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1、中西医：耳鼻咽喉疫毒及肿瘤第一节耳鼻咽喉疫毒一、白喉白喉是因燥热疫毒搏结于咽喉，耗伤阴液，以发热，咽痛，咽、喉、鼻等处出现白色假膜为主要表现的急性传染病。重者可出现全身中毒症或并发心肌炎、神经麻痹等并发症。本病四季均可发生，但以秋冬两季为多见，大人小孩均可发生，而以26岁的小儿最多。易形成地方流行。本病在西医是指白喉杆菌引起的急性呼吸道传染病，根据病变部位的不同及发病率由高到低依次分为咽白喉、喉白喉、鼻白喉、皮肤白喉和其他部位白喉，临床上，以前二者为多见。白喉之名，首见于清代张绍修时疫白喉捷要。此前在疡医大全中称“天白蚁”，在郑梅涧喉白阐微中称为“喉白”、“白菌”、“白缠喉”，郑西园喉科秘钥中
2、称“白缠喉风据干祖望统计，分别于1795年秋、18301850年、1856年冬、19011902年前后,有过四次白喉大流行，地域广阔，损失惨重，如白喉证治通考中说：“辛丑、壬寅之交，天行历气盛兴，吴下白喉陡发，传染相继，始自冬杪，以至春夏。”在对白喉的防治实践中，清代医家积累了丰富的经验，现存白喉专著就有20多种。解放后由于加强了预防接种工作，本病现少见。病因病理本病因白喉疫病时邪所致，但气候环境、体质因素是本病发生之重要条件，特别在秋冬气候干燥季节，素体阴亏、肺胃伏热者，更易罹患本病。1 .疫邪犯表：秋冬久晴无雨之季节，燥气流行，若素体虚弱，起居失调，白喉疫疣时邪，乘虚首先犯肺，郁于卫表，循
3、经上犯于咽，侵蚀咽部粘膜，形成白腐。2 .肺燥感毒：素体阴虚肺燥之人，在秋冬时节，久晴无雨，气候干燥，疫历时邪夹燥气经口鼻侵入人体，首选犯肺，滞留于咽，郁而不散，发为本病。3 .疫毒炽盛：疫邪由表入里，化火化燥，燥热火毒炽盛，熏腐于咽，则咽喉红肿，白腐弥漫成片。4 .疫毒凌心：正气虚弱，抗邪无力，白喉疫毒壅盛，最易侵凌心脏。心主血脉，为五脏六腑之大主，疫毒凌心，故其症状严重。5 .疫毒阻喉：疫毒壅盛，痰火内生，疫毒痰火结滞咽喉，闭阻气道。6 .气血亏虚：白喉疫毒后期，邪气已退，正气亏虚，气阴不足，体质未复。西医认为，本病由白喉杆菌传染所致。病毒经患者和带菌者鼻咽分泌物排出，以飞沫传播为主，亦可
4、经间接接触传播。病菌入侵上呼吸道后，于机体抵抗力下降时大量繁殖，分泌外毒素，引起局部炎症和假膜。外毒素经淋巴和血液播散全身后，可引起全身中毒症状、心脏损害、肾、肾上腺、肝，以及周围神经病变。临床表现与诊断1 .咽白喉局限型（轻型）：起病较缓，全身不适，头痛乏力，食欲不振，自觉发热，体温在37.838.5,咽痛较轻。扁桃体上有点状或片状灰白色假膜，假膜可超出腭弓，覆盖软腭、悬壅垂、咽后壁，假膜不易擦去，强行分离可留下出血创面。中毒型（重型）：起病较急，咽痛剧烈，高热、烦躁、呼吸急促等中毒症状明显。假膜扩展迅速，扁桃体、悬壅垂、软腭游离缘等处肿胀明显。颈淋巴结肿大，如出现颈淋巴结周围炎，可致颈部增
5、粗如“牛颈”。中毒症状严重者，可并发心肌炎，发生心力衰竭、心源性休克等。2 .喉白喉：约有3/4由咽白喉向下蔓延至喉所致，1/4为原发喉腔者。因喉粘膜肿胀及假膜形成，可有声嘶、失音、咳嗽、吸气期呼吸困难及喉鸣，喉梗阻严重者，可出现三凹征甚至窒息死亡。3 .鼻白喉：较少见。可由于白喉杆菌传染原发于鼻腔，则中毒症状轻，亦可经咽白喉向上蔓延所致。症见鼻塞，流粘脓涕，鼻腔粘膜表面有灰白色假膜，除去假膜可见易出血的溃疡。各种白喉假膜细菌涂片检查或培养，均可找到白喉杆菌。鉴别诊断应注意与咽部溃疡性病变相鉴别（见表12-1）辨证论治1 .疫邪犯表证主证：咽微痛不适，干燥微咳，吞咽不利，伴发热，微恶风寒，头痛
6、身痛，食欲不振，乏力。检查见咽部充血，扁桃体红肿，其表面可见点状或片状灰白色假膜，颌下淋巴结可肿大，微压痛。舌质微红，苔薄白或微薄黄，脉浮数。治则：辛凉解表，解毒利咽。方药：除瘟化毒汤M加减。加减：加土牛膝根、马鞭草；若服药后表证已除，但咽中仍有白膜者，宜改服养阴清肺汤215加土牛膝根及马鞭草。2 .肺燥感毒证主证：咽喉微痛，咽燥少津，干咳无痰，咽喉异物感。检查见咽部及扁桃体红肿，表面有白点或白膜，白膜常超出扁桃体以外，不易拭去。伴发热，神疲乏力，大便干结。舌红少苔，干燥少津，脉细数。治则：养阴清肺，解毒利咽。方药：养阴清肺汤2加减。加减：加土牛膝根、马鞭草；大便干结者，加瓜篓仁、火麻仁润肠通
