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1、神经外科疾病护理常规汇编一、颅脑损伤护理常规（一）术前护理1 .评估和观察要点令病情评估：评估病人的健康史，了解受伤的原因、部位、程度及现场急救情况。评估患者的生命体征、原发病治疗用药情况、既往病史以及全身有无合并症等；了解患者饮食、二便及睡眠情况。安全评估：评估有无颅高压或脑疝的临床表现，注意生命体征、意识、瞳孔等变化，观察头部伤口的情况评估患者年龄、精神状况及自理能力。令疾病认知：了解患者及家属对疾病和手术的认知程度，评估患者及家属的配合程度。令心理状况：了解患者和家属的心理状态。2 .护理要点（1）术前检查：1）常规检查：血、尿常规，生化全项，APTT+PT,HBsAg,HIV,HCV,
2、梅毒抗体,心电图，胸部X光片。2）专科检查：影像学检查：头颅CT1）注意事项：向患者及家属讲解术前检查的目的、方法，积极协助其完成各项检查；告知患者静脉抽血前需要禁食水6小时以上；留取尿标本时，应取晨起、空腹、首次、中段尿液。（2）术前准备:1）呼吸道：保暖，预防感冒，避免因受凉，嘱病人勿用力咳嗽、打喷嚏、揭鼻涕等，以免颅内压骤然升高导致气颅或脑脊液逆流，必要时遵医嘱应用抗生素控制感染。2）胃肠道：全麻手术需禁食、水6-8小时，防止全身麻醉所导致的吸入性肺炎、窒息等。3）过敏试验：询问患者过敏史，遵医嘱做抗生素皮肤过敏试验，记录结果。皮敏试验阳性者，应在病历、床头卡和患者一览表名牌上注明，并及
3、时通知医生。4）皮肤准备：术前由责任护士根据医嘱为患者剃头，范围为全颅毛发，为手术做准备。5）个人卫生：术前给予刷牙漱口、沐浴、剪指（趾）甲，保持全身清洁，男性患者剃净胡须。颅底骨折发生脑脊液漏患者不可填塞鼻腔、耳道，保持清洁。6）睡眠：创造良好环境，保证充足的唾眠，必要时，遵医嘱于术前晚给予口服镇静剂。7）术晨准备：嘱患者取下假牙、眼镜、角膜接触镜，将首饰及贵重物品交予家属妥善保存，入手术室前应排空二便。手术前遵医嘱给予术前针，并将病历、术中用药等用物带入手术室;检查患者腕带的信息是否清楚、准确、齐全，以便术中进行患者身份识别。8）床单位准备：备全麻床、输液架、血压表、听诊器、氧气、污物袋等
4、。9）心理护理：合理运用沟通技巧，与患者进行有效沟通；向患者进行健康宣教，介绍手术名称及简单过程、麻醉方式、术前准备的目的及内容、术前用药的作用，并向患者讲解术后可能出现的不适及需要的医疗处置;使患者有充分的心理准备，解除顾虑，消除紧张情绪，增强信心，促进患者术后的康复。3 .宣教和指导要点（1）病种宣教：就所患疾病对患者及家属进行宣教，包括疾病的原因、临床表现、治疗原则、预后、预防等。（2）用药宣教：对术前使用抗生素、脱水剂、扩血管剂及神经营养剂的患者，向患者讲解主要目的、方法及副作用，为手术做好准备。（3）饮食指导：告知患者术后进食高蛋白、丰富维生素及粗纤维的饮食，避免进食酸、辣、刺激性饮
5、食，以免因进食不善引起出血。（4）体位指导：对于颅底骨折的病人应采取半坐位，头偏向患侧，维持特定体位至停止漏液后35天，借助重力作用使脑组织移至颅底硬脑膜裂缝处，促使局部粘连而封闭漏口。4 .注意事项：（1）手术禁忌：注意患者有无上呼吸道感染症状，术前监测生命体征，注意有无发热，若有异常，应及时通知医生予以处理；女性患者月经来潮时及时通知医生。（2）服药禁忌：入院后及时询问患者是否长期服用抗凝或麻醉禁忌的药物，服用者应及时通知医生，术前应停药一周，以免引起术中出血或麻醉意外。5 .效果评价：评价患者对是神经损伤相关知识的了解程度，医患配合效果；评估责任护士对患者病情和精神状态的掌握程度。（二）
6、术后护理1 .评估和观察要点（1）手术交接：患者安返病房后，责任护士与麻醉护士严格交班，了解患者的麻醉方式、术中病情变化、生命体征、出血量、意识恢复状态、皮肤完整性及安置的引流管。（2）病情评估：密切观察患者病情变化，如生命体征、意识、瞳孔、呼吸道通畅情况；观察头部伤口情况；观察药物作用及用药后的反应。（3）并发症的观察：观察患者有无脑水肿、脑疝、颅内压增高或降低、癫痫、昏迷、蛛网膜下隙出血等并发症的发生。（4）术后不适症状评估：观察患者有无头痛、发热、恶心、呕吐、腹胀等常见术后反应。2 .护理要点（1）体位护理：全麻术后回病房6-8小时内，应保持呼吸道通畅，采取去枕平卧，头偏向一侧，以免呕吐
