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1、系统性真菌病的诊治常规一、副球抱子菌病（南美芽生菌病）副球抱子菌病又称南美芽生菌病，是由巴西副球泡子菌引起的一种慢性肉芽肿性疾病。【临床提要】L发病特征大多数感染者不发生症状，急性肺副球泡子菌病呈急性流感样表现。原发肺副球抱子菌病有发热、厌食、咳嗽、多痰，偶尔有胸痛和咳血。2 .皮肤黏膜损害大多数患者有口腔痛性溃疡或皮肤溃疡或疣状损害，多见于面部。通常为多发性、单个化脓性损害或皮下脓肿，引流性窦道较少见。3 .局部淋巴结受累是本病的一个特征性表现，偶尔淋巴结肿大和溢脓，尤其是颈部淋巴结肿大和溢脓可能是患者最先发现的体征。4 .诊断及鉴别诊断直接检查和培养证实病原菌为双相真菌，但最后确定诊断要依
2、据分离菌株特异抗原的检测。本病应与芽生菌病、痛疡性皮肤结核、雅司、梅毒、抱子丝菌病和利什曼病相鉴别。【治疗处理】大多数副球抱子菌病例的治疗药物选择首选伊曲康哇。发现服药36个月后取得较好的疗效。本病需要长期随访，但复发率仍不清楚。酮康嗖是另一药物选择。两性霉素B适用于那些病情进展快，或严重的感染病人。氟康嗖在实验性研究中有效。但直到现在，仍未获得临床试验结果。（一）治疗原则依据损害的类型及免疫功能选择治疗方案，副球抱子菌病需长期治疗。（二）基本治疗L作用靶位/治疗终点杀灭和彻底清除巴西副球抱子菌,降低病死率。2.药物选择伊曲康嗖、两性霉素B、氟康嗖、酮康嗖。（三）治疗措施L两性霉素B静脉给药，
3、总量18g,鉴于该药的肾脏毒性和某些病人对低剂量的反应，限制总量在3g以下，每天Imgkg,48周。2.酮康哇200600mgd,口服，持续1年，有脑膜炎患者不宜用。3,伊曲康嗖、氟康嗖疗效较满意。4.磺胺咯吟疗效较好，但数年后常复发。（四）治疗评价及预后1.伊曲康嗖200mgd,连用6个月,或酮康伊400mgd,连用618个月，是可选择的治疗方法，并且90%以上的患者有效。Borgia等报道，用伊曲康嗖治疗1例61岁该病患者，开始用400mgd,服2个月后减为200mgdo通过2年治疗后病情完全缓解。2,两性霉素B和磺胺有效，但是它们大多被更有效、低毒性的口服嗖类药物所取代。3 .在HlV感
4、染者中，甲氧芾咯唾/磺胺甲嗯哇仍保留用抑制剂量。在积极治疗完成之后，还应当长期使用该药。（五）预后本病广泛播散至皮肤和全身所有器官，若不治疗，患者最终死亡。本病可迅速进展为急性或亚急性过程，或呈慢性,缓慢进展。已经报道了许多例艾滋病患者患该病。通常发病急而病情重。二、芽生菌病（北美芽生菌病）芽生菌病是由双相型皮炎芽生菌所致的一种慢性化脓性肉芽肿性感染，肺部有原发感染灶，偶尔发生血行播散,最常播散的部位是皮肤、骨骼和泌尿生殖道。【临床表现】L肺芽生菌病多数无症状，有症状者发热、咳嗽、胸部X线异常，呼吸道分泌物真菌培养阳性。4 .皮肤损害典型的皮肤损害呈疣状或溃疡性。大的损害周围常有小的微脓肿，中
5、心有自愈倾向，周围边界向一边扩展，呈半圆形，匍匐状，约50%的患者有多发性损害。足部皮损常因病原菌直接植入创伤的皮肤而引起，并限于局部皮肤，数周或数月后自愈。5 .其他最常受累的部位是骨、男性尿生殖道，尤其是睾丸。6 .病原学检查由标本中镜检发现特征性出芽细胞可初步诊断，但最后确诊应根据培养结果。【治疗处理】（一）治疗原则明确诊断，芽生菌病可能十分类似于疣状皮肤结核、梅毒、腹股沟淋巴肉芽肿、药疹、毛癣菌性肉芽肿和慢性匐行性坏疽性脓皮病。由于疣状皮肤结核和本病极为相似，如不借助实验室检查，临床上常不能予以区别。组织检查或分泌物涂片检查，结合病史可以确定诊断。根据本病的类型和免疫状况确定治疗方案。