7、便；伴舌苔黄燥，加大黄、知母泻火通便；热重口渴者，加天花粉、生石膏清热生津。3 .疫毒炽盛证主证：咽痛剧，吞咽困难。检查见咽部及扁桃体红肿明显，表面有片状白膜范围大，颈淋巴结显著肿大、压痛。伴高热，面赤，烦躁，口渴引饮，小便短赤，大便秘结。舌红苔黄，脉洪数或滑数。治则：除瘟解毒，清热利咽。方药：神仙活命汤21加减。加减：加土牛膝根、马鞭草；痰多加贝母、海浮石；便秘加酒大黄或生大黄，便通即止。备选方：龙虎二仙汤网4 .疫毒凌心证主证：咽喉疼痛，吞咽困难，并见面色苍白，神疲，表情淡漠，心悸怔忡，胸闷，头面汗如珠，四肢不温。检查见假膜广布于扁桃体及咽粘膜，膜色污秽，颈淋巴结肿大、压痛，颈部增粗。舌干
8、红少苔，脉弱或结代。治则：养阴复脉，扶正固脱。方药：三甲复脉汤M加减。备选方：参附龙牡汤fM、大定风珠。5 .疫毒损络证以咽肌瘫痪、吞咽困难、语言含糊不清为主要表现，证治参咽痿。6 .气阴亏虚证主证：白喉恢复期，发热已清，白膜渐退，咽喉干燥,形体消瘦，倦怠乏力，懒言。检查见咽部暗红而干燥少津,舌质红少苔，脉细；或舌淡苔白，脉缓弱。治则：滋阴养血，益气扶脾。方药：养正汤加加减。加减：酌加沙参、龟板、五味子、黄精、党参之类助补益气血。西医治疗1 .白喉抗毒素：尽早、足量使用。26万u,肌注，必要时重复1次。先皮试，阳性者按脱敏方法给药。2 .抗生素：首选青霉素，宜足量使用，或静脉给药；对青霉素过敏
9、者，可改用红霉素或林可霉素.3 .支持疗法，一般宜静脉补液，维持电解质平衡，促进内毒素的排泄。4.对症处理：并发心肌炎者，应予类固醇皮质激素、ATP辅酶A、维生素R、B6,以及细胞色素C、肌昔等；有呼吸困难者，必要时行气管切开术。外治I、含漱：清洁口腔，用漱口液.之类频频含漱。2、吹药：用吹喉散31、青白散U6,锡类散3之类频吹患处。3、含服：六神丸如、喉症丸出之类。4、超声雾化：用土牛膝根30g、马鞭草30g,水煎液作超声雾化吸入，每次20min,每天24次。5、外敷：生巴豆、朱砂各0.5,研匀，置普通胶布上,贴于印堂穴处，8h后取去。贴后局部有热感及充血，出现小水泡，可用针挑破，贴创口贴。
10、其他治疗1、针灸治疗放血法：取少商、中冲、关冲、少冲等穴刺血。体针法：取印堂、太冲、合谷、颊车、天突等穴，泻法，留针30min02、单、验方鲜土牛膝根3060g,水煎服，用于白喉初起。绿豆50g煎水，可代茶饮。万年青根40g,洗净切碎后加醋IOonI1,浸泡7日后滤去渣，加冷开水100n)1,加糖少许，每次服IOnI1,每日服56次。板蓝根1kg,加水3kg,煎取L5kg药液,渣再加水煎至1kg,混合两煎药液，慢火浓缩至1kg,加入适量砂糖及防腐剂,3岁以内服20ml,35岁服25InL6IO岁服以InL10岁以上服35ml,每日3次，服至假膜脱落后三天停药。马鞭草50g,水煎服抗白喉合剂（验
11、方）：连翘黄苓各18g生地30g玄参15g麦冬9g,水煎至60ml,为一日量，分4次服。适用于白喉初起，热毒偏盛者。预防护理1 .隔离患者，直至白膜全部脱落，症状消失后2周。2 .对患者的分泌物必须消毒处理，用具衣服须严格消毒后才能使用，对病室要彻底消毒清扫。3 .对体弱多病易感儿，应按时进行预防接种，白喉流行期间勿去公共场所，并用上述中草药预防。4 .病后卧床休息至少2周，合并心肌损害者，应绝对卧床休息，时间还要延长，视病情而定。5 .饮食宜清淡，富于营养，容易消化。二、疫喉痛疫喉痛是因温热疫毒经口鼻或皮肤伤口入侵，上冲咽喉,外窜肌肤所致，以发热，咽喉肿痛糜烂，皮肤出现弥漫性猩红疹点和恢复期
12、出现皮肤脱屑为主要表现的急性传染病。亦称烂喉丹疮、烂喉痛、丹痣。本病在我国北方可发生流行，长江流域以散发为主，华南少见。冬春多发，夏季少见，多见于儿童患者。本病相当于西医猩红热。古代文献中又称本病为烂喉丹疮、烂喉痛、喉疮、疫痣、丹痣、疮喉等。汉代张仲景金匮要略中“阳毒之为病，面赤斑斑如锦纹，咽喉痛”的描述，与本病有相似之处。对本病的明确记载则始于清代，如绛囊撮要中载有丹痣喉烂及烂喉痛的煎方、吹药方。清代中叶以后，曾有疫喉痣流行。如叶天士记述：“壅正癸丑年间以来，有烂喉痛一症，发于冬春之际，不分老幼，遍相传染，发则壮热烦渴，丹密肌红，宛如锦纹，咽喉疼痛肿烂，一团火热内炽。”在治疗实验中，当时医家