7、物误吸入呼吸道发生窒息；钻孔引流术后的病人妥善固定头部引流管，保持引流通畅，采取平卧位或者头低脚高位，利于引流；开颅血肿清除术后患者应抬高床头1530,以利于静脉回流，减轻脑水肿；脑脊液耳漏或鼻漏病人平卧或患侧卧位。（2）生命体征监测：术后严密监测患者生命体征、意识、瞳孔，每日测量体温、脉搏、呼吸4次，必要时遵医嘱给予患者心电监护。（3）预防感染：严密监测体温变化，遵医嘱合理使用抗生素，观察伤口情况，钻孔引流术后的病人，更换引流袋时严格无菌操作，以防引起颅内感染；脑脊液耳漏或鼻漏病人，避免清洁鼻腔或耳道，避免揭鼻，严禁填塞或用水冲洗耳、鼻以及经鼻吸痰和插胃管。(4)避免颅内压增高：保持病室安静
8、，减少探视，保持大便通畅，勿用力揖鼻、咳嗽等，以避免造成颅压高，影响手术效果。(5)给氧：遵医嘱给氧，改善脑缺氧，使血管收缩，降低脑血流量。(6)心理护理：有失语的病人应与病人有效沟通，及时满足病人的生活需要，并帮助病人语言功能锻练。(7)高热护理：高热可采用药物或物理降温。中枢性高热多以物理降温为主，必要时行低温冬眠疗法。(8)并发症观察与护理：1)脑水肿：主要表现为头痛、嗜唾、失语、偏盲、偏瘫等症状和体征。当发生弥漫性脑水肿时，则出现颅内压增高的表现，如头痛、呕吐、意识障碍，晚期可能引发脑疝的出现。术后24小时应密切观察神志、瞳孔及生命体征。观察病人四肢肌力，伤口疼痛程度及持续时间。遵医嘱
9、按时快速输入脱水药20+甘露醇125250ML2)脑疝：小脑幕切际疝表现为意识、Ift孔的改变及生命体征紊乱，同时伴有颅内压增高的表现及运动障碍。枕骨大孔疝表现为剧烈头痛，反复呕吐，生命体征紊乱和颈项强直、疼痛，意识改变出现较晚，没有瞳孔的改变而呼吸骤停发生较早。大脑镰下疝表现为对侧下肢轻瘫，排尿障碍等症状。护士应掌握病人颅内占位或脑外伤病情，有预见性观察病人的病情变化。观察头痛的程度，有无脑疝征象。遵医嘱按时给予各种脱水药物。翻身等护理操作时动作要轻柔，减少头部振动。创造安静、舒适的修养环境。3)颅内压增高或降低：术后3天内脑组织水肿易引起颅内压增高，表现为头痛、恶心、呕吐、意识障碍等。如病
10、情允许，可抬高床头1530。遵医嘱按时给予脱水、利尿药物。避免剧烈咳嗽、屏气、用力排便等引起颅内压增高的因素;引流过多可造成颅内压降低,要注意观察及听取患者主述有无头晕、头疼等不适,发现异常及时通知医生。4)癫痫：由于脑外伤或手术创伤形成新的掘痫灶可引起癫痫发作，应密切观察癫痫症状发作的先兆、持续时间、类型，遵医嘱给予抗癫痫药物。给予舒适、安静的修养环境，避免强烈刺激。设专人留陪，放置床档，确保安全。5）昏迷：由于脑缺氧致脑细胞代谢障碍，脑干水肿，脑疝，或由于脑水肿、脑血肿致脑组织发生功能和结构上的损伤都可发生昏迷。严密观察神志、瞳孔、生命体征变化。遵医嘱按时给予各种药物如脱水剂、激素、促进脑
11、细胞恢复药物。保持呼吸道通畅，及时清理口腔、鼻腔分泌物。给予病人舒适体位，如病情允许头部抬高1530,减轻脑水肿。翻身时要注意保持肢体功能位置。6）蛛网膜下隙出血：表现为头痛、发热、颈强直等。可遵医嘱给予解热镇痛药物对症处理。病情稳定、排除颅内血肿及颅内压增高、脑疝后，为解除头痛可协助医生行腰椎穿刺，放出血性脑脊液。3 .宣教和指导要点（1）用药宣教：告知患者术后给予抗生素、脱水剂、扩血管剂及神经营养剂的目的。（2）饮食指导：根据患者的身体状况，个性化的有针对性的指导患者进食，以清淡、高蛋白、丰富维生素及粗纤维易消化饮食为主，避免进食酸、辣、刺激性饮食。注意饮食卫生，以免发生腹泻、腹胀的不适。
12、（3）安全指导：术后观察患者有无乏力、头晕等症状，指导患者首次下床时应渐进下床活动，防止虚脱摔倒；教会患者使用床旁呼叫系统，如出现胸闷、头晕、心慌等不适症状时应及时通知医务人员；老年人活动时应注意地面湿滑，防止摔倒，儿童患者注意不要随处跑动，以免撞伤。有视力下降或失明的病人应卧床休息，活动时有专人陪护，防止发生意外。（三）出院指导L休息：术后注意避免过度疲劳，注意劳逸结合，并注意外伤4 .复查：术后三个月门诊复查。5 .饮食：术后注意合理饮食，选择富含维生素、高蛋白饮食，防止便秘。6 .禁忌项目：适当参加锻炼，勿剧烈活动，1个月禁止洗头。7 .环境：环境应安静舒适，保持温湿度适宜，注意通风，保
