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1、2024脓毒性休克液体管理要点脓毒症被定义为由宿主对感染的反应失调引起的危及生命的器官功能障碍，而脓毒性休克是脓毒症的一个亚群，其中严重的循环、细胞和代谢异常与单纯脓毒症相关的死亡风险高于单纯脓毒症。虽然脓毒症的确切全球负担难以确定，但它肯定是一个重大的全球健康问题。2017年，估计有48万例脓毒症病例;同年，全球报告了9万例脓毒症相关死亡，占全球死亡人数的近11%o2-1990年间，年龄标准化脓毒症发病率下降了2017%,死亡率下降了37.52%0尽管有这些趋势，脓毒症仍然是全世界死亡的主要原因。有趣的是，脓毒症相关发病率和死亡率存在显著的地区差异，约2%的脓毒症病例和脓毒症相关死亡发生在低
2、收入和中等收入国家。在过去的40年中，脓毒症的管理没有显著变化。目前的指南推荐，除了控制感染源和明智使用血管加压药外，还应尽早给予抗生素和静脉补液。液体复苏治疗是脓毒症治疗的基石之一。了解脓毒症的病理生理学对于确定强化补液在脓毒性休克初始阶段的作用至关重要。尽管脓毒症需要充分补液治疗已达成共识，尽管最近有多项临床试验对脓毒症的液体管理进行了研究，但理想的液体管理策略仍然存在争议且难以捉摸，因为没有关于危重脓毒症患者最佳液体复苏的明确指南。本叙述性综述的目的是总结脓毒症患者液体管理的生理学原理和当前科学证据，并全面概述脓毒症和脓毒性休克患者最佳液体类型(平衡晶体液与生理盐水)和液体量(自由输液与
3、限制输液)的最新数据。使用关键词液体复苏V脓毒症、脓毒性休克、危重症克平衡晶体液、生理盐水、自由液体给药和限制性液体给药进行文献检索，以确定所有已发表的研究，例如原始文章、综述和系统评价/计量分析。记录是从PubMed/Medline和Scopus检索的，事先没有对数据库检索应用语言或其他限制。还筛选了纳入文章的参考文献列表，以确定初始文献检索遗漏的潜在研究。脓毒症补液的生理学是一种复杂的综合征，有多种潜在机制促成其发病机制。第一步是通过宿主免疫细胞表面的模式识别受体(PRR)识别和结合病原体相关分子模式。TLR是一组关键的PRR,在启动免疫应答中起重要作用。它们识别各种PAMP1如细菌脂多糖
4、、病毒RNA和真菌细胞壁成分。PRR还可以识别炎症损伤期间释放的内源性危险相关分子模式。识别病原体后，免疫细胞释放促炎细胞因子，如肿瘤坏死因子(TNF-)x白细胞介素-1B(IL-1)和白细胞介素-6(IL-6)。这些细胞因子会引发一连串免疫应答，并将更多的免疫细胞募集到感染部位，例如多形核白细胞和巨噬细胞。在脓毒症中，免疫反应变得失调，导致促炎细胞因子的过度和不受控制的释放，通常称为细胞因子风暴。这种高炎症状态会导致组织损伤和器官功能障碍。同时，抗炎反应被激活，通过抑制单核细胞和单核细胞依赖性辅助性T细胞产生细胞因子而产生免疫抑制。脓毒症的特征是炎症反应失调，伴有大循环和微循环紊乱，导致实际
5、和相对低血容量状态，导致组织灌注不足以及供氧量和需氧量失衡。脓毒症患者的绝对和相对血管内容量不足归因于胃肠道液体丢失、呼吸急促导致的不显性丢失、厌食伴经口摄入减少、动脉血管舒张、细胞因子介导的内皮损伤导致毛细血管渗漏和液体外渗至间质间室，以及静脉扩张伴静脉容量增加.所有这些机制均可在患者中不同程度地存在，并导致张力容量减少、静脉回流，从而减少心室前负荷和心输出量，从而进一步促进组织缺氧。补液被认为是脓毒症初始血流动力学复苏的基石，以恢复循环液体容量，增加心输出量，最终增加供氧量。如果治疗容量增加导致静脉回流压力梯度超过CVPz则液体复苏可发挥其治疗作用。随后心输出量增加可恢复平均动脉压，从而改