13、积累了丰富的临床经验，并著有不少专著。病因病理冬春气候变化反常，应寒而反温，酿成疫病邪毒，疫病邪毒从口鼻而入，外袭咽喉，内犯肺胃。邪毒攻冲咽喉，致咽喉红肿腐烂；热毒蒸腾肺胃，外出肌表，则发为痣疹。小儿稚阳之体。卫外不固，故较易染邪而成病。1 .毒袭肺卫：疫厉之邪从口鼻而入，咽喉受邪，病在肺卫不清。2 .毒壅气分：邪在肺卫不解，疫毒入深，内壅气分，肺胃实热上蒸咽喉。3 .毒燔气营：疫毒内盛，热燔气营，邪壅咽喉，病情加重。4 .余毒伤阴：疫病后期，病邪渐退，正气亏虚，阴液不足，体质未复。西医认为，猩红热是一种急性传染病，主要是由乙型A组溶血性链球菌所致。病菌由患者或带菌者鼻咽分泌物中排出，以飞沫传
14、播为主，亦可经间接接触传播。病菌入侵上呼吸道后，潜伏期一般为23天，即产生大量外毒素，在局部引起炎症性病变，并经淋巴和血液扩散至全身，表现为中毒症（发热、皮疹等）、脏器损害、化脓性（咽炎、扁桃体炎等）和非化脓性病变（肾炎、风湿热、关节炎等）。临床表现与诊断1 .病史：多有猩红热流行、接触史，多发于冬春季节。2 .全身症状：起病急，发热或高热，头痛，呕吐，婴儿可有惊厥。3 .咽峡炎：咽痛，咽部及喉核充血、肿胀，上有黄白腐物，偶呈片状，易拭去。颈部淋巴结肿痛。4 .粘膜内疹：病初起见软腭轻度红肿，其上有红色小点或小出血点。5 .杨梅舌：早期苔厚白，渐转黄腻，数日后舌苔由后向前剥落，舌面光滑色红，有
15、小粒突起如生牛肉样，又似成熟杨梅，称“杨梅舌”。6 .出疹与口周苍白：病后12日，耳后、颈部出现疲疹，渐次及胸背、腹部或四肢，一日之内可蔓延全身。用手指按压，红晕色退而显苍白，起指则恢复原状。患者面部潮红无皮疹，口唇周围呈现白色，称“口周苍白”。45日后，疮疹消退，皮肤脱屑而愈。7 .外周血白细胞总数及中性粒细胞增高。8 .咽拭子培养，B溶血性链球菌阳性。【鉴别诊断】1 .急性扁桃体炎：咽部症状与猩红热似，但无皮疹、无杨梅舌。2 .麻疹：初期有咽部卡他症状及口腔麻疹粘膜斑。起病后4天出疹，为广泛斑丘疹，可及面部，疹间皮肤正常，无咽喉腐溃，无杨梅舌。3 .风疹：皮肤斑疹浅红，颜色深浅不一，耳后或
16、枕淋巴结肿大，咽部症状轻，舌苔不脱落，疹退后皮肤脱屑。4 .白喉：起病较缓，发热较轻，咽症状轻，有灰白假膜不易拭去，强行剥离时则留下出血面。咽拭培养及涂片检查有助于区别。辨证论治1 .毒袭肺卫证主证：咽喉疼痛，检查见咽喉红肿，或呈点状糜烂，肌肤疮疹隐约可见。伴恶寒发热，头痛体倦，胸闷呕吐，口微渴。舌边尖红，苔白厚，脉浮数。治则：宣肺疏表，泄热解毒。方药：加减荆防败毒散.加减。2 .毒壅气分证主证：咽喉疼痛，检查见咽喉红肿腐烂，肌肤疮疹显露。伴壮热，烦躁，口渴。舌红，苔黄燥，脉洪数。治则：清热透邪，解毒利咽。方药：清心凉膈散出加减。加减：酌加马勃、射干祛腐利咽止痛；疹出不齐，加蝉蜕、浮萍等疏表透
17、疹。本证不可过早使用大剂苦寒药物，以免强遏热邪，不能透达于外，使病情加重或转危。3 .毒燔气营证主证：咽喉剧痛，吞咽困难，检查见咽部红肿糜烂，喉核表面有黄白色腐膜，肌肤痣疹密布，赤紫成片。伴高热烦渴，口臭。舌绛而干，遍起芒刺如杨梅，脉细数。治则：两清气营，凉血解毒。方药：凉营清气汤幻加减。加减：如兼见神昏如语,酌与紫雪丹团、至宝丹U、安宫牛黄丸3之类清心开窍。4 .余毒伤阴证主证：疫喉痛恢复期，咽喉肿痛腐烂已减，肌肤疮疹消退，皮肤脱屑，壮热已降，惟午后低热，口干，手足心热。舌干红少津，脉细数。治则：滋阴生津，清肃余毒。方药：清咽养荣汤.加减。西药治疗首选青霉素，足量应用。对青霉素过敏者，可改用
18、红霉素。中毒症状严重，伴高热者，可加用皮质激素。外治1、吹药：初起咽部可吹玉钥匙已咽部腐烂吹锡类散制以解毒去腐生新。2、含漱：可用漱口方6含漱以清洁口腔。针灸治疗1 .体针法：早、中期，取内庭、合谷、尺泽、鱼际、历兑，泻法，不留针；后期，取太溪、太冲、三阴交、复溜、照海、甲脉、天突，平补平泻；每天1次。2 .放血法：早、中期，取少商、商阳，高热加委中，点刺出血；或耳垂，用三棱点刺，挤出鲜血10滴，每天1次。3 .水针法：发热，取合谷，曲池或足三里，每穴注射柴胡注射液2ml,或青霉素1020万u（先皮试）。预防护理1 .冬春季节应注意衣着冷暖，本病流行期间少去公共场所，住室应保持空气流通。2 .
