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1、耳鼻咽喉科鼻窦炎治疗常规一、急性鼻-鼻窦炎急性鼻-鼻窦炎是鼻腔、鼻窦黏膜的急性炎症，常继发于急性鼻炎。其病理改变主要是鼻窦黏膜的急性卡他性炎症或化脓性炎症，严重者可累及骨质和周围组织及邻近器官，引起严重的眶内甚至颅内并发症。【病因】L全身因素全身抵抗力降低时易患此病，例如过度疲劳、受寒受湿、营养不良等。上呼吸道感染、生活与工作环境不洁等是常见诱因。此外，很多全身性疾病如贫血，糖尿病，甲状腺，垂体或性腺功能减退症和急性传染病（流感、麻疹、猩红热和白喉等）等均可诱发本病。2.局部因素（1）鼻腔鼻窦疾病：各种鼻炎、鼻中隔偏曲、鼻息肉、鼻腔异物和肿瘤等疾病阻塞窦口时，均可引起鼻窦的引流和通气障碍，从而
2、导致鼻-鼻窦炎发生。（2）邻近器官的感染病灶：常见的扁桃体炎、腺样体肥大等疾病可同时伴发鼻咽和鼻腔炎症，进而引起算-算窦炎。牙源性感染也是上颌窦炎的常见原因之一。（3）创伤及污染：鼻窦外伤骨折或异物进入鼻窦，游泳跳水不当或游泳后用力揖鼻致污水挤入鼻窦，气压伤等，可将致病菌直接带入鼻窦，引发鼻-鼻窦炎。（4）医源性：例如，鼻腔内填塞物、留置物留置时间过久，直接阻塞窦口或引起局部肿胀、继发感染而致鼻-鼻窦炎。3.病原体细菌和病毒均可诱发该病，常为混合感染。最常见的致病菌为化脓性球菌，如肺炎链球菌、溶血性链球菌、葡萄球菌和卡他球菌，其他如流感杆菌、变形杆菌、大肠杆菌、厌氧菌感染也较常见。临床上常可表
3、现为球菌与杆菌、需氧菌与厌氧菌的混合感染。由于抗生素的使用，近年来真菌感染也有增加趋势。【病理】鼻-鼻窦炎的病理变化与急性鼻炎相似，主要分为三期。L卡他期病初，鼻腔鼻窦黏膜短暂缺血，继而血管扩张和充血，上皮肿胀，通透性增强，浆液性或黏液性分泌亢进，纤毛运动减缓，白细胞浸润。2.化脓期为鼻-鼻窦炎进展阶段。此时，卡他期病理改变加重，逐渐出现上皮坏死，纤毛脱落，小血管出血，分泌物转为脓性，窦腔内积脓。3,并发症期为急性炎症期或其后阶段。炎症侵及骨质或经血行扩散，引起骨髓炎或眶内、颅内感染等严重并发症,多见于儿童。上述病理过程并非是必然过程，及时地诊断和有效治疗可以使绝大多数患者在卡他期获得治愈。【
4、临床表现】1 .全身症状因该病常继发于上呼吸道感染或急性鼻炎,故可出现畏寒、发热、食欲减退、便秘、周身不适，精神萎靡等全身症状，儿童也可以出现呕吐、腹泻、咳嗽等消化道和下呼吸道症状。2 .局部症状主要表现为鼻部、头部及咽喉、耳部等邻近器官症状。(1)鼻塞：多为患侧持续性鼻塞，也可双侧发病，为鼻黏膜炎性肿胀和分泌物蓄积所致。(2)大量脓涕：鼻腔内大量脓性或黏脓性鼻涕，连续不断，脓涕中可带有少许血性分泌物。厌氧菌和大肠杆菌感染者脓涕恶臭，多见于牙源性上颌窦炎。脓涕可向后流至咽部和喉部，刺激鼻咽部或咽部黏膜引起咽痒、恶心、咳嗽和咳痰，常引起鼻后滴漏综合征。(3)头面部疼痛：为本病最常见的症状，多为闷
5、痛。其发生机制多是脓性分泌物及毒素刺激、黏膜肿胀和压迫神经末梢等多种原因共同所致。各组鼻窦发生炎症时引起头痛的特点如下。1)急性上颌窦炎：眶上、额部痛，可伴有同侧颌面部痛或上颌磨牙痛。一般晨起较轻，午后加重。2)急性筛窦炎：一般头痛较轻，局限于内眦或鼻根部,也可向周围放散。由于位置毗邻，有时甚至共同发病，所以前组筛窦炎的头痛有时与急性额窦炎相似，后组筛窦炎则与急性蝶窦炎相似。3）急性额窦炎：前额部疼痛。常晨起即感头痛，至午后开始减轻至消失，次日重复出现。目前认为可能是因为额窦炎患者晨起后，头呈直位，窦内分泌物积聚至下部，受重力和纤毛运动的作用逐渐被排出，在排空过程中额窦内产生负压，因此发生剧烈