13、持室内空气清新。8 .心理：保持良好的心理状态，避免情绪激动，有利于疾病的康复。二、脑出血护理常规(一)术前护理1 .评估和观察要点(1)病情评估：评估病人的健康史，本次发病的特点及经过。评估病人的生命体征、意识、瞳孔、肌力及感觉运动情况，病人的症状及体征等。(2)安全评估：评估患者有无头痛、头晕等症状，评估患者年龄、精神状况及自理能力。(3)疾病认知：了解患者及家属对疾病和手术的认知程度，评估患者及家属的配合程度。(4)心理状况：了解病人及家属对疾病的认识，治疗及预后有无信心。是否有不良情绪反应。家庭经济承受能力2 .护理要点(1)术前检查：常规检查：血、尿常规，生化全项，APTT+PT,H
14、BsAg,HIV,HCV,梅毒抗体，心电图，胸部X光片。令专科检查：影像学检查：头颅CT神经外科专科检查：包括瞳孔对光反射，GCS评分、神经反射等令注意事项：向患者及家属讲解术前检查的目的、方法，积极协助其完成各项检查；告知患者静脉抽血前需要禁食水6小时以上；留取尿标本时，应取晨起、空腹、首次、中段尿液。(2)术前准备：1)过敏试验：询问患者过敏史，遵医嘱做抗生素皮肤过敏试验，记录结果。皮敏试验阳性者，应在病历、床头卡和患者一览表名牌上注明，并及时通知医生。2)皮肤准备：由责任护士根据医嘱为患者剃头，范围为全颅毛发。3)专科护理：生命体征监测：严密观察生命体征,监测病情变化及神经功能状态,尤其
15、是对神志、睡孔、脉搏、呼吸改变的观察尤为重要。防止脑疝的发生：尽快采用脱水剂，立即给予20%甘露醇250ml静脉滴注或推注,或速尿20mg加50%葡萄澹注射液20ml静脉推注,保证用药速度和时间，保持用药最佳效果，同时注意观察用药前后意识状态，了解颅内压变化的指征。保持呼吸通畅：及时充分吸氧及时彻底清除口腔及呼吸道内呕吐物及分泌物,舌后坠者拉出舌头并置患者侧卧位，同时抬高床头15-20cm,必要时行气管插管或气管切开。给予持续性鼻塞吸氧,氧流量4-6Lmi110（二）术后护理1 .评估和观察要点（1）手术交接：患者安返病房后，责任护士与麻醉护士严格交班，了解患者的麻醉方式、术中病情变化、生命体
16、征、出血量、意识恢复状态、皮肤完整性。（2）病情评估：密切观察患者病情变化，如生命体征、意识、瞳孔、呼吸道通畅情况、肢体活动度、病人疼痛程度，观察药物作用及用药后的反应。（3）并发症的观察：观察患者有无消化道出血、颅内出血、脑疝、颅内压增高、中枢性高热、感染等并发症的发生。（4）术后不适症状评估：观察患者有无头痛、发热、恶心、呕吐、腹胀等常见术后反应。2 .护理要点体位护理：搬动病人时应由专人双手稳定病人头部，防止头颈部过度扭曲或震动。全麻术后回病房6-8小时内，应保持呼吸道通畅，采取去枕平卧，头偏向一侧，以免呕吐物误吸入呼吸道发生窒息；抬高床头15-30,以利于脑静脉回流,减轻脑水肿。应绝对
17、卧床休息2-4周，尤其在发病24-48h内避免搬动,防止再度出血。（2）生命体征监测：严密观察生命体征,监测病情变化及神经功能状态,尤其是对神志、瞳孔、脉搏、呼吸改变的观察尤为重要。神志的改变:神志是判断病情变化发展的重要标志，患者发病后意识障碍加重或嗜唾或昏迷,均提示病情加重，应及时发现,及时报告,及时处理。瞳孔的改变:是判断脑出血患者颅内压增高与脑疝形成迅速而可靠的指标，发病后7d内，要严密观测瞳孔的大小、形态及对光反射灵敏度,如患者瞳孔扩大对光反射迟钝，昏迷加深或抽搐提示脑水肿加重,特别是一侧瞳孔扩大,对光反射消失,提示有脑疝早期症状应紧急脱水治疗。脉搏和呼吸的改变:颅内压增高时脉搏变慢
18、，呼吸变慢，血压升高,立即给予脱水药物控制脑水肿。头痛呕吐的改变:脑出血患者颅内压增高均有不同程度的头痛与呕吐症状,对频繁的呕吐、剧烈的头痛应严密观察瞳孔及意识变化,加强脱水治疗以降低颅内压,防止脑疝的形成。体温的变化:脑出血患者急性期均有不同程度的体温上升,体温超过38.5可用头部冰枕或冰袋给予局部降温措施,39C以上给予颈、腋、腹股沟浅表大血管处冰敷。适当控制血压：血压过高或波动都容易导致继续出血。根据患者年龄病前有无高血压,病后血压等情况确定最适当血压水平。180/105mmHg以内可观察而不用降压药。180105mmHg宜选用卡托普利、倍他乐克等降压药。如果血压过低则引起脑供血不足,加
