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1、护理核心制度一、护理分级制度患者的护理级别由责任护士首提，经护士长确认，由主管医生开出，根据患者的情况动态调整。分特级、一级、二级、三级护理共4个级别，在住院患者一览表上采用不同颜色标识，特级和一级护理用红色，二级护理用黄色，三级护理可不做标识，床头牌上显示相应的护理级别。（一）分级方法1、患者人院后应根据患者病情严重程度确定病情等级。2、根据患者Barthel指数总分确定自理能力的等级（表1）o3、依据病情等级和（或）自理能力等级，确定患者护理分级。4、临床医护人员应根据患者的病情和自理能力的变化动态调整患者护理分级。（一）分级依据1、符合以下情况之一，可确定为特级护理：（1）维持生命，实施
2、抢救性治疗的重症监护患者；（2）病情危重，随时可能发生病情变化需要进行监护、抢救的患者；（3）各种复杂或大手术后、严重创伤或大面积烧伤的患者。2、符合以下情况之一，可确定为一级护理：（1）病情趋向稳定的重症患者；（2）病情不稳定或随时可能发生变化的患者；（3）手术后或者治疗期间需要严格卧床的患者；（4）自理能力重度依赖的患者。3、符合以下情况之一，可确定为二级护理：（1）病情趋于稳定或未明确诊断前，仍需观察，且自理能力轻度依赖的患者；（2）病情稳定，仍需卧床，且自理能力轻度依赖的患者；（3）病情稳定或处于康复期，且自理能力中度依赖的患者。4、病情稳定或处于康复期，且自理能力轻度依赖或无需依赖的
3、患者，可确定为三级护理。（三）自理能力分级1、分级依据采用Barthel指数评定量表（附录A）对日常生活活动进行评定，根据BartheI指数总分，确定自理能力等级。2、分级对进食、洗澡、修饰、穿衣、控制大便、控制小便、如厕、床椅转移、平地行走、上下楼梯10个项目进行评定，将各项得分相加即为总分。根据总分，将自理能力分为重度依赖、中度依赖、轻度依赖和无需依赖四个等级（见表1）o自理能力分级自理能力等级等级划分标准需要照护程度重度依赖总分W40分全部需要他人照护中度依赖总分4160分大部分需他人照护轻度依赖总分6199分少部分需他人照护无需依赖总分100分无需他人照护（四）实施要求1、临床护士应根
4、据患者的护理分级和医师制订的诊疗计划,为患者提供护理服务2、应根据患者护理分级安排具备相应能力的护士。附录A（规范性附录）A.1Barthel指数评定量表（表A.1）表AlBartheI指数（Bl）评定量表序号项目完全独立需部分帮助需极大帮助完全依赖1进食10502洗深503修饰504穿衣10505控制大便10506控制小便10507如厕10508床椅转移1510509平地行走15105010上下楼梯1050Barthel指数总分：分注：根据患者的实际情况，在每个项目对应的得分上划A.2Barthel指数评定细则A.2.1进食用合适的餐具将食物由容器送到口中，包括用筷子（勺子或叉子）取食物、对
5、碗（碟）的把持、咀嚼、吞咽等过程。10分：可独立进食。5分：需部分帮助。O分：需极大帮助或完全依赖他人，或留置胃管。A.2.2洗澡5分：准备好洗澡水后，可自己独立完成洗澡过程。0分：在洗澡过程中需他人帮助。A.2.3修饰包括洗脸，刷牙、梳头、刮脸等。5分：可自己独立完成。0分：需他人帮助。A.2.4穿衣包括穿（脱）衣服、系扣子、拉拉链、穿（脱）鞋袜、系鞋带等。10分：可独立完成。5分：需部分帮助。0分：需极大帮助或完全依赖他人。A.2.5控制大便10分：可控制大便。5分：偶尔失控，或需要他人提示。0分：完全失控。A.2.6控制小便10分：可控制小便。5分：偶尔失控，或需要他人提示。0分：完全失