6、的“真空性头痛随着窦内分泌物逐渐排空，窦腔通气改善，疼痛缓解。4）急性蝶窦炎：表现为颅底或眼球深处钝痛，可放射至头顶和耳后，亦可引起枕部痛。一般晨起较轻，午后加重。（4）嗅觉改变：因鼻塞，常有患者出现传导性嗅觉减退。【检查及诊断】根据病史和查体所见，诊断不难，应注意鉴别病原体和病变部位。下述检查可用于诊断。L鼻窦体表投影区检查急性上颌窦炎可表现为颌面、下睑红肿压痛；急性额窦炎则经常表现为额部红肿及眶内上角压痛、叩痛；急性筛窦炎在鼻根和内眦处有时会发现红肿和压痛。3 .前鼻镜检查鼻腔黏膜充血、肿胀。鼻腔内大量黏脓涕,前组鼻窦炎主要位于中鼻道，后组鼻窦炎则多位于嗅裂处。若单侧鼻腔脓性分泌物恶臭，成
7、人需考虑牙源性上颌窦炎,儿童则应考虑鼻腔异物。4 .鼻内镜检查收缩鼻黏膜并行黏膜表面麻醉后，鼻内镜检查鼻腔各部，可清楚地直视中鼻道脓性分泌物并可取分泌物培养。5 .影像学检查鼻窦CT可清楚地显示鼻腔、鼻窦病变范围、程度等。因此，CT是鼻窦影像学检查的首选。在CT图像中鼻-鼻窦炎一般显示为受累鼻腔鼻窦黏膜组织增厚，窦口狭窄甚至封闭，窦腔内可见液平面。MRI可较好地显示软组织病变，是与肿瘤性疾病鉴别的重要手段，但不作为鼻-鼻窦炎影像诊断的首选。X线对鼻-鼻窦炎的诊断效果欠佳,目前已少用于临床诊断。6 .上颌窦穿刺冲洗为诊断性穿刺。若发现有脓液则应做细菌培养和药物敏感试验，有利于进一步治疗，现已少用
8、。【并发症】主要包括颅内及眶内并发症，由于抗生素治疗的广泛应用和治疗技术的进步，目前已少见。【治疗】治疗原则主要包括根除病因；解除鼻腔鼻窦通气引流障碍；控制感染，预防并发症。L一般治疗同上呼吸道感染和急性鼻炎，注意休息。7 .药物治疗(1)抗生素：针对致病菌全身使用敏感抗生素。有文献证明局部使用抗生素没有治疗作用。牙源性感染建议使用抗厌氧菌药物如替硝嗖等。(2)局部使用糖皮质激素：疗效甚至好于全身使用抗生素，建议与抗生素联合使用。(3)其他药物：黏液促排剂可稀化分泌物，促进其排出；局部适量使用减充血剂(疗程小于1周)可有效减轻水肿，促进炎症消散。8 .其他治疗(1)负压置换疗法：简单易行有效，
9、可明显改善症状。(2)鼻窦穿刺冲洗：多用于上颌窦炎的诊断、治疗。(3)鼻腔冲洗：有助于清除鼻腔分泌物，改善症状。(4)手术治疗：急性炎症出现眼部、颅内严重并发症，保守治疗无效者可考虑手术，主要目的为通畅鼻腔鼻窦引流。二、慢性鼻-鼻窦炎慢性鼻-鼻窦炎：急性鼻-鼻窦炎迁延12周以上称为慢性鼻-鼻窦炎，多为双侧或多窦发病，也可单侧发病或单窦发病。现根据指南分为两型：慢性鼻-鼻窦炎不伴鼻息肉和慢性鼻-鼻窦炎伴鼻息肉，后者多与变应性因素相关。保守治疗效果欠佳的慢性鼻-鼻窦炎，尤其是伴鼻息肉者通过鼻内镜手术以及围手术期的系统药物治疗大多可以获得良好疗效。【病因】慢性-鼻窦炎病因非常复杂，传统认为其三大主要
10、致病因素为呼吸道感染、呼吸道变态反应和鼻腔鼻窦解剖学异常。而其他因素，包括气压、外伤、胃食管反流、牙源性疾病、呼吸道纤毛系统疾病以及全身免疫系统疾病等多种疾病，也可以成为鼻-鼻窦炎的诱因。这些致病因素经常交织在一起，促进鼻-鼻窦炎的发生发展，因此对该病病因的认识必须具有整体性。近年来该领域的研究进展使人们对其有了更新的认识，从而改变了传统的临床治疗理念。L感染因素有研究资料表明，慢性鼻-鼻窦炎患者与正常对照组鼻腔、鼻咽部分泌物细菌培养没有显著差异，也没有急性细菌感染所具有的全身症状如发热、白细胞增高等，故越来越多的学者认为慢性鼻-鼻窦炎与细菌感染之间没有直接联系，而是一种更为复杂的多因素结果，