6、（二）基本治疗抗真菌药物，两性霉素B,伊曲康哇。L作用靶位/治疗终点杀灭和消除皮炎芽生菌，降低病死率。7 .药物选择两性霉素B,伊曲康嗖。（三）治疗措施L脓肿和慢性病变组织可切开引流和切除。2 .两性霉素B为首选药，其治疗方案是:首次剂量Img,溶于5%葡萄糖溶液中，24小时内静脉滴注完；每天lmgkg（不超过50Rm）,总量l2g,持续时间46周;每天最适剂量1530mg,持续10周。3 .伊曲康嗖200400mgd,连服26个月。（四）治疗评价治疗可选择伊曲康嗖200400mgd,连用6个月。对十分严重的患者可用两性霉素B总剂量L5g。氟康嗖400800gd,至少用6个月，对85%的尚未危
7、及生命的患者有效。（五）预后以前认为这种疾病是绝对致死性，但近年来研究表明，有些病例是轻度进行性或自限性。原发肺芽生菌病多数病例可自愈，少数可以转变成播散性芽生菌病。慢性皮肤及骨骼芽生菌病预后较佳。接种性芽生菌病局部淋巴结可肿大，但可自愈而不扩展。三、念珠苗病念珠菌病是由念珠菌属的某些种所引起的皮肤、黏膜和内脏系统的感染。念珠菌为条件致病菌，长期应用免疫抑制剂、广谱抗生素和糖皮质激素以及器官移植等均可诱发本病。在艾滋病人中，念珠菌常为首先出现的继发感染。常见的致病菌为白念珠菌，其他还有热带念珠菌、克柔念珠菌、近平滑念珠菌、乳酸念珠菌和高里念珠菌等。【临床提要】1 .黏膜念珠菌病(1) 口腔念珠
8、菌病(鹅口疮)：口腔黏膜白色假膜，基底有红色糜烂。1 2)念珠菌性口角炎：口角部浸渍发白、糜烂、结痂、皱裂。2 3)念珠菌女阴阴道炎：阴道黏膜上可出现伪膜，白带中有乳酪样物质，局部红肿、糜烂、瘙痒。3 4)念珠菌性龟头炎：包皮及龟头湿润潮红，针头大丘疹，包皮内及冠状沟处见白色乳酪样斑片。4 .皮肤念珠菌病(1)擦烂红斑：好发于皮肤间擦部位包括指间，有界限清的红斑、糜烂、浸渍发白。(2)念珠菌性甲沟炎：甲沟红肿，触痛不明显，且很少化脓，指(趾)甲变厚呈淡褐色。(3)念珠菌性肉芽肿：始于婴儿或儿童期，面部及头皮等处，为结节肉芽肿，其上黄棕色痂，剥去厚痂可见凹凸不平的肉芽增生面。(4)慢性皮肤黏膜念
9、珠菌病：幼年发病，可侵犯口腔黏膜、皮肤、指甲及深部组织，表现为肉芽肿、常有免疫缺陷。5 .系统性念珠菌病可有支气管肺念珠菌病、消化道念珠菌病、泌尿道念珠菌病、心内膜炎、脑膜炎、败血症。6 .实验室检查毛发、皮屑、甲屑、黏膜白斑、痰、乳酪样大便及空腹胃液在直接镜检下可见芽生抱子及假菌丝，还能培养出白色念珠菌。7 .诊断及鉴别诊断(1)诊断：皮肤黏膜念珠菌病，根据临床表现，直接镜检阳性，培养证实为致病性念珠菌，即可确诊。内脏念珠菌病除根据临床表现外，需多次，多途径培养为同一菌种方可确诊。(2)鉴别：泛发性皮肤念珠菌病应与急性湿疹和尿布皮炎鉴别；念珠菌性口角炎应与维生素B2缺乏病鉴别；口腔念珠菌病应
10、与黏膜白斑和扁平苔葬鉴别。【治疗处理】(一)治疗原则L避免易患因素，治疗基础疾病。2 .根据不同的临床类型，选择药物，局部或系统治疗。3 .严重、顽固的感染合用免疫增强剂或免疫调节剂。4 .联合用药：尤其播散性念珠菌感染。(二)基本治疗L作用靶位/治疗终点杀灭和清除念珠菌，达到病原学和临床治愈。2 .消除诱发因素长期使用抗生素、糖皮质激素及免疫抑制剂。3 .治疗潜在疾病糖尿病、免疫缺陷病、HIV感染、恶性肿瘤。4 .局部治疗适用于单纯皮肤、黏膜感染，制霉菌素、克霉嗖、咪康哇栓剂、聚维酮碘。5 .系统治疗(1)复发性皮肤、黏膜感染；(2)系统感染：慢性念珠菌感染、深部念珠菌病；(3)药物：咪嗖类
