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1、鼻内镜下鼻窦及鼻中隔矫正术第一节鼻内镜鼻窦手术第二节儿童鼻内镜检查术第三节儿童鼻内镜鼻窦手术第四节鼻内镜下鼻中隔矫正术第五节后鼻孔闭锁的鼻内镜手术治疗第一节鼻内镜鼻窦手术【适应证】L慢性鼻窦炎及慢性鼻窦炎合并鼻息肉。2 .鼻中隔偏曲。3 .肥厚性鼻炎或泡状中鼻甲等导致鼻阻塞者。4 .脑脊液鼻漏修补。5 .鼻腔、鼻窦异物及前颅底异物。6 .恶性突眼、眶内脓肿或急性眶内出血。7 .外伤性视神经管骨折。8 .鼻腔、鼻窦及鼻咽囊肿和良性肿瘤。9 .慢性泪囊炎、外伤性泪囊炎及泪囊异物或泪囊黏液囊肿。10 .蝶鞍区占位性病变。IL局限鼻腔鼻窦的恶性肿瘤或可疑鼻腔鼻窦恶性肿瘤的探查等。【禁忌证】L伴急性传染
2、病、血液病或严重心血管病等全身疾病，且未良好控制。2.侵犯广泛的恶性肿瘤。【操作方法及程序】L熟悉解剖，在内镜下必须熟悉鼻腔内立体视野下的解剖结构才能进行手术,否则易发生错误或不必要的损伤，术者最好能先做尸解训练后，再进行临床实践。2 .内镜和手术器械同时通过鼻阈后，钳头并不在视野中，寻视中易损伤出血而影响手术。要求内镜先进入鼻腔，然后手术器械沿镜杆进入视野。3 .内镜下手术配合，要多次反复练习后才能熟练掌握，30内镜应为首选用镜，其视野宽，死角小，手术适应性强，一般无须频频更换其他角度内镜。4 .微创概念与功能保存是内镜手术的灵魂。在清除病变，建立引流通道时，必须保存正常的组织结构，保护鼻黏
3、膜功能。术中的操作方法及程序，应根据手术适应证和目的来认真选择。一、钩突切除术钩突切除术（又称筛漏斗切开术）是鼻内镜下行中鼻道手术的基本步骤。【适应证】L钩突畸形、生理性肥大或息肉样改变，影响窦口鼻道复合体引流者。5 .半月裂及筛漏斗中有息肉或瘢痕粘连或其他局限性病灶。6 .为开放筛漏斗，进一步为鼻额裂、筛窦或上颌窦手术提供进路。【禁忌证】L急性鼻炎和鼻窦炎者。7 .中鼻道有占位病变，钩突窥视不清者。【操作方式及程序】8 仰卧位头抬高30。9 .全身麻醉或局部麻醉。10 鼻腔黏膜以1%鼻卡因（加1%。肾上腺素）表面麻醉，收缩血管2次。11 用0或30。镜确认钩突后，用钩突切开刀，在钩突前下方紧
4、贴鼻腔外侧壁骨剌入，贯穿整个钩突进入半月裂或筛漏斗中，前上到鼻额裂，后用咬骨钳咬断前端，取出钩突。【注意事项】L术中必须完全切除钩突，如有残留视为手术不彻底。12 中鼻道宽畅者慎用此手术，避免中鼻道过宽引起干燥结痂，不利于引流。13 术中出血，可用双极电凝止血。14 如中鼻道有小息肉，瘢痕等病变一并处理。二、筛窦手术【适应证】L慢性筛窦炎、息肉、囊肿、良恶性肿瘤。15 前筛窦病变影响额窦、上颌窦通气引流者。16 外伤性纸样板骨折。【禁忌证】原发于筛窦恶性肿瘤已广泛侵及颅底，眶及其他鼻窦者。【操作方法及程序】手术包括根治性和功能性两种。L全身麻醉或局部麻醉。17 鼻腔黏膜以1%丁卡因（加1%。副
5、肾上腺素）表面麻醉和收缩血管。18 先在0。镜下做钩突切除，咬除筛泡，开放前筛窦。根据病变范围决定是否做中、后筛窦开放术。在咬除筛窦气房时，注意勿损伤筛窦顶壁（前颅底）、外壁（纸样板）及前中筛窦之间沿颅底走行筛前动脉和筛板。19 上颌窦口可酌情扩大，尽量保留中鼻甲。20 如筛窦有慢性化脓性炎症，并伴有息肉样组织，影响上颌窦、额窦和蝶窦引流者，应对筛窦做根治性切除，但对筛顶及黏膜病变轻微者，应予保留，以恢复筛窦的通气与引流。【注意事项】L眶板附近凸出的滑车凹棘，不要误认为筛泡损伤。21 筛顶色黄，触及甚痛，为术野上界。22 勿伤及上颌窦前方骨质坚硬的鼻泪管，处理鼻丘气房时，不要穿入泪囊。23 筛