11、因而抗生素治疗方案出现了重大改变。2 .多因素导致的非感染性黏膜炎症越来越多的证据表明，包括变态反应、真菌、细菌超抗原和细菌生物膜等诸多因素在慢性鼻-鼻窦炎的发生发展中起到了重要作用，它们介导的炎症因子释放引起黏膜的非感染性炎症反应，是慢性鼻-鼻窦炎的主要原因之一。3 .鼻腔鼻窦解剖学异常鼻腔鼻窦的解剖变异超过一定程度会造成鼻腔鼻窦的通气引流障碍，成为慢性鼻-鼻窦炎的另一主要致病因素，常见的有鼻中隔偏曲、中鼻甲反向弯曲或泡状中甲、下鼻甲及钩突增生等。4 .其他致病因素包括异物刺激，纤毛系统功能异常等,其详细机制有待进一步研究。【病理】不同原因造成的慢性鼻-鼻窦炎病理表现不尽相同。根据不同的病理
12、改变，大致可分为水肿浸润型、浸润型和浸润纤维型。黏膜病理改变主要表现为水肿、增厚、血管增生、淋巴细胞和浆细胞浸润、上皮纤毛脱落或鳞状化生及息肉样变，若分泌腺管阻塞，则可发生囊性改变。亦可出现骨膜增厚或骨质被吸收，后者可致窦壁骨质疏松或变薄。此外，黏膜亦可发生纤维组织增生而致血管阻塞和腺体萎缩，进而黏膜萎缩。【临床表现】L全身症状个体差异明显，程度轻重不等，时有时无。多见精神萎靡、易倦、头痛头昏、记忆力减退、注意力不集中等。5 .局部症状（1）流涕：为慢性鼻-鼻窦炎的主要症状之一，量较多，常呈黏脓性或脓性。前组鼻-鼻窦炎者，鼻涕易从前鼻孔揖出；后组鼻-鼻窦炎者，鼻涕多经后鼻孔流入咽部。牙源性上颌
13、窦炎的鼻涕常有特殊的腐臭味。（2）鼻塞：是慢性鼻-鼻窦炎的另一主要症状，程度不一。由鼻黏膜肿胀、鼻甲黏膜息肉样变、息肉形成、鼻内分泌物较多或黏稠等原因所致。（3）头痛或头面部闷胀感：一般情况下此症状不明显，出现时常表现为钝痛和闷痛。一般为细菌毒素被吸收所致的刺激性头痛，或因窦口阻塞、窦内空气被吸收而引起的真空性头痛。慢性鼻-鼻窦炎引起的头痛常有下列特点：多伴随鼻塞、流脓涕和嗅觉减退等症状。多有时间性或固定部位，一般为白天重、夜间轻，且常为一侧。前组鼻-鼻窦炎者多在前额部或周围痛，后组鼻-鼻窦炎者多在枕部、头顶部痛。鼻内用减充血剂（疗程少于7d）、鼻腔雾化吸入等治疗后头痛可缓解。咳嗽、低头位或用
14、力时头部静脉压升高,头痛经常加重。吸烟、饮酒和情绪激动时也可导致头痛加重。（4）嗅觉减退或消失：多数属暂时性，少数为永久性。病程较短者多因鼻黏膜肿胀、肥厚等原因导致。少数嗅区黏膜本身出现变性甚至坏死时可出现永久性嗅觉障碍。（5）视觉功能障碍：少见，为本病的眶内并发症之一，可表现为视力减退或失明（球后视神经炎所致），也有表现为眼球移位、复视和眶尖综合征等其他视功能障碍。多数与后组筛窦炎和蝶窦炎有关，是炎症累及管段视神经和眶内所致。【检查】根据病史和查体可初步诊断，影像学检查可帮助精确判定病变程度和范围。L病史注意是否有急性鼻-鼻窦炎发作史，鼻塞、流脓涕、鼻源性头痛为本病的典型症状。2 .鼻腔检查
15、前鼻镜检查可见鼻黏膜慢性充血、肿胀或肥厚，中鼻甲肥大或息肉样变，中鼻道变窄、黏膜水肿或有息肉。鼻内镜检查可清楚准确地判断上述各种病变及其部位,并可发现前鼻镜不能窥视到的其他病变，如窦口及其附近区域的微小病变以及上鼻道和蝶窦口的病变，目前已经成为鼻部疾病诊断的必要手段之一。3 .口腔和咽部检查鼻-鼻窦炎患者必须注意邻近部位的检查。牙源性上颌窦炎患者同侧上列前磨牙或磨牙可能存在病变，后组鼻-鼻窦炎者咽后壁可见到脓液或干痂附着。4 .影像学检查鼻窦CT可清晰地显示窦腔大小、形态以及窦内黏膜不同程度增厚、密度增高、液平面或息肉阴影以及累及鼻窦范围等。冠状位鼻窦CT对于精确判断各鼻窦病变范围、鉴别鼻窦占
