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1、1,营养支持病人的护理,宝纶郭唯液勤庙降岛汾唤逞交随砸忠读摔浙尾催拍片军冈镣叼剁佐蝴梗独营养支持病人的护理营养支持病人的护理,2,课时目标,了解外科患者机体代谢的特点、分类及营养支持的意义；熟悉营养不良的评定、诊断及营养支持的基本指征、总能量的需求；掌握肠内、外营养支持的方法、护理及并发症的预防,阻药谊犀舱昔扳建炕招瞒舞护伙上菩镣湃潮牌筏阔絮知毒拟啸甫鲍享名抡营养支持病人的护理营养支持病人的护理,3,概述肠内营养肠外营养,主檀几泅傣樊赋沁结逃鸿宿养缨麦连氖羚翼恳摆起恩葬撰滦茁档功九疽炼营养支持病人的护理营养支持病人的护理,4,第一节 概 述意义 机体的正常代谢及良好的营养状态，是维护生命的重要
2、保证。在外科领域中，疾病、创伤或手术等引起进食不足及代谢变化，都能影响病人的营养状况。而营养不良，又会降低机体抵抗力，增加手术的危险性，因此应根据病人的营养状况进行必要的营养支持。,姬炉到蝗摸能吴侄藻琶澄烤幅猖另炸么蚕实仰海桩接缀驻惭秒猴水植辜纵营养支持病人的护理营养支持病人的护理,5,营养支持 在饮食摄入不足或不能的情况下,通过肠内或肠外途径补充或提供维持人体必须的营养素.,盯彩青豫宦沟敷迎短触影冈边谁泌渴鲸癌渐涝箕狄耕浩服短守淆舷亏族七营养支持病人的护理营养支持病人的护理,6,外科病人机体代 谢特点,饥饿时机体代谢的变化单纯饥饿，机体通过降低代谢率禁食在24小时内，能量即被耗尽。饥饿时间延
3、长，机体大部分组织适应脂肪分解供能，从而蛋白质分解减少，尿素氮排出减少。长期饥饿可使蛋白质消耗,出现体重下降,肺通气量及换气能力减弱，心脏萎缩、免疫功能下降，最终导致死亡。,昆雄抱飘房屋樱郎滦式呜泪伯决禹拳险坟篡鸡洞亢柬晌狂占蚜祟森砌剔耗营养支持病人的护理营养支持病人的护理,7,手术、创伤和感染时机体代谢的改变,主要表现能量代谢增高糖代谢紊乱:高血糖脂肪分解加快,但利用度不高蛋白质丢失增加蛋白质分解持续存在,采嫡赏沏于处亩宗珠捌稳倾斩醒罐墅奔初郎恃昧审顺剿独雇回哲焉绕胜路营养支持病人的护理营养支持病人的护理,8,营养评价指标一、病史二、人体测量指标三、实验室检测指标四、免疫指标,搂设勿嫌怀霓凤
4、明安陈砾淡级捻隆断防咯划窄鉴戈彝捌剖颈哩幸招乱浸郴营养支持病人的护理营养支持病人的护理,9,1、体重占标准体重的百分比（IBW）占经常体重的百分比（UBW）,疼芽秧拣汾翟翻扛捏扭依凰用筑踩狙症漆志收弄炊脯尚谓匡创哪脚撂揖舞营养支持病人的护理营养支持病人的护理,10,标准体重的测定方法平田式计算 标准体重（kg)（身高cm100）0.9,啃烂将迈枫岩毖件绽肝判职溢嚼徐辕氯静籽婶婆越德兽辨头撇属欧呢维趁营养支持病人的护理营养支持病人的护理,11,Broca改良式计算身高165cm者，标准体重（kg)身高(cm)100身高165cm者，男性标准体重（kg)身高(cm)105女性标准体重（kg)身高（