6、控，或留置导尿管。A.2.7如厕包括去厕所、解开衣裤、擦净、整理衣裤、冲水等过程。10分：可独立完成。5分：需部分帮助。0分：需极大帮助或完全依赖他人。A.2.8床椅转移15分：可独立完成。10分：需部分帮助。5分：需极大帮助。0分：完全依赖他人。A.2.9平地行走15分：可独立在平地上行走45mo10分：需部分帮助。5分：需极大帮助。0分：完全依赖他人。A.2.10上下楼梯10分：可独立上下楼梯。5分：需部分帮助。0分：需极大帮助或完全依赖他人。二、护理查对制度（一）医嘱查对制度1、医生下达医嘱后，护士须认真阅读医嘱内容，并确认患者姓名、床号及医嘱无误后打印各项治疗单及医嘱执行单。2、每天查
7、对医嘱执行情况两次，并做好记录。3、每天查对患者饮食种类及护理级别，如有更改及时告知患者或家属。4、每周护士长组织总查对一次。（二）服药、注射、输液、处置查对制度1、给药、注射、输液、处置（采集标本）必须严格进行三查七对：三查：摆药后查；服药、注射、处置前查；服药、注射、处置后查。七对：对床号、姓名、药名、剂量、浓度、用法、时间及有效期。2、严格执行查对制度，至少同时使用床号、姓名等两项核对患者身份，采用反问式查对，护士确认无误后方可执行。3、备药时查药品的质量、标签、批号、有效期、药瓶有无裂缝、瓶网有无松动以及瓶中有无杂质。4、摆药后需经另一人核对无误后方可执行。（三）手术室查对制度1、接患
8、者时，应查对患者的科别、床号、姓名、性别、年龄、诊断、术前用药、手术名称及手术部位（左、右）。2、术前严格核对患者床号、姓名、性别、年龄、诊断、配血报告、药物过敏试验结果、手术名称、手术部位、麻醉方式及术前用药、病历、患者禁食等情况，手术前护士、麻醉医生、手术医生再次核对以上有关内容，无误后开始手术。3、检查无菌手术包名称、灭菌日期、化学指示胶带及包内无菌指示剂是否符合要求，手术器械是否齐全完好，评价灭菌效果,达到标准后方可使用。4、进行体腔或深部组织手术时，要在术前、缝合前、缝合后术后经两人核对所使用的敷料和器械数，做好记录并签名，防止异物遗留在体内。5、手术中的各项治疗、护理应严格执行相关
9、的查对制度。6、手术取下的标本，经两人核对无误后方能送检。（四）供应室查对制度1、回收器械包时，查对品名、数量、质量、清洁处理情况。2、清洗消毒时：查对消毒液的有效浓度及配制浓度；浸泡消毒时间、残余消毒液是否冲洗干净。3、准备器械包时，查对品名、数量、质量、清洁度。4、灭菌前：查对器械敷料包装规格是否符合要求，装放方法是否正确；灭菌方法的选择是否准确；灭菌器各种仪表、程序控制是否符合标准要求。5、灭菌后：查试验包化学指示卡是否变色、有无湿包。植入器械每次灭菌时进行生物学监测。6、发器械包时，查对名称、消毒日期、包装以及化学指示胶带。7、发无菌包时，查对名称、灭菌日期、包装、化学指示胶带;发一次
10、性物品时，查对名称、生产批号、有效期、包装，不符合要求不能发放。8、随时查供应室备用的各种诊疗包是否在有效期内及保存条件是否符合要求。（五）急、门诊输液室护理查对制度1、护士接收注射单后认真核对治疗药物名称、剂量、本次治疗的天数、药物总量，并与患者或家属一起核对患者姓名及治疗用药。2、护士配药前，认真查对药名、剂量，注射药物质量，有无药物配伍禁忌。3、护士配药后与注射单内容再次查对，确认无误后在输液瓶及注射单上签全名。4、护士注射前查对药液无误后方可注射。5、连续静脉输入23瓶液体，护士要告诉患者输入瓶数，避免自行拔针造成漏用药物。并在输液瓶上写明输液剂量标记，以便核对。6、对输液患者进行用药