16、位性或破坏性病变有重要价值，对手术入路具有重要的指导作用。因此，鼻窦CT检查成为鼻窦影像学检查的首选。MRI可较好地显示软组织病变，是与肿瘤性疾病鉴别的重要手段，对于真菌性鼻窦炎等疾病有特征性改变，但不能准确显示骨性标志和变异，故不作为鼻-鼻窦炎影像诊断的首选。鼻窦X线片因提供信息有限，目前临床已较少采用。5 .上颌窦穿刺冲洗可同时实现上颌窦炎的诊断与治疗。可通过穿刺冲洗了解窦内脓液的性质、量、有无恶臭等，并行脓液细菌培养和药物敏感试验，据此了解病变性质并选择敏感抗生素。随着影像技术的进步和药物治疗效果的提高，使用概率已大大减少。6 .鼻窦超声检查可用于上颌窦和额窦检查。临床较少使用。【诊断】
17、根据患者病史、查体所见和影像学检查结果，诊断不难。但应对慢性鼻-鼻窦炎的诊断作出临床分型，并对病变范围、程度及是否伴有眶内及颅内并发症等进行综合评估。主观病情评估常采用视觉模拟量表(VAS)或鼻腔鼻窦结局测试-20(SN0T-20),客观病情评估包括解剖变异、感染和变应性因素、伴发疾病的评估以及内镜和CT结果的评估。【治疗】治疗原则：慢性鼻-鼻窦炎不伴鼻息肉者首选药物治疗,系统药物治疗3个月以上症状无改善者可考虑手术治疗；伴有鼻息肉或鼻腔解剖结构异常者首选手术治疗；围手术期仍需系统的药物治疗。1 .药物治疗(I)首选鼻内糖皮质激素，具有抗炎抗水肿作用，可改善鼻腔通气和引流，一般连续使用数月。可
18、适当使用减充血剂快速缓解症状，注意应用时间不超过7d。(2)对重症病例或围手术期，可短期冲击量口服糖皮质激素，可有效抑制炎症反应，但需注意禁忌证，密切观察不良反应。(3)可根据药敏试验选择抗生素。(4)大环内酯类抗生素具有抗炎和免疫调节作用，可选择性小剂量长期口服。(5)黏液促排剂有助于排出分泌物，恢复黏膜功能，可适当使用。(6)可适当使用抗过敏药物减轻症状。2 .鼻腔冲洗可使用专用鼻腔冲洗液或生理盐水冲洗鼻腔。冲洗可以清除鼻腔内分泌物及外来污染物，改善黏膜环境，有利于鼻腔通气和引流的恢复。3 ,上颌窦穿刺冲洗可用于诊断及治疗。因属有创处置,不作首选。4 .鼻窦负压置换法用负压吸引法使药液进入
19、鼻窦，可用于慢性鼻-鼻窦炎不伴鼻息肉患者。5 .鼻腔手术患者如伴有鼻腔鼻窦的解剖异常，包括鼻中隔偏曲、泡状中鼻甲、中鼻道息肉、中鼻甲息肉样变、肥厚性鼻炎、鼻腔异物和肿瘤等，使窦口通气引流受阻，需手术矫正或切除。6 .鼻窦手术慢性鼻-鼻窦炎有以下情况可选择手术治疗:影响鼻道窦口复合体或各鼻窦引流的明显解剖学异常或息肉；经药物治疗症状改善不满意；出现颅内或眶内并发症。手术方式可分为传统手术和鼻内镜手术。鼻内镜手术已在鼻科学中占据主流地位。手术的关键是解除鼻腔和窦口的引流及通气障碍，尽可能地保留鼻腔和鼻窦的基本结构，如中鼻甲、鼻窦正常黏膜和可良性转归的病变黏膜，其目的是保持和恢复鼻腔及鼻窦的生理功能
20、。（1）传统鼻窦手术：有上颌窦鼻内开窗术、上颌窦根治术、鼻内筛窦切除术、鼻外筛窦切除术、额窦钻孔引流术、鼻外额窦根治术和鼻内蝶窦口扩大术等。此类手术多是切除窦内全部黏膜,并建立鼻窦与鼻腔之间长期稳定的引流和通气渠道。传统术式普遍存在诸多缺点，比如视野狭窄、照明不清、有一定程度的盲目操作以及病变切除不彻底、创伤较大和面部留有瘢痕等。（2）功能性内镜鼻窦手术：功能性内镜鼻窦手术（FESS）是20世纪70年代中期随着手术设备的突破性进展，在传统的鼻窦手术方式的基础上建立的崭新的慢性鼻-鼻窦炎外科治疗方式。手术使用专用的内镜及配套器械，以清除窦口鼻道复合体（OMC）等关键结构的病变，恢复窦口的引流和通