6、善微循环流量和灌注压，降低组织灌注不足和随后缺血性损伤的风险。这一概念与Frank-Starling原理一致，该原理表明，在正常生理情况下，增加前负荷可以优化每搏量，即使在脓毒性状态下，这种治疗益处也可能受到影响。血管内容量的恢复支持肾功能，增加利尿和清除代谢废物。此外，液体复苏有助于稳定电解质和酸碱平衡，从而维持细胞稳态。液体复苏还旨在维持微血管完整性和内皮功能，预防内皮屏障功能障碍并减少组织水肿。这些作用对于促进氧和营养物质输送到组织以及支持危重症和脓毒症期间的器官功能至关重要。这种合理且完善的机制过于简单化，人们越来越认识到，除血流动力学外，氧输送和器官灌注也受到生物能量衰竭和氧化代谢受
7、损的影响。这在脓毒性心脏中表现得最好，在脓毒性心脏中，积极的容量复苏可能导致心血管衰竭和心肌收缩力受损。这可以通过线粒体氧化应激、微血管血栓形成和心肌水肿增加来解释。事实上，尽管补液后初步明显改善，但最终仍有半数脓毒症患者对补液无反应，出现显著的有害影响，如液体外渗、静脉回流减少和组织灌注受损，舒张末期容积增加极少。此外，虽然液体复苏的目的是改善血流动力学参数，即CVP8mmHg和MAP65mmHg,但可能会出现系统性血管阻力（SVR）的代偿性下降，使临床结果恶化。这归因于交感神经活性受到抑制，补液后内皮剪切应激增加，随后一氧化氮释放增加，最终导致血管舒张。快速推注液体可能通过血液稀释和血液粘
8、度降低导致SVR降低。过度的液体复苏可能会加剧休克，因为当病人达到Frank-Starling曲线的高点时,充盈压的显著增加会克服心脏的补偿机制。随后的高左心房压力会导致肺部充血和水肿，有可能发展成肺动脉高压，最后导致左心室功能紊乱，左心室容积和心输出量减少。同样，高的右心房压力会导致静脉回流减少和静脉压力逆行增加。这导致液体外渗到间质空间和随后的组织水肿，从而导致结构扭曲和毛细血管血流和淋巴引流的阻力增加.止匕外，脓毒症会导致血管通透性改变，并且由于快速的液体再分布，危重患者在90分钟后只有5%的液体推注量留在血管内。公认的是，脓毒症会导致内皮糖萼受损，这是膜通透性和血管稳态的主要决定因素。
9、液体超负荷可能会加剧糖萼降解，因为心脏充盈压升高会导致利钠肽释放，从而从糖萼中切割蛋白多糖和糖蛋白。因此，高毛细血管渗漏在临床上转化为血流动力学参数对液体给与的不充分和短暂的反应，伴有组织水肿增加、氧扩散减少和可能的器官衰竭。对脓毒症患者对液体复苏反应的复杂性的更好理解，尤其是在最近认识到内皮糖萼的作用之后，导致了修订的Starling原理的发展。这种新模型证明了糖萼对经血管液体交换的重要作用，允许设计更有效的治疗策略以改善患者预后。用于初始复苏和维持液体治疗的液体量和类型对盐和水的潴留有影响，进而影响到液体超负荷，影响到所有主要器官系统，对最终器官功能造成潜在的不利结果。更具体地说，积极的液
10、体复苏可能导致继发性腹腔内高血压，这与急性肾损伤、肝静脉充血、肺水肿的呼吸功能障碍，以及中枢神经系统的紊乱，如脑水肿和颅内高压，以及心血管系统的紊乱，如心肌水肿、射血分数和心输出量下降，导致多器官衰竭和死亡。尽管过去20年科学取得了进步，但脓毒症管理并没有发生太大变化，除了集束化治疗的引入，它指定了应在特定时间范围内完成的多项干预措施。在初始气道和呼吸稳定后，脓毒症集束化治疗应在出现的前3小时内进行。SSC2021集束化治疗包括液体复苏、抗生素给药、乳酸测量和培养物获取。如果患者在充分液体复苏后仍保持低血压，则应开始使用升压药。然而，欧洲重症监护医学会(ESICM)的34位专家最近建议在完全完
11、成液体复苏之前尽早开始使用升压药。在2018年SurvivingSepsisCampaign(SSC)指南的修订中,将3小时和6小时集束化合并为一个1小时集束化，所有患者都需要液体复苏，无一例外。在临床实践中实施这些脓毒症方案可降低脓毒症死亡率。液体复苏仍然是脓毒症管理不可或缺的一部分，因为它早在1830年欧洲霍乱流行期间就被首次采用。随后几年，液体复苏被用于治疗血容量不足和恢复组织灌注压，以改善细胞的氧输送。先前版本的SSC指南推荐了一种定量复苏方案，该方案完全基于早期目标导向治疗(EGDT)研究。这项具有里程碑意义的研究表明，早期和积极的液体复苏对死亡率和维持8-12mmHg的CVP和至少
