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1、中西医：耳鼻咽喉疫毒的诊疗一、白喉白喉是因燥热疫毒搏结于咽喉，耗伤阴液，以发热，咽痛，咽、喉、鼻等处出现白色假膜为主要表现的急性传染病。重者可出现全身中毒症或并发心肌炎、神经麻痹等并发症。本病四季均可发生，但以秋冬两季为多见，大人小孩均可发生，而以26岁的小儿最多。易形成地方流行。本病在西医是指白喉杆菌引起的急性呼吸道传染病，根据病变部位的不同及发病率由高到低依次分为咽白喉、喉白喉、鼻白喉、皮肤白喉和其他部位白喉，临床上，以前二者为多见。白喉之名，首见于清代张绍修时疫白喉捷要。此前在疡医大全中称“天白蚁”，在郑梅涧喉白阐微中称为“喉白”、“白菌”、“白缠喉”，郑西园喉科秘钥中称“白缠喉风”。据
2、干祖望统计，分别于1795年秋、18301850年、1856年冬、19011902年前后，有过四次白喉大流行，地域广阔，损失惨重，如白喉证治通考中说：“辛丑、壬寅之交，天行历气盛兴，吴下白喉陡发，传染相继,始自冬杪，以至春夏。”在对白喉的防治实践中，清代医家积累了丰富的经验，现存白喉专著就有20多种。解放后由于加强了预防接种工作，本病现少见。病因病理本病因白喉疫病时邪所致，但气候环境、体质因素是本病发生之重要条件，特别在秋冬气候干燥季节，素体阴亏、肺胃伏热者，更易罹患本病。1 .疫邪犯表：秋冬久晴无雨之季节，燥气流行，若素体虚弱，起居失调，白喉疫病时邪，乘虚首先犯肺，郁于卫表，循经上犯于咽，侵
3、蚀咽部粘膜，形成白腐。2 .肺燥感毒：素体阴虚肺燥之人，在秋冬时节，久晴无雨，气候干燥，疫历时邪夹燥气经口鼻侵入人体，首选犯肺，滞留于咽，郁而不散，发为本病。3 .疫毒炽盛：疫邪由表入里，化火化燥，燥热火毒炽盛，熏腐于咽，则咽喉红肿，白腐弥漫成片。4 .疫毒凌心：正气虚弱，抗邪无力，白喉疫毒壅盛，最易侵凌心脏。心主血脉，为五脏六腑之大主，疫毒凌心，故其症状严重。5 .疫毒阻喉：疫毒壅盛，痰火内生，疫毒痰火结滞咽喉，闭阻气道。6 .气血亏虚：白喉疫毒后期，邪气已退，正气亏虚，气阴不足，体质未复。西医认为，本病由白喉杆菌传染所致。病毒经患者和带菌者鼻咽分泌物排出，以飞沫传播为主，亦可经间接接触传播
4、。病菌入侵上呼吸道后，于机体抵抗力下降时大量繁殖，分泌外毒素，引起局部炎症和假膜。外毒素经淋巴和血液播散全身后，可引起全身中毒症状、心脏损害、肾、肾上腺、肝，以及周围神经病变。临床表现与诊断1 .咽白喉局限型（轻型）：起病较缓，全身不适，头痛乏力，食欲不振，自觉发热，体温在37.838.5,咽痛较轻。扁桃体上有点状或片状灰白色假膜，假膜可超出腭弓，覆盖软腭、悬壅垂、咽后壁，假膜不易擦去，强行分离可留下出血创面。中毒型（重型）：起病较急，咽痛剧烈，高热、烦躁、呼吸急促等中毒症状明显。假膜扩展迅速，扁桃体、悬壅垂、软腭游离缘等处肿胀明显。颈淋巴结肿大，如出现颈淋巴结周围炎，可致颈部增粗如“牛颈”。