21、气功能为目的，通过小范围或局限性手术解除广泛的鼻窦阻塞性病变。与传统鼻窦手术相比，经鼻内镜手术具有照明清晰、全方位视野、操作精细、创伤小、面部无瘢痕以及能彻底切除病变又能保留正常组织和结构等优点，使临床治愈率提高到80%90%,目前已经成为慢性鼻-鼻窦炎外科治疗的主要手术方式。三、真菌性鼻-鼻窦炎真菌性鼻-鼻窦炎（FRS）是由真菌感染引起的鼻腔鼻窦的一种炎症，临床常见的一种特异性鼻-鼻窦炎症，多表现为鼻窦内。随着国民健康意识提高以及细菌学、组织病理学、分子生物学和影像医学的发展，FRS的发现诊断率在不断提高。【病因及发病机制】真菌在鼻窦内发病存在全身性因素和局部因素。全身因素包括机体感冒没有及
22、时治疗导致的窦口堵塞、慢性消耗性疾病、严重的营养不良、免疫功能下降或长期滥用抗生素及激素类药物等；局部因素包括鼻腔及鼻窦先天或外伤引起的结构畸形，急性慢性鼻窦炎导致的窦口堵塞，慢性炎症的刺激，影响鼻窦通气引流等。病原菌较常见的致病真菌有：曲霉菌、青霉菌、念珠菌、暗色抱科菌属（如双极菌、弯抱菌、链格抱菌等）、毛霉菌等。曲霉菌最为常见，毛霉菌感染较少见，但致死率高。【临床分型】真菌性鼻-鼻窦炎(FRS)分为侵袭性和非侵袭性两大类。侵袭性真菌性鼻-鼻窦炎又分为急性侵袭性真菌性鼻-鼻窦炎(AIFRS).肉芽肿性侵袭性鼻窦炎(FRS)和慢性侵袭性真菌性鼻-鼻窦炎(CIFRS)三种类型；非侵袭性真菌性鼻窦
23、炎(NIFRS)分为变应性FRS(AFRS)和真菌球两种类型。【临床表现及诊断】(一)侵袭性真菌性鼻-鼻窦炎L急性侵袭性真菌性鼻-鼻窦炎(AIFRS)病程通常小于4周，常由毛霉菌引起的一种致命的感染，常发生在免疫功能严重低下或缺陷的患者，患者有中性粒细胞功能减退或减少症，慢性肾衰竭、肝功能衰竭、糖尿病晚期、血液病、化疗后、晚期艾滋病、器官移植后等患者。有免疫缺陷的患者如果合并有鼻窦炎症状应该高度怀疑AIFRSo(1)病史：有免疫缺陷的全身疾病及进行性日益加重的鼻塞、鼻干、鼻涕、鼻涕带血，可出现面颊部肿胀，眼球突出，眼肌麻痹，视力减退，鼻塞，牙痛等症状，伴剧烈头痛、发热、无力，可迅速累及眼眶、颅
24、内和面部、口腔、肝、脾、肺等组织，如不能及时有效的治疗，常在数小时或数天内死亡。(2)鼻内镜检查：鼻腔鼻窦内大量干性坏死组织，鼻中隔或鼻窦结构破坏。可有鼻中隔或硬腭穿孔，大量黑色坏死结痂。鼻腔及鼻窦内局部分泌物图片可以协助诊断。(3)鼻窦CT及MRI检查：早期鼻窦CT无明显特征，可以表现为鼻腔黏膜肿胀、增厚或者鼻窦内有液平，鼻腔及鼻窦内广泛软组织影，鼻中隔可有穿孔表现，鼻窦内可有双密度影，周围骨质有破坏。到晚期出现广泛骨质破坏，周围软组织受侵犯，颅内受累才有典型特征。头颅MRl可以很好地显示病变侵入颅内情况。(4)病理：最后确诊需要病理组织检查。鼻腔内分泌物图片找到真菌菌丝对诊断帮助也很大。(
25、5)治疗：侵袭性真菌性鼻-鼻窦炎的预后差，病死率高，尽早诊断和恰当的治疗十分重要。AIFRS首先是治疗原发病、减少或逆转免疫抑制的诱因，纠正代谢和免疫功能紊乱。在全身状态稳定且麻醉允许的情况下应行鼻窦清创术,手术清除受累的或失去生机的组织，保证鼻窦和眼眶的充分引流。2.慢性侵袭性真菌性鼻-鼻窦炎慢性侵袭性真菌性鼻窦炎可以发生在正常人，致病菌多为曲霉菌，病程至少4周以上，发病隐匿，进展缓慢，可达数月到几年，可见于艾滋病、糖尿病、激素治疗患者，但是CIFRS也可以见于正常人。(1)病史：长期慢性类似鼻窦炎病史，一般鼻窦炎治疗只能短时有效，持续性进展和间断性缓解。鼻塞、鼻涕、涕中带血，甚至面部肿胀、
