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1、精神科护理记录（一）概念护理记录是护理人员在护理活动中，通过对病人的观察、护理，并将病人动态的病情变化、心理需求及所采取的护理措施等，以文字的形式客观地反映在病历中。它不仅为医生提供有效的治疗和诊断依据，而且可作为法律依据。因此,书写好护理记录是至关重要的。（二）精神科护理记录书写要求护理记录分一般护理记录和危重病人护理记录1 .一般护理记录是指护士根据医嘱和病情对11级和无危重医嘱的I级护理病人住院期间护理过程的客观记录。内容包括病人姓名、科别、住院病历号、床号、页码、记录日期和时间、病情观察情况、护理措施和效果、护士签名等。2 .危重病人护理记录是指护士根据医嘱和病情对病危、病重病人住院期
2、间护理过程的客观记录。内容包括病人姓名、科别、住院病历号（或病案号）、床号、页码、记录日期和时间、出入液量、体温、脉搏、呼吸、血压、药物治疗等病情观察、急救及护理措施和效果、护士签名等。记录时间应具体到分钟。3 .护理记录应当客观、真实、准确、完整。特别注重护士接触病人过程中观察到的一些客观病情及所采取的护理措施的描述。4 .护理记录应当使用蓝黑或碳素墨水书写，文字工整、字迹清楚，表述准确，语句通顺，标点正确，不漏项。书写过程中出现错别字时，应当用原色双线划在错字上，将正确字写在右侧并签名，不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹，护士长应每月查阅一次，并在护士签名的上方一栏内签名及写明查
3、阅时间。新病人入院三天内护士长应查阅并签名。5 .新病人连续三天书写护理记录；I级病人每天书写护理记录；I级生活照顾者每周记录一次，II级重点病人及假出院返院病人及时写记录；凡白天重点交班的病人，夜间必须继续重点观察并书写护理记录，小夜班若在O点以后需补充护理记录则另取一行按次日的日期和时间书写记录。6 .住院3个月的II级病人护理记录每周记录一次；3个月至6个月的病人，护理记录每二周记录一次；6个月的病人每月记录一次；II级生活照顾病人按H级要求记录；如有病情变化，及时记录。7 .出院、假出院、请假、周末度假、转院（病区）病人当即记录。8 .病危病人有记24h出入量医嘱的均需填写危重护理记录
4、单。其余均按突发事件要求记录在（一般）护理记录单上。9 .如无病危、病重医嘱的，需记24h出入量或每日需多次测生命体征的，均需填在特别护理记录单上。病危病重有记24h出入量者医嘱起始及结束时分别在一般护理记录单及危重记录单上写明，保持连贯性。10 .护士根据医嘱，必须在病人入院三天内进行护理量表的第一次评定，以后每周评估一次。（三）精神科护理各项记录要求1.护理记录：（1）新病人入院护理记录要求1）填写入院评估表（当班者完成，有些项目一时难以完成的由包干护土根据病情及时完成）。2）入室时间、表现及护理级别，内容参照I级护理记录要求。（2）新病人夜间护理记录要求1）夜间病情动态观察。2）用药及治
5、疗情况。3）睡眠情况。4）排泄及留取各类标本情况。5）生活自理及进食情况。（3） I级护理记录要求D精神症状：如言语、思维、行为、情感等表现。特别是有无消极、冲动、出走等情况。2）躯体症状：如睡眠、进食、排泄，发热、腹泻、哮喘、褥疮等。3）自理能力：生活自理情况等。4）特殊情况：如肢体约束、静脉滴注、鼻饲、特殊检查及治疗等护理观察。5）护理措施及要点。6）其他。（4） I级改H级护理记录要求1）时间及遵医嘱改II级、护理要点。2）入II级后的表现及护理措施。（5） 11级护理记录要求1）精神症状：如言语、思维、行为、情感等表现。特别是有无消极、冲动、出走等情况。2）躯体症状：如唾眠、进食、排泄
6、，发热、腹泻、哮喘、褥疮等。3）自理能力：生活自理情况等。4）观察有无药物副反应5）护理措施及护理要点。6）针对性做好病人的健康教育。（6）假出院、请假出院记录要求1）时间、陪同者及请假原因。2）遵医嘱假出院天数及带药天数。3）向病人及家属作出院健康宣教。（7）假出院、请假返院护理记录要求1）返院时间及陪同者。2）假出院、请假期间病情。3）入室后表现、接触情况、入室体温。4）护理措施及护理要点。（8）II级改I级护理记录要求1 ）改I级原因、时间及遵医嘱改I级。2）入I级后表现及护理措施、护理要点。（9）出院护理记录要求（假出院转正式出院）D时间及陪同者。2）遵医嘱给予正式出院。3）填写病人出
7、院评价表（当班者完成），见图3。4）向病人及家属做好出院健康宣教，并发放出院健康宣教单。（10）转科护理记录要求1）转科原因、时间及陪同者。2）遵医嘱转何病区。3）护理要点。（三）转入科室护理记录要求1）转入时间、陪同者。2）入室方式、仪态、护理级别。3）入室表现、接触情况、护理措施及入室体温。（12）突发事件（无记24h出入量的病危、病重医嘱）护理记录要求1）病情变化如生命体征（包括体温、脉搏、呼吸、血压）及其它躯体情况。2）抢救中采取的主要急救措施。3）如抢救无效应写明死亡时间。4）记录时间应准确、具体到分钟。（13）危重护理记录要求（有24h出入量的病危、病重医嘱，见图5）1）病情变化如