11、指导：交代患者药物的不良反应及注意事项、用药时间。明确告诉患者按时来治疗。7、拔针前护士必须查对输液瓶上标注的液体瓶数，确认无液体后方可拔针。拔针后教患者正确按压血管穿刺点。8、凡是属于必须做皮试的抗生素类药，查对过敏试验结果并在注射单上注明阴性。同时在液体瓶签上有醒目标志或用红色笔书写患者姓名、药名及剂量。（六）产房查对制度1、产妇分娩后，助产士将新生儿给产妇辨认性别。2、助产士正确填写新生儿手腕带信息（床号、姓名、性别、出生时间等），经产妇确认无误后将手腕带系在新生儿手腕上。3、助产士在新生儿病历上盖上新生儿脚印和产妇手指印，在婴儿包被外别上鉴别牌，包括床号、姓名、性别、出生时间、体重、分
12、娩方式等。4、助产士与病房护士做好交接及查对工作，并共同查对新生儿鉴别牌手腕带、性别及一般情况。（七）母婴同室新生儿查对制度1、给新生儿注射、用药时除执行三查七对外，还必须查对新生儿胸牌（母亲床号、姓名、新生儿性别、出生日期、时间、出生体重）、手腕标识（母亲姓名、床号、新生儿性别），无误后方可执行。2、新生儿沐浴，抚触后回病房时，须核对母亲床头卡、新生儿胸牌、手腕标识上的床号、母亲姓名。3、在母婴同室内新生儿更衣时或母婴出院更衣时，须核对新生儿床头卡、胸牌中的母亲床号与姓名，新生儿性别与手腕标识上的内容，与家属确认无误后方可出院。（八）重症监护病房查对制度1、对无法有效沟通的患者应使用住院病案
13、号、腕带、床头卡作为患者身份的识别标志，填入的识别信息必须经两人核对无误后方可使用。2、严格执行查对制度。3、给药时查对药品质量，注意配伍禁忌，询问患者有无过敏史，如患者提出疑问应及时查清后方可执行。4、医嘱需由两人核对后方可执行，记录执行时间并签名，对有疑问的医嘱必须问清后方可执行。5、抢救患者时，医生下达口头医嘱，执行者需对口头医嘱完整重述确认，经二人核对准确无误后方可执行。并保留使用过的空安甑，事后及时补记后，方可弃去。（九）血液净化中心查对制度1、进行血液透析时严格执行三查七对：（1）三查：血液透析前查：机号、姓名、透析处方；血液透析中查：透析处方设置的准确性、体外循环、机器运转情况；
14、血液透析后查：是否达到预定目标、结束时有无用药。（2）七对：对透析方式、透析时间、超率量、血流量、抗凝剂（药品、用量、时间）、透析液（电导率、温度）、体重（透析前、后）。2、严格执行查对制度，至少同时使用姓名、床号（或年龄）两项目核对患者身份，采用反问式查对方式，让患者或其近亲家属陈述患者姓名，护士确认后方可执行。3、每班医嘱双人核对后，方可执行，核对后签全名。4、给药或治疗时，如患者提出疑问，应及时查对，无误后方可执行。5、观察用药后反应，根据医嘱做好处理，并在护理记录单中记载。三、交接班制度1、每班必须按时交接班，接班者提前10分钟到病房，清点器械物品、毒麻药品、病历等并做好记录，阅读交班
15、记录本、护理记录。2、接班者清点毒麻药、急救药品各其它医疗器械、病历时，若数量不符，功能状态不良应及时与交班者核对确认，询问原因。3、白班应为夜班做好物品准备，以便于夜班工作。4、交班者必须在交班前完成班内各项工作，与接班者完成交接后方可下班。5、交班内容包括住院患者总数、入院、转科（院）、手术（分娩）、危重、死亡人数，以及新入院、手术前、手术当日、分娩、危重、抢救、特殊检查、特殊治疗、特殊标本的留送、各种标本完成情况等，交管道、特殊药物与器械，患者的心理情况、病情变化等。6、交班方法：文字交接、口头交接、床头交接。7、所有患者须进行床头交接班，交接过程中发现患者病情、治疗及护理、器械物品等不