26、牙痛、头痛、眶内疼痛等。患者可有糖尿病史等疾病。(2)体检：轻度侵袭性鼻窦炎外观无改变，严重的侵袭性真菌性上颌窦炎可以出现一侧面部肿胀，面部隆起，甚至皮肤破溃，眼球突出、隆起，眼球运动障碍，上颌窦压痛、眶周肿胀、硬腭黑色坏死性损伤或穿孔。侵袭性蝶窦炎可以表现为脑膜炎改变，头痛伴恶心、呕吐，脑膜刺激征阳性,严重者合并失明及海绵窦综合征。(3)鼻内镜检查：鼻腔黏膜一般慢性炎症表现，鼻腔内可有脓性分泌物，结痂，黏膜或中隔可有溃疡面形成、上颌窦为主的侵袭性真菌病可以有上颌窦内侧壁明显的向内侧隆起，自然窦口处有脓性分泌物，如果是蝶窦侵袭性鼻窦炎，蝶窦窦口处可有息肉样改变及脓性分泌物，严重者可以有明显的骨
27、壁破坏，骨质呈暗灰绿色。(4)鼻窦CT及MRl检查：鼻腔、鼻窦内可有软组织影，一般发生在蝶窦多见，其次为上颌窦，早起侵袭性蝶窦炎表现为蝶窦骨壁增厚，蝶窦内软组织影密度不均匀，有时有明显的高密度影。上颌窦也可有骨壁增厚表现，晚期鼻窦内及鼻窦周围有大量软组织影，上颌窦病变可侵入面部软组织和眶内。蝶窦病变可侵入翼腭窝或颅内，鼻窦及周围组织和器官可有组织破坏，程度不同。(5)病理检查：鼻窦抽取液直接镜检或细胞学检查，或培养呈真菌阳性。病理学检查为金标准。(6)治疗：本病一经确诊，在全身状态允许的前提下,进行全麻鼻内镜下鼻腔鼻窦及周围受累病变的广泛的清创手术治疗，清除鼻窦内真菌团块和受累的骨组织，同侧的
28、全组鼻窦开放等。改善局部环境，制造一个不利于真菌生长、繁殖的条件可达到治疗的目的。目前手术结合抗真菌药物是最佳的治疗方法。本病在局部彻底清创的基础上，加上全身抗真菌药物和支持治疗，一般预后良好。3,肉芽肿性真菌性鼻窦炎（FRS）此种类型见于免疫功能正常的人群，病程大于12周，通常见于苏丹、印度、巴基斯坦等国家，我国很少见。表现为面颊部、眼眶、鼻腔、鼻窦的肿物，通常可以出现眼球突出。组织病理学表现为在大量纤维变性组织中有肉芽肿改变。肉芽肿中可以看到异物或朗格汉斯巨细胞，有时有血管炎，血管增生及血管周围纤维变性。一般组织中无菌丝或有黄曲霉分离出来。（二）非侵袭性真菌性鼻-鼻窦炎1 .真菌球型鼻-鼻
29、窦炎真菌球型是临床最常见的真菌性鼻窦炎形式，绝大部分由曲霉菌感染引起，通常发生在一个鼻窦，以上颌窦和蝶窦多见，偶见多个鼻窦发生。真菌球是指真菌及其碎片聚集在窦腔内形成非侵袭性团块样结构，合并脓性分泌物，黏膜水肿和炎性肉芽形成。大部分出现在正常成年人群，少部分出现在糖尿病患者或其他疾病患者。真菌在鼻窦内，大体形态如干酪样、碎屑样或砂粒状，呈黄色、暗褐或灰黑色团块状。鼻窦内病变不断增大可压迫窦口骨质使窦口扩大，但是窦壁其他部位骨质因炎症刺激增生。光镜下窦内病变组织内可见大量真菌菌丝、抱子、退变的白细胞和上皮细胞。鼻窦黏膜水肿或增生，但黏膜或骨组织内无真菌侵袭。常单窦发病，以上颌窦及蝶窦发病率最高。
30、(I)病史：临床表现为反复发作的间断性单侧鼻塞、流脓涕、脓血涕，可有鼻涕臭味、牙痛、头痛及面部不适等，亦可不表现任何症状，仅在鼻窦影像学检查时发现。一般无全身症状。患者通常免疫功能正常。(2)鼻内镜检查：通常为一侧鼻腔内有脓性分泌物，也有两侧真菌性鼻窦炎的患者。被感染的鼻窦窦口通常黏膜肿胀，有脓性分泌物溢出，严重者窦口周围黏膜息肉样变，真菌团块可以突到鼻腔内，少数患者原发在鼻腔内或筛窦内的真菌感染可见鼻腔内或筛窦口周围真菌团块。(3)鼻窦CT及MRI检查：鼻窦CT显示上颌窦或蝶窦内有软组织密度影，大部分呈现不均匀密度增高影，病史长的患者大部分伴有不规则钙化斑或点状钙化，大部分因炎症刺激有窦壁骨