11、抗真菌药(酮康嗖、氟康哇、伊曲康嗖)。6 .联合用药两性霉素B,两性霉素B脂质体，氟胞咯哽，深部播散性真菌感染。7 .辅助治疗免疫增强剂。(三)治疗措施1.局部治疗(1)念珠菌性间擦疹1)急性渗出性皮炎：需应用温和的洗剂以避免病情恶化和严重的反应，破裂水疱和剥脱区域必须用糖皮质激素和抗念珠菌复合物，轻柔涂搽，每日2次，如倍他米松克霉嗖或地塞米松克霉嗖。2)慢性念珠菌性间擦疹：可用浸透性强的抗念珠菌药物，或用角质松解型抗真菌药物。(2)慢性念珠菌病：干燥性损害可外用1%克霉哇霜、2%酮康哇霜、1%联苯羊嗖霜、2%咪康嗖霜，每日涂2次。(3)甲沟炎：外用液能透进甲板和甲周皮肤的裂隙则反应较好，1%
12、联苯苇嗖液或霜、2%咪康嗖霜。(4)念珠菌性甲癣：甲板感染应每日3次外用涂剂。推荐晚上应用后立即用橡皮指套套起整个指甲一个晚上，以产生封包和渗透效果。(5)尿布念珠菌病：deWet等进行一项临床试验，以2%莫匹罗星霜治疗尿布念珠菌感染，治疗有效。莫匹罗星可作为一种有效的抗真菌药使用，每天可使用34次。(6)外阴阴道念珠菌病：主要是局部用药。1)初发患者：咪嗖类抗真菌药比制霉菌素效果好，制霉菌素或咪嗖类栓剂，如克霉嗖、咪康哇、益康嗖、布康嗖等，每晚一粒，塞入阴道深处，共12周；外阴炎可外涂咪嗖类抗真菌制剂。2)新型外用药物：有助于提高治愈率，减少局部不适。克霉嗖黏膜黏附温度敏感型凝胶：其具有较强
13、的黏膜黏附能力，能显著延长药物的抗真菌活性。咪康嗖软凝胶塞剂：咪康嗖软凝胶塞剂单剂(1200mg)治疗,对照组则连续7天给予2%咪康嗖乳膏。该剂起效更快，大部分患者治疗后3天症状完全消失。舍他康嗖：广谱抗真菌的嗖类药物，对酵母类、皮肤癣菌和一些机会致病菌均有较好的抗菌活性，舍他康嗖持续释放栓剂单剂量(300mg)治疗。布康嗖：VVC患者一次性给予2%布康嗖生物吸附持续释放霜。此单剂量疗法可取代咪康嗖7天疗法。氟曲马嗖：新的咪哇类衍生物。其中部位释放霜有滞留阴道和生物黏附的特性，优于传统的阴道乳膏制剂。用氟胞咯唳(Ig)与两性霉素B(100mg)的混合凝胶制剂：治疗3例由光滑念珠菌引起的顽固性V
14、VC,每日用药1次，共14天，疗效显著。(7)口腔念珠菌病：可以用口腔制剂治疗，如克霉嗖党剂或两性霉素B片剂等对黏膜上皮有良好浸透性，其比制霉菌素悬液有效；此外，其还能增加唾液，从而使抗念珠菌药物进入咽部和食道。口咽部念珠菌病外用药物有：两性霉素B,口服片剂(IOmg);制霉菌素,口服片剂(50万U),锭剂(20万Ul),口服悬浮剂(10万U/ml)；克霉哇，口服锭剂(IOmg);甲紫溶液0.1%0.2紫抗真菌药物的口腔局部用药常用剂型包括含漱剂、口含片、栓剂与霜剂。由于含漱剂与口腔黏膜接触时间短，因而疗效差，使用时必须延长含漱时间1520分钟，口含片在口腔中溶解缓慢使药物与黏膜充分接触；洗必
15、泰(氯己定)1:5000溶液具有抗细菌与抑制某些真菌作用。含漱后12小时仍保持唾液治疗浓度。阴道栓剂在口腔的溶解时间比口含片更长，效果更好；霜剂仅用于口角感染，亦可涂抹于义齿基托面，以延长其在上腭黏膜表面的滞留时间。上述局部用药至少持续2周，在症状与体征消退后尚需继续治疗23周。2.全身治疗主要适用于系统性感染，对于反复发作的局部感染亦可选用。（1）外阴阴道念珠菌病（VVC）系统治疗：氟康嗖150mg,顿服；或伊曲康嗖200mg,每日2次（一日疗法）；或200mg,每日1次，连服3天（三日疗法）。（2）复发的外阴阴道念珠菌病（RVVC）：于急性期治疗后，每次月经期前服氟康嗖150mgd,或伊曲