12、70%的中心静脉血氧饱和度(SCVO2)有好处。然后在脓毒症中引入了时间敏感的集束化治疗时代。然而，随后的多中心随机对照试验(RCT)未能重现在EGDT试验中观察到的益处。人们越来越怀疑积极的液体复苏，因为这种方法可能导致大量液体超负荷，并且不可避免地导致不良后果。越来越多的研究表明液体超负荷与脓毒症患者的预后更差和死亡率增加有关。目前的SSC指南建议在复苏后的前3小时内早期给予30m以kg的静脉输液以治疗脓毒症相关的低血压或乳酸4mmolLo该建议仍然薄弱，因为它基于低质量的证据。在最初的30分钟内输注1L初始推注，然后通过重复推注输注剩余容量的液体复苏是一种可接受的方法。关于脓毒症患者液体
13、复苏的拟议流程如图1所示。已经提出了IV液体治疗的四个不同阶段：复苏、优化、稳定和撤退(ROSE),这些都是脓毒症管理中的关键步骤(图2)。止匕外，已经报道了液体最小化和降级或去复苏的具体策略，表明液体限制与改善结果相关。图1.建议的脓毒症患者液体复苏流程。图2.静脉输液治疗四个不同阶段的特征：复苏、优化、稳定和撤退(ROSE)o2021SSC指南建议使用晶体液。然而,已经提出了不同类型的流体。过去常用胶体，包括白蛋白和半合成胶体，例如羟乙基淀粉（HES）x葡聚糖和明胶。几项检查其在脓毒症患者中使用的研究建议不要使用HES和其他半合成胶体。HES的使用与急性肾损伤和肾脏替代治疗的需要以及死亡率
14、增加有关。已发现明胶会增加过敏反应、肾衰竭、出血和死亡率。因此，半合成胶体的副作用远远超过任何潜在的好处，根据SSC指南，在脓毒症管理中应避免使用它们。目前的SSC指南建议在接受大量晶体液治疗的脓毒症患者中使用白蛋白，而不是单独使用晶体液。白蛋白不被推荐作为脓毒症复苏的一线液体，因为缺乏已证实的益处，而且与晶体液相比，白蛋白的成本更高。然而，两项RCTz即盐水与白蛋白液体评估（SAFE）和白蛋白意大利结果脓毒症（ALBIOS）研究，以及一项随机临床试验的荟萃分析，比较了白蛋白和晶体液在脓毒症或脓毒症休克患者中的使用效果，并显示白蛋白组有降低死亡率和改善结果的趋势，而没有观察到严重的副作用。在脓
15、毒症患者中，人血白蛋白溶液可以有两个适应症：恢复或扩大血管内容量，以及在低白蛋白血症的脓毒症患者中补充血清白蛋白。此外，人血白蛋白作为血浆渗透压的最重要的调节剂，通常在25-30mmHg范围内。它是一种主要的内源性抗氧化剂，也是几种内源性化合物和药物的主要结合蛋白。白蛋白似乎有重要的免疫调节作用，可能影响危重病人的宿主炎症反应。白蛋白的时间、剂量和浓度，以及确定血清白蛋白水平的具体目标仍有争议。值得注意的是，在ALBIOS试验中，白蛋白以20%的溶液形式给药,治疗目标是血清白蛋白浓度达到30gL,直到重症监护室（ICU）出院或28天后脓毒症患者的理想液体，即具有与血浆相似的渗透压，增加血管内容
16、量和心输出量，改善组织灌注而不引起组织水肿，同时又具有成本效益，目前尚未发现。液体根据其组成分为两大类：晶体溶液和胶体溶液。晶体液被推荐作为脓毒症患者的一线复苏液，因为它们价格低廉、应用广泛且严重不良反应较少。等渗晶体具有类似于血浆的张力，并进一步分为平衡溶液和不平衡溶液。在此，我们总结了关于在脓毒症和脓毒性休克患者中使用两种不同类型的晶体液及其对患者预后的影响的当前证据（表1）。Tablet.CherMirriMiorfthekrr*mScwnirdwMrulkdtruh*McMfghUvdM*lutwvrrgnormalm!uyinWManKwithandMl*:thocBabfKcdSo