19、病中应卧床休息，多饮开水，饮食应富于营养，易于消化。三、咽喉癣又称喉癣或喉跨。因阴虚火旺，咽喉失养所致，以咽喉干燥、灼热疼痛，或有声音嘶哑，咽喉部肌膜溃烂凹陷、边缘不齐若生虾皮、苔鲜等为主要表现的传染病。亦称喉癣或阴虚喉癣。多继发于肺痛病患者。本病相当于西医咽、喉结核。在明代以前的医籍中未见有喉癣病名，但有类似于本病的记载，如隋巢元方诸病源候论卷30：“尸咽候：谓腹内尸虫上食人咽喉，生疮，其状或痒或痛，如甘匿之候。”明代先醒斋医学广笔记中载有“霉疮喉癣”，系指咽喉梅毒而言。对喉癣一证从因机证治等方面作出较全面论述者当推张景岳，如景岳全书卷28说：“喉癣证，凡阴虚劳损之人多有此病，其证则满喉生疮
20、红痛，久不能愈，此实水亏虚火证也。”明清时代尚有烂喉癣、热风喉癣、弱证喉癣、肺花疮、杨梅喉癣、风火喉癣等病名。考古代所称喉癣其指有三，其一为咽喉梅毒，其二为慢喉痹，其三为咽喉结核，即本节所述之咽喉癣。病因病理1 .营分热盛：久患痛嗽不愈，体质衰弱，正不胜邪，跨虫内盛，致热入营血，热邪与痛虫互结，上攻咽喉。2 .阴虚火旺：肺痛日久不愈，致肺肾阴亏，虚火上炎，并痛虫上蚀为病。西医认为，咽喉结核常继发于肺结核。肺结核患者带菌痰液直接接触咽喉粘膜而感染，咽喉粘膜损伤时尤易感染;亦可经血循环或淋巴系统传播感染。病理上可分为粟粒型或浸润型、溃疡型、增生型。临床表现与诊断1 .病史：有肺结核病史或结核病接触
21、史，或长期低热盗汗。2 .临床特点急性咽结核：体质虚弱，起病较急，高热，咽痛剧烈，吞咽时尤甚，常放射至耳部，吞咽困难，饮食物易呛入喉内或鼻腔，咽中痰涎壅盛，言语含糊，口臭。早期咽粘膜出现粟粒样小结，迅速形成浅表溃疡，边缘不齐，上覆灰白色腐物。病损多位于软腭、咽后壁、咽侧壁、扁桃体等处。（2）慢性溃疡型咽结核：起病缓，咽微痛，吞咽时明显。检查见咽粘膜苍白水肿，有局限性浸润，继而形成浅表溃疡,边缘不齐，如鼠咬状，表面有灰黄色腐物，伴继发感染者,则溃腐深陷，病损多位于腭咽弓、咽后壁、扁桃体等处。喉结核：发病较缓，喉部异物感，或灼热、干燥不适感，声嘶逐渐加重，多语益甚，傍晚时加重，有时有喉内剧痛，或放
22、射至耳部伴潮热、盗汗、疲倦等症。检查见喉粘膜苍白，会厌、杓会厌皱裳、杓状软骨间切迹等处或有充血水肿，继而形成溃疡，边缘不齐，晚期因继发感染，则溃疡处红肿，病损可波及喉软骨，形成颈部屡管。3 .以上咽喉结核病变，多有肺结核病史，肺部照片与局部组织活检有助于诊断。鉴别诊断1 .咽寻常狼疮：溃疡较浅，可与疤痕结节并存，表面覆以浆液性或脓性分泌物，有自愈倾向。2 .咽三期梅毒：常无咽痛或微痛，溃疡单个或多发,深在性边缘整齐如凿削，底部覆以黄白色油脂状分泌物。梅毒血清反应阳性。3 .慢性喉炎：喉结核早期，未形成溃疡，须与慢性喉炎相鉴别。后者喉粘膜弥漫充血，两侧对称，而结核病变常局限于喉的一部。4 .喉癌
23、：喉癌多发生于4060岁，起病缓，不发热,声嘶发生之早晚视肿块的位置而定，为进行性、持续性，多发生于喉内部如声带等处，多发生于一侧。呈局部浸润、乳头状隆起，或菜花状肿块。喉外型癌，易发生颈部淋巴结转移。老年喉结核病，有时不易与喉癌区别，尤以肺部未发现结核病变者为然，必须作活检始能确诊。辨证论治1 .营分热盛证主证：多见于急性粟粒性咽结核患者，症见跨嗽之人,突发咽喉作痒，干燥不适，咽喉痛剧，放射至耳部，吞咽困难，时吐臭涎。全身并见高热，咽部溃疡，边缘不齐，表面有腐物。舌质红少苔，脉细数。治法：清营凉血，抗磨杀虫。方药：清营汤阿加减。加减：加冬虫夏草、百部等补肺杀虫；若高热、脉洪数者，加生石膏、知
24、母清热；痰中带血者，加赤芍、白茅根、旱莲草之类凉血止血。2 .阴虚火旺证主证：久病跨咳之人，渐觉咽喉发痒、干燥，或有咽喉疼痛，进食尤剧，或有声音嘶哑，甚则失音，或咳嗽痰中带血。检查见咽部或喉部有浅表溃疡，边缘不齐，呈潜行性鼠咬状，或溃疡处坏死腐烂深陷，腐物叠积如虾皮，形似苔癣。全身或见潮热盗汗，五心烦热，飘红，形体消瘦，头晕耳鸣，腰膝酸软。舌红少苔，脉细数。治则：滋阴降火，润肺杀虫。方药：百合固金汤3加减。加减：加百部、冬虫夏草、黄柏以补肺杀虫；痰中带血加白及、藕节或白茅根、茜草、侧柏叶等以止血；疼痛甚者加田三七活血祛瘀止痛；咽喉腐烂甚者，加马勃、白及去腐生肌；潮热盗汗、五心烦热者，选加盐水炒
