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1、最新成人呼吸危重症患者镇痛镇静管理及相关问题专家共识（完整版）呼吸危重症患者因自身疾病、制动、有创操作、监护室特有环境等各种因素的影响，出现疼痛和焦虑、睡眠剥夺、躁动和澹妄以及各脏器负担增加，阻碍诊疗活动的进行，加重病情，影响预后。因此，镇痛、镇静、防治澹妄、早期活动、改善睡眠已成为呼吸危重症患者的常规治疗。近年来，国内外相关专业协会发布了针对危重症患者镇静镇痛的推荐意见，但呼吸危重症患者的疾病本身和治疗有其特殊性，尚无统一的共识和指南。为了规范呼吸危重症患者的相关治疗，国内呼吸危重症专家针对临床上最关注的19个问题进行了多轮讨论，最终形成20条推荐意见。二、疼痛与镇痛疼痛在呼吸危重症监护室中
2、普遍存在，静息时疼痛发生率可达61%,而临床操作时疼痛发生率高达94%。原发病、合并症、焦虑、抑郁等可引起患者静息时疼痛，临床相关操作，如吸痰、气管插管、导管置入、引流管拔除、伤口护理和翻身等，也可导致患者疼痛。准确评估疼痛并实施合适的镇痛治疗可缓解呼吸危重症患者疼痛，防止意外拔管，减轻应激反应，改善人机对抗，降低氧耗等。【问题1】如何选择危重症患者疼痛评估方法和镇痛目标？【推荐意见1】建议对能自主表达的患者应用数字评分表（numericratingscale,NRS)评分，对不能表达但躯体行为可观察的患者应用重症监护疼痛观察量表(critical-carepainobservationtoo
3、l,CPOT)或行为疼痛量表(behavioralpainscale,BPS)评分(弱推荐，中级证据质量具体说明：最可靠的疼痛评估方法是患者自我描述。对于能自主表达的患者，常用的疼痛评估方法有NRS、语言测定评分(verbalratingscale,VRS)和视觉模拟评分(visualanalogscale,VAS%1项纳入了19项研究的系统性回顾比较了上述3种疼痛评估方法的评价效果,NRS不仅敏感度高，且其数字化结果可用于统计分析，因此成为临床最常用的疼痛评估方法。对于不能表达但躯体行为可观察的患者，常用的疼痛评估方法有CPOT和BPSo1项纳入25项研究的系统性回顾和Meta分析发现在疼痛
4、评估的准确度上,CPOT具有中度的准确度。1项纳入151例患者的多中心前瞻性观察性临床研究结果显示,BPS与疼痛具有很好的相关性(r=0.821以上两者具有相同的准确性。对于能自主表达的患者，NRS4分视为需要进行镇痛治疗。对于不能表达但躯体行为可观察的患者,CP0T3分或BPS5分作为需要实施镇痛的标准。在实施镇痛后，需对镇痛效果进行密切评估，并根据评估结果进一步调整镇痛方案，避免镇痛不足或镇痛过量。同时，注意镇痛药物对呼吸、循环以及其他器官功能的影响。镇痛目标为NRS评分4分;CP0T3分或BPS5分。【问题2】呼吸危重症患者如何选择镇痛药物？【推荐意见2建议首选阿片类镇痛药物，联合应用非