8、生命体征（包括体温、脉搏、呼吸、血压）及其它躯体情况。2）抢救中采取的主要急救措施。3）病人如抢救无效写明死亡时间。4）记录时间应准确、具体到分钟。5）首次危重护理记录，应按上述要求书写在（一般）护理记录单上，以后记录按危重护理记录单（表格）书写，若病危医嘱停止时，同样应在危重护理记录单上写明。2 .体温单记录书写要求（1）眉栏填写齐全，记录及时、准确、清楚，圆点和连线大小、粗细均匀、清晰。（2）体温单记录包括科室、页码、姓名、床号、院号、入院日期、住院日期、入院、出院、假出院、请假出院、周末度假、转出、转入、返院盖章、体温、脉搏、呼吸、血压、心率、大便次数、体重、药物过敏。（3）体温单应记录
9、病人入室体温（新病人入院、假出院、请假出院、周末度假返院），正常情况下每天测量一次。体温异常者无医嘱时也应定时测量。体温N39.0C者每2小时测量1次,38.0C38.9C每4小时测量1次,体温37.3C37.9C者每班测量2次，直至连续2次正常。如有医嘱则按医嘱执行。（4）体温单眉栏及血压、心率、大便记录用蓝钢笔书写；口腔体温用蓝色实心圆表示，肛温及腋温分别是蓝色空心圆中端“。”及“”表示，彼此之间用蓝铅笔连线，物理降温者在物理降温后l2h测体温并用红色空心圆盖在前一体温同一时间上，用红色虚线与前一体温连线；脉搏用红色实心圆盖，并用红铅笔连线。呼吸用蓝铅笔画空心圆，并连线。（5）药物过敏者应
10、在每页体温单上记录，其中青霉素过敏用红色图章在药物过敏栏内盖章，其它过敏用蓝色钢笔书写。（6）入院当天在体温单相应栏内记录病人入室时的血压和体重，以后每月测一次体重记录在体温单相应栏内。如病人入室时不合作，则由包干护士在病人开始合作日即补上体重。（7）入院、出院、假出院（请假）、周末度假、转院、死亡、返院分别在41C42C间盖红章，并在各章下面用红钢笔书写相应时间，假出院（请假）、周末度假、转入、转出与返院之间的体温绘线不相连。（8）体温单必须按床号夹在病历牌中，未画完页夹在病历第一页，其余按病历顺序规定的放置。3 .医嘱单执行记录书写要求（长期、临时医嘱）（1）医嘱内容及起始、停止时间应当由
11、医生亲笔书写，并签全名。医嘱内容应当准确、清楚，每项医嘱应当只包含一个内容，并注明下达时间，应当具体到分钟。一般情况下，医师不得下达口头医嘱，因抢救危重病人需要下达口头医嘱时，护士应当复诵一遍，抢救结束后，医师应当即刻据实补记医嘱。（2）医嘱应分为：长期医嘱，临时医嘱，并分别编页码，医嘱内容应当准确、清楚。（3）医嘱不得涂改，如取消，医生应当使用红色钢笔在该医嘱上划一红线并标注“取消”字样及签全名，如护士已输入电脑只能作停止医嘱处理。（4）开完医嘱后，医生必须在备用本上长期或临时医嘱栏内分别写明当日有医嘱的病人床号，并签全名。同时翻出病历牌内的红色标志，并定点放置，便于护士核对，执行。（5）如
12、一页医嘱书写完需要重整时，由医生重整抄写，护士核对。如以上有空格，需用红笔从左上到右下顶格划一斜线。抄写部分按原始资料抄写，并在重整医嘱行签上执行者、核对者全名和时间。（6）护士及时准确将医嘱输入电脑，并在执行栏上用蓝色钢笔签全名。执行医嘱时间应为转入电脑时间。即刻医嘱立即完成。（7）核对者及时认真核对医嘱单的内容与电脑输入医嘱完全一致后方可在核对栏上用蓝钢笔签全名。（8）小夜班核对治疗比较单，并在比较单上签全名。（9）小夜班医嘱由小夜班护士执行，大夜班护士核对。大夜班医嘱由大夜班护士执行，小夜班护士核对。第二天发药班应核对夜间所有医嘱。（10） “禁用青霉素”医嘱用红图章表示，医生应签上全名
13、。（三）各种皮试结果应反映在该医嘱旁，青霉素皮试为阳性者用红色“+”表示，阴性则用蓝色“一”表示。4 .巡视单记录书写要求（1）记录仅反映护士在巡视病区的即刻情况。（2）巡视单上的各项目均需填写完整。（3）记录内容简要、真实、及时，字迹清楚，记录者要签全名。（4）对特殊情况做扼要书写，具体内容记录在护理记录单上。（5） I级护理病人、消极病人、保护病人22:00-6:00每半小时记录1次,6:0022:00每1小时记录一次；6级病人22:006:00每1小时记录1次,6:00-22:00每2小时记录一次。（6）巡视记录中仅写明床号即可。（7）每份巡视单保存一年，以便核查。5 .交班本记录书写要
14、求（1）交班本书写应字迹端正清楚，用蓝黑钢笔或圆珠笔填写。（2）记录内容应与栏目相对应。如：今日检查治疗栏记录当天接受的检查化验;今日记事栏记录除检查外的特殊情况如发热病人、三日无大便病人等情况;明日记事栏记录次日进行的检查化验、治疗等。（3）各类检查及抽血完成后应用蓝黑钢笔或圆珠笔打勾。6 .护理健康宣教表书写要求（1）眉栏应填写齐全，字迹清楚，不得涂改。（2）入院、出院宣教当天完成，对象一栏内家属需签名（病人、家属文盲者打勾），并有护士签名。（3）康复指导、治疗及药物指导、检查指导，责任护士应根据病人的病情、治疗、检查及时进行相应宣教和指导，并记录。(4)心电图、胸片的宣教应当天完成，并记录。如病人不合作的则由责任护士根据病情及时完成。