16、符时，应立即询问。接班时发现问题,应由交班者负责，接班后出现的问题由接班者负责。8、晨会交班前护士长应重点检查危重患者护理记录及危重患者护理情况，做到心中有数。9、严格执行五交、五不交。五交：交病情、交治疗与护理、交管道、交心理状况、交特殊药物与器械。五不交：危重患者床边护理不周不交；各种管道不通畅不交；本班工作未完成不交；未做好下一班准备工作不交；医疗器械及毒麻药品帐物不符不交。四、安全输血制度1、定血型：医生下达定血型医嘱后，由两名医务人员核对医嘱并到患者床边核对相关信息(床号、姓名、性别、年龄及标本容器)，无误后方可抽血，两名核对者共同签名确认。2、配血：医生下达配血医嘱后，由两名医务人
17、员核对医嘱并到患者床边核对相关信息(床号、姓名、性别、年龄及标本容器),无误后方可抽血，两名核对者共同签名确认。3、领血：根据医嘱及血型单填写领血证，双人核对无误后，由医护人员到输血科领血，应与输血科人员共同查对以下信息：病区、床号、姓名、病案号、血型、种类、剂量、采血日期、失效日期及配血试验结果有无凝集，血袋完整性、血液外观等，准确无误后，双方共同签字后方可领取。4、输血：(1)治疗室核对：由两名医护人员核对交叉配血报告单及血袋标签各项内容，检查血袋有无破损、漏血，血液颜色是否正常。(2)输血时核对：由2名医护人员带病历共同到患者床旁，再次核对床号、姓名、病案号、血型、种类、剂量等，确认无误
18、后，在输血单上双签名，输血时严格遵守无菌操作技术。5、输血注意事项：(1)输血时应遵循先慢后快的原则，输血的前15分钟要慢,每分钟约20滴，并严密观察病情变化，若无不良反应，再根据需要调整速度。(2)输血通道应为独立通道，不得同时加入任何药物一同输注。输血前后用生理盐水冲洗输血管道，如输注两袋血液制品或不同的血液种类，应输入生理盐水冲净输血器后，再输注另外一袋血液。(3)出现输血反应等异常情况时，立即减慢输血速度或停止输血，并报告医生，疑为溶血性输血反应，立即停止输血，同时更换输液器，用生理盐水维持通道，进行积极的抢救和治疗，报告输血科，保留输血器及血袋送检，做好记录。(4)输血结束后，将输血
19、情况记录在输血登记本上，并填写患者输血不良反应回报单，连同血袋送回输血科。6、做好输血过程监控及输血患者的交接班。五、医嘱执行制度1、护士应遵医嘱为患者实施各种治疗和护理。2、执行医嘱做到及时、准确，两人核对，对有疑问的医嘱必须与医生确认无误后方可执行。3、执行者应根据医嘱内容严格执行“三查七对”，执行后必须签全名并注明时间。4、除紧急抢救或手术过程，不得执行口头医嘱。如医生下达口头医嘱，执行者需重复一遍，药物经二人核对准确后执行，并保留使用过的空安额，事后由医护双方进行核查确认，医生补记医嘱后，方可弃去。5、易致敏的药物给药前应询问患者有无过敏史。需做皮试的药物，皮试阴性者方可使用。6、毒、
20、麻、限剧药品使用前应反复核对，使用后保留空安额,以便核对，并做好记录。7、给药或治疗时，如患者提出疑问，应及时查对，无误后方可执行。8、凡需下一班执行的医嘱，做好交接班。六、护理文书书写制度1、护理人员按照广西壮族自治区医疗机构病历书写基本规范与管理规定要求书写文书。2、各种记录项目符合护理文书书写质量考核评分标准。3、记录内容客观、真实、准确、及时、完整、规范。4、记录项目齐全、字迹工整、清晰、无错别字；格式正确、无漏项。使用中文、医学术语和通用外文缩写、简单扼要、版面清洁。5、书写错误时按规范要求修改，不碍采用刮、粘、涂等办法掩盖或去除原来字迹。6、各种护理文书应在患者出院后在规定期限内与
21、医疗病历送病案信息科归档。七、消毒隔离制度1、医护人员着装整洁，严格执行手卫生及无菌技术操作规程。2、室内布局合理，分区明确，设有流动水洗手设施或备有手消毒设施。3、无菌物品按消毒规范保存与管理。4、抽出的药液、配置的静脉输液须注明时间，超过2小时后不得使用；启封抽吸的各种溶媒超过24小时不得使用。5、75%酒精开启后使用期限为3天,茂康碘开启后使用期限为7天；碘酒、酒精应密闭保存，每周更换2次，容器每周灭菌2次。6、进入人体组织或无菌器官的医疗用品必须灭菌；接触皮肤粘膜的器具和用品必须消毒。7、病室内应定时通风换气，地面应湿式清扫，保持清洁，如有血迹、体液及排泄物等污染时，应及时用含有效氯5