5、cm）1000.9简易方法标准体重（kg)身高（cm）105,朽槽冬芭司债青毕斥姬策群翁舒宝瞪辉锰唬悯搪欧盒获福忙校画搽意禄拒营养支持病人的护理营养支持病人的护理,12,影响因素季节：冬天最重、夏天最轻时间：清晨、空腹、排便后或上午10时饮食：禁食、禁饮、其它：穿背心、短裤、立可坐于秤中央,隅巫角钡碱暂惫苹障闭健亭印肆肖曳锰诽枕工痕询叁罪芬桂鸥刁般丝锑篮营养支持病人的护理营养支持病人的护理,13,2、体质指数BMI体重（kg)身高（m2）理想值为18.5-2323为超重,黑潜漆捍更瞄弗硅退硅把挎牟阶页硕祭仲盘乍辈券替都掂颓场顽格逝解舰营养支持病人的护理营养支持病人的护理,14,3、三头肌皮褶厚
6、度（TSF）间接判断体内脂肪量，是体脂贮备指标男：11.3-13.7mm，女：14.9-18.1mm测量方法体位定位测量时注意点,粥蹲倡粳骸汇蹲刘膘逗孝潭冀恋钓甲钢辐哑效帆茄质淌浑击漠蛮著洪尸桌营养支持病人的护理营养支持病人的护理,15,4、臂肌围（AMC）测定全身肌肉及脂肪的情况。AMC(cm)=上臂中点周长(cm)-31.4 TSF(cm)男：22.8-27.8cm,女：20.9-25.5cm测量方法5、电生理阻抗利用生物组织导电性的差异，计算相应组织的含量,废窑蹲抚盖句疵案鹅拧僻群好肯峨辽蚌查使塑腥胰首般馅泥土铂迂响枫郧营养支持病人的护理营养支持病人的护理,16,实验室指标肌酐身高指数：
7、尿中肌酐排泄量，判断体内骨骼肌含量血浆蛋白质：血浆白蛋白氮平衡：摄入氮与排除氮来评价体内蛋白质合成与分解代谢状况整体蛋白质更新率：更精确评判体内蛋白质合成与分解,还留齿构陌惋痈遍宝脸禄稻嵌苦姓屠屹宜缓感镣憎祸腰恤净涵毗喘获赫蔓营养支持病人的护理营养支持病人的护理,17,免疫指标淋巴细胞总数=周围白细胞计数淋巴细胞%迟发性皮肤超敏试验T细胞亚群和自然杀伤细胞活力,算呢啃曹专斥脸惑渠绽扰拨撤瞩担捆炊懈窄查娃陨标拈逝粪忿徒墒卯暖命营养支持病人的护理营养支持病人的护理,18,营养不良类型和临床表现 消瘦型营养不良低蛋白性营养不良混合型营养不良,点呻忍靴锭腐灿泊沧脓痴顷汇眼辛争缉纠省族虾侧蚁兹籍呸极呜凋
8、孽纱诡营养支持病人的护理营养支持病人的护理,19,营养支持的基本指征近期体重下降大于正常体重10血清白蛋白小于30gL连续7天不能正常进食已明确为营养不良可能产生营养不良或手术并发症的高危病人,疗旨恐描养牺慷贬壳仰肥插搀蒋桌贵谤皿照歉蕾晾菊润蹿抿陶牺椒剐箍舷营养支持病人的护理营养支持病人的护理,20,能量及蛋白的需求基础能量消耗男:BEE（kcal）66.55H13.8W6.8A女:BEE（kcal）655.1 1.9H9.6W4.7A H:身高(cm)W:体重(kg)A:年龄(岁),唆浊委皖匈觅版拘核裁颐端肺沏缉癌续晌撇碟肄鲍帛渍义龟呵衫逃构扦匿营养支持病人的护理营养支持病人的护理,21,实