25、知母、地骨皮、银柴胡、生鳖甲以滋阴降火。备选方：知柏地黄汤侬、月华丸阈、养肺去痿汤纥西药治疗抗结核治疗：Rifater,按每日3片/30kg、4片/40kg、5片/50kg,早餐前Ih或餐后2h顿服，连续2月；再续服2个月Rifinah,按每日RifinahI503片/30kg、4片/40kg、Rifinah3002片/5Okg（Rifater每片含异胭肿80mg、利福平120mg,毗嗪酰胺250mg;Rifinah150每片含异胭肿IoonIg、利福平150mg;Rifinah300每片含异胭肿150明、利福平300mg）o外治1、含漱：用漱口方可加百部、茵陈，水煎含漱，日数次。2、吹药：未
26、溃可用矶精散|侬，己溃可用清凉散幻，或锡类散2】吹于咽部患处，日数次。3、含服：用百部膏3,每次I匙含服，日23次。或用青灵丹的含服。4、喷雾：用L52.5%链霉素液滴患处或喷雾，每日2次。5、涂药：咽部溃疡面积较小者，可于溃面涂20%硝酸银或30%三氯醋酸烧灼，以促使愈合。6、超声雾化吸入：黄苓、百部、丹参、茵陈、薄荷各适量，水煎过滤，取滤液IOlnI作超声雾化吸入，每日12次。针灸治疗1、体针法：取肺俞、魄户、膏盲、孔最、大椎、足三里、合谷、太溪、三阴交等穴，咯血加膈俞、鱼际，咳嗽加太渊、列缺，盗汗加阴郅、复溜，心烦失眠加神门，食欲不振加公孙、中脱，便澹加天枢，低热加间使、鱼际，每日1次，
27、留针30min02、耳针法：取咽喉、肺、肾、心、内分泌、神门、大肠等穴，王不留行贴压，每日按压数次，3天贴换1次，10次为1疗程。预防护理1 .积极防治肺痛，是预防本病的关键，病后要注意隔离治疗，以防传染他人。2 .病中饮食宜清润，富于营养，不可过冷过热，宜与体温相当，忌食辛辣香燥、炙燃,并戒烟酒等。3 .咽喉痛剧影响吞咽者，饭前1020min可用氨基苯甲酸乙酯涂抹，或用0.5%地卡因喷雾或含漱。4 .有声嘶者应尽量少发声或禁声。第二节耳鼻咽喉梅毒梅毒在鼻部的表现，称梅毒鼻疳，即西医鼻梅毒；在咽喉部的表现，称梅毒喉疳，即咽梅毒、喉梅毒；亦可侵犯内耳，引起感音神经性聋，但在古代中医无明确的相应认
28、识。本节主要介绍梅毒鼻疳和梅毒喉疳。梅毒在古代又称杨梅疮、霉疮、广疮、棉花疮。据古医籍所载，自明代传入我国，如李时珍本草纲目说：“杨梅疮古方不载，亦无病者，近时起于岭表，传及四方。”其侵袭人体历代认为有精化、气化、胎中染毒等途径，如与梅毒患者性交，毒气可乘肝肾之虚侵入于里，谓之精化（接触）传染；与病人接吻、同厕、同盥洗、同寝等，毒气从外入内，犯及脾肺，谓之气化（间接）传染，如类证治裁所云：“气化者，近生梅疮之人，闻其气，食其余，登厕感其毒，则脾肺受之，故先从上部始。精化者，由交媾不洁，火毒里袭，故先从下部见。”梅毒喉疳在古代又有“霉疮喉癣”、“杨梅喉癣”、“过桥疳”、“杨梅结毒喉疳”、“天白蚁
29、”等名。清赵廉医门补要称“梅毒喉疳”，谓“凡男妇脏腑内蕴结毒，周身虽未出现疮点，及小孩胎中受遗毒，勿发喉痛，不甚赤肿，帝丁四周便烂，几处白腐深孔，病人自味不知，医者须间其染梅毒否，得其病根，始治有效。”病因病理交媾不洁及与梅毒患者接触，直接或间接感受杨梅毒气,或小儿因胎中染毒，杨梅毒气蕴于体内，上犯耳鼻咽喉而然。病理类型有热毒熏蒸与结毒久滞之分。西医认为，梅毒是由梅毒螺旋体引起的慢性传染病。主要通过性交或经接吻、共用器物、损伤的皮肤或粘膜、输血、喂奶等传染，亦可经胎盘由孕妇传染给胎儿，则称先天性梅毒。梅毒分为三期，其中一期梅毒主要引起下疳，侵犯鼻或咽部者罕见；二期梅毒可以侵犯耳鼻咽喉；三期梅毒
30、容易侵犯鼻、咽、喉和内耳，产生梅毒性鼻疳、喉疳及感音神经性聋等症，临床较常见。临床表现与诊断1 .病史：多有冶游史、性病史，或梅毒病史。2 .局部表现梅毒鼻疳：二期梅毒鼻疳者，多见前孔皮肤斑疹暗红,或斑疹呈溃疡改变，有时可见鼻中隔或鼻腔粘膜有扁平疣样隆起，鼻塞与粘膜充血等症。三期梅毒鼻疳，主要为鼻腔及外鼻等处梅毒瘤性浸润，呈结节样改变如橡皮，边缘不清,渐发生溃疡坏死，以致鼻梁下塌，鼻翼萎陷，分泌物及鼻息恶臭等。梅毒喉疳：二期梅毒常可见咽痛不适，声音嘶哑等。喉关各处出现红斑红点，尤以软腭多见，继则向周围扩散,并出现微微突起之灰白或蓝白圆斑，全身可有脊核。三期梅毒可见咽、喉部广泛腐烂恶臭，甚则软腭