22、00mg100oIng/L含氯消毒剂拖洗，拖洗工具使用后应先消毒、洗净、再晾干。不同的区域应分别设置专用拖布，标记明确，分开清洗，悬挂晾干，定期消毒。8、各类监护仪器设备、体温计等用后应清洁消毒。9、连续使用的非一次性氧气湿化瓶、雾化器等器材，每周消毒，用毕终末消毒，干燥保存，湿化液应用灭菌注射用水，并每日更换，呼吸机管道应遵照国家“呼吸机相关肺炎的预防指南”定期更换、消毒。10、患者被服每周更换12次，特殊情况下及时更换，出院、转科或死亡后，床单元必须进行终末消毒处理。11、医疗废物与生活垃圾分开装运；感染性医疗废物置于专用的包装袋收集运送。12、在实施标准预防的基础上，根据不同情况，对感染
23、患者采取相应隔离措施。患者的安置原则应为：感染患者与非感染患者分开，同类感染患者相对集中，特殊感染患者单独安置。13、各种治疗、护理及换药操作应按清洁伤口、感染伤口依次进行，特殊感染伤口如阮毒体、气性坏疽应就地（诊室或病室内）处理，产生的感染性敷料应放在双层黄色防渗漏的废物袋内密送。14、对传染病患者及其用物按传染病管理的有关规定采取相应的消毒隔离和处理措施。15、感染性疾病门诊、肠道门诊等应做到诊室、人员、时间、诊疗用品固定；挂号、候诊、取药、病历、采血及注射等与普通门诊分开。肠道门诊必须设立专用厕所。八、抢救工作制度1、各护理单元应备有抢救车/盒，抢救车/盒内抢救物品、器械、药品应按医院统
24、一规定配置，标识清楚。定位、定量放置、定人保管并处于备用状态。2、护理人员必须熟练掌握各种抢救器械、仪器的性能及使用方法。3、参加抢救人员必须全力以赴，明确分工，紧密配合，听从指挥。4、医生到达前，护士立即监测患者生命体征，及时给氧、吸痰，建立静脉通路，按照各种疾病的抢救程序进行工作，严密观察病情，必要时进行初级心肺复苏、止血等，为进一步抢救做准备。5、护士长根据抢救需要及时调配人力。若遇特殊情况超出本科范围或本科力量不足时，报告护理部协调，科室之间应支援配合，加强抢救工作。6、及时记录病情变化及抢救经过等，严格执行交接班制度。7、执行口头医嘱时应重复一遍，经两人核对准确无误后执行,并保留使用
25、过的空安薇，医生补开医嘱后，方可弃去。8、抢救结束后2小时内补充药品及器械、用物消毒。九、病房管理制度1、病房护理工作由护士长负责管理。2、护理人员着装规范、仪表端庄，佩戴工作牌上岗。3、保持病房整洁、舒适、安全，避免噪音，工作人员做到走路轻、关门轻、说话轻、操作轻。4、建立健全各项护理制度、岗位职责、疾病护理常规、技术操作规程并认真执行。5、护理人员实行分层管理，落实责任制整体护理。6、定期召开患者座谈会，征求意见和建议。7、护士长全面负责病区财物管理，建立帐目，定期清点。十、病房药品管理制度1、病房内所有基数药品，只能供住院患者按医嘱使用，其他人员不得私自取用。2、病房内基数药品，应当指定
26、专人管理，负责领药、退药和保管工作。3、注射药、口服药、外用药等应分类放置，并有醒目标识。4、定期清点检查药品并记录，防止药品积压、变质，如发现有沉淀、变色、过期、标签不清时，不得使用。5、病房抢救药品管理要求：(1)急救车内的抢救药品设立基数卡，定量、定位放置，标签清楚。(2)抢救药品使用后，2小时内补全，如因特殊原因无法补齐时，应在交接登记表上注明并及时补齐。(3)封存抢救车管理：封存前护士长(或分管护士)和另一护士按基数卡清点，核对无误后用封条封存，双人签名并填写封存时间。护士每班检查一次封条完好情况并做好交班，分管护士每周检查一次，用红笔记录，每月由护士长和分管护士启封检查一次，并有记