19、重脑水肿,对病情恢复不利。(3)预防感染：严密监测体温变化，遵医嘱合理使用抗生素，观察伤口敷料有无渗血、渗液情况，保持伤口处敷料干燥，注意无菌操作。(4)基础护理：执行各项护理操作中,严格无菌操作,动作轻柔，以免患者挣扎导致脑再出血。保持床铺清洁干燥,每2h翻身一次,防止褥疮发生。做好患者口腔护理。给予拍背,雾化吸入,促进痰液排出。留置导尿的患者,定时膀胱冲洗,每周更换导尿管1次,防止泌尿系感染。不能进食者,发病后72h后开始鼻饲流质饮食。给予高热量、高蛋白、高维生素饮食;对清醒无呕吐患者,嘱其进清淡、低盐,低脂、低胆固醇的流质饮食。但每餐不宜过饱;有呕吐患者，嘱其禁食,补充营养和维持水电解质
20、平衡,并正确记录24h出入量。保持大便通畅。脑出血患者由于神经功能紊乱,容易排便异常,且患者卧床、活动减少,肠蠕动减弱等原因易导致便秘,便秘时使用缓泻剂。必要时用开塞露通便,切忌大便时用力过度和憋气,导致再次发生脑出血。(5)康复护理：患者大多数留有不同程度的肢体及语言功能障碍，向患者及家属解释康复原理,使患者树立康复信心。应尽早协助其做四肢的主动和被动运动，并保持瘫痪侧肢体处于功能位，足底放置足板，与踝呈90。；腿外侧放沙袋以防腿外展、外旋;上肢前臂呈半屈曲状态,腕和手指轻度伸展,手握纱布卷,用棉垫保护关节部位,防止关节畸形。让患者做些力所能及的事,使其对生活充满信心,进行语言训练时,应从简
21、单字开始,结合手势,提高交流能力。(6)心理护理：脑出血患者不但随时可发生生命危险,又面临着可能瘫痪的自我形象改变的实际问题，易产生恐惧、焦虑等心理反应。护士要重视心理支持,对神志清楚者,给予安慰和鼓励,并运用非语言交流手段，以从容镇定的态度、熟练的技术,给予患者信任与安全感,使之在稳定的情绪状态下配合治疗。同时应鼓励患者家属树立信心,及时提供抢救信息，减轻其心理负担,取得理解与支持,保障治疗有条不紊地开展,使患者安全渡过危险期。(7)意外受伤的预防:烦躁不安者或意识不清的患者用约束带或床挡保护，以防坠床摔伤,对意识清楚但患侧肢体肌力弱的患者，应告知家属患者不能自行下床活动，以免发生意外;对能
22、搀扶下床者,一定要在家属的陪伴下进行锻炼。(8)并发症观察与护理：1)消化道出血：消化道出血是脑出血术后常见的并发症，清醒的病人，术后6h可给予少量温开水，无呕吐者可少量多餐。术后3天未清醒可鼻饲流质饮食，以减轻胃酸对胃粘膜的刺激，减少消化道出血的发生。严格观察并记录消化道是否有出血及出血量，以遵医嘱给予预防性用药2)颅内出血：是最严重的并发症，手术后24小时内严密观察生命体征、意识、的变化，注意有无瞳孔异常、头痛、呕吐等颅内压增高症状。瞳孔、意识变化往往早于生命体征变化。3)脑疝：手术后24小时内严密观察生命体征、意识、瞳孔的变化，GCS评分,并及时记录。掌握病人颅内占位或脑外伤病情，有预见
23、性观察病人的病情变化。观察头痛的程度，有无脑疝征象。遵医嘱按时给予各种脱水药物。翻身等护理操作时动作要轻柔，减少头部振动。创造安静、舒适的修养环境。4)颅内压增高：术后3天内脑组织水肿易引起颅内压增高，应密切观察病人是否有头痛、恶心、呕吐等情况。如病情允许，可抬高床头15-30oo遵医嘱按时给予脱水、利尿药物。避免剧烈咳嗽、屏气、用力排便等引起颅内压增高的因素。5）中枢性高热：多出现在术后1248小时，体温可达40以上，伴意识障碍、瞳孔缩小、脉搏快、呼吸急促等自主神经功能紊乱的症状，应及时通知医生并遵医嘱采取冬眠低温治疗和护理。6）有感染的危险：每日4次监测体温的变化,如有体温升高根据病人病情
24、选择合适的降温方法,如使用头枕冰袋、冰帽、酒精擦浴、温水擦浴等。遵医嘱及时监测血常规、白细胞计数、血红蛋白含量。遵医嘱按时给予抗生素治疗。限制家属探视，减少外源性感染因素。给病人讲解引起感染的因素及预防措施。3 .宣教和指导要点（1）用药宣教：告知患者予抗生素、脱水剂、扩血管剂、降压药及抑酸药物目的。（2）饮食指导：不能进食者,发病后72h后开始鼻饲流质饮食。给予高热量、高蛋白、高维生素饮食;对清醒无呕吐患者,嘱其进清淡、低盐,低脂、低胆固醇的流质饮食。但每餐不宜过饱;有呕吐患者,嘱其禁食,补充营养和维持水电解质平衡,并正确记录24h出入量。（3）安全指导：烦躁不安者或意识不清的患者用约束带或
