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1、先天性外耳畸形手术第一节招风耳矫治手术第二节外耳成形术第三节耳道与鼓室成形术第一节招风耳矫治手术【适应证】耳轮扁平，颅耳角过大，接近90,耳廓耸立于头部两侧，有碍观瞻，强烈要求矫治者。【禁忌证】L局部皮肤不健康或有瘢痕体质者。2 .有其他疾病，不宜或不能承受手术者。3 .患者要求不切实际，或求治决心不大及未获亲友支持者慎施手术。【操作方法及程序】本矫治术包括颅耳角缩小、对耳轮成形及耳垂矫正3个主要步骤，可以根据患者具体情况选择或分期或一期完成。L周到的术前设计和充分的知情同意，是实施矫治手术的第一步骤。4 .手术可在局部麻醉或全身麻醉下进行。5 .按术前设计，在双耳做好手术切口标志，同时消毒，
2、按相同方法先后施术。6 .颅耳角矫正。按术前标志做耳后区及耳廓后方梭形皮肤切口，深至软骨表面；分离显露耳廓软骨，并按设计切除部分软骨组织，保留其前面的软骨衣及皮肤完整；在尽量消除阻力的前提下，将耳廓软骨切缘拉拢缝合，并固定于乳突皮质表面骨衣上，此时可见耳廓向后方倾倒，颅耳角缩小；对位缝合皮下组织与皮肤；包扎时注意在耳后沟处垫入松纱布絮，维持合理角度。7 .耳轮成形。只有耳轮过于平坦者施用，包括耳轮成形与对耳轮成形两部分:先天预定对耳轮形成的耳廓后方做长度合适的皮肤切口至软骨，并把耳廓软骨依形成弧度切开，达对侧皮下。试行折叠，然后根据需要部分切除软骨组织，最后，将软骨切缘再对位折叠缝合,使沿切口
3、线处隆起成对耳轮状;按术前标志，在平展的耳廓边缘做一个或多个楔形切除，然后将切缘软骨与皮肤分层对位缝合,用坚韧缝线缝合软骨，使折叠弯曲成耳轮状，造成耳廓上窝。8 .耳垂矫正。部分病例耳垂向前翘起，在颅耳角矫治后显得更突出，需要从耳后方切口延长线，分离及切除伸向耳垂的部分耳廓软骨及后方部分皮肤，然后向后方牵拉对位缝合。【注意事项】L严格遵循无菌操作原则。注意两侧参照，力求左右对称。9 .非切除区的软骨衣不做分离。10 彻底止血，皮肤用细线缝合。11 按成形需要布放纱垫，适当压力包扎双耳，如无特殊不适，可维持数日。第二节外耳成形术【适应证】L先天发育缺陷，致外耳形态消失或只留部分带软骨的皮赘，无法
4、矫形者。2 .单侧或双侧耳廓，由于外伤（切割、烧、冻伤）或炎症、肿瘤等病理因素致耳廓结构基本消失，强烈要求再造外耳者。3 .受术者年龄应在7岁以上，身体发育及精神正常者。【禁忌证】1 .局部皮肤不健康或有明显瘢痕，血运难于重建者。2 .因全身疾病或体质异常不宜手术治疗者。3 .对成形术有不恰当的要求或心存疑虑或未得到亲友支持者，应慎重决定是否施术。【操作方法及程序】手术可以按一期法或分期法完成。目前，较多的学者主张采用分期法进行，即先行局部皮肤扩张，后行耳模支架植入，操作方法如下：L皮肤扩张（I）选择一大小合适的肾形皮肤扩张用水囊一般为（6-7）cn?X（3-4）cm2肾形的硅胶囊,严格灭菌处
5、理。（2）标定成形耳的位置：单侧耳成形可按对侧坐标决定；双侧者常分别进行，先手术耳应依眉弓、发际、颗颌关节诸元素测定。避免位置高低、前后不当。遵守上平眉弓，前近关节的基本原则，努力与面形发育协调。（3）在预定扩张皮肤范围的后上方做皮肤切口达皮下，沿浅层筋膜分离术前标定范围的皮肤，止血后将扩张囊平展植入，将注水（或气）管留在皮外，严密缝合切口。（4）适度加压包扎。（5） 24h后注入少量无菌水或空气，以不影响切口对位愈合为度。此后每日增加35ml,使与扩张囊相对区皮肤逐渐膨隆，扩大面积，至可容积达80mlo2.支架植入（1）检查扩张的皮囊大小是否够用，皮肤是否健康和血运是否良好，并将扩张囊取出。
6、（2）由右侧肋弓处取肋软骨，雕刻和弯制成一个接近成人耳廓大小的软骨支架，形似耳廓软骨。（3）将支架由耳后皮肤切口处置入皮囊内，放置于术前标定的位置固定之，并严密缝合切口。（4）放置负压吸引管，持续吸引，使扩张的皮肤紧贴于耳廓软骨支架上，负压管保留72h以上。（5）以松软纱絮按再造耳廓的沟褶布放适当施压，包扎7d以上。【注意事项】L拟成形耳位置标定，必须做到左右对称，以眉弓、外眦、嘴角、发际等为参照点确定。2 .扩张皮肤厚薄均匀，防止出现穿破或局部缺血性坏死。3 .新置入耳廓支架，要持续有效的负压吸引及均匀有效的加压包扎，促使支架与皮肤愈合，但不宜对局部有过大压力以免发生压迫性坏死。第三节耳道与