27、录。(4)未封存抢救车管理：每班按基数卡清点一次并做好交班,分管护士每周检查一次，护士长每二周检查一次，用红笔记录，帐物相符。6、需要冷藏的药品放冰箱（2七8。C）保存，每日检查并记录冰箱温度。7、病房毒麻药管理要求：（1）专人管理，专柜存放并加锁，每班清点交接和登记。（2）医生下达医嘱核对无误方可使用，执行完毕保留安甑。（3）毒麻药使用登记本，记录项目齐全，如打开药物未用完,应注明余药品去向，双签名。8、高危药品分类存放并有醒目标识。十一、病房器材（仪器、设备、抢救物品）管理制度L、科室应指定专人做好器材的管理，定期保养和维修，保持良好性能。2、各种器材须建立帐目，做到帐物相符，防止遗失。3
28、、各种急救器材须定位放置，每日检查、定期消毒灭菌，保证随时急用。4、健全各种仪器设备操作使用流程、方法、注意事项。5、各种器械报废按医院有关规定办理。6、借出的器材必须有登记手续，重要器材须经科主任或护士长同意后方可借出。7、凡因不负责任或违反操作规程而损坏、丢失药品、器材，应按医院有关规定处理。十二、护理不良事件报告与处理制度1、护理不良事件及安全隐患的报告原则（1）属于护理差错、护理事故或引起护理纠纷的不良事件必须上报，遵循主动、及时上报的原则。（2）属于各种可能引发护理纠纷的不良事件、护理缺点和安全隐患鼓励上报，遵循保密、非惩罚、自愿上报的原则。2、报告程序：护理缺陷、一般差错当事人当天
29、向护士长报告,护士长在三个工作日内向护理部报告；严重差错及事故立即口头向护士长或科主任、护理部报告，并积极采取补救或抢救措施，以减少或消除不良后果，护理部及时向主管护理院长报告。3、发生严重差错或事故时，患者用过的药品、血液、器械、标本、检验报告、病历资料等应妥善保存，不得擅自销毁、涂改、弃掉，以备鉴定。4、发生差错或事故的科室（病区）及时组织讨论，分析原因，提出整改措施，通过不良事件报告系统提交护理部。5、护理部每月组织安全管理委员会讨论，并将定性和处理意见向科室反馈。6、各科室（病区）设差错、事故登记本，及时记录发生差错、事故的原因、经过、后果、处理意见及改进措施。7、患者有投诉并要求经济
30、赔偿时应及时向医务部报告，纳入医疗事故处理条例规定程序处理。8、发生差错或事故的科室（病区）及个人，如不按要求报告,有意隐瞒不报，一经发现按医院有关管理办法处理。附件1：护理不良事件分类及评定标准一、定义在护理工作中因不执行护理规章制度、不遵守护理操作规程、责任心不强、粗心大意或技术水平低等原因而在患者身上发生误差，并对患者诊断和治疗造成不同程度影响。按造成影响程度不同分为缺点、一般差错、严重差错和事故。(一)护理缺点：在临床护理工作中，虽然有误差，被发现后得到及时纠正，且误差未发生在患者身上，或虽已发生在患者身上，但未造成直接或间接不良影响。(二)护理差错：在护理工作中因不执行护理规章制度、
31、不遵守护理操作规程、责任心不强、粗心大意或技木水平低等原因而在患者身上发生误差，并造成直接或间接不良影响，但未造成严重不良后果。1、一般差错：在护理工作中因不执行护理规章制度、不遵守护理操作规程、责任心不强、粗心大意或技术水平低等原因而在患者身上发生误差，发现后得到及时纠正，未给患者造成任何不良影响或影响较小。2、严重差错：在护理工作中因不执行护理规章制度、不遵守护理操作规程、责任心不强、粗心大意或技术水平低等原因而在患者身上发生误差，并给患者造成不良影响且影响较大，但未造成严重不良后果。(三)护理事故：指医疗机构及其医务人员在医疗活动中，违反医疗卫生管理法律、行政法规、部门规章和诊疗护理规范