17、lution*vrru*NormalSalineinScpiStudyIDYearSampleSizePopulationInterventionC(MnfMriMmOutcomeSPLITIMl20152262ICUetentsPIaftnULytol4S(m,dUnvoiunr2000tnL)N11S2NS(medianVDlUmr200011L)N1110NoMpuficjnldiffrrmcrintheAKIandmorHitywithin90UySALTIWI3017974ICUadultputnt*BS(median3ume1617mL)N-520NS(medianVokifne1
18、42411L)N-4MNofrniflcanBSPuWnLyteAandLMU2Rin9rf(meanZUmC2967mL)NH24NS(mrnvolume34MmL)Nl7LwrrGcidmcrofmortalityandmajorMRmCkidneycvmtswithin30daysintheRSgnup.GreaternumberofVaM)PrVchyandrenalreplacementthepyfrve(byinthcB6groupBaSICSW,701202110520ICUadultpj*tkntsBSPkm*Lyte(medianvuume1500ml)N-S23ONS(me
19、dianVolUmr1500mL)N-5290NoMnificantdiffcnnccintheAKIandmor-Uiitywithin90bys.Higher90Uyun,kvalinthesubgroupo(vpticpjrtienUrccvtvmghalanmi)MalIOidhPLUS1720225037ICUadultp-HaMnjbLyte14(mrdUnvolumeMX)mL)N2515NS(medianvolume37UOnL)N-2522NoMgnificAntdifferenevinIhrAKIandmor-Uiitywithin907vMAKlacuteklnrviun
20、*.BSKaUncrdlutkm.KX1InttmixvcmunitMVmrdunaVmeILlbcn.NSnorulhnc非平衡液最常用的不平衡溶液是0.9%正常盐水（NS）。它是一种等渗溶液，含有等浓度的钠和氯（154mmolL）,没有有机阴离子作为酸性缓冲剂。因此，它的强离子差等于零。值得注意的是，它的氯化物浓度几乎比血浆的浓度高40%o这种高浓度的氯化物与高氯代谢性酸中毒、组织和肾脏灌注受损、急性肾脏损伤、凝血功能障碍和炎症反应改变有关。平衡液平衡溶液（BSS）,除了钠和氯，还包括其他离子，如钾、钙和镁，也可能含有缓冲剂，如碳酸氢盐、乳酸盐、乙酸盐或葡萄糖酸盐，导致电中性（正负阴离子的
21、平衡）。止匕外，当晶体液的强离子差接近24mEqL,并且含有类似于血浆氯化物浓度（98-112mmolL）的氯化物时，就被认为是平衡的。常用的BSS是乳酸林格液、哈特曼溶液、Plasma-Lyte和Normosol0更具体地说，乳酸林格氏液由钠、氯、钾、钙和乳酸钠混合成的溶液，渗透压为273mOsm/LzpH值为6.5。哈特曼溶液与乳酸林格溶液相似，而Plasma-Lyte的主要区别是它不含钙。最后，Normosol和Plasma-Lyte一样，是不含钙的溶液，由钠、钾、镁、氯、醋酸和葡萄糖酸盐组成，而其PH值为7.4o为了研究和比较BSs和NS对脓毒症患者的疗效,并确定最佳的液体溶液，已经进
22、行了许多研究。然而，由于现有证据的质量不高，在处理脓毒症和脓毒症休克患者时应使用哪种类型的晶体液仍未得到解答。目前的SSC指南强烈建议将晶体液作为一线液体复苏，并进一步建议使用BS代替NS来管理脓毒症或脓毒症休克患者（弱推荐，低质量证据）。在新西兰的四个ICU进行了为期7个月的双盲、分组随机、双交叉试验（盐水与血浆-148用于ICU液体治疗（SPLIT）试验）,旨在确定BS与NS相比对急性肾脏损伤的影响。这项研究的结果显示，在接受BS或NS的危重病人中，急性肾损伤的发生率或死亡率没有明显差异；然而，在入选的病人中，只有4%是脓毒症患者。另一方面，另一项分组随机、多次交叉试验（等渗溶液管理后勤测