16、康嗖0.4gdX2d,每月1次，共6个月。（3）外阴阴道念珠菌病（VVC）免疫治疗：局部注射抗白念珠菌特异性毒力因子，如抗甘露聚糖蛋白（MP）和抗分泌型的天冬氨酰蛋白酶（Sap）的单克隆抗体对白念珠菌性阴道炎的鼠模型治疗效果较好。（四）治疗评价1 .单纯皮肤黏膜念珠菌病在多数情况单用局部治疗抗真菌剂，疗效显著。常见外阴阴道炎的治疗常常令人失望,经常复发。如果经常复发，则应该检查性伴。一次口服氟康150mg,方便有效。也可每天口服氟康嗖100nIg,连用57天，或每天口服伊曲康嗖200mg,连用35天。外用药包括咪康嗖、制霉菌素阴道栓或片剂，或克霉嗖阴道片，塞入阴道内每日1次,连用7天。也可就寝
17、时塞入2片克霉嗖片，连续3天。抗念珠菌性外用药也可用于阴道受累时。delPalacio等进行一项双盲、随机研究，比较1%氟曲马嗖霜与2%酮康嗖霜两种药物的效果及耐受性，两药使用于60名患者，其中47人为皮肤真菌病，13人为念珠菌病。研究结果提示两药用于治疗念珠菌病及皮肤真菌病，效果及安全性一致。2 .难治性擦烂型念珠菌病Coldiron等报道一名48岁女性患者，患者同时患有难控制的非胰岛素依赖型糖尿病以及已控制的精神分裂症。该患者患擦烂型念珠病，用不同药物治疗。以局部外用克霉嗖治疗无效，而且该治疗还是用于口服酮康嗖之后，由于肝毒性，该患者不能连续口服酮康嗖。皮损改用酮康嗖治疗仍然无效。患者之后
18、改用氟康嗖100mgd口服治疗，治疗一疗程时间为4周。在经过一次轻微复发之后，患者以氟康哇200mg月维持使用，从而使皮损消除无复发。3 .口腔念珠菌病和泌尿生殖系统念珠菌病(黏膜念珠菌病)(1)局部治疗：念珠菌性阴道炎和念珠菌性龟头炎。其局部用药主要有霜剂和栓剂。咪康嗖、益康嗖及酮康哇制剂对泌尿生殖系统念珠菌感染的疗效均较显著，治愈率70%80%;其霜剂用于阴道念珠菌感染的效果良好。(2)系统治疗：酮康嗖毒性较大，已很少使用。急性口腔念珠菌病，氟康嗖200mgd的临床治愈率是78%,部分临床治愈率是22%,伊曲康嗖200mgd的临床治愈率是73%,部分临床治愈率是20%o氟康嗖治疗念珠菌性尿
19、道炎治愈率达88%。慢性阴道念珠菌病治愈后预防，用伊曲康嗖口服200mgd3d,以后每次月经第一天口服200mg共6个月将会相当有效。4 .播散性念珠菌病(1)两性霉素B：为首选药物，但有效率只有50%,该药的毒性限制了用量。新制剂两性霉素B脂质体较两性霉素B对机体产生的毒性降低达70倍。两性霉素B脂质体最大的机体耐受量达5mgkg,两性霉素B是lmgkg,从0.lmg(kgM)开始根据机体的耐受情况渐增量，一般到34mg(kgd)治疗有效率为75%o(2)氟胞咯唬：对念珠菌有较高的抗菌活性。但念珠菌对该药极易产生耐药性，一般不单独使用。常常是50150mg(kgd),分34次口服或静脉滴注与
20、两性霉素B联合用药，也可与氟康嗖200400mgd或两性霉素B脂质体35mg(kgd)联合用药。(3)咪嗖类抗真菌药：氟康哇：对念珠菌具有较高的抗菌活性。半衰期长、高脑脊液浓度，静脉及口服用药效果都很好。研究发现用氟康嗖800mgd与两性霉素Blmg/（kgd）效果一样。有人用大于或等于800mgd的氟康嗖治疗播散性念珠菌病及其他致命的真菌病，有效率达90%以o沃利康嗖：抗菌能力强，主要用于抑制或杀死隐球菌属、曲霉属及念珠菌属（包括那些耐氟康嗖的克柔念珠菌、近平滑念珠菌等）。沃利康嗖MIC低。沃利康嗖在治疗播散性念珠菌病中将是一个相当有前途的药。（4）联合用药：目前认为两性霉素B和氟康嗖联合用