32、、常规，过失造成患者人身损害的事故。二、护理不良事件判断标准(一)用药的护理不良事件评定标准：根据给药差错评价量表和药物分类表的评价细则进行定性。表1给药差错评价量表ABCD差错的类型给药途径药物分类汇报时限给药时间错误1分静脉4分根据药物的按规定时限内O给药途径错误1分级别不同而分遗漏给药，每一个剂量1分肌内/皮下3分评分见表2超过1天给药日期错误1分1分输液速度错误，每小时记1分口服2分2天2分剂量错误2分3天3分给药过量，每一个剂量2分其他（经眼、鼻、以此类推药物错误3分咽、阴道、直肠等）未遵医嘱给药4分1分注：由于错误给药导致患者出现过敏等症状的，再加48分1分2分3分4分5分抑酸剂止
33、吐剂抗生素抗血栓药肝素止泻剂抗抑郁药抗惊厥药扩张支气管药血液/血液成导泻剂抗组胺药抗精神病药心血管药份非铮脉性药物抗炎药巴比妥类药抗心律失常药化疗药避孕药雌激素利尿剂抗高血压药抗肿瘤药化痰药孕酮麻醉拮抗剂血管收缩药高营养药退热剂肌松剂口服降糖药血管舒张药胰岛素维生素类镇静剂类固醇类药麻醉止痛药中药类催眠药50%葡萄糖电解质麻醉剂抗奔药抗排异药备注： 每一项错误情形只打分一次，多种药物用错，每一种药物分别打分。 记分方法：A、B、C、D四项总和即为差错分数。 5分及以下：为缺点。 6-10分：为一般差错。11分以上：为严重差错。(二)用药以外的护理不良事件评定标准1、护理缺点(1)属于护士职责方
34、面的缺点拒收、推诿患者。护士原因造成患者非侵入性操作所采集的标本损坏、丢失。医生对患者进行特殊诊疗操作需要护士协助时，护士不愿参与或借故推诿。工作未达到医院、护理部、科室标准要求。(2)属于护理记录书写方面的缺点记录不及时。记录项目不完整，漏记、错记、误记。记录内容不完整，不能体现护理的连续性。(3)属于基础护理方面的缺点未按要求为患者实行基础护理、生活护理。护理等级、饮食标志错、漏。(4)医嘱处理方面的缺点：非治疗性医嘱、一般性护理、饮食、检查等医嘱处理不及时(1天以内)；错抄、漏抄医嘱而未影响患者治疗。2、一般护理差错：判断一般护理差错的重要因素：属于护理过失并及时纠正；未给患者造成任何不
35、良影响(痛苦、时间、费用)或影响较小；未给患者造成任何人身损害。(1)属于护士职责方面的一般差错拒收、推诿患者而致医疗护理纠纷或给患者的治疗带来轻微影响。护士原因造成一般侵入性操作所采集的患者标本的损坏、丢失，如静脉血标本等。医生对患者进行将殊诊疗操作需要护士协助时，护士不愿参与或借故推诿而致医疗护理纠纷或给患者的治疗带来影响。因护理措施不到位而致患者跌倒、坠床、管道脱出，但未对患者造成任何影响，或影响轻微。(2)属于护理记录书写方面的一般差错：记录不及时而致医疗护理纠纷，但未给医院、科室带来不良社会影响。(3)属于基础护理方面的一般差错：误发或漏发各种治疗饮食，对病情有一定影响；手术患者应禁
36、食而未禁食，以致拖延手术时间者。(4)医嘱处理方面的一般差错：一般治疗、饮食、检查等医嘱处理不及时(1天以内)；错抄、漏抄医嘱而轻微影响患者治疗。(5)发生I度压疮(未备案)、I度烫伤，经短期治疗痊愈，未造成不良后果者。(6)各种检查、手术因漏做皮肤准备或备皮划破多处，而影响手术及检查者。(7)由于手术器械、敷料等准备不全，以致延误手术时间，但未造成不良后果者。(8)供应室发放的器械包内遗漏一般器械，对患者的检查、治疗造成轻微影响者。3、严重护理差错：判断严重护理差错的重要因素：属于护理过失且纠正不及时；给患者造成不良影响(痛苦、时间、费用)且影响较大；未给患者造成人身损害。(3)属于护士职责