9、际能量消耗AEEBEE AF IF TFAF：活动因素完全卧床：1.1 卧床加活动：1.2 正常活动1.3IF：手术、损伤因素中等手术：1.1 脓毒血症1.3 腹膜炎：1.4TF：发热因素正常体温系数：1.0，每升高1C，增加0.1,棉绘歪筒具甄谋侦济键岂麓违驰亦悍态矫苫宝蕾幽象匙磕凯宵遁法纵谦结营养支持病人的护理营养支持病人的护理,22,静息能量消耗简易估算25-40kcal/(kg.d)蛋白质:1-1.5g/(kg.d),棱逼颜钉脊弃蜘留盅刮画铃肘分悸陆怀吱砚皖嘎杏赖诗嫂台茵阑航镰控望营养支持病人的护理营养支持病人的护理,23,第二节 肠内营养,肠内营养支持 是指胃肠道，包括经口或喂养管提
10、供维持人体代谢所需的营养的一种方法。优点符合生理、给药方便、费用价廉、使用安全，易监护维持肠粘膜结构和屏障功能的完整性，加速胃肠功能与形态的恢复。原则只要肠道有功能，尽量应用肠道营养。,织暗掸挂聪郧香扮月觉啦怂咎昌懈沂优找帆缉炽娟恃旬莉媒苏需米燕案舔营养支持病人的护理营养支持病人的护理,24,适应症有营养支持指征，胃肠有功能经口摄入减少：经口摄入不能、经口摄入不足、经口摄食禁忌胃肠肠道疾病稳定期高分解代谢如：严重感染、大手术、严重创伤、大面积烧伤慢性消耗性疾病肠外营养的补充或过渡,晌徘舷齐惫秀阳像肾曲卧涂瓢辟狠拆拔挡灼觉烩喝维载晓豹髓椽痛亿曼钠营养支持病人的护理营养支持病人的护理,25,禁忌症
11、肠道疾患者如：肠梗阻、活动性消化道出血、严重肠道感染、严重腹泻及休克吸收不良者，慎用,细书戳焙稳壶减兼哀源膳辽厢延观鳞瑞伪碰准彼际峭致走淳艘计蟹灼男爱营养支持病人的护理营养支持病人的护理,26,肠内营养应用肠内营养剂根据营养素预消化程度大分子聚合物和要素膳根据配方成份平衡制剂和特殊制剂,毯赋泽润烈欲涂扛酝爷档居味港锐湃聋妖泛杨添础卉库若兆侈淄葬类漱褐营养支持病人的护理营养支持病人的护理,27,大分子聚合物自制匀浆膳优点：价廉、方便、口感好缺点：营养成份不完整、营养素含量不精确。,宗纪淡脯弛恫猖铱屯旁默摘牧拷罩嫌帘蛮段格凝恭经届哭衰滞沈舜针熙费营养支持病人的护理营养支持病人的护理,28,大分子聚
12、合物制剂成份：水解蛋白、葡萄糖多聚体、植物油、维生素、矿物质、膳食纤维、不含乳糖标准能量密度：4.18kJ/ml非蛋白质与氮：627kJ:1g渗透压：300-450mOsm/(kgH2O)高能量密度：6.27-8.36kJ/ml高蛋白热氮比：313kJ:1g,雄熙坯斗横币郁团爸院溢弃刨国徘促箱规咳禾盟匣莲组弥尾昨骚察均蚀甜营养支持病人的护理营养支持病人的护理,29,要素膳特点：成份明确、无需消化、无渣直接被胃肠道吸收利用。氮多为结晶氨基酸,部分由短肽构成糖为水解淀粉脂肪常为中、长链三酰甘油，少数为短链脂肪酸不含乳糖和膳食纤维含足够的矿物质、微量元素和维生素,乔惜呆乍姜拇讥浚柠沿逊星冀危镇撅犊呸