21、药是治疗播散性念珠菌病最好方案。两性霉素B0.5Img/（kgd）静脉滴注，氟康嗖400600mgd静脉滴注，若是克柔念珠菌感染，由于该菌对咪嗖类耐药必须改用两性霉素B与氟胞喀唬联合治疗，氟胞咯唳用量100150mg（kg电），治疗至少维持1014天。（五）预后L单纯皮肤黏膜念珠菌病一般外用抗真菌制剂治疗12周可愈。2.播散性或深在性念珠菌病尤其慢性皮肤黏膜念珠菌病是最难治疗的一种类型。而在粒细胞低下者发生播散性念珠菌病时，粒细胞数量常常决定感染进程。粒细胞数量有上升者一般较粒细胞数量低下者预后为好。粒细胞持续低下的感染者疗效较差，需大剂量给药，联合用药，且疗程宜长（一般为数月）。四、隐球菌病
22、隐球菌病主要是由隐球菌属中的新生隐球菌引起的一种真菌病，它可侵犯皮肤、肺部、骨骼等全身各脏器，但以侵犯中枢神经系统最常见(80%),预后严重，病死率高。【临床提要】1 .皮肤黏膜隐球菌病(1)原发型和继发型：继发型由系统性感染经血行播散而来。(2)皮肤损害：为丘疹、水疱、脓疱、传染性软疣样丘疹、座疮样脓疱、肿块、结节、脓肿、疏松结缔组织炎、水痘样疹、痛肿样损害、紫斑、疣状增殖、溃疡等。2 .中枢神经系统(CNS)隐球菌病可分为脑膜炎型、脑膜脑炎型、肉芽肿型和囊肿型。3 .肺隐球菌病为支气管炎或肺炎，痰中可有多量菌体。4 .实验室诊断(1)直接镜检：取脑脊液等标本置玻片上，加一滴印度墨汁混匀，加
23、盖玻片。新生隐球菌在镜下为圆形或椭圆形的双层壁抱子，外有一层宽阔荚膜，边缘清楚完整，单个出芽。(2)培养：将标本接种于沙堡弱培养基上，2837oC培养，24天开始生长，少数23周才生长。5,鉴别诊断发病前有皮肤黏膜破损或接触过本菌(实验室工作人员）史。若为儿童则应询问有无腹泻史，成人则应问有无呼吸道感染史。肺组织胞浆菌病有无咯血史，此点甚为重要。【治疗处理】（一）治疗原则治疗隐球菌病应系统使用抗真菌药物，并根据临床分型、个体化、疗效决定疗程。还要注意机体的免疫状态，给予免疫治疗。对所有的患者，推荐先予以静脉内使用两性霉素B,接着口服氟康嗖，但是在无艾滋病的非严重患者，氟康哇400mgd,连用8
24、10周，可能有效。无艾滋病的脑膜炎患者联用氟胞咯吟和两性霉素B,有HlV感染者则予以氟康哇200mgd的抑制剂量长期使用。（二）基本治疗L作用靶位/治疗终点杀灭和清除新生隐球菌。2 .病原治疗两性霉素B及其衍生物，咪嗖类药物，氟胞咯党（5-FC）o3 .手术治疗。4 .基础疾病治疗恶性肿瘤、糖尿病、AIDSo5 .免疫治疗免疫增强剂。（三）治疗措施L抗真菌治疗(1)两性霉素B：为中枢神经系统隐球菌病的首选药物之一。用药方法：从小剂量开始静脉滴注，首次15mg,以后每天增加5mg(儿童l2mg),直至每天O.50.75mgkgo疗程一般为23个月或更长，过短易复发。脑脊液转阴后尚需以氟康嗖或伊曲
25、康哇等维持治疗34个月。(2)两性霉素B脂质体：本品能降低与机体胆固醇的结合而增强对麦角醇的结合，从而降低两性霉素B的毒副作用。(3) 5-FC：对隐球菌的最低抑菌浓度为0.097.8gkg,本品易透过血脑屏障，故疗效较好。单用5-FC可很快产生耐药性，与两性霉素B等联合应用有协同作用。常用剂量为50150mg(kgd),分34次口服，疗程为数周至数月。亦可用1%5-FC注射液静脉输入。(4)氟康嗖：易通过血脑屏障，首次静脉滴注400mg,以后可改为200400mgd静脉滴注，直至脑脊液隐球菌转阴后改为50150mgd口服，维持34个月。与两性霉素B联合应用能更快使脑脊液转阴，并减少两性霉素B