25、床挡保护，以防坠床摔伤,对意识清楚但患侧肢体肌力弱的患者,应告知家属患者不能自行下床活动，以免发生意外；对能搀扶下床者,一定要在家属的陪伴下进行锻炼。（三）出院指导L休息：术后注意避免过度疲劳，注意劳逸结合，控制好血压，防止外伤。2 .康复：尽早协助其做四肢的主动和被动运动，并保持瘫痪侧肢体处于功能位,足底放置足板,与踝呈90;腿外侧放沙袋以防腿外展、外旋;上肢前臂呈半屈曲状态,腕和手指轻度伸展,手握纱布卷,用棉垫保护关节部位,防止关节畸形。3 .复查：定期复查血压，遵医嘱服用降压药，不能擅自停药和减量术后三个月门诊复查。4 .饮食：予以高热量、高蛋白、高维生素、清淡、低盐、低脂、低胆固醇饮食
26、。5 .禁忌项目：适当参加锻炼，勿剧烈活动，一个月禁止洗头。6 .环境：环境应安静舒适，保持温湿度适宜，注意通风，保持室内空气清新。7 .心理：保持良好的心理状态，避免情绪激动，有利于疾病的康复。三、垂体瘤护理常规（一）术前护理1 .评估和观察要点（1）病情评估：评估病人的健康史及既往史，了解有无头痛、视力视野改变及内分泌紊乱的症状。（2）安全评估：评估患者有无意识障碍、视力下降，评估患者年龄、精神状态及自理能力。（3）疾病认知：了解患者及家属对疾病和手术的认知程度，评估患者及家属的配合程度。（4）心理状况：了解患者及家属的心理状况。2 .护理要点（1）术前检查：1）常规检查：常规检查：血、尿
27、常规，生化全项，APTT+PT,HBsAg,HIV,HCV,梅毒抗体，心电图，胸片X光片，头CT。2）专科检查：影像学检查：头CT,头MRl3）注意事项：向患者及家属讲解术前检查的目的、方法，积极协助其完成各项检查；告知患者静脉抽血前需要禁食水6小时以上；留取尿标本时，应取晨起、空腹、首次、中段尿液。（2）术前准备1）呼吸道：保暖，预防感冒。2）胃肠道：全麻手术需禁食水68小时，防止全麻所导致的吸入性肺炎、窒息等。3）过敏试验：问患者过敏史，遵医嘱做抗生素皮肤过敏试验，记录结果。皮敏试验阳性者，应在病历、床头卡和患者一览表名牌上注明，并及时通知医生。4）皮肤护理：术前一日由责任护士根据医嘱给患
28、者备皮，备皮范围为剃头或剃鼻毛.5）个人卫生：沐浴、剪指（趾）甲，保持全身清洁，男性患者剃净胡须。6）睡眠：创造良好环境，保证充足的唾眠，必要时，遵医嘱于术前晚给予口服镇静药。7）术晨准备：嘱患者取下假牙、眼镜、角膜接触镜，将首饰及贵重物品交予家属妥善保存，入手术室前应排空二便。手术前遵医嘱给予术前针，并将病历、术中用药等用物带入手术室；检查患者腕带的信息是否清楚、准确、齐全，以便术中进行患者身份识别。8）床单位准备：备全麻床、输液架、血压表、听诊器、氧气、污物袋等。9）心理护理：合理运用沟通技巧，与患者进行有效沟通；向患者进行健康宣教，介绍手术名称及简单过程、麻醉方式、术前准备的目的及内容、
29、术前用药的作用，并向患者讲解术后可能出现的不适及需要的医疗处置；使患者有充分的心理准备,解除顾虑，消除紧张情绪，增强信心，促进患者术后的康复。3 .宣教和指导要点（1）病种宣教：就所患疾病对患者及家属进行宣教，包括疾病的原因、临床表现、治疗原则、预后及预防等。（2）用药宣教：蝶窦垂体腺瘤切除的患者，术前3天遵医嘱常规使用抗生素，漱口、点眼药及滴鼻，滴药时采取平卧仰头位，使药液充分进入鼻腔。（3）饮食指导：避免进麻辣刺激性饮食（4）体位指导：告知患者全麻术后回病房6小时内采取去枕平卧位，头偏向一侧，目的是避免呕吐发生窒息。4 .注意事项：（1）手术禁忌：注意患者有无上呼吸道感染症状，术前监测生命
30、体征，注意有无发热，若有异常，应及时通知医生予以处理；女性患者月经来潮时及时通知医生。（2）服药禁忌：入院后及时询问患者是否长期服用抗凝或麻醉禁忌的药物，服用者应及时通知医生，术前应停药一周，以免引起术中出血或麻醉意外。（3）效果评价：评价患者对颅内压增高相关知识的了解程度，医患配合效果；评估责任护士对患者病情和精神状态的掌握程度。（二）术后护理一）开颅垂体瘤切除术术后护理常规1 .评估与观察要点（I）手术交接：患者安返病房后，责任护士与麻醉科护士严格交班，了解患者的麻醉方式、术中病情变化、生命体征、出血量、意识恢复状态及皮肤完整性。（2）病情评估：密切观察患者病情变化，如生命体征、意识、瞳孔