31、、悬壅垂腐蚀脱落，硬腭穿孔，语呈鼻音，进食向鼻孔反流，吞咽困难，声嘶等。3 .实验室检查：血清康华氏反应多为阳性，分泌物中可找到梅毒螺旋体。鉴别诊断参鼻部麻风。辨证论治1 .热毒熏蒸清窍证主证：多为二期梅毒，鼻塞、咽痛，或有声嘶，检查可见鼻部、咽部及身体其他部位皮肤有斑疹，伴发热，头痛，或有颌下淋巴结肿痛，小便黄，大便干结，舌红，苔黄，脉数。治法：清热除湿，凉血解毒。方药：归灵汤胸加减。2 .结毒久滞清窍证主证：多为三期梅毒，鼻塞，咽痛，声嘶，鼻部或咽喉结节、溃疡、坏死，甚则鼻柱及鼻翼塌陷，硬腭、软腭、悬壅垂等处穿孔，鼻息及分泌物恶臭。治则：解毒祛腐。方药：土茯苓、辛夷送服五宝散阳。以土茯苓5
32、00g、辛夷9g,煎两次共取汁IOoOnI1,分5次,每次送服五宝散0.3go西药治疗1、驱梅疗法：以青霉素治疗为主。如青霉素过敏，可用红霉素、氯霉素、金霉素、四环素之类，或用神锚剂联合等治疗。2、补充维生素。外治1、保持口腔清洁，用双氧水或漱口方6漱口。2、清洁创面，梅毒鼻疳者，可行鼻腔冲洗法，以除去痂皮。3、局部吹药：梅毒鼻疳者，可用可用鹅黄散皿掺患处，脓尽可掺生肌散M收口。梅毒喉疳初起未腐烂时，可吹冰硼散或3冰麝散“叫腐烂者，可吹珠黄散血或结毒灵药血加入人中白以化毒祛腐。4、涂药：咽部溃疡可用20%硝酸银烧灼以促进愈合。5、手术：适用于鼻部有坏死腐骨、鼻孔闭锁、咽部瘢痕形成者。单方、验方
33、金蟾脱甲酒：醇酒150Og大蛤膜1个土茯苓150g上药浸酒内，瓶口封严，重汤煮，二柱香时取出。待次日饮之，以醉为度，无论冬夏，盖暧，出汗为效，余存之酒，次日随量饮之，酒尽为度。服酒后七日内，应避风，忌发物及房事。预防护理L取缔娼妓，积极治疗梅毒患者，是预防梅毒的有效措施。2.治疗期间，应经常清洗创面，保持局部清洁；忌房事及烟酒、海腥、牛、羊、鹅肉和煎炒炙燃等食物。第三节耳鼻咽喉麻风麻风是由麻风杆菌感染引起的慢性传染病，以侵犯皮肤、粘膜及周围神经为主，亦可累及深部组织器官。患者以男性居多，在耳鼻咽喉，以鼻麻风为多见。麻风病，最早在论语.雍也篇中有记载。历代有“防风”、“大风恶疾”、“大麻风”、“
34、癞风”、“天型”等称呼。在内经中亦有麻风记载，如素问风论说：“疣者，有荣气热腑，其气不清，故使其鼻柱坏而色败，皮肤疡溃。风寒客脉而不去，名日方风”。尔后不仅在诸病源候论、疮疡经验全书、证治准绳、外科正宗等书中有专篇介绍，而且在明清时代，尚有解围元薮、疯门全书等麻风专著刊行。病因病理耳鼻咽喉麻风多由防风苛毒内侵血脉，上干清窍，蚀损血络，腐膜蚀骨所致。往往先犯鼻窍，继而侵犯咽、喉等处，引起溃腐坏死、缺损、畸形和功能障碍。西医认为本病主要由麻风病患者鼻分泌物中所带麻风杆菌通过破损皮肤或粘膜侵犯人体，属接触传染，既不胎传也不遗传。潜伏期25年。其病理变化主要有瘤型、结核样型、未定类与界线类。若患者对麻
35、风杆菌无免疫力，则产生瘤型病理改变，病损逐渐加重，麻风菌素反应阴性，传染性极强；若免疫力强，则产生结核样型病理改变，无传染性，麻风菌素反应阳性，可自愈预后较好；若免疫力不够强或较弱，则产生界线类或未定类病理改变，均有不同程度的传染性。临床表现与诊断1 .病史：多有麻风病接触史，表现为慢性病程。2 .局部表现(1).鼻麻风：鼻部是最早遭受麻风病变侵犯的部位。早期出现鼻粘膜充血、肿胀、糜烂、出血，但很少有疼痛，继而鼻中隔穿孔，鼻梁塌陷，后期多产生瘢痕收缩、鼻粘膜萎缩、鼻孔狭窄等改变。.咽麻风：较少见，多见于重症晚期麻风患者。除早期咽部可见急性水肿外，一般呈结节性浸润，粘膜枯萎，以后发展为坏死溃腐，