7、鼓室成形术【适应证】L先天性外耳畸形伴发耳道完全或不完全闭锁,年龄7岁以上,发育正常者，可在外耳成形术同期或分期（可前期或后期）完成。低年龄儿童宜先行耳道成形术。2 .由于感染、外伤等造成外耳道狭窄、闭塞，要求再造耳道者或中耳内有活动病变，需要消除并建立永久观察通道者。3 .单独先天性耳道完全或不完全闭锁，为改善听力或便于配戴耳塞耳机，可择期行耳道成形术。在耳道成形同时，常规探查鼓室，必要时应同时行听力重建术。【禁忌证】L因全身疾病或身心因素不宜手术治疗者。4 .有过敏性体质及瘢痕体质，手术效果难以维持者。5 .拟行手术耳局部皮肤，骨组织有活动性病变（过敏炎症、溃疡、肿瘤）应在病变控制之后择期
8、再议。6 .术前检查证实或疑有严重面神经及血管畸形，妨碍新耳道建立者，应慎重抉择。【操作方法及程序】L耳道定位若患者外耳基本形态存在，可定在耳屏与耳甲腔之间，若外耳严重畸形或缺如，应依照术前颍骨X线片或CT片所见，与体格检查中颗下颌关节的位置确定耳道口的定位。骨性耳道口大致应在乳突尖向上连线与颗下颌关节顶部向后连线交汇点的前下象限内。7 .麻醉与体位一般宜选用全身麻醉。成年人非完全闭锁者，能充分配合手术者，可选用局部麻醉。病人平卧位，在安放面神经监测电极后，头转向手术对侧，枕下放耳垫。8 .皮肤切口根据畸形外耳的形态和位置设计，可以选择十字形、Z形或弧形切口，主要根据以下原则：有利于显露骨性耳
9、道的定位区；保存和利用原有皮瓣成形耳道，减少游离植皮区。9 .骨性外耳道的建立切开和分离耳部皮肤骨衣后，应在颗下颌关节后方寻找原始骨性耳道的遗迹，若发现局部骨面有类似耳道后上棘或筛状区的标志，或发现有深浅不等的凹陷区，不全闭锁者可能找到软组织条索，均可作为成形的标志。具体术式有两种：（I）常规法（即鼓窦入路法）：先按上述标志，切除鼓窦区外侧骨质，开放鼓窦；向前上方找到鼓窦入口，开放上鼓室，显露砧骨体及锤骨上部；在听骨平面以外切除闭锁区骨质，使宽度接近1.5cm并充分显露中鼓室部的听骨链结构；为使成形的骨性耳道有足够宽度，可能部分开放乳突气房。（2）直入法：有原始骨性耳道遗迹者，可循此垂直切除周
10、围及其深面骨质，直至穿过闭锁板，显露中鼓室或上鼓室结构，再依次扩大，至骨性耳道宽度cm,并为鼓膜成形保留支架；以颍下颌关节为标志，沿坚实之骨闭锁区进入,在坚实骨质的内侧面，则为闭锁板及原始鼓膜（只有黏膜层及少许纤维组织）的位置，依此再小心向周围扩大，至骨性耳道宽度lcm,并可看清鼓室膜及听骨链等结构。10 鼓室与耳道成形（1）鼓室听骨链重建：若发现听骨链残缺或不连接，或固定，应做相应处理，可撼动、切除、移位连接或植入人工听骨；若发现二窗畸形、闭锁或镣骨板固定，可选择二期处理或同期行人工镣骨手术。（2）鼓膜重建：原始鼓膜保存较多者，可直接由耳道皮片植入时封闭鼓室，形成鼓膜；原始鼓膜缺损，听小骨无
11、被覆，或上鼓室、鼓窦区均已开放者，宜备用一薄筋膜或骨衣封闭上述区域，其表面可覆盖皮片或不覆盖皮片。（3）耳道植皮：充分利用耳道切口时形成的皮瓣，翻入新形成的骨性耳道内，尽可能多覆盖暴露的骨面；由股部内侧或腹壁或上臂内侧取中厚皮片，呈桶状植入骨性耳道内，将骨面严密覆盖，并与原皮肤边缘对位缝合，皮面以碘仿纱条填压固定；皮缘缝线留长，打包将耳道内纱条压紧，防止脱出。11 包扎与换药耳道打包、包扎，3d后拆除外部敷料，耳道内纱条保留3周以上；如无感染征，耳道内纱条可以较长时间保留（3个月或更长），若必须取出，应视耳道皮肤愈合情况，再次充填，维持扩张压力，至形态稳定为度。【注意事项】L定位与定向是手术成败和避免副损伤的首要关键，必须按解剖标志行事,注意与颍下颌关节都保持对应关系，避免脑膜、乙状窦及面神经损伤。12 骨性耳道壁要求尽量光滑，已开放的气房争取磨平并封闭之。13 移植用的皮片为中厚裂层皮，不宜过薄或过厚，不能有穿孔或撕裂，植入后要确实将骨面（包括气房）全部覆盖，其外边缘应与原片缘及骨衣对位缝合。14 耳道填塞要求严密均匀，压力足够大，并能持久存在，不宜自行退出。15 严格按无菌手术要求施术，为防感染，要在术中及术后使用有效抗生素35d,必要时再适度延长。