5、中毒症状严重者，可并发心肌炎，发生心力衰竭、心源性休克等。2 .喉白喉：约有3/4由咽白喉向下蔓延至喉所致，1/4为原发喉腔者。因喉粘膜肿胀及假膜形成，可有声嘶、失音、咳嗽、吸气期呼吸困难及喉鸣，喉梗阻严重者，可出现三凹征甚至窒息死亡。3 .鼻白喉：较少见。可由于白喉杆菌传染原发于鼻腔，则中毒症状轻，亦可经咽白喉向上蔓延所致。症见鼻塞，流粘脓涕，鼻腔粘膜表面有灰白色假膜，除去假膜可见易出血的溃疡。各种白喉假膜细菌涂片检查或培养，均可找到白喉杆菌。鉴别诊断应注意与咽部溃疡性病变相鉴别（见表12-1）辨证论治1 .疫邪犯表证主证：咽微痛不适，干燥微咳，吞咽不利，伴发热，微恶风寒，头痛身痛，食欲不振
6、，乏力。检查见咽部充血，扁桃体红肿，其表面可见点状或片状灰白色假膜，颌下淋巴结可肿大，微压痛。舌质微红，苔薄白或微薄黄，脉浮数。治则：辛凉解表，解毒利咽。方药：除瘟化毒汤M加减。加减：加土牛膝根、马鞭草；若服药后表证已除，但咽中仍有白膜者，宜改服养阴清肺汤215加土牛膝根及马鞭草。2 .肺燥感毒证主证：咽喉微痛，咽燥少津，干咳无痰，咽喉异物感。检查见咽部及扁桃体红肿，表面有白点或白膜，白膜常超出扁桃体以外，不易拭去。伴发热，神疲乏力，大便干结。舌红少苔，干燥少津，脉细数。治则：养阴清肺，解毒利咽。方药：养阴清肺汤51加减。加减：加土牛膝根、马鞭草；大便干结者，加瓜篓仁、火麻仁润肠通便；伴舌苔黄
7、燥，加大黄、知母泻火通便；热重口渴者，加天花粉、生石膏清热生津。3 .疫毒炽盛证主证：咽痛剧，吞咽困难。检查见咽部及扁桃体红肿明显，表面有片状白膜范围大，颈淋巴结显著肿大、压痛。伴高热，面赤，烦躁，口渴引饮，小便短赤，大便秘结。舌红苔黄，脉洪数或滑数。治则：除瘟解毒，清热利咽。方药：神仙活命汤21加减。加减：加土牛膝根、马鞭草；痰多加贝母、海浮石；便秘加酒大黄或生大黄，便通即止。备选方：龙虎二仙汤阈4 .疫毒凌心证主证：咽喉疼痛，吞咽困难，并见面色苍白，神疲，表情淡漠，心悸怔忡，胸闷，头面汗如珠，四肢不温。检查见假膜广布于扁桃体及咽粘膜，膜色污秽，颈淋巴结肿大、压痛，颈部增粗。舌干红少苔，脉弱
8、或结代。治则：养阴复脉，扶正固脱。方药：三甲复脉汤m加减。备选方：参附龙牡汤,、大定风珠。5 .疫毒损络证以咽肌瘫痪、吞咽困难、语言含糊不清为主要表现，证治参咽痿。6 .气阴亏虚证主证：白喉恢复期，发热已清，白膜渐退，咽喉干燥,形体消瘦，倦怠乏力，懒言。检查见咽部暗红而干燥少津,舌质红少苔，脉细；或舌淡苔白，脉缓弱。治则：滋阴养血，益气扶脾。方药：养正汤加加减。加减：酌加沙参、龟板、五味子、黄精、党参之类助补益气血。西医治疗1 .白喉抗毒素：尽早、足量使用。26万u,肌注，必要时重复1次。先皮试，阳性者按脱敏方法给药。2 .抗生素：首选青霉素，宜足量使用，或静脉给药；对青霉素过敏者，可改用红霉
9、素或林可霉素.3 .支持疗法，一般宜静脉补液，维持电解质平衡，促进内毒素的排泄。4 .对症处理：并发心肌炎者，应予类固醇皮质激素、ATP.辅酶A、维生素R、B6,以及细胞色素C、肌昔等；有呼吸困难者，必要时行气管切开术。外治1、含漱：清洁口腔，用漱口液.之类频频含漱。2、吹药：用吹喉散血|、青白散咽、锡类散3之类频吹患处。3、含服：六神丸醐、喉症丸出之类。4、超声雾化：用土牛膝根30g、马鞭草30g,水煎液作超声雾化吸入，每次20min,每天24次。5、外敷：生巴豆、朱砂各0.5,研匀，置普通胶布上,贴于印堂穴处，8h后取去。贴后局部有热感及充血，出现小水泡，可用针挑破，贴创口贴。其他治疗1、