31、质增厚，但是窦口通常会扩大，窦口周围骨质膨隆或吸收。鼻窦CT诊断符合率达到95%以上。头颅MRI在T1和丁2为低信号影，周围黏膜在T2或强化为高信号影。(4)病理：术后病理检查为诊断金标准，骨质及黏膜内无真菌菌丝为非侵袭性真菌性鼻窦炎。（5）治疗：此类真菌性鼻窦炎，在鼻内镜下行相应的鼻窦口扩大，彻底清除鼻窦内真菌球或黏蛋白和真菌碎片、不可逆的病变组织（如鼻息肉等），建立鼻窦宽敞永久性引流，保留鼻窦正常的黏膜和骨壁。术后用生理盐水反复冲洗,目前已经成为较为常规的手术治疗方式，手术微创，术后效果好。复发率很低。本病手术可以彻底根治，术后不需应用抗真菌药物，局部冲洗用生理盐水或加用两性霉素局部冲洗。
32、2 .变应性真菌性鼻-鼻窦炎变应性真菌性鼻-鼻窦炎是真菌作为抗原释放免疫球蛋白E（IgE）介导的或者由免疫复合物引起的In型变天反应在特应性个体引起的鼻窦黏膜炎症。当敏感个体暴露于真菌浓度高的环境，上呼吸道或下呼吸道敏感性增加。常发生在有免疫功能的成人和青年人，患者多有特应性体质，变应原皮试或血清学检查证实为I型变态反应为主。鼻窦广泛的炎症和黏蛋白容易堵塞鼻窦开口。如果真菌持续存在，就会产生局部破坏性的免疫反应，然后炎症扩展到相邻鼻窦，引起鼻窦扩张和骨质受侵。在扩大的鼻窦内积存的嗜酸性黏蛋白引起炎性介质的升高，如主要碱性蛋白，嗜酸粒细胞过氧化物酶，嗜酸性粒细胞来源的神经毒素，肿瘤坏死因子和白细
33、胞介素等。长期反复发作的全组鼻窦炎或鼻息肉史或合并哮喘病、经历一次或多次鼻窦炎和鼻息肉手术史考虑有本病存在。(I)病史：本病发病隐袭，进展缓慢，可以数月甚至数年，多累及两侧多窦，也有一侧多窦。临床表现与慢性鼻窦炎伴或不伴鼻息肉相似。多发生在额窦、筛窦和上颌窦，病变在鼻窦内扩展性发展，致鼻窦扩张性增大和鼻窦骨壁压迫性吸收。临床表现为眶侧或颌面部缓慢进展的隆起，隆起无痛、固定、质硬和呈不规则形，隆起不断增大压迫眼眶则引起眼球突出、移位，进而眼球活动受限、复视、上睑下垂等。一般患者表现为缓慢发展，个别患者急性发展，表现为短时间的眶周软组织肿胀、疼痛，累及眶内和视神经可致视力减退或失明。(2)鼻内镜检
34、查：变应性真菌性鼻窦炎典型的鼻内镜改变是鼻腔黏膜肿胀，鼻窦内有非常黏稠的分泌物，胶冻样,不易吸出。术后的鼻窦内也容易有鼻窦黏膜肿胀，鼻窦内有黏稠胶冻样分泌物。(3)鼻窦CT和或MRI检查：鼻窦CT显示病变中央高密度的变应性黏蛋白影(较均匀的毛玻璃状或极不规则的线状，有星状分布的钙化点)，骨窗表现更明显。鼻窦MRI显示病变中央低信号、周边强信号。(4)病理：FRS最终诊断是依据组织病理学检查。由于常规HE染色法检出率较低，现多采用GomOri染色(六胺银染色)，其检出率在95%以上。过敏性黏蛋白成分中含有真菌成分，没有组织破坏。（5）治疗：变应性真菌性鼻-鼻窦炎治疗最基本的是鼻内镜下充分开放病变
35、鼻窦引流通道，彻底清除病变黏膜和黏蛋白成分。单纯手术不能很好地控制AFRS,还需要术后的持续治疗，包括术后立刻应用短疗程的糖皮质激素、白三烯受体拮抗剂、大环内酯类抗炎药物和伊曲康嘎联合应用，能明显减轻炎症反应、黏膜水肿及息肉形成，降低术后复发率，有效控制病情。目前多采用围手术期短期口服醋酸泼尼松片、甲泼尼龙片或鼻内激素喷雾。但长期口服泼尼松时应注意并发症。有学者对变应性真菌性鼻-鼻窦炎行免疫治疗，可明显降低患者对糖皮质激素的需要量，减少复发。四、儿童鼻窦炎儿童鼻窦炎顾名思义是发生在儿童的鼻窦炎，是儿童常见的疾病之一，有其自身的年龄发病特点，如有腺样体肥大的儿童常反复急性鼻炎发作，进而又易导致鼻