31、、肢体活动情况、呼吸道通畅情况，观察头部伤口有无渗出，如头部有引流管要妥善固定，观察是否通畅并观察颜色、性质、量，观察药物作用及用药后的反应。（3）并发症的观察：观察患者有无颅内出血、感染、脑水肿、尿崩症、垂体功能低下等。（4）术后不适症状评估：观察患者有无恶心、呕吐等常见术后反应。2 .护理要点（1）体位护理：告知患者全麻术后回病房6小时内采取去枕平卧位，头偏向一侧，目的是避免呕吐发生窒息。术后24小时后生命体征平稳时，可给予床头抬高15-30,以利于静脉回流，减轻脑水肿。（2）病情观察：密切观察患者的意识、瞳孔、视力视野的变化、肢体活动情况及生命体征的变化情况，有异常及时通知医生处理。（3
32、）饮食护理：手术后1日可进流质饮食，第2、3日给半流食，以后逐渐过渡到普通饮食。避免辛辣刺激性饮食。（4）并发症的观察与护理：1）颅内出血：多发生在术后2448小时内，病人往往有意识改变，表现为意识清楚后又逐渐嗜唾、反应迟钝甚至昏迷，同时伴有瞳孔及生命体征的变化，有视物不清、视野缺损等。应严密观察，避免增高颅内压的因素，一旦发现病人有颅内出血的征象应及时报告医生，并做好再次手术止血的准备。2）感染：可分为切口感染，多发生于术后35天，表现为切口疼痛缓解后再次疼痛，局部有红肿、压痛及皮下积液的表现，头皮所属淋巴结肿大、压痛；脑膜炎，表现为术后34日外科热消退后再次出现高热或术后体温持续升高,伴头
33、痛、呕吐、意识障碍甚至澹妄、抽搐，脑膜刺激征阳性；肺部感染，多发生与术后一周左右，如未能及时控制可因高热及呼吸功能隙碍导致或加重脑水肿，甚至发生脑疝。感染的预防及处理：令每日4次监测体温的变化，如有体温升高根据病人病情选择合适的降温方法，如使用头枕冰袋、冰帽、酒精擦浴、温水擦浴等。令遵医嘱及时监测血常规、白细胞计数、血红蛋白含量。遵医嘱按时给予抗生素治疗。令限制家属探视，减少外源性感染因素。给病人讲解引起感染的因素及预防措施。3）脑水肿：由于肿瘤长期压迫脑组织，术后脑组织灌注压增加，易发生反应性脑水肿，可抬高床头1530,利于脑部静脉回流。遵医嘱按时足量使用脱水剂，并准确记录尿量，控制输液量及
34、输液速度，避免加重脑水肿。4）尿崩症：因手术创伤累计下丘脑和垂体柄可引起尿崩症，尿量250350mlh为轻度尿崩症，尿量351450mlh为中度尿崩症，尿量451mlh为重度尿崩症。术后应密切密切观察病人的意识、生命体征的变化,严格记录每小时的尿量、性质、色泽，准确记录24小时出入量，随时观察病人的皮肤弹性，及早发现脱水指征。保证静脉输液通畅，遵医嘱按时按量补充各种电解。5）垂体功能低下：病人术后可出现头晕、恶心、呕吐、血压下降等症状，应定时抽血检查离子变化，保持电解质平衡，注意与低血钾相鉴别。二）经鼻窦垂体瘤切除术术后护理L评估与观察要点（1）手术交接：患者安返病房后，责任护士与麻醉科护士严
35、格交班，了解患者的麻醉方式、术中病情变化、生命体征、出血量、意识恢复状态及皮肤完整性。（2）病情评估：密切观察患者病情变化，如生命体征、意识、瞳孔、肢体活动情况、呼吸道通畅情况,观察头部伤口有无渗出，观察药物作用及用药后的反应。（3）并发症的观察：观察患者有无颅内出血、感染、脑水肿、尿崩症、垂体功能低下、脑脊液鼻漏等。（4）术后不适症状评估：观察患者有无恶心、呕吐等常见术后反应。3 .护理要点（1）体位护理：术后取头高位或半卧位（2）病情观察：密切观察患者的意识、瞳孔、视力视野的变化、肢体活动情况及生命体征的变化情况，有异常及时通知医生处理。（3）饮食护理：术后6小时后进流质饮食。避免辛辣刺激
36、性饮食。（4）鼻腔填塞：告知患者术后鼻腔填塞的目的及给患者带来的不适症状，如鼻堵、呼吸方式的改变、口唇干燥等，使患者对手术后的症状有一定的了解，增进护患配合。（5）并发症的观察与护理：1）颅内出血：多发生在术后2448小时内，病人往往有意识改变，表现为意识清楚后又逐渐嗜唾、反应迟钝甚至昏迷，同时伴有瞳孔及生命体征的变化，有视物不清、视野缺损等。应严密观察，避免增高颅内压的因素，一旦发现病人有颅内出血的征象应及时报告医生，并做好再次手术止血的准备。2）感染：可分为切口感染，多发生于术后35天，表现为切口疼痛缓解后再次疼痛，局部有红肿、压痛及皮下积液的表现，头皮所属淋巴结肿大、压痛；脑膜炎，表现为