5、阿片类镇痛药物可减少阿片类药物的用量和不良反应（弱推荐，低级证据质量具体说明：阿片类药物作为强效中枢镇痛剂之一，具有镇痛效果强、起效快、可调性强、价格低廉等优点，是ICU患者疼痛管理中的基本药物。常用的阿片类药物包括吗啡、芬太尼、瑞芬太尼、舒芬太尼、布托啡诺、地佐辛等。药物常用剂量及药代动力学特点在此不赘述。吗啡为阿片类药物原型，是常用镇痛药物之一，但大剂量吗啡收缩支气管平滑肌且可促进组胺释放，两者协同可诱发或加重哮喘。对于肾功能障碍（肌好清除率7.25的轻中度呼吸性酸中毒患者）无创通气可改善患者通气功能，减少呼吸肌做功，以降低气管插管风险，缩短住院时间，降低死亡风险。无创通气支持的优势为保留
6、自主呼吸及咳痰能力，因此通常不建议实施镇痛镇静，以避免呼吸抑制及增加误吸风险。但如果患者在治疗过程中存在显著焦虑和痛苦增加呼吸做功、影响人机协调性，可考虑在ICU密切监测条件下实施轻度镇静以提高无创通气的耐受性。1项50例慢阻M急性发作合并呼吸衰竭的随机对照研究提示，以浅镇静为目标调整剂量时，右美托咪定治疗组无创通气的依从性明显优于无镇静药物组住院插管率和ICU住院时间显著降低P0.05但应注意，若患者出现呼吸频率增快、烦躁不安、胃肠胀气、分泌物引流不畅、神志改变或血流动力学不稳定，应及时气管插管改有创机械通气，不可试图通过加深镇静来改善人机协调性。【问题16】有创机械通气的慢阻肺急性发作患者
7、如何选择镇静策略？【推荐意见17】慢阻肺急性发作有创机械通气患者建议实施浅镇静，鼓励实施早期康复治疗（弱推荐，低级证据质量具体说明：针对有创机械通气的慢阻肺急性发作患者，镇痛镇静主要目的为使患者耐受气管插管、改善人机对抗、降低氧耗、缓解呼吸肌疲劳、降低内源性PEEP,减少气压伤的发生，因此建议维持能达到以上目的的最浅镇静水平，不建议使用神经-肌肉阻滞剂，尽可能保留患者的自主呼吸，缩短有创机械控制通气时间，同时加强痰液引流。一项纳入6个RCT的Meta分析结果显示，与非苯二氮草类镇静药物相比，苯二氮草药物增加慢阻肺患者ICU住院时间和机械通气时间，延长停药后清醒时间。其中与右美托咪定比较本二氮草
8、类药物增加慢阻M患者澹妄及VAP发生的风险。一篇纳入52项临床对照试验的Meta分析结果显示，与劳拉西泮、咪达嘤仑和丙泊酚相比，右美托咪定可缩短机械通气时间，且澹妄的发生率显著低于咪达嗖仑。【问题17】有创机械通气的重症哮喘患者如何选择镇静策略？【推荐意见18】有创机械通气的重症哮喘患者建议早期给予镇痛、镇懿弱推荐，低级证据质量），必要时可加用神经-肌肉阻滞剂（弱推荐，低级证据质量1具体说明：重症哮喘患者表现为严重气道梗阻及气流受限，该类患者无创通气治疗窗窄，主要以有创机械通气支持。镇痛镇静甚至肌肉松弛的主要目的为避免气道高压、减轻肺过度充气,原则上采用控制性低通气策略。控制性低通气策略在呼吸
9、驱动较强时易出现人机不同步，因此建议联合使用芬太尼和丙泊酚（或苯二氮草类）给予充分镇痛镇静。若充分镇痛镇静治疗后仍存在明显人机不同步或气道高压，可加用神经-肌肉阻滞剂，但因该类患者常合并应用糖皮质激素，两者联合使用可能增加如类固醇相关肌病、危重症肌病等肌病风险，因此建议神经-肌肉阻滞剂间断给药，减少用药时间，降低药物总量。【问题18】ECMO患者如何实施镇痛镇静？【推荐意见19】建议接受ECMO支持的患者遵循其原发病的镇痛镇静目标及基本原则；需考虑ECMO环路对镇痛镇静药物药代动力学的影响，根据镇痛镇静目标调整药物剂量（弱推荐，低级证据质量X具体说明：患者由于呼吸或循环衰竭急性加重而常规器官支