23、试（SALT）试验）比较了BS与NS对ICU患者结局的影响,结果显示,接受较大容量NS的患者似乎更经常出现主要肾脏并发症；接受BS和NS的脓毒症患者比例分别为28.6%和25%o2018年，在五个ICU进行了单中心群组随机等渗溶液和重大不良肾脏事件试验（SMART）,并比较了BS和NS对死亡率和肾脏结果的影响。这是第一个RCT,表明在液体复苏期间静脉注射BS与NS相比，死亡率更低，在需要肾脏替代治疗和持续的肾功能障碍方面有更有利的结果。更具体地说，对SMART试验的辅助分析显示，与NS相比，使用BS与较低的30天院内死亡率有关，该试验主要针对患有脓毒症的危重成人。止匕外，SMART试验的辅助分
24、析表明，使用BSs与急性肾损伤的早期生物标志物的适度下降有关。相反，旨在确定BS（Plasma-Lyte148）或NS对ICU患者90天生存率影响的大型ReT重症监护研究(BaSICS)没有发现两组之间的死亡率有任何明显的降低。有趣的是，一项次要的事后分析表明，特别是在试验报名前完全接受BS的脓毒症患者亚组中，90天生存的概率更高。因此，用于初始复苏的液体类型可能会改变脓毒症休克患者的结果，因为这些患者似乎对外部的氯化物超负荷更加敏感，这可能是由于炎症反应引起的白蛋白合成减少所致。最近，另一项RCT,Plasma-Lyte148与生理盐水研究(PLUS)试验考察了在危重病人中使用多电解质BS(
25、Plasma-Lyte148)与NS之间的关系，以及90天死亡率和肾脏并发症的结果。值得注意的是，42.3%的入选患者有脓毒症。与其他试验相比，PLUS试验没有发现两类液体之间有任何明显的差异最近，另一项RCT,Plasma-Lyte148与生理盐水研究(PLUS)试验考察了在危重病人中使用多电解质BS(Plasma-Lyte148)与NS之间的关系，以及90天死亡率和肾脏并发症的结果。值得注意的是，42.3%的入选患者有脓毒症。与其他试验相比，PLUS试验没有发现两类液体之间有任何明显的差异。还发表了多项观察性、回顾性和队列研究，比较了BS和NS的使用。具体而言，一项回顾性队列研究旨在确定B
26、S(NormosoI)与NS相比对脓毒症患者结局的影响，脓毒症定义为急性肾损伤和肾脏替代治疗的需要。这项研究没有揭示接受Normosol或NS复苏的脓毒症患者之间的任何差异。同样，在接受乳酸林格氏液或NS治疗的脓毒症患者中，血清乳酸清除率、24小时内血清肌肝变化和急诊入院后48小时生存率均未观察到统计学上的显著差异。相反，其他研究支持在感染性休克患者中使用BS而不是NS,因为NS可能与肾脏并发症、出血风险增加和死亡率有关。已经进行了各种系统评价和荟萃分析来比较这两种液体处理方法。值得注意的是，这些研究中的绝大多数并未揭示BS或NS对脓毒症患者预后的影响有任何显着差异。然而，最近的荟萃分析表明，
27、与NS相比，脓毒症患者的BS给药与死亡率和急性肾损伤降低相关，尽管仅包括RCT的亚组分析未显示两组之间有任何差异。在脓毒症和脓毒症休克管理的早期阶段，为了解决有效血管容积的不足和由此产生的组织灌注不足，液体复苏是最重要的。一些RCTs已经被设计来研究输液的时间和数量，以及确定适当的目标来指导液体复苏（表2）。自从Rivers等人进行了开创性的EGDT试验后，这已成为普遍做法，SSC指南目前建议在脓毒症引起的低灌注或脓毒性休克的头3小时内应至少给予30mlkg（理想体重）的静脉晶体液。然而，在最初的复苏后，必须平衡输液，以避免正向液体平衡和液体过负荷，这与死亡率的增加、机械通气时间的延长和急性肾
