医院城镇职工医保特殊病例申报表.docx

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医院城镇职工医保特殊病例申报表年月日姓名年龄性别住院号病情简介医生签名:治疗方案医生签名:科主任签名:住院费用医保科意见签名:注:以下两种情况方可申请,比例控制在全院职工医保住院的1%内一、对开展的新技术、新业务,费用较高,医保“病种点数”付费标准中没有的病种;二、病情危重、并发症合并症较多,费用较大的病例

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