26、的用量和毒副作用。(5)伊曲康嗖：不易通过血脑屏障，可与两性霉素B合用或作为脑脊液转阴后的维持治疗，口服剂量为200400mgdo目前伊曲康嗖已有静脉注射剂型。2 .局部治疗对局限性的皮肤隐球菌病、肺隐球菌病、骨隐球菌病及脑部隐球菌肉芽肿等可采用手术切除，术后可使用全身抗真菌药物治疗。3 .中枢神经系统隐球菌感染的综合治疗初期治疗：应用两性霉素B与5-FC或三嗖类抗真菌剂联合用药，一般持续812周，脑脊液隐球菌转阴后，口服三哇类抗真菌剂维持治疗34个月，以防复发；降颅压；纠正电解质紊乱；支持疗法；手术治疗。4 .免疫治疗已尝试用隐球菌荚膜多糖克隆抗体和抗真菌药合用进行隐球菌性脑膜炎的治疗，效果
27、理想。另外，还可通过Y干扰素及特异性白细胞介素的应用增强患者的主动免疫功能。(五)治疗评价1 .两性霉素B脑脊液的浓度仅为血浆浓度的2.5%11%,因此，隐球菌性脑膜炎的治疗较困难。目前仍有20%30%的患者对两性霉素B的治疗无反应，两性霉素B鞘内注射可使脑脊液达到较高的抑菌浓度。文献报道用两性霉素B治疗隐球菌性脑膜炎的有效率仅为40%o停药后仍有1/3病例复发，需维持治疗。HSieh等以两性霉素B治疗13例合并有晚期HIV感染的本病患者，其剂量为0.81.0mg/(kgd)持续26天。治疗成功率为85%。大剂虽的两性霉素B可成功治疗本病，即使对于预后极差的AIDS患者也同样有效。2 .两性霉
28、素B脂质体相同剂量下，使用脂质体时脑脊液中两性霉素B浓度高于普通两性霉素B。毒性较轻，疗效显著。在28例隐球菌性脑膜炎中，15人用两性霉素B脂质体4mg(kgd)治疗，另一组13人用两性霉素B平均O.7mg(kgd),疗程各为3周，以后各用氟康嗖400mgd维持治疗7周，第7、14、21、70天作脑脊液新生隐球菌培养，结果用两性霉素B脂质体组脑脊液隐球菌培养平均转阴天数为714天，而两性霉素B组脑脊液隐球菌培养平均转阴天数为21天(P100gml0虽然其毒性大，但仍是治疗侵袭性曲霉病的首选药物。两性霉素B脂质体毒性较小。Hay等用两性霉素B平均0.7mg(kgd)0.llmg(kgd)治疗侵袭
29、性肺曲霉病失败者中，改用两性霉素B脂质体平均3mg(kgd)24.5mg(kgd),后有77%的患者治愈。很多侵袭性曲霉病患者手术后只用两性霉素B治疗，病情仍继续发展，联合用药后(如氟胞喀唳或伊曲康嗖联用)病情得到有效控制。2 .咪嗖类抗真菌药物伊曲康嗖体外实验证实它对曲霉的抗菌活性与两性霉素B相仿，是治疗各种曲霉感染的唯一有效的咪嗖类药物。随机对2组侵袭性曲霉病患者分别用伊曲康嗖400mgd和两性霉素B平均用量0.6mg(kg咱)0.1lmg(kgd)+氟胞咯唳150mg(kgd)治疗,结果用伊曲康嗖组有效率80%,其中15人治愈；而两性霉素B+氟胞咯唳组有效率仅56%o对于爆发性的侵袭性曲
30、霉病必须用两性霉素B与伊曲康嗖联合治疗10周后才会缓解。3 .氟胞咯哽曲霉对该药易产生耐药，故一般不单独应用。常与两性霉素B或咪嗖类抗真菌药联合应用。4 细胞因子的应用粒细胞集落刺激因子（G-CSF）、单核吞噬系集落刺激因子（M-CSF）和白细胞介素（IL）等已用于预防及加强治疗。（五）预后一些曲霉病的预后较差，肺曲霉病患者有严重肺部症状,全身情况不断恶化可最终死亡。患者也可表现为慢性感染。曲霉球又称继发性非侵袭性肺曲霉病，25%患者会并发危及生命的咯血。约10%曲霉球会自行消失。脑曲霉病即使予以积极抗真菌治疗，病死率仍非常高。六、组织胞质菌病组织胞质菌病是一种传染性很强的真菌病。常由呼吸道传