10、针灸治疗放血法：取少商、中冲、关冲、少冲等穴刺血。体针法：取印堂、太冲、合谷、颊车、天突等穴，泻法，留针30min02、单、验方鲜土牛膝根3060g,水煎服，用于白喉初起。绿豆50g煎水，可代茶饮。万年青根40g,洗净切碎后加醋IoOnI1,浸泡7日后滤去渣，加冷开水100m1,加糖少许，每次服IOnl1,每日服56次。板蓝根1kg,加水3kg,煎取L5kg药液，渣再加水煎至1kg,混合两煎药液，慢火浓缩至1kg,加入适量砂糖及防腐剂,3岁以内服20ml,35岁服25InL610岁服以InL10岁以上服35ml,每日3次，服至假膜脱落后三天停药。马鞭草50g,水煎服抗白喉合剂（验方）：连翘黄苓
11、各18g生地30g玄参15g麦冬9g,水煎至60ml,为一日量，分4次服。适用于白喉初起，热毒偏盛者。预防护理1 .隔离患者，直至白膜全部脱落，症状消失后2周。2 .对患者的分泌物必须消毒处理，用具衣服须严格消毒后才能使用，对病室要彻底消毒清扫。3 .对体弱多病易感儿，应按时进行预防接种，白喉流行期间勿去公共场所，并用上述中草药预防。4 .病后卧床休息至少2周，合并心肌损害者，应绝对卧床休息，时间还要延长，视病情而定。5 .饮食宜清淡，富于营养，容易消化。二、疫喉痛疫喉痛是因温热疫毒经口鼻或皮肤伤口入侵，上冲咽喉,外窜肌肤所致，以发热，咽喉肿痛糜烂，皮肤出现弥漫性猩红疹点和恢复期出现皮肤脱屑为
12、主要表现的急性传染病。亦称烂喉丹疮、烂喉痛、丹痣。本病在我国北方可发生流行，长江流域以散发为主，华南少见。冬春多发，夏季少见，多见于儿童患者。本病相当于西医猩红热。古代文献中又称本病为烂喉丹疮、烂喉痛、喉疮、疫痣、丹痣、疮喉等。汉代张仲景金匮要略中“阳毒之为病，面赤斑斑如锦纹，咽喉痛”的描述，与本病有相似之处。对本病的明确记载则始于清代，如绛囊撮要中载有丹痣喉烂及烂喉痛的煎方、吹药方。清代中叶以后，曾有疫喉痣流行。如叶天士记述：“壅正癸丑年间以来，有烂喉痛一症，发于冬春之际，不分老幼，遍相传染，发则壮热烦渴，丹密肌红，宛如锦纹，咽喉疼痛肿烂，一团火热内炽。”在治疗实验中，当时医家积累了丰富的临
13、床经验，并著有不少专著。病因病理冬春气候变化反常，应寒而反温，酿成疫病邪毒，疫病邪毒从口鼻而入，外袭咽喉，内犯肺胃。邪毒攻冲咽喉，致咽喉红肿腐烂；热毒蒸腾肺胃，外出肌表，则发为痣疹。小儿稚阳之体。卫外不固，故较易染邪而成病。1 .毒袭肺卫：疫厉之邪从口鼻而入，咽喉受邪，病在肺卫不清。2 .毒壅气分：邪在肺卫不解，疫毒入深，内壅气分，肺胃实热上蒸咽喉。3 .毒燔气营：疫毒内盛，热燔气营，邪壅咽喉，病情加重。4 .余毒伤阴：疫病后期，病邪渐退，正气亏虚，阴液不足，体质未复。西医认为，猩红热是一种急性传染病，主要是由乙型A组溶血性链球菌所致。病菌由患者或带菌者鼻咽分泌物中排出，以飞沫传播为主，亦可经