28、损伤的恶化有关。此外，EGDT方法本身也受到了审查，因为三项RCTz即澳大拉西亚脓毒症复苏评估（ARISE）、早期脓毒性休克协议化治疗（ProCESS）和脓毒症协议化管理（ProMISe）试验显示zSCVO270%的目标并不能改善死亡率，反而会导致顺序器官衰竭评估（SOFA）评分下降，心血管支持的天数增加，以及在ICU的时间延长。然而，在这些试验中，随机化前的输液量接近30mlkg的目标，强调了SSC指南在临床实践中的广泛采用。Tbl*LQurMtmMiCBo(thekeyrandcvni/rdamt*IMIrUbwwIibrral*rwr*trkledfluid4d1m*tratNmInZl
29、imhwith*rpi*andwpktxkIiberAlerUfiRestrictedIluidAdmingtUHOninSeptStudyIDYearSAmpIcSizePopubtionlntrr,cntiNiCotnpariMsnOutcomeEGOT402l263AdultswithintheEDEarlygoal*rleIIInCieandimpairedperfusionAluminbolusgroupN-1050Salinebo*usgroupN-1(M7NoMusgroupN10URecruitmentwashalteddueU)higher48hmorUlHyintheInt
30、erVenHgarmandAbo.higher4weekmortalityinthebolusgroupsARISE1871201415AdultswithearlyFHitrShockintheEDEGDTN-7%SOCN-792NodifIcrmccin90-djymortality.MorepatientsintheEGDTgroupreceivedvjsoprmor.butnoothersignifranidifferenceswereobserved.ProCESS2014902AdulUinthcEDHithSIRSandrefractoryhyptcnmnorhvperlactc
31、muEGDTN-456SOCN-446Nodiftcmcin606hintheEDwithincfiotrefractoryhypnorhprbty.SipiificantlyhiQcrCrdiWtCUIarxupprtandIm0hofICUt4yintheEGDTgrcmpSSSP-293J2017212AdulUSEDwHhsuspectedMikandh)otnionFluidAdminiMrationguidedbySpOi.RRandJVP(oUlupto4L)N-107UsualcareN105InterventionarmreceivedmorefluidsAndvAopm*s
32、crs.Hig)uin*hmpm.2ScUymortalityandHaorminghypxrmiAintheintcrwntngroup.FRESH1(M2(00124AdulUwithMps*aAiatrdhypotm、ioninEDAssessmentoffluidreponsh,ene三beore11utdadun*istMticnPLRtotSVchange!QN-K3UsualcarrN-41SimilarvolumeofmmdtJtkmfluidsandICUlengthcWUyinthetwoam.SignifkantlyIimPoBiHVrudZkncr.RRT,andMVi
33、ntheinterventiongroup.CIASSIC95202215MAdultswithsepticSh(KiinKLRcMrictivefluidgroupLiberal11uidsaxrdingtoSOCNodifferencein90-daymortalityorseriousadverseeventsbetweenthetwogroup.另一方面，在资源有限的环境中进行的试验表明接受推注液体治疗的患者死亡率过高。在非洲进行的扩容支持疗法(FEAST)研究发现，与对照组相比，接受早期推注5%白蛋白或0.9%生理盐水治疗的脓毒症儿童的死亡风险增加。同样，包括患有脓毒症和灌注不足的非