37、术后34日外科热消退后再次出现高热或术后体温持续升高,伴头痛、呕吐、意识障碍甚至澹妄、抽搐，脑膜刺激征阳性；肺部感染，多发生与术后一周左右，如未能及时控制可因高热及呼吸功能障碍导致或加重脑水肿，甚至发生脑疝。感染的预防及处理：令每日4次监测体温的变化，如有体温升高根据病人病情选择合适的降温方法，如使用头枕冰袋、冰帽、酒精擦浴、温水擦浴等。令遵医嘱及时监测血常规、白细胞计数、血红蛋白含量。遵医嘱按时给予抗生素治疗。令限制家属探视，减少外源性感染因素。给病人讲解引起感染的因素及预防措施。3）脑水肿：由于肿瘤长期压迫脑组织，术后脑组织灌注压增加，易发生反应性脑水肿，可抬高床头1530,利于脑部静脉回
38、流。遵医嘱按时足量使用脱水剂，并准确记录尿量，控制输液量及输液速度，避免加重脑水肿。4）尿崩症：因手术创伤累计下丘脑和垂体柄可引起尿崩症，尿量250350mlh为轻度尿崩症，尿量351450mlh为中度尿崩症，尿量45111h为重度尿崩症。术后应密切密切观察病人的意识、生命体征的变化,严格记录每小时的尿量、性质、色泽，准确记录24小时出入量，随时观察病人的皮肤弹性，及早发现脱水指征。保证静脉输液通畅，遵医嘱按时按量补充各种电解。5）垂体功能低下：病人术后可出现头晕、恶心、呕吐、血压下降等症状，应定时抽血检查离子变化，保持电解质平衡，注意与低血钾相鉴别。6）脑脊液鼻漏：表现为拔除鼻腔填塞物后，鼻
39、腔中有清亮液体流出。有脑脊液鼻漏的患者应绝对卧床，去枕平卧23周。禁止用棉球、纱条、卫生纸填塞鼻腔，以防逆行感染。（5）基础护理：每日做口腔护理，保持口腔清洁，并用湿纱布覆盖口唇，防止呼吸道干燥。协助患者进食、如厕以及完成其他不能自理的活动；关注患者的需求，随时询问，积极提供相应的帮助，并按等级护理要求及专科护理特点完成患者的基础护理内容。（6）心理护理：患者对于术后并发症会有紧张、恐惧等表现应向患者做好解释工作，减轻患者的紧张情绪；患者常会担心预后，肿瘤是否复发，应倾听患者主诉，多鼓励患者，及时了解患者的心理变化，针对患者存在的心理问题及时给予解释和帮助，使患者正确面对疾病。4 .宣教与指导
40、要点（1）用药宣教：告知患者术后给予脱水降低颅内压药、抗炎治疗的目的，是为了预防脑水肿，预防感染。（2）饮食指导：遵医嘱给予半流食或流食，保持大便通畅。（3）安全指导：术后观察患者有无乏力、头晕、头痛、视力视野改变情况，指导患者首次下床时应渐进下床活动，防止虚脱摔倒；教会患者使用床旁呼叫系统,如出现胸闷、头晕、心慌等不适症状时应及时通知医护人员。5 .注意事项（1）伤口引流：注意伤口引流的护理，术后常规给予平卧位，防止引流液逆行造成颅内感染。（2）效果评价：评价患者对手术及健康相关知识掌握程度；评价患者住院期间医患配合程度。（三）出院指导L复查：按时复查，一般出院三月后到门诊复查，以后根据恢复
41、情况由医生告之复查时间。2 .饮食：恢复期应禁烟酒、禁辛辣刺激性食物，选择含有丰富维生素、蛋白质的饮食如新鲜水果、蔬菜、鱼、瘦肉等，增强机体抵抗力，促进疾病康复。保持大便通畅。3 .禁忌项目：适当参加锻炼，勿剧烈活动，2个月内避免游泳，远离过敏原。4 .环境：环境应安静舒适，保持温湿度适宜，注意通风，保持室内空气清新。5 .心理：保持良好的心理状态，避免情绪激动，有利于疾病的康复。四、颅内压增高的护理常规（一）术前护理1、评估和察要点（1）病情评估：评估患者颅内压增高的症状，包括头痛、呕吐等，观察患者呕吐的伴随状态、呕吐物的量、气味、呕吐次数，并做好记录。评估病人的健康史和相关因素如年龄、加重
42、颅内压增高的因素及颅内压急骤升高的相关因素等。定时监测病人生命体、意识、瞳孔、肢体活动情况。（2）安全评估：评估患者有无意识障碍、癫痫发作；评估患者年龄、精神状态及自理能力；视力下降的患者做好安全宣教，防止摔伤。（3）疾病认知：了解患者及家属对疾病和手术的认知程度，评估患者及家属的配合程度。（4）心理状况：了解患者及家属的心理状态。2、护理要点（1）术前检查：1）常规检查：血、尿常规，生化全项，APTT+PT,HBsAg,HIV,HCV,梅毒抗体，心电图，胸片X光片，头CT。2）专科检查：影像学检查：头CT,头MRl神经外科检查：数字显影（DSA）,腰椎穿刺，ICP监测3）注意事项：向患者及家