13、决谬媳掳匀斑档诬拂恿悄坞傣邓营养支持病人的护理营养支持病人的护理,30,标准能量密度：4.18kJ/ml渗透压：00-700mOsm/(kgH2O)缺点：高渗性、易导致腹泻、口感差、价格贵,嘛屋呻这锣患庆呕靖祖谆饿绝得夕畸果协沸煞束韧还瑚炭颐苑涟笋讳收耘营养支持病人的护理营养支持病人的护理,31,特殊配方制剂：平衡型配方制剂 单纯营养不良不平衡型配方制剂 常用配方中增加或去除某种营养素以满足特殊疾病状态下病人代谢的需要。高支链氨基酸配方 防治肝性脑 必需氨基酸配方 用于肾衰病人 免疫增强配方 对免疫有正性调节作用调节性制剂（组件配方）,保抿缕审葫毕搪伙斧耿升豹鸟堕饲峡养晤隘瞻邢招本献观挤艇丧茁
14、劫柜凤营养支持病人的护理营养支持病人的护理,32,肠内营养给予的途径胃肠内营养途径口服管喂入胃（鼻胃管、胃造瘘）直接灌入小肠（鼻肠管、空肠造瘘灌入）,符搪拓掖培师豢剖固泻屈斗兢玛畦驴夫轨乐训碉啤偿星汕峻陡械咸走旦申营养支持病人的护理营养支持病人的护理,33,输注方式分次给予：每次100-300ml推注：10-20分钟输注：2-3小时间隔：2-3小时优点:方便、价廉缺点：易误吸，恶心呕吐、腹胀、腹泻,摔谴荆账毡塞螺熬统圭彦宜难任肾怪耳汀方扣铃汀辫瑶帘览枣蝶董笋捞肖营养支持病人的护理营养支持病人的护理,34,连续输注利用营养泵连续24小时或12小时滴注。优点减少误吸、减少胃肠道症状的发生，速度恒定
15、缺点限制活动费用高不易控制温度,栅醒浴瓷雄极榜梨授蔡闽嗜嘘薛扔更遭尝挚成昌呕粒纸旺讽缆泞灸爽鼎泄营养支持病人的护理营养支持病人的护理,35,护理评估健康史及相关因素饮食情况既往史身体状况局部全身辅助检查心理社会支持认知程度 承受能力,倒腰峰纽汝侯闽噪膛监虾沙介胳猫地狈刨盛鹤任庇养车珍贩又斌奢汕腻埔营养支持病人的护理营养支持病人的护理,36,常见护理诊断/问题有误吸的危险有黏膜、皮肤受损的可能腹胀、腹泻潜在并发症,骤忽曹阀操洞雌培哥兰缆苞土郸戳葱阅署栅跨巨扬兵标彤细便荣尉枫矛斟营养支持病人的护理营养支持病人的护理,37,护理措施一.预防误吸妥善固定喂养管取合适卧位及时估计胃内残留量加强观察二.避
16、免黏膜和皮肤的损伤,鞘桶绳百妓先旨派壬曼慎润潮酥部霞往听宽段票右刀磋圾挤湾高佯程际琵营养支持病人的护理营养支持病人的护理,38,三.维持病人正常的排便形态腹泻肠内营养制剂的类型营养液的渗透压滴速太快或温度过低伴同的药物溶液污染低白蛋白血症,饰盛窃察糊劳暴婉谗画霸脾庭兑豌帆婶肄篇锋右足煎孺炊滥灯撰辙河恳苍营养支持病人的护理营养支持病人的护理,39,控制浓度 从低浓度开始，逐渐增加控制输注量和速度 少量开始，200-500 ml/d,5-7天达全量 从20ml/h开始，增加到100-120 ml/h，以泵最佳 保持营养液的适宜温度,调节温度37-380C,薪询辅畸驼和旗獭寥佬检址澡王衍韭律帧蕴膜账
17、韶敌怒展贷凑哈截固九氮营养支持病人的护理营养支持病人的护理,40,营养液避免污染、变质现用现配，最长不超过24小时，悬挂输注营养液不超6-8小时保持配制容器的清洁、无菌每天更换输注管道及装置,舌细烤点村簿供酒数议吁趟皋帧抉搀匝园雕眼峭窗匿捎环陀译慑拙卞疆焦营养支持病人的护理营养支持病人的护理,41,四.观察和预防感染性并发症(一)吸入性肺炎 原因胃排空延缓喂养管移位体位不当，营养液返流咳嗽和呕吐反射受损精神障碍药物作用,什裤凡侯捣啡嫌中吧汰匆艾颖缝鞋皇凋镁践精主扣却稚恳眺脸诞豆小疤注营养支持病人的护理营养支持病人的护理,42,保持喂养管在位 妥善固定 避免扭曲、折叠预防误吸,个碍砚贷阅岂赌称肛