14、间接接触传播。病菌入侵上呼吸道后，潜伏期一般为23天，即产生大量外毒素，在局部引起炎症性病变，并经淋巴和血液扩散至全身，表现为中毒症（发热、皮疹等）、脏器损害、化脓性（咽炎、扁桃体炎等）和非化脓性病变（肾炎、风湿热、关节炎等）。临床表现与诊断1 .病史：多有猩红热流行、接触史，多发于冬春季节。2 .全身症状：起病急，发热或高热，头痛，呕吐，婴儿可有惊厥。3 .咽峡炎：咽痛，咽部及喉核充血、肿胀，上有黄白腐物，偶呈片状，易拭去。颈部淋巴结肿痛。4 .粘膜内疹：病初起见软腭轻度红肿，其上有红色小点或小出血点。5 .杨梅舌：早期苔厚白，渐转黄腻，数日后舌苔由后向前剥落，舌面光滑色红，有小粒突起如生牛
15、肉样，又似成熟杨梅，称“杨梅舌”。6 .出疹与口周苍白：病后12日，耳后、颈部出现疲疹，渐次及胸背、腹部或四肢，一日之内可蔓延全身。用手指按压，红晕色退而显苍白，起指则恢复原状。患者面部潮红无皮疹，口唇周围呈现白色，称“口周苍白”。45日后，疮疹消退，皮肤脱屑而愈。7 .外周血白细胞总数及中性粒细胞增高。8 .咽拭子培养，B溶血性链球菌阳性。【鉴别诊断】1 .急性扁桃体炎：咽部症状与猩红热似，但无皮疹、无杨梅舌。2 .麻疹：初期有咽部卡他症状及口腔麻疹粘膜斑。起病后4天出疹，为广泛斑丘疹，可及面部，疹间皮肤正常，无咽喉腐溃，无杨梅舌。3 .风疹：皮肤斑疹浅红，颜色深浅不一，耳后或枕淋巴结肿大，
16、咽部症状轻，舌苔不脱落，疹退后皮肤脱屑。4 .白喉：起病较缓，发热较轻，咽症状轻，有灰白假膜不易拭去，强行剥离时则留下出血面。咽拭培养及涂片检查有助于区别。辨证论治1 .毒袭肺卫证主证：咽喉疼痛，检查见咽喉红肿，或呈点状糜烂，肌肤疮疹隐约可见。伴恶寒发热，头痛体倦，胸闷呕吐，口微渴。舌边尖红，苔白厚，脉浮数。治则：宣肺疏表，泄热解毒。方药：加减荆防败毒散.加减。2 .毒壅气分证主证：咽喉疼痛，检查见咽喉红肿腐烂，肌肤疮疹显露。伴壮热，烦躁，口渴。舌红，苔黄燥，脉洪数。治则：清热透邪，解毒利咽。方药：清心凉膈散出加减。加减：酌加马勃、射干祛腐利咽止痛；疹出不齐，加蝉蜕、浮萍等疏表透疹。本证不可过
17、早使用大剂苦寒药物，以免强遏热邪，不能透达于外，使病情加重或转危。3 .毒燔气营证主证：咽喉剧痛，吞咽困难，检查见咽部红肿糜烂，喉核表面有黄白色腐膜，肌肤痣疹密布，赤紫成片。伴高热烦渴，口臭。舌绛而干，遍起芒刺如杨梅，脉细数。治则：两清气营，凉血解毒。方药：凉营清气汤幻加减。加减：如兼见神昏如语,酌与紫雪丹团、至宝丹U、安宫牛黄丸3之类清心开窍。4 .余毒伤阴证主证：疫喉痛恢复期，咽喉肿痛腐烂已减，肌肤疮疹消退，皮肤脱屑，壮热已降，惟午后低热，口干，手足心热。舌干红少津，脉细数。治则：滋阴生津，清肃余毒。方药：清咽养荣汤.加减。西药治疗首选青霉素，足量应用。对青霉素过敏者，可改用红霉素。中毒症
18、状严重，伴高热者，可加用皮质激素。外治1、吹药：初起咽部可吹玉钥匙已咽部腐烂吹锡类散制以解毒去腐生新。2、含漱：可用漱口方6含漱以清洁口腔。针灸治疗1 .体针法：早、中期，取内庭、合谷、尺泽、鱼际、历兑，泻法，不留针；后期，取太溪、太冲、三阴交、复溜、照海、甲脉、天突，平补平泻；每天1次。2 .放血法：早、中期，取少商、商阳，高热加委中，点刺出血；或耳垂，用三棱点刺，挤出鲜血10滴，每天1次。3 .水针法：发热，取合谷，曲池或足三里，每穴注射柴胡注射液2ml,或青霉素1020万u（先皮试）。预防护理1 .冬春季节应注意衣着冷暖，本病流行期间少去公共场所，住室应保持空气流通。2 .病中应卧床休息