34、洲成年人在内的简化严重脓毒症方案(SSSP)和简化严重脓毒症方案2(SSSP-2)试验也显示干预组的死亡率增加。早期复苏方案的应用导致更多的静脉输液、血管加压药使用和乳酸减少，但导致低氧血症恶化和死亡率升高，导致SSSP试验提前终止。值得注意的是，这些试验中的大多数患者感染了人类免疫缺陷病毒(HIV)且CD4计数低，并且在无法获得MV的情况下被收治在普通内科病房，这些条件阻碍了这些结果在更高资源环境中的推广。最近，人们越来越关注初始复苏后的最佳液体管理。有研究表明，在最初的3小时内增加液体量，但在最初的24小时内减少液体量，可以降低严重脓毒症和脓毒症休克患者的死亡率，而总液体平衡为正数会使死亡
35、率增加1.7倍。为了避免液体超负荷的不利影响，进一步的液体管理应以仔细评估血管内容量和器官灌注为指导。评估组织灌注的一个简单的、不依赖资源的方法是通过测量毛细血管再充盈时间（CRT）,可以在指尖或耳垂上进行。在ANDROMEDA-SHOCK试验中，发现CRT的改善与乳酸的降低相比，是一个更好的复苏指导标志。在这项研究中,CRT指导下的复苏在72小时内使SOFA评分明显降低，并使28天的死亡率降低，但未达到统计学意义。正在进行的ANDR0MEDA-SH0CK-2试验研究了基于临床和血流动力学表型的CRT指导的复苏是否可以降低早期脓毒性休克患者的死亡率。重症监护下脓毒症休克的保守与自由的液体治疗方
36、法（CLASSIC）和脓毒症早期复苏的自由水晶体或血管收缩药（CLOVERS）试验旨在解决在液体管理方面采取限制性与自由性的方法是否会改善脓毒症患者的预后。在限制性研究中，只有在检测到乳酸水平4mmol/L、MAP50mmHg、广泛的花斑或尿量0.1mL/kg/h等严重灌注不足的迹象时，才允许额外输液。在这两项试验中，没有发现90天死亡率这一主要结果的差异。此外，一项评估脓毒症患者初始复苏后限制性液体策略与自由液体策略的研究的荟萃分析发现，前者与较短的MV持续时间有关，但对死亡率没有影响。之前的一项荟萃分析提供了类似的结果，除了脓毒症管理外，还包括急性呼吸窘迫综合症（ARDS）和全身炎症反应综
37、合症（SIRS）。然而，问题是是否有特定的患者亚群会从更积极或更保守的静脉输液中受益，以及是否有可靠的方法来识别他们。已提议评估心脏对液体给与的流量反应，以区分液体反应性和液体难治性脓毒症状态。由于CVP等静态指标是液体状态的较差指标，因此已采用动态指标来预测液体反应性。动态指标包括被动抬腿（PLR）以及心输出量（CO）评估、脉搏轮廓分析、脉压变异（PPV）、每搏输出量变异（SVV）和下腔静脉（IVC）随呼吸的变异性。被动抬腿至45会产生模拟容量扩张的血流动力学变化，并且在前负荷依赖状态下，它会产生CO增加。CO增加10%可靠地预测液体反应状态。在脓毒症相关低血压（FRESH）研究中的液体反应
38、性评估中研究人员将使用PLR指导液体管理与常规治疗进行了比较，发现干预组显示出较低的净液体平衡，以及对肾脏替代疗法和MV需求减少。每搏输出量（SV）的增加通过非侵入性生物反应技术进行评估，该技术已针对更具侵入性的热稀释法进行了验证。一项荟萃分析证实，PLR挑战检测液体反应性具有高灵敏度和特异性。在插管患者中，MV期间胸腔内压力的变化可用于液体反应性的动态评估。通过压力/脉搏波形分析评估吸气和呼气之间的脉压和每搏输出量变化，与血管内容量状态和容量挑战增加SV的可能性有关。然而，在某些情况下，这些指标的可靠性会受到限制，通常是在ICU环境下，如存在自主呼吸、心律失常、潮气量8mlkg和肺顺应性降低