31、染，先侵犯肺，再波及其他单核吞噬系统如肝、脾，也可侵犯肾、中枢神经系统及其他脏器。本病由荚膜组织胞质菌所引起。【临床提要】（一）肺组织胞质茵病1.急性无症状约95%原发性组织胞质菌病可无症状。1 轻症感染患者仅有无痰咳嗽、胸痛、呼吸短促、声音嘶哑等感冒症候。3 .中度感染可有发热、盗汗、体重减轻，稍有发给，间有咯血，有时可从患者痰及骨髓中培养出病原菌。4 .流行性组织胞质菌病主要见于吸入大量抱子的患者。有高热、剧烈胸痛、呼吸困难、软弱及重度肺炎。5 .慢性肺组织胞质菌病呈慢性空洞，很难与慢性空洞性肺结核相鉴别。（二）播散性组织胞质菌病1 .良性感染脾、肝及其他单核吞噬细胞系统有许多粟粒性钙化灶
32、。2 .进行性成人感染肺部症状不明显而呈现与利什曼病相似的脾肿大，可以有贫血、白细胞减少、体重下降。3 .儿童暴发性感染一岁以下儿童呈急性暴发性感染。【治疗处理】（一）治疗原则尽管原发感染者，可不治自愈，但本病要认真严肃对待,积极治疗。（二）基本治疗L作用靶位抑制或杀灭荚膜组织胞质菌。4 .系统治疗两性霉素B及脂质体，氟康嗖，伊曲康嗖,酮康哇。手术治疗局限性皮肤或肺部原发感染。（三）治疗措施急性肺组织胞质菌病，即使是较严重者，只要卧床休息,加强营养等支持疗法，即可逐渐痊愈。对播散性、慢性空洞性、皮肤黏膜或系统性感染者，应进行抗真菌治疗。L首选两性霉素B,每天O.506mgkg,静脉滴注，总量2
33、.02.5go两性霉素B脂质体可大大减少毒副作用，增强患者的耐受。2,咪康嗖、酮康嗖及氟康嗖等药物口服治疗，副作用比两性霉素B小。5 .大的肺部空洞及肉芽肿性损害可考虑手术切除。为了防止手术时病变播散或加重，可预防性给予两性霉素B。(四)治疗评价及预后L伊曲康嗖Wheat等进行一项多中心、非随机前瞻性试验，治疗同时患有AlDS的本病患者。给予伊曲康嗖300mg,2次/天，用3天再以200mg,2次/天，持续用12周。59名患者中50人(85%)疗效良好。病情最轻的患者平均3周全身症状即可缓解，较重的患者则为6周。真菌血症平均一周即可消失。TObOn等在一项研究中治疗7名儿童，包括5名女孩及2名
34、男孩，年龄介于114岁。全部确诊为播散性组织胞质菌病及营养不良，但无其他基础病。治疗剂量为7.2mg(kgd),持续312个月，治疗时间取决于个体反应，研究结果提示伊曲康哇治疗播散性组织胞质菌病有效。Hetcht等在一项多中心的开放的前瞻性研究中，治疗46名患轻度到中度播散性组织胞质菌病的AIDS患者。所有患者完成了12周的治疗。治疗给予患者伊曲康嗖200mg,每天1次，或400mg,每天1次维持。从维持治疗开始，一年生存率估计为73%。伊曲康嗖每天200mg对防止AIDS患者的播散性组织胞质菌病复发有效。用该药治疗耐受好，但应注意可能出现的药物交互作用及肝损害。2 .氟康哇Mckinsey等
35、进行一项有27名患者的随机对照试验。这27名患者中11名患慢性肺组织胞质菌病，14名患播散性组织胞质菌病。19名患者以氟康嗖400mgd治疗。其中2名曾用氟康嗖800mgd一段时间，7名患者用氟康嗖200mgd,还有1名用800mgd,有17例(63%)治疗成功。Wheat等在一项多中心、开放性的非随机的前瞻性试验中，治疗49名患播散性胞质菌病的AlDS患者。治疗方法为氟康嗖1200mg次，用于第一天，接着用600mg,每天1次，持续8周，对于有症状改善的患者改用氟康嗖200mgd维持治疗持续1年。其中36名患者(病情从轻到中度)氟康嗖800mgd,持续用12周有效。7名患者治疗无效，36名患