36、窦炎的发生。儿童上颌窦及筛窦形成较早，而额窦及蝶窦23岁才开始发育。【病因】儿童鼻窦炎与其年龄、生活习惯及鼻窦处于发育过程有关，它的病因有以下特点：儿童鼻窦开口相对较大，易经窦口感染鼻窦；各鼻道相对狭窄，窦腔发育不全，黏膜娇嫩，血管淋巴管丰富，一旦感染黏膜易显著肿胀且分泌物较多，导致窦口及各鼻道极易堵塞而使鼻腔的通气和引流功能障碍；儿童时期腺样体组织增生肥大，易堵塞后鼻孔，影响鼻腔的通气和引流功能。另外先天性后鼻孔闭锁及腭裂等疾病也可影响鼻腔功能；儿童时期机体抵抗力弱、对外界适应能力差，易上呼吸道感染及急性传染病，继而出现鼻窦炎；特应性体质和免疫性疾病，如变应性鼻炎、哮喘、纤维囊性病等。儿童的
37、不健康习性，如鼻腔塞入异物、在不清洁的水中游泳等。常见的致病菌是肺炎链球菌、流感嗜血杆菌和卡他莫拉菌等。【病理】儿童鼻窦炎急性者与成年人一致，表现为鼻窦黏膜充血、肿胀及炎性细胞渗出。分泌物为黏液或浆液，若窦口堵塞分泌物潴留则可逐步变为脓液。慢性者表现为水肿型、滤泡型或肥厚型，儿童发生纤维型病变一般少见。【临床表现】L急性鼻窦炎早期症状与急性鼻炎相似，但儿童的全身症状较成人明显重。除鼻塞、脓涕外，可有发热、脱水、食欲差、精神萎靡等表现，可同时伴有咽痛、咳嗽。有些儿童还可有急性中耳炎、鼻出血的表现。年龄大的儿童可能诉头痛或面部疼痛。2 .慢性鼻窦炎可表现为反复间歇性鼻塞、黏脓涕，有时可诉鼻腔出血来
38、就诊。一般情况尚可，严重者也可有精神萎靡、胃食欲缺乏、体重下降或低热等。可伴有腺样体肥大、慢性中耳炎、感冒、贫血、关节痛胃肠功能差或肾脏疾病。长期鼻塞者可导致儿童颌面、胸部及智力等发育不良。【检查及诊断】L前鼻镜检查鼻前庭可见黏脓痂，合并有鼻前庭炎者可见鼻翼及鼻小柱附着处脱皮或皱裂，为脓性鼻涕刺激皮肤所致。鼻腔内可见黏脓涕，清理脓涕后可见鼻腔黏膜呈急性或慢性充血、肿胀，有时可见中鼻道或嗅裂有脓性分泌物。3 .鼻内镜或电子鼻咽镜检查内镜检查较前鼻镜检查更清晰，可精确观察下鼻甲黏膜有无充血、肿胀、肥厚，中鼻甲有无肥大或息肉样变，中鼻道及嗅裂有无脓性分泌物或息肉等，可观察鼻咽部有无腺样体增生或肥大，
39、总之它能准确地看清病变部位及其他解剖学上的异常，对诊断有重要的意义。4 .辅助检查鼻窦X线检查对于诊断有一定的参考价值,而CT检查能更精确判断窦腔的大小、形态，有无液平、黏膜增厚，中鼻道有无解剖变异，窦壁骨质有无破坏等。由于在相当一部分无症状儿童中也可以见到鼻窦黏膜水肿等类似鼻窦炎样影像所见，所以影像检查需要结合临床表现，不能单独作为确定本病的诊断依据。【治疗】L急性鼻窦炎全身应用足量抗生素、抗变态反应药物等。鼻腔局部可应用生理盐水鼻腔冲洗、减充血剂、鼻用抗组胺喷剂、鼻用糖皮质激素等，以帮助恢复鼻腔的通气和引流功能。黏液促排剂既可增强鼻黏膜纤毛摆动，又可稀化黏涕,能促进黏脓涕的排出。也可使用一些治疗鼻-鼻窦炎的中成药治疗。如有并发症发生，可同时对症治疗。5 .慢性鼻窦炎儿童鼻窦炎首先应药物保守治疗，以口服抗生素治疗为主，病程至少23周。鼻用糖皮质激素和减充血剂可同时使用。鼻窦负压置换也是有效治疗手段。对于较大儿童的慢性上颌窦炎，可行上颌窦穿刺冲洗。如有腺样体肥大堵塞后鼻孔时，可考虑切除之，恢复后鼻孔通畅。如合并有鼻息肉时，可鼻内镜下行鼻息肉切除和鼻窦开放术。6 .并发症的治疗儿童发育未完善及抵抗力低下，并发症的风险高于成人，尤其是低龄儿童。如急性中耳炎、分泌性中耳炎、腺样体炎或增生、支气管肺炎等。