19、，多饮开水，饮食应富于营养，易于消化。三、咽喉癣又称喉癣或喉跨。因阴虚火旺，咽喉失养所致，以咽喉干燥、灼热疼痛，或有声音嘶哑，咽喉部肌膜溃烂凹陷、边缘不齐若生虾皮、苔鲜等为主要表现的传染病。亦称喉癣或阴虚喉癣。多继发于肺痛病患者。本病相当于西医咽、喉结核。在明代以前的医籍中未见有喉癣病名，但有类似于本病的记载，如隋巢元方诸病源候论卷30：“尸咽候：谓腹内尸虫上食人咽喉，生疮，其状或痒或痛，如甘匿之候。”明代先醒斋医学广笔记中载有“霉疮喉癣”，系指咽喉梅毒而言。对喉癣一证从因机证治等方面作出较全面论述者当推张景岳，如景岳全书卷28说：“喉癣证，凡阴虚劳损之人多有此病，其证则满喉生疮红痛，久不能愈
20、，此实水亏虚火证也。”明清时代尚有烂喉癣、热风喉癣、弱证喉癣、肺花疮、杨梅喉癣、风火喉癣等病名。考古代所称喉癣其指有三，其一为咽喉梅毒，其二为慢喉痹，其三为咽喉结核，即本节所述之咽喉癣。病因病理1 .营分热盛：久患痛嗽不愈，体质衰弱，正不胜邪，跨虫内盛，致热入营血，热邪与痛虫互结，上攻咽喉。2 .阴虚火旺：肺痛日久不愈，致肺肾阴亏，虚火上炎，并痛虫上蚀为病。西医认为，咽喉结核常继发于肺结核。肺结核患者带菌痰液直接接触咽喉粘膜而感染，咽喉粘膜损伤时尤易感染;亦可经血循环或淋巴系统传播感染。病理上可分为粟粒型或浸润型、溃疡型、增生型。临床表现与诊断1 .病史：有肺结核病史或结核病接触史，或长期低热
21、盗汗。2 .临床特点急性咽结核：体质虚弱，起病较急，高热，咽痛剧烈，吞咽时尤甚，常放射至耳部，吞咽困难，饮食物易呛入喉内或鼻腔，咽中痰涎壅盛，言语含糊，口臭。早期咽粘膜出现粟粒样小结，迅速形成浅表溃疡，边缘不齐，上覆灰白色腐物。病损多位于软腭、咽后壁、咽侧壁、扁桃体等处。（2）慢性溃疡型咽结核：起病缓，咽微痛，吞咽时明显。检查见咽粘膜苍白水肿，有局限性浸润，继而形成浅表溃疡,边缘不齐，如鼠咬状，表面有灰黄色腐物，伴继发感染者,则溃腐深陷，病损多位于腭咽弓、咽后壁、扁桃体等处。喉结核：发病较缓，喉部异物感，或灼热、干燥不适感，声嘶逐渐加重，多语益甚，傍晚时加重，有时有喉内剧痛，或放射至耳部伴潮热
22、、盗汗、疲倦等症。检查见喉粘膜苍白，会厌、杓会厌皱裳、杓状软骨间切迹等处或有充血水肿，继而形成溃疡，边缘不齐，晚期因继发感染，则溃疡处红肿，病损可波及喉软骨，形成颈部屡管。3 .以上咽喉结核病变，多有肺结核病史，肺部照片与局部组织活检有助于诊断。鉴别诊断1 .咽寻常狼疮：溃疡较浅，可与疤痕结节并存，表面覆以浆液性或脓性分泌物，有自愈倾向。2 .咽三期梅毒：常无咽痛或微痛，溃疡单个或多发,深在性边缘整齐如凿削，底部覆以黄白色油脂状分泌物。梅毒血清反应阳性。3 .慢性喉炎：喉结核早期，未形成溃疡，须与慢性喉炎相鉴别。后者喉粘膜弥漫充血，两侧对称，而结核病变常局限于喉的一部。4 .喉癌：喉癌多发生于