36、瘢痕形成及缺损，腭部瘢痕呈典型的放射状，悬壅垂消失，腭部穿孔，咽反射消失，开放性鼻音。(3) .喉麻风：较少见。多见于会厌根部、杓会厌皱裳、杓间区及室带等处。早期多呈卡他性改变，以后渐出现结节性浸润、溃疡，最后形成瘢痕。检查可见患处粘膜苍白、增厚、溃疡，或见会厌卷曲、残缺。病程中可出现音调改变、呼吸困难和喉鸣等症。(4) .耳麻风：病损主要见于耳郭及耳屏皮肤，初起有患处灼热作痒，稍后出现结节状或瘤样改变，可形成溃疡、局部缺损、瘢痕。3 .皮肤症状：多伴有皮肤病损，出现眉毛稀疏或脱落，皮肤病损，出汗障碍，浅感觉障碍。4 .周围神经症状：如尺、棱、面、耳大、正中、腓总、眶上、胫神经等，出现粗大、压
37、痛，并产生麻木、感觉障碍，后期出现所属肌肉的萎缩、功能障碍。5 .病变部位分泌物或活组织检查，找到麻风杆菌即可确诊。鉴别诊断1 .鼻槁：以鼻内干燥、嗅觉障碍、肌膜萎缩、鼻腔宽大为基本特征，多无鼻中隔穿孔或鼻柱蚀烂、鼻梁崩塌，鼻尖下垂，贴近上唇等。2 .梅毒鼻疳：多见于三期梅毒病人。可有鼻中隔穿孔、鼻梁下塌。血清康华氏反应多为阳性，分泌物暗视野下可找到梅毒螺旋体。辨证论治主证：鼻塞，干燥刺激感，时有鼻蚓，日久鼻部麻木,不知冷热痛痒，失嗅。检查见鼻腔溃烂、萎缩，甚则中隔穿孔，鼻柱蚀烂，鼻梁崩塌，鼻尖下垂，贴近上唇。治则：攻毒祛风，活血通络。方药：苦参丸”如。西药治疗抗麻风治疗：常用氨苯飒或苯硫胭，
38、配合利福平。外治1、L5%氨苯飒甘油滴鼻，每日3次。2、下鼻甲粘膜下注射链霉素，每侧1毫升S25g),隔日1次，4次为1疗程。3、鼻粘膜干燥萎缩，鼻腔布满痂皮者，可用生理盐水冲洗，以24%链霉素液体石蜡油或复方薄荷油滴鼻，每天滴34次。4、咽部溃疡可用复方硼砂溶液或漱口方漱口。5、鼻部、鼻咽部顽固性溃疡，可用50%硝酸银或30%三氯醋酸烧灼，或用电烙、激光、微波等治疗，以促进愈合。预防护理1 .应避免与麻风病人及其污染物接触。2 .对患者实施隔离治疗，以切断传染源，其生活用具须固定个人专用，用后消毒，生活废品应加以焚毁处理。3 .患者应加强营养，戒烟酒，忌房事，忌食辛辣香燥、膏梁厚味及鸡、鹅、
39、羊肉、蚌蛤、河豚、虾、蟹、海腥等发物。第四节耳鼻咽喉爱滋病爱滋病(AlDS),又称“获得性免疫缺陷综合症”，是1981年首先在美国发现的一种严重的致死性传染病。1985年我国首次发现有爱滋病例以来，疫情已蔓延到30个省、自治区、直辖市。本病传染性强，患病后免疫机能被破坏，极易感染且难以控制，病死率高。本病主要发生于同性恋者，男多于女,发病年龄以2049岁居多。病因病理目前认为本病的致病原为人类免疫缺陷病毒(HIV),又称HI型亲人类T细胞逆转录病(HTLV-III)或淋巴结病相关病毒(LAV)。本病的传染源主要为爱滋病患者及爱滋病病毒感染者，其血液、淋巴液、粘液、精液、尿液、唾液、泪液及乳汁中
40、均有HIV,可通过输血、输液、静注、肌注、接吻、性交、皮肤或粘膜接触以及乳汁或胎盘等多种途径传播。HIV侵犯人体T淋巴细胞，尤其是辅助性T细胞，并在其中繁殖、致其死亡，使人体免疫机能被破坏，体质迅速衰退，出现各种严重感染，最终导致死亡。结合本病的临床表现和中医医论，本病主要因爱滋病毒疫邪侵犯人体，损气耗血，伤阴毁阳，终至肺脾肾诸脏衰竭，正衰邪盛而死亡。临床表现与诊断1 .病史：到过爱滋病流行地区，或接触过爱滋病患者、爱滋病病毒感染者，或接受过输血或血液制品等。2 .临床表现：一般分为三期。潜伏期：数月至数年，成人平均为29个月，儿童平均为12个月。感染者血清中抗HIV抗体存在，但无临床症状。爱
41、滋病前期：可持续数年，表现为泛发性淋巴结肿大。发病期：主要表现为严重的机遇性感染、发生少见的恶性肿瘤，以及体质迅速衰竭等症。耳部病变：如外耳出血性肉瘤，呈红紫色斑块或结节,易出血；或出现卡氏肺囊虫感染等。鼻部病变：如鼻或鼻腔的阿米巴原虫感染，产生鼻塞、鼻佃、流脓涕等症；若出现疱疹病毒感染，可产生巨大的疱疹性溃疡。亦或出现鼻部恶性肿瘤。口腔及咽喉病变：念珠菌感染，多见于舌子腹面，亦可见于咽喉或食管，引起局部疼痛，吞咽困难，声音嘶哑,甚喉阻塞等症，检查见患处假膜形成；或产生粘膜白斑，常呈粗厚的茸毛状白色突起，多位于舌子腹面或侧缘，可自行消退或复发。颈部病变：主要是淋巴结肿大和一些少见的肿瘤。皮肤症