10、持方式无法纠正需要应用ECMO,这类患者通常包括重度ARDS、危重症哮喘、重症慢阻肺急性发作、肺移植待肺、呼吸衰竭急性加重以及伴有严重血流动力学障碍的肺血栓栓塞等，以上患者的镇痛镇静目标及基本原则应遵循其各自原发病。ECMO的运转增加了药物表观分布容积此外泵头、膜肺及管路等ECMO组件对药物具有不同程度螯合作用，改变了药物的药代动力学（pharmacokinetics,PK）特点，尤其对脂溶性高、蛋白结合率高的药物影响更显著。芬太尼（包括舒芬太尼、瑞芬太尼Y咪达嗖仑、丙泊酚及右美托咪定等常用镇痛镇静药物由于较高的脂溶性及蛋白结合率，均受管路螯合作用影响明显，药物达到相对稳态时间更长，且需高于非
11、ECMO患者常规给药剂量（包括初始负荷剂量及维持剂量）以达到相应的镇痛镇静目标，但也可能存在螯合饱和后药物释放增加不良反应的风险。氢吗啡酮的PK受ECMO管路螯合作用影响相对更小，与芬太尼相比，应用氢吗啡酮的患者相同时间内镇痛药物累计暴露剂量（以等效吗啡剂量计算）更低，澹妄或神志改变的持续时间更短，但以上结论均来自回顾性研究。丙泊酚作为临床常用镇静药物，目前有限的证据认为其对膜肺功能无明显不良影响。近年来部分患者可在ECMO支持下撤离正压通气、拔除气管导管及启动早期活动，即实施清醒ECMO（awakeECMO）z以减少镇痛镇静药物剂量或无需镇静，但目前尚缺乏较高级别证据指导临床实施。【问题19
12、】呼吸危重症患者行床旁支气管镜检查时如何实施镇痛镇静？【推荐意见20】建议呼吸危重症患者接受床旁支气管镜操作时联合应用短效静脉镇痛镇静药物，预先利多卡因雾化可减少静脉用药剂量（强推荐，中级证据质量1具体说明：支气管镜检查可能引起咳嗽、呼吸困难、气道反射收缩、喉痉挛和儿茶酚胺释放，尤其对于存在低氧血症和（或）高碳酸血症的患者，该检查存在加重呼吸功能不全的风险。镇痛镇静旨在减少或消除操作引起的不良刺激，避免剧烈气道反应及心血管不良事件发生，并缩短支气管镜操作时间。支气管镜操作中可应用的镇痛镇静方式包括表面麻醉和全身用药，已接受有创机械通气的患者可增加镇静深度。未建立人工气道的患者需严密监测生命体征
13、，有条件的单位可监测呼气末二氧化碳水平。利多卡因作为表面麻醉的首选药物，可单独局部应用或联合静脉镇痛镇静。一篇包含了7项RCT的Meta分析显示在静脉镇痛镇静基础上应用雾化利多卡因并不能减轻患者操作过程中的咳嗽症状，但可减少静脉用药剂量，雾化给药优于经支气管镜工作孔道注射给药。支气管镜操作时静脉应用短效阿片类镇痛药（芬太尼、瑞芬太尼和羟考酮）和（或）镇静药物（咪达嗖仑、丙泊酚和右美托咪定）可增加患者舒适度及耐受性。一项系统综述及Meta分析显示，与非镇静患者相比，单用咪达理仑进行中度镇静并不增加缺氧事件，亦不增加无创机械通气患者气管插管的风险，该结论同样适用于单用芬太尼或丙泊酚。最近发表的一篇纳入了2010至2020年9项官方指南及专家共识的系统评价总结，联合应用镇痛及镇静药物，可进一步降低咳嗽的发生，提高患者耐受度，但联合使用两种镇静药物（咪达嘤仑及右美托咪定），患者获益无增加。