23、4060岁，起病缓，不发热,声嘶发生之早晚视肿块的位置而定，为进行性、持续性，多发生于喉内部如声带等处，多发生于一侧。呈局部浸润、乳头状隆起，或菜花状肿块。喉外型癌，易发生颈部淋巴结转移。老年喉结核病，有时不易与喉癌区别，尤以肺部未发现结核病变者为然，必须作活检始能确诊。辨证论治1 .营分热盛证主证：多见于急性粟粒性咽结核患者，症见跨嗽之人,突发咽喉作痒，干燥不适，咽喉痛剧，放射至耳部，吞咽困难，时吐臭涎。全身并见高热，咽部溃疡，边缘不齐，表面有腐物。舌质红少苔，脉细数。治法：清营凉血，抗磨杀虫。方药：清营汤阿加减。加减：加冬虫夏草、百部等补肺杀虫；若高热、脉洪数者，加生石膏、知母清热；痰中带
24、血者，加赤芍、白茅根、旱莲草之类凉血止血。2 .阴虚火旺证主证：久病跨咳之人，渐觉咽喉发痒、干燥，或有咽喉疼痛，进食尤剧，或有声音嘶哑，甚则失音，或咳嗽痰中带血。检查见咽部或喉部有浅表溃疡，边缘不齐，呈潜行性鼠咬状，或溃疡处坏死腐烂深陷，腐物叠积如虾皮，形似苔癣。全身或见潮热盗汗，五心烦热，飘红，形体消瘦，头晕耳鸣，腰膝酸软。舌红少苔，脉细数。治则：滋阴降火，润肺杀虫。方药：百合固金汤3加减。加减：加百部、冬虫夏草、黄柏以补肺杀虫；痰中带血加白及、藕节或白茅根、茜草、侧柏叶等以止血；疼痛甚者加田三七活血祛瘀止痛；咽喉腐烂甚者，加马勃、白及去腐生肌；潮热盗汗、五心烦热者，选加盐水炒知母、地骨皮、
25、银柴胡、生鳖甲以滋阴降火。备选方：知柏地黄汤侬、月华丸阈、养肺去痿汤纥西药治疗抗结核治疗：Rifater,按每日3片/30kg、4片/40kg、5片/50kg,早餐前Ih或餐后2h顿服，连续2月；再续服2个月Rifinah,按每日RifinahI503片/30kg、4片/40kg、Rifinah3002片/5Okg（Rifater每片含异胭肿80mg、利福平120mg,毗嗪酰胺250mg;Rifinah150每片含异胭肿IoonIg、利福平150mg;Rifinah300每片含异胭肿150明、利福平300mg）o外治1、含漱：用漱口方可加百部、茵陈，水煎含漱，日数次。2、吹药：未溃可用矶精散|
26、侬，己溃可用清凉散幻，或锡类散2】吹于咽部患处，日数次。3、含服：用百部膏3,每次I匙含服，日23次。或用青灵丹的含服。4、喷雾：用L52.5%链霉素液滴患处或喷雾，每日2次。5、涂药：咽部溃疡面积较小者，可于溃面涂20%硝酸银或30%三氯醋酸烧灼，以促使愈合。6、超声雾化吸入：黄苓、百部、丹参、茵陈、薄荷各适量，水煎过滤，取滤液IOlnI作超声雾化吸入，每日12次。针灸治疗1、体针法：取肺俞、魄户、膏盲、孔最、大椎、足三里、合谷、太溪、三阴交等穴，咯血加膈俞、鱼际，咳嗽加太渊、列缺，盗汗加阴郅、复溜，心烦失眠加神门，食欲不振加公孙、中脱，便澹加天枢，低热加间使、鱼际，每日1次，留针30min02、耳针法：取咽喉、肺、肾、心、内分泌、神门、大肠等穴，王不留行贴压，每日按压数次，3天贴换1次，10次为1疗程。预防护理1 .积极防治肺痛，是预防本病的关键，病后要注意隔离治疗，以防传染他人。2 .病中饮食宜清润，富于营养，不可过冷过热，宜与体温相当，忌食辛辣香燥、炙燃,并戒烟酒等。3 .咽喉痛剧影响吞咽者，饭前1020min可用氨基苯甲酸乙酯涂抹，或用0.5%地卡因喷雾或含漱。4 .有声嘶者应尽量少发声或禁声。