36、者进入维持阶段，以氟康嗖400mgd缓解1年，有11名复发及1名死亡，2名由于肝毒性停药，1年后复发率为53%,氟康嗖800mgd,被认为是治疗AIDS患者的轻到中度播散性组织胞质菌病的一种安全有效的方法。氟康嗖400mgd作为维持治疗防止复发的效果不如伊曲康嗖200400mgd或两性霉素B50mg周。3 .药物选择和替代药物组织胞质菌病和非洲组织胞质菌病的选择治疗是伊曲康嗖，其治疗非常有效。然而，两性霉素B适用于播散性组织胞质菌病的治疗。其他替代药物有氟康嗖、酮康嗖、磺胺类药物。4,伴HIV感染伴发艾滋病者可首选两性霉素B。Angs报道，1例54岁男性同性恋患者，患有艾滋病并有卡波西肉瘤。由
37、于伴发播散性组织胞质菌病出现皮肤损害和发热症状。给予该患者伊曲康哇200mgd,成功治愈组织胞质菌病。七、马内青霉病马内青霉病主要侵犯网状内皮系统，与组织胞质菌类似。马内青霉感染人群局限于东南亚地区，尤其是泰国和越南。我国先后由李菊裳、韦兴国等于1985年正式报告。中国的广西和东南亚地区是马内青霉的地方性流行区，竹鼠是马内青霉的携带动物。一般认为通过吸入含马内青霉抱子的灰尘而引起感染，并可经血行播散至全身各个内脏器官，并非竹鼠传染给人类。患者本身潜在性疾病或应用免疫抑制剂等，也可能是重要的诱发因素。近来全世界报告不下数百例主要并发于艾滋病。马内青霉是青霉属中唯一的双相菌种，在组织中呈酵母型，在
38、室温培养呈菌丝型。【临床提要】L局限型系继发于其他疾病，常被原发疾病症状所掩盖,病变局限于肺者类似肺结核，极易误诊。2 .进行性播散型患者肺部受累可表现为呼吸道症状，如累及全身骨骼，全身淋巴结肿大、贫血、肠受累、肠穿孔、肝脾肿大。皮损发生于50%以上的病例，为红色小丘疹、结节、皮下脓肿、溃疡或软疣状皮损，常散发于面和躯干。【治疗处理】（一）治疗原则应尽早积极支持疗法，全身用抗真菌药物，治疗应有足够的时间。（二）基本治疗L作用靶位/治疗终点杀灭和消除马内青霉菌，达到病原学和临床治愈。3 .监测监测潜在疾病，HlV感染及免疫抑制。4 .敏感药物两性霉素B,伊曲康嗖，酮康嗖。5 .轻症患者首选伊曲康
39、嗖，酮康嗖。6 .重症患者两性霉素Bo6,复发维持治疗，并需终身预防性使用抗真菌药。（三）治疗措施1 .两性霉素B及5-FC联合治疗最理想。两性霉素B对马内青霉的MIC为0.04L56mgL,早期治疗，常可收到一定的疗效，当病情趋向晚期则治疗较棘手，预后较差。马内青霉对5-FC敏感,MIC为0.04mgL,因此,两性霉素B和5-FC联合应用治疗本病有疗效。2 .酮康嗖对马内青霉的MlC为004mgL,有报道用酮康400mgd治疗1个月显效，减量至200mgd后症状复发，再加至400mgd治疗无效，改用两性霉素B550mgd治疗1个月而痊愈。口服有效。3 .伊曲康嗖对马内青霉的MlC为004mgL00.2g,用法为口服，每日2次，治疗2周体温正常，皮疹、咳嗽减轻,治疗1个月所有症状消失，X线检查肺部炎症亦吸收；症状控制后剂量改为隔日1次，巩固治疗3个月。4 .氟康嗖氟康嗖对马内青霉具有较好的抑菌作用，MIC为50mgL,亦可试用。5 .免疫治疗。（四）治疗评价及预后本病早期及时治疗常可收到一定疗效，当病情发展成晚期治疗相当困难，预后较差。而免疫功能低下者，预后不良，尤其并发于艾滋病者。马内青霉病近年来随HIV感染的增加发病率明显上升。预防用药所产生的耐药株也在增加。