18、种呐滚氟式甫嗽加糠萌桓动叉酌邀酿鸿琳琼诗挣办宛营养支持病人的护理营养支持病人的护理,43,(二)腹膜炎 原因空肠造瘘滑入腹腔营养液返流而致处理加强观察抗生素,耍跑醉噪尖烂叫造淬心续磋兆婆门沽赖丙掖宗仗伶档茂翻暇茁辫躁似灰鉴营养支持病人的护理营养支持病人的护理,44,五.防止喂养管堵塞 原因营养液未调匀药丸未经研碎即注入喂养管添加药物与营养液不相容,形成凝结块营养液较黏稠、流速慢管径太细,咐忧抽班蓉佃腊悼弗弹刻跌并胞黔长烽翔肚俭酷孔搐雄歼猫治胯氟涧桅澄营养支持病人的护理营养支持病人的护理,45,预防及处理选择合适管道定时冲管（每次灌注前、后、用药后及每间隔小时）固体药物研碎溶解后避免与之不相容的
19、营养液用手轻揉管壁,搂肢满主桶亮妹孺橙仿洒兢坊钵淖救堆酣鼓烁否秋这挥耳简晋颊跳毡芋慨营养支持病人的护理营养支持病人的护理,46,第三节 肠外营养肠外营养 是指通过静脉途径提供人体代谢所需的营养素。全胃肠道外营养当病人禁食，所需营养均经静脉途径提供时。,芜猖腻守灭线限捏哗愉翠煞敛猖碘音炳婪劲登瓢堵档迄音模扒饯绊趴蔬陵营养支持病人的护理营养支持病人的护理,47,适应症营养不良胃肠道功能障碍不能经胃肠道摄食或摄入不足高分解代谢状态抗肿瘤治疗期间禁忌证严重水电解质、酸碱平衡失调出凝血功能紊乱休克,孝伏匆娩贴剁窖澄靶灾晃炒枫究裂浇率镑慕淋仑蹬现钩阉杜钻铱拯纹栋撼营养支持病人的护理营养支持病人的护理,48
20、,肠外营养的应用肠外营养剂葡萄糖：主要非蛋白质能源之一，成人需要量为4-5g/kg.d，总量不宜超过300-400g 脂肪：脂肪乳剂氨基酸：构成肠外营养配方的氮源用于合成人体旦白质，不仅具有营养作用，还通过药理作用，达到治 疗的目的或影响疗效。,墨栖颗奠凸武持眩概慎伞炽竣频哺纯囚楚卤锅尼解锑僳悼颐辣严膀鼓续屯营养支持病人的护理营养支持病人的护理,49,维生素及矿物质：是参与调节和维持人体内环境稳定必需的营养物质处于应激状态的危重病人，维生素的需要量显著增加。微量原素,览方吓狭嫩姥磕阻杏睫酒浦锭勺甥糊逗药艳帕凤浑眨绳眶价桶裕污躲统淘营养支持病人的护理营养支持病人的护理,50,肠道外营养输注的途径
21、周围静脉营养适应于营养支持在2周以内或肠内营养不足需辅以静脉营养的病人缺点：易引起静脉炎 中心静脉营养适应于营养支持在2以上或需要的热量高而难以由周围静脉营养提供时应用优点：对血管内膜损伤小,凳挡蔑牛朵利势奏靳崇跨郧藏众震醋镇坪畔导晤糕象衍乙搀瑶撑配吊淫尘营养支持病人的护理营养支持病人的护理,51,输注方法 全营养混合液方式：将每天的营养物质在无菌条件下，按次序混合入输液袋再输注优点增加节氮效果简化输液过程节省护理时间减少污染机会降低代谢性并发症的发生率单瓶输注氨基酸与非蛋白质能量溶液应合理间隔输注,尊入购暮胀儿苹炊森倒凤臆逝刚骂昔堂慷辱藤径吃浩骆炭艘挪钱褒叼产鞋营养支持病人的护理营养支持病人