42、状：皮肤疱疹及溃疡，或出现蓝色或蓝紫色斑块或结节（多发性出血性肉瘤）。全身症状：可有发热、咳嗽、消瘦、倦怠乏力、盗汗、纳差、恶心呕吐、泄泻、肢节酸痛、周身不适等症。肝脾肿大。3 .酶联免疫吸附试验、间接免疫荧光试验、杂交吸印试验，HlV抗体阳性。辨证论治以补虚为主，病位多在肺、脾、肾三脏。肺气阴两虚者，可用生脉散加减。脾虚血亏者，可用归脾汤加或补中益气汤M加减。肾阴不足者，可用六味地黄汤加减。西医治疗尚无安全可靠、疗效确切的方法或药物，患者须特殊管理，并应在特殊治疗机构专门治疗。1 .抗病毒药：如叠氮胸昔。2 .免疫调节药物：如干扰素、白细胞介素等。3 .控制机遇性感染。其他治疗1、针灸治疗体
43、针法：可合谷、曲池、外关、足三里、关元、气海、大椎，肺虚酌配中府、列缺、太渊、肺俞，脾虚配太白、三阴交、水分，肾虚配太溪、肾俞，补法,留针1520min0灸法：取足三里、肺俞、膏盲、膈俞、神门、关元、气海、命门、命关、肾俞、三阴交等，悬灸或隔姜灸。耳针法：取交感、神门、肺、脾、肾等，主要用于治疗特殊区域的疼痛。2、气功。预防护1 .加强预防爱滋病的宣传，普及爱滋病知识。2 .严格控制从国外进口血液制品，对从国外进口的日常穿戴用旧衣物等，应予消毁处理。3 .注射用针具、针灸用毫针及检查器械应进行严格消毒，避免交叉感染；医护人员在医疗活动中要加强自我保护意识；对患者或HIV携带者的生活用品及排泄物
44、等进行严格消毒处理。4 .对爱滋病患者应注意思想开导，帮助病人树立与病魔斗争的信心。第五节耳鼻咽喉科常见肿瘤肿瘤系指机体组织细胞由于各种因素的影响，以致正常生长规律失控而呈异常增殖所形成的新生物，是一种常见病。中医古籍关于肿瘤的记载很多，以其形状、部位及病状不同而有多种名称，如岩（癌）、瘤、失荣、菌等。肿瘤可分为良性与恶性两类。一、良性肿瘤良性肿瘤，是指生长比较局限，发展较慢的一类肿瘤。良性肿瘤对人体组织器官的结构功能破坏相对较小，不产生其他部位转移性肿块和恶病体质，故属“良性”范畴。但是，某些良性肿瘤由于具有出血倾向，或瘤体增大压迫邻近组织器官，亦可产生严重后果或导致死亡。耳鼻咽喉科良性肿瘤
45、,如小儿喉乳头状瘤可致呼吸不畅，甚则发生窒息；鼻咽纤维瘤，可以发生大出血。故早期发现与治疗具有重要意义。耳鼻咽喉常见良性肿瘤有听神经瘤、鼻咽纤维血管瘤、乳头状瘤、会厌囊肿、耳蕈等。祖国医学对瘤的认识渊源久远，在殷虚甲骨文记载中就有“瘤”的病名，内经中，灵枢刺节真邪根据肿瘤发生的部位不同，分为筋瘤、肠瘤、昔瘤等。隋巢元方诸病源候论卷三十一说：“瘤者，皮肉中忽肿起，初梅李大，渐长大，不痛不痒，又不结强，言瘤结不散，谓之为瘤。不治，乃至增大，则不复消，不能杀人”。从而阐明了瘤的症状、发展、性质及其危害性，是属于良性肿瘤一类。病因病理1 .气血瘀滞：多因情志不舒，精神抑郁，肝郁气滞,血液瘀阻脉络，日久
46、渐成肿块；或肝郁犯脾，脾失健运，湿浊停聚成痰，以致气血痰浊互结成瘤。2 .痰热蕴结：多因肺经郁热，宣发清肃失司，痰浊内生，与热互结，阻滞经络，日久积结成瘤。3 .痰湿停聚：多因饮食劳倦伤脾，健运失常，痰浊内生，循经流注，结成包块。西医认为，耳鼻咽喉良性肿瘤的病因尚不明确，可能与病毒感染、慢性炎症、外伤、内分泌失调等有关。先天性良性肿瘤亦与胚性残余有关。临床表现与诊断听神经瘤多发于3540岁，女性居多，进展缓慢，预后较差。主要症状有：患侧耳鸣、耳聋。早期为间歇性耳鸣，渐转持续性；耳聋呈感音神经性，语言辨别率低，重振试验阴性，声衰减试验阳性。头昏晕，多呈走路不稳感，少数患者可突发眩晕似梅尼埃病，日
47、久因代尝作用而眩晕可消失。患侧前庭功能减退或反应消失。肿瘤扩展至小脑桥脑角后，可引起第五颅神经症状，如患侧面部感觉迟钝、麻木、角膜反射迟钝或消失，以后可引起第VII、IX、X、XI、Xn颅神经症状及颅内高压症。内听道X线检查、断层照片、CT检查等，有助于诊断。鼻咽纤维瘤好发于1025岁男性青少年，偶见于老年人。瘤体小者无明显症状，仅间有涕血；瘤体大者，则出现渐进性鼻塞,反复大量鼻蚓，并可致贫血。肿瘤增大压迫邻近器官时，出现耳鸣、耳内胀闷、听力下降、顽固性中耳积液、眼球突出、视觉障碍等症。后鼻孔镜检查可见肿块长自鼻咽顶壁、侧壁或后鼻孔等处，圆形或分叶状，色红，表面光滑，可见有舒张血管。肿瘤可长入鼻腔。因容易出血，不宜触诊。鼻与鼻腔乳头状瘤1 .硬性乳头状瘤（外