37、方面的严重差错拒收、推诿患者而给患者的治疗带来较大影响。护士原因造成血液、脑脊液、胸水、腹水等重要标本的损坏、丢失或未按要求留取、及时送验，以致影响检查结果者。工作不负责任、交接班不认真、观察病情不细致、病情变化发现不及时，以致给患者的治疗造成较大影响者。因护理不周而致患者跌倒、坠床、管道脱出，对患者造成较大影响者。(2)属于护理记录书写方面的严重差错记录不及时而致医疗护理纠纷，给医院、科室带来较大不良社会影响者。伪造、臆造记录。(3)属于基础护理方面的严重差错：误发或漏发各种治疗饮食，导致患者病情变化，造成较大不良影响者。(4)医嘱处理方面的严重差错：特殊治疗、饮食、检查等医嘱处理不及时(超
38、过1天)；错抄、漏抄医嘱而对患者治疗影响较大者。(5)发生II度压疮(未备案)、浅II度以上烫伤，虽经治疗痊愈，但给患者造成不良影响者。(6)抢救时执行医嘱不及时，以致影响抢救，但未造成严重不良后果者。(7)手术标本丢失或未及时送验，影响诊断者；由于手术器械、敷料等准备不全，以致延误手术时间，对患者造成不良影响者。(8)供应室发放的器械包内遗漏主要器械，对患者的检查、治疗造成一定影响者；发放灭菌已过期的器械或器械清洗、灭菌不彻底，培养有细菌生长，但未造成不良后果者。附件2：报告护理不良事件及安全隐患奖罚细则为鼓励主动上报不良事件及安全隐患，护理部根据科室和个人上报不良事件及安全隐患情况，实行奖
39、罚管理。(一)每年预设基础分“个人安全积分”100分、“科室安全积分”100分、每月设定“科室质量考核分”100分，“科室质量考核分”直接与科室经济效益挂钩，年终均纳入“先进个人”和“满意科室”评选。(二)奖励细则L、报告安全隐患和护理缺点奖励细则(1)科室或个人每报告一起安全隐患或护理缺点，奖励“科室或个人安全积分”5分。(2)科室或个人所报告的安全隐患并能提出整改建议经护理安全小组评定具有重要价值的，奖励“科室或个人安全积分”10分。(3)代表科室报告护理安全隐患或护理缺点的人员，不能再以个人名义重复报告。2、报告不良事件奖励细则(1)对于必须报告的不良事件当事人没有在规定时间内上报而由他
40、人报告的，奖励第一时间报告者“个人安全积分”IO分。(2)科室或当事人在规定时间内报告不良事件不扣“科室或个人安全积分。(3)属于一般差错且无纠纷的不良事件，如果及时主动上报不扣“科室质量考核分二(4)对于全年无差错发生的科室，奖励“科室安全积分”30分。(三)处罚细则1、隐瞒不报的护理差错、护理事故或引起护理纠纷的不良事件：对隐瞒不报的当事人或科室一经发现，扣除“个人或科室安全积分”15分、扣除“科室质量考核分”2分并上报医院质控办,同时取消个人或科室参与“先进个人”或“满意科室”评选资格。2、未在规定时间报告护理部的不良事件：扣除当事人或科室的“个人或科室安全积分”5分，扣除“科室质量考核
41、分”1分。3、造成严重差错与护理事故的不良事件，评定为严重差错的不良事件，扣除“个人和科室安全积分”10分、扣除“科室质量考核分”2分并上报医院质控办；评定为护理事故的不良事件直接纳入医疗事故处理条例规定程序处理，处罚措施由医院根据事故鉴定结果决定。4、对破坏现场、伪造证据、涂改记录的个人或科室，一经查实追加扣除“个人或科室安全积分”20分，并扣除“科室质量考核分”2分上报医院质控办。5、学生在临床见习、实习期间发生的不良事件，由带教老师负责，按照上述规定处理。（四）实施办法1、医疗安全管理委员每月对上报的安全隐患、不良事件进行讨论、分析、提出整改措施反馈给科室实施整改，对典型案例组织分享学习，吸取经验教训，以达到提高安全意识和持续改进的目的。2、每半年总结科室及个人的安全积分值、科室质量考核分值,统计收集安全隐患、不良事件的件数，年终总评按总分值高低顺序排名作为科室评优、个人评优、定岗聘任及晋升职称的重要依据。记录病情及抢救过程