39、。多普勒超声心动图也可以通过主动脉速度时间积分测量来检测SV的变化，在输液或PLR操作时，通常是最容易获得的方法。尽管IVC直径的变化很容易评估，并被用来确定前负荷的依赖性，但报告显示，它的敏感性和特异性有限。止匕外，由于肥胖、肠胀气或存在手术伤口，标准的肋下测量IVC直径并不总是可行的。在这些情况下，已经使用了另一种经肝脏的方法，但是这两种方法所得到的结果是不能互换的。测量上腔静脉的呼吸变异，虽然比较准确，但需要有经验的人员使用经食道多普勒。由于研究结果表明，液体限制和液体负平衡有利于ARDS患者，而自由的液体与延长MV有关，因此，除了动态测量外，有人建议用血管外肺水（EVLW）的测量来指导
40、液体管理。EVLW是肺水肿、血管通透性和ARDS的标志，最好通过经肺热稀释法测量，但在没有条件时，肺部超声检查可提供肺部充血的粗略估计。在有液体反应的情况下，液体挑战将导致EVLW的小幅增加，但在无反应的状态下，进一步输液将导致EVLW的大幅增加。抢救过程中的EVLW较高,说明医生应最大限度地限制液体，转而采用其他方法来稳定血流动力学。荟萃分析中对液体反应性的动态评估与死亡率、ICU停留时间和MV持续时间的减少有关，但只包括一项对脓毒症患者的研究。在这项研究中，前负荷依赖（PLR/PPV）和对照（CVP）组之间在休克解决时间上没有发现差异。最近的一项荟萃分析未能证明液体反应性指导治疗对脓毒症患
41、者的死亡率有好处。因此，尽管动态评估已被证明可以预测脓毒症患者的容量反应性，但这还没有与生存率的提高相关，需要更多的研究来评估这一策略是否能改善患者的重要结果。直到最近，努力主要集中在大循环的评估上，例如心输出量和血压，以指导脓毒症患者的液体复苏，但CRT除外。然而，与微血管流量和密度、组织灌注和氧合以及糖萼完整性相关的微循环参数的评估一直是深入研究的中心，并取得了可喜的成果。手持式生命显微镜(HVM)已被研究用于舌下毛细血管网络的可视化,提供与血流特征、血管密度和糖萼相关的丰富信息。对比增强超声(CEUS)是一种很有前途的技术，可用于评估液体复苏和血管加压药对肾脏微循环的影响，因为它具有直接
42、评估器官灌注的优势。用于评估外周灌注的新方法也正在研究中，例如激光多普勒血流计，一种皮肤血流测量工具。已发现它与ICU死亡率密切相关,并且尚未作为指导复苏工作的工具进行测试。这些和其他方法最近在其他地方进行了审查。尽管在过去几十年中对脓毒症患者的液体管理进行了广泛研究，但，哪些，、何时，和多少，的问题仍有待解决。显然，液体复苏有利也有弊。然而，仍然缺乏高质量的证据来指导脓毒症液体管理的临床实践。因此，科学界仍存在争议，需要更多高质量、稳健的研究来指导未来的发展。一刀切的方法可能很方便，但似乎个性化的液体管理和考虑患者特异性血流动力学指标将为未来更好的患者预后奠定基础。在这方面，正在研究用于评估
43、组织水平灌注的尖端工具，它们在现实环境中的实施，无论多么具有挑战性，都有望彻底改变这些患者的管理。需要精心设计的随机对照试验来比较液体选择，特别是在脓毒症患者中，并且它们必须具有足够的能力来评估可能对不同类型或容量的液体有不同反应的患者亚组。现有的诊断工具已被证明在评估液体反应性方面很有价值，尽管进一步的试验尚未确定对患者重要结果的改善。归纳的信息如下：关于脓毒症和脓毒症休克患者的最佳输液类型（平衡晶体液与生理盐水）和输液量（自由输液与限制输液）的数据仍有争议且难以确定。目前的SSC指南建议在复苏的前3小时内，对与脓毒症相关的低血压或乳酸4mmolL的患者尽早给予3OmLkg的静脉晶体液。这是个弱建议，基于低质量的证据。关于复苏期间的液体类型，大多数临床试验表明，平衡晶体液和生理盐水在急性肾损伤和死亡率方面没有显著差异。抢救过程中过多的输液会导致脓毒症患者的病情恶化。初步复苏后的液体管理最好以液体反应性的动态测量为指导。通过对宏观和微观循环指数的个性化、床边和动态评估，可以优化危重患者的液体管理。来源:Moschopoulos.NewInsightsintotheFluidManagementinPatientswithSepticShock.Medicina2023;59:1047
