地西他滨联合小剂量化疗；小剂量化疗G-CSF（如小剂量Ara-C为基础的方案CAGxCHG.CMG等，C-阿糖胞昔、A-阿克拉霉素、H-高三尖杉酯碱、M-米托慈醍）（证据等级2b）。1.1 DHl突变AML:除前述治疗方案,可以选择艾伏尼布（500mg,第128天）联合阿扎胞苗（75mgm-2d-,7d）,每28d1个周期（证据等级1a）或艾伏尼布单药治疗（证据等级2b）。3 .FLT3突变AML:除前述治疗方案，可以选择吉瑞替尼（12Omg,第128天）联合维奈克拉（IoOmg第1天，200
21、mg第2天，400mg第328天），每28d1个周期，或吉瑞替尼（12Omg,第128天）联合阿扎胞昔（75mgm2dL7d）,每28d1个周期（证据等级2b）o4 .支持治疗。（二）完全缓解后的治疗选择1 .继续前期的低强度治疗方案。2 .对于预后良好患者，达到完全缓解后，能够耐受标准剂量化疗，可以按照可耐受强化疗AML部分提供的方案进行治疗，包括减剂量/减毒性预处理方案的造血干细胞移植。三、AML患者中枢神经系统白血病（CNSL）的预防和治疗AML患者CNSL的发生率远低于急性淋巴细胞白血病（ALL）,一般不到3%o参考NCCN的意见，在诊断时对无症状的患者不建议常规行腰椎穿刺（腰穿）检查
22、。有头痛、精神症状、感觉异常的患者应先行影像学检查（CT/MRI）,排除神经系统出血或占位。这些症状也可能由于白细胞淤滞引起，可通过白细胞分离去除等降低白细胞计数的措施解决。若体征持续存在、无颅内出血的证据，可在纠正出凝血紊乱和血小板支持下行腰穿。脑脊液中发现白血病细胞者，应在全身化疗的同时鞘内注射（鞘注）Ara-C（40-50mg次）和（或）甲氨蝶吟（MTX,515mg次）+地塞米松（510mg次）。若症状持续存在，脑脊液无异常，应复查放射学检查及脑脊液。（一）诊断时有神经系统症状首先应进行CT/MRI检查，除外颅内出血或占位。1.没有发现颅内/脊髓肿块者,进行腰穿及脑脊液检查。（1）脑脊液
23、正常者：观察。如果症状持续存在，可以再次腰穿检查。（2）脑脊液发现白血病细胞者：鞘注化疗药物（2次/周）直至脑脊液正常，以后每周1次46周。2.发现颅内/脊髓肿块或颅压增高者：建议先行放射治疗；然后鞘注药物（2次/周）直至脑脊液正常，以后每周1次46周。（二）无神经系统症状，CRi后腰穿筛查脑脊液发现白血病细胞者2次/周鞘注化疗药物直至脑脊液正常，以后每周1次46周。若患者接受大剂量AQ-C治疗，应于治疗完成后复查脑脊液（证实脑脊液正常）；也可以配合腰穿、鞘注，至脑脊液恢复正常。（三）无神经系统症状，CRi后腰穿筛查脑脊液正常者已达完全缓解的患者，建议行腰穿及预防性鞘注，进行CNSL的筛查。无
24、CNSL患者建议进行4次鞘注治疗。特别是对治疗前WBC401OVL或单核细胞白血病（M4和M5）、FLT3-ITD、t（8;21）/RUNX1:RUNXlT1、inv（16）及治疗过程中有颅内出血患者。四、特别说明在AML的整个治疗过程中应特别注意化疗药物的心脏毒性问题，注意监测心功能（包括心电图、心肌酶、超声心动图等）。DNR的最大累积剂量550mg/mL对于具有活动性或隐匿性心血管疾病、目前或既往接受过纵隔/心脏周围区域放疗、既往使用其他慈环类或慈二酮类药物治疗、同时使用其他抑制心肌收缩功能药物或具有心脏毒性药物（如曲妥珠单抗）的患者，累积剂量一般不超过400mgm20IDA的最大累积剂量290mgm2,Mitox的最大累积剂量160mgm2o计算累积剂量时还应考虑整个治疗周期的持续时间、同类药物（如不同的意环类药物）的使用情况。