43、属讲解术前检查的目的、方法，积极协助其完成各项检查；告知患者静脉抽血前需要禁食水6小时以上；留取尿标本时，应取晨起、空腹、首次、中段尿液。（2）术前准备:1）呼吸道：保暖，预防感冒，必要时遵医嘱应用抗生素控制感染。2）胃肠道：全麻手术需禁食、水6-8小时，防止全身麻醉所导致的吸入性肺炎、,白AJ星O3）过敏试验：询问患者过敏史，遵医嘱做抗生素皮肤过敏试验，记录结果。皮敏试验阳性者，应在病历、床头卡和患者一览表名牌上注明，并及时通知医生。4）皮肤准备：术前一日由责任护士应根据医嘱为患者备皮，备皮范围为剃头、腹部及会阴部，为手术做准备。5）个人卫生：沐浴、剪指（趾）甲，保持全身清洁，男性患者剃净胡
44、须。6）睡眠：创造良好环境，保证充足的唾眠，必要时，遵医嘱于术前晚给予口服镇静剂。7）术晨准备：嘱患者取下假牙、眼镜、角膜接触镜，将首饰及贵重物品交予家属妥善保存，入手术室前应排空二便。手术前遵医嘱给予术前针，并将病历、术中用药等用物带入手术室；检查患者腕带的信息是否清楚、准确、齐全，以便术中进行患者身份识别。8）床单位准备：备全麻床、输液架、血压表、听诊器、氧气、污物袋等。9）心理护理：合理运用沟通技巧，与患者进行有效沟通；向患者进行健康宣教，介绍手术名称及简单过程、麻醉方式、术前准备的目的及内容、术前用药的作用，并向患者讲解术后可能出现的不适及需要的医疗处置；使患者有充分的心理准备,解除顾
45、虑，消除紧张情绪，增强信心，促进患者术后的康复。3 .宣教和指导要点（1）病种宣教：就所患疾病对患者及家属进行宣教，包括疾病的原因、临床表现、治疗原则、预后、预防等。（2）用药宣教：对术前使用降低颅内压药、抗炎药的患者，向患者讲解主要目的、方法及副作用，为手术做好准备。（3）饮食指导：告知患者术后进清淡易消化饮食，保持大便通畅。I体位指导：告知患者全麻术后回病房6小时内，采取去枕平卧位，头偏向一侧，目的是避免呕吐发生窒息。4 .注意事项（1）手术禁忌：注意患者有无上呼吸道感染症状，术前监测生命体征，注意有无发热，若有异常，应及时通知医生予以处理；女性患者月经来潮时及时通知医生。（2）服药禁忌：
46、入院后及时询问患者是否长期服用抗凝或麻醉禁忌的药物，服用者应及时通知医生，术前应停药一周，以免引起术中出血或麻醉意外。（3）效果评价：评价患者对颅内压增高相关知识的了解程度，医患配合效果；评估责任护士对患者病情和精神状态的掌握程度。（二）术后护理1 .评估与观察要点A.手术交接：患者安返病房后，责任护士与麻醉护士严格交班，了解患者的麻醉方式、术中病情变化、生命体征、出血量、意识恢复状态及皮肤完整性。B.病情评估：密切观察患者病情变化，如生命体征、意识、瞳孔、肢体活动情况、呼吸道通畅情况；判断颅内压变化情况，观察局部伤口疼痛、渗血情况，留置尿管的患者观察尿管通畅情况，观察尿液的颜色、性质和量；观
47、察药物作用及用药后的反应。C.并发症的观察：观察患者有无感染、颅内出血、腹痛、腹胀、分流管梗阻、切口漏等并发症的发生。D.术后不适症状评估：观察患者有无发热、恶心、呕吐、腹胀等常见术后反应。2 .护理要点（1）体位护理：全麻术后回病房68小时内，应保持呼吸道通畅，采取去枕平卧位，头偏向一侧，或健侧卧位，防止压迫导管而至引流不畅。可抬高床头太高30,以利于头部静脉回流，减轻脑水肿。（2）病情观察：密切观察病人的生命体征、意识、瞳孔、肢体活动情况，监测颅内压的变化，警惕发生引流管堵塞及慢性硬膜下血肿。如病人出现头痛、反应迟钝、视乳头水肿及原有的癫痫发作增多，则为引流管堵塞的早期表现，应及时通知医生处理。若意识清醒转为恍惚及昏迷，且一侧瞳孔进行性散大，则为硬膜下血肿临床表现，应及时与医生联系清除硬膜下血肿。（3）饮食护理：神志清楚者可遵医嘱给予营养丰富的饮食，不能进食者，可给予鼻饲饮食或静脉补液，成人补液量每日不超过2000ml,保持每日尿量不少于600mlO（4）防止颅内压骤然升高的因素：控制剧烈咳嗽和用力排便，及时控制癫痫的发作，躁动病人应积极寻找原因并处理。（5）并发症观察与护理：1）感染：术后由于引流管皮下途径长，发生感染的机会增多，易引起脑室炎，脑膜炎等颅内感染。也可引起腹膜炎隔下囊