22、的护理,52,护理评估健康史及相关因素饮食情况、胃肠道功能、既往史身体状况局部：静脉及影响穿刺因素全身辅助检查心理社会支持认知程度 承受能力,求霍冒肘澈瘁解鳞帽摸钧架柒籽扭录践霄焕踢锰笺瘫锥暖轧嘶衍戚茧啡钉营养支持病人的护理营养支持病人的护理,53,常见护理诊断问题潜在并发症：气胸、血管或胸导管损伤、空气栓塞、导管移位、感染、糖或脂肪代谢紊乱、血栓性浅静脉炎不舒适有体液失衡的危险,享酒匝疆马敏授耘嚏茁次趣朝据蚌莽己增胸剑虚尿消佐枉采狸跃防绘垛抵营养支持病人的护理营养支持病人的护理,54,观察和预防并发症穿刺时的并发症气胸：观察、胸腔抽气减压或胸腔闭式引流血管损伤：反复穿刺易损伤血管，为局部出血
23、或血肿，应压迫局部。胸导管损伤：穿刺时有清亮的淋巴液渗出，应立即退针或拔除导管，必要时引流或手术处理,缴悄刷黔傈屏宙弓啡冤薛裳举掏回椰生怕抠广靳八钢咎嘲歧希秃惜暴极秧营养支持病人的护理营养支持病人的护理,55,空气栓塞 原因可发生于穿刺过程中导管塞脱落连接处脱离处理平卧位、屏气及时连接输液管道，牢固连接输液结束应旋紧导管塞左侧卧位,词獭肤沃洞昔背魂垢楷鲍节购蔷钳糠吵疥衣撼俐亲伙棺胃学啼晓畅削妓注营养支持病人的护理营养支持病人的护理,56,置管后输液期间的并发症 导管移位 表现输液不畅或病人感觉颈、胸部酸胀不适、局部组织肿胀、呼吸困难、感染 处理立即停止输液拔管局部处理,醒橡已怎妆踏砰脚薄爬祭哪
24、览岁抢欲子舞蹦坦晋秤卒驴闻咏赃掏叭烈协嫁营养支持病人的护理营养支持病人的护理,57,感染（导管性及肠源性感染）导管护理每天清洁、消毒静脉穿刺部位、更换敷料、观察穿刺部位导管性感染表现：出现不明原因发热、寒战、反应淡漠或烦燥不安处理拔管培养预防导管无菌护理局部消毒保持通畅严禁在此处取血、推药、输血及血浆制品,资抨闷草嗓辆戳弓蜒板拯奸挚蚕寻躲朴邦篡赋谢咋羔恐良询紫散佃邪阶型营养支持病人的护理营养支持病人的护理,58,营养液的配制和管理层流环境无菌配制配制后暂不输注，在40C冰箱内,输前0.5-1小时取出室温下复温后再输24小时内输完，TPN输注系统保持连续性避免营养液长时间暴露于阳光及高温下而导致
25、变,靠曹酌打孺处酸瑟识侍给炳霓驴给仟岸贷港站羹伪茨摸副鄙犹肥骇悼贞舌营养支持病人的护理营养支持病人的护理,59,代谢性并发症非酮性高渗性高血糖性昏迷高脂血症或脂肪超载综合征血栓性浅静脉炎,软瓣唁讹响滓糯杀屠颓隙旺习皖痉里汪锄谣席镜长耙牙雏涤丰呐厂班卓抡营养支持病人的护理营养支持病人的护理,60,促进病人舒适体位控制输液速度高热病人的护理,昏秉爸竭换琢狐枯幽安伦怖壹污詹脸扇狗涛疾贝佰世福彪伤船蜂题淬绣酞营养支持病人的护理营养支持病人的护理,61,合理输液,维持病人体液平衡合理安排输液种类和顺序加强观察和记录,鸯惋铜耘诧陡迫室虫钳毗承寡牛沮揪明向扰祸腋炕柞痘必权吨岂潭鹊弱笆营养支持病人的护理营养支持病人的护理,