6、漏斗过浅者，勿穿入眼眶。24 术中如有出血，应寻找出血原因，并采取有效的止血措施。三、上颌窦手术【适应证】L慢性复发性上颌窦炎保守治疗无效者。25 上颌窦真菌病。26 上颌窦息肉、囊肿。27 上颌窦良、恶性肿瘤，未侵蚀破坏骨壁者。【禁忌证】病变已超越上颌窦骨壁范围的良、恶性肿瘤。【操作方法及程序】手术包括下鼻道开窗术、中鼻道开窗术和中鼻道上颌窦口扩大术。L手术可在局部麻醉或全身麻醉下进行。2 .鼻腔黏膜以1%丁卡因（加1%。肾上腺素）表面麻醉23次，再以1%利多卡因对下鼻道、钩窦、中鼻甲前端黏膜做浸润麻醉。3 .根据需要在下鼻道、中鼻道做开窗术，即切除包括黏膜的骨质，使上颌窦通过开窗与鼻腔相通
7、，中鼻道开窗或窦口扩大术者须先切除钩突，然后行中鼻道上颌窦口扩大术。4 .通过开窗或上颌窦口扩大去除窦内炎性组织或良、恶性病变。5 .上述操作过程必须在0。或30。内镜下完成。【注意事项】手术中注意勿伤及位于窦上方的眶壁，前方勿伤及泪道、泪囊，后方勿伤及蝶腭管，下方勿伤及下鼻甲。四、蝶窦开放术【适应证】L蝶窦囊肿。6 .蝶窦真菌病。7 .慢性蝶窦炎。8 .蝶窦内异物。【禁忌证】超越蝶窦范围的各种疾病，尤其是肿瘤。【操作方法及程序】L局部麻醉或全身麻醉。2 .鼻腔黏膜以1%丁卡因（加1%。肾上腺素）表面麻醉。3 .中鼻甲后部及中隔后部黏膜下1%利多卡因浸润麻醉。4 .以0或30内镜先将中鼻甲向外
8、侧移位，以方便寻找蝶窦开口，正常开口位于后鼻孔上方l1.5cm,蝶窦前外侧。明确窦口后，用小圆凿、咬骨钳等将自然开口向周围扩大，至能完成窦内病变清除为止。5 .蝶窦内黏膜只去除病变部分，注意保留正常黏膜，不要随意去除。6 .术中鼻腔可用止血海绵或纱布填塞，术后2d取出。【注意事项】1 .进行蝶窦手术定位十分重要，通常开窗前先做诊断性穿刺以确认是否为蝶窦。2 .手术宜向内下方扩大骨壁较为安全，尽量减少损伤蝶窦外侧壁。五、全组鼻窦开放术【适应证】L重症全组慢性鼻窦炎，经系列非手术治疗或局部手术治疗无效者。3 .慢性全组鼻窦炎并多发性鼻息肉，经保守治疗无效者。【禁忌证】1 .病变局限在部分鼻窦或保守
9、治疗有效者，忌行大范围手术。2 .儿童不宜行广泛鼻窦手术。【操作方法及程序】L从前向后法（1）麻醉方式：局部麻醉或全身麻醉均可。主要根据患者全身和局部状况，兼顾术者的技能水平，选择对患者最佳的麻醉方式。（2）术前准备患者准备：患者仰卧，4%氯己定头面部常规消毒，铺无菌手术巾。鼻腔检查：使用血管收缩药后，彻底检查双侧鼻腔，并根据鼻窦CT扫描提示，着重检查术侧中鼻道的解剖和病变情况以及与手术相关的重要解剖定位参考标志。检验患者内镜表现与CT表现是否相符。（3）基本步骤切除钩突：是从前向后术式的起始步骤，钩突切除是否完整，决定了术野是否宽敞、上颌窦口能否顺利暴露及手术能否顺利实施。以剥离子或镰状刀钝
10、面轻压钩突与鼻腔外侧壁相接处的黏膜，确定大致的切口位置。用镰状刀自中鼻甲前端根部钩突附着处插入，沿钩突与鼻腔外侧壁的附着缘,自前上向后下弧形划开黏骨膜，直至钩突的后下附着缘处。持剥离子沿切口将钩突向内侧剥离，使其仅与上、下两端与鼻腔外侧壁相接。用不同角度的筛窦钳将钩突上、下两端与鼻腔外侧壁分离后咬除。开放/切除前组筛窦：不同角度的筛窦咬钳从前向后开放/切除前组筛窦尽可能保留和避免损伤黏膜，至中鼻甲基板后，由前向后或由后向前清除眶纸板和中鼻甲根部残余气房。开放上颌窦上颌窦自然孔的定位：用30。或70。内镜寻找中鼻道上颌窦自然孔。上颌窦自然孔通常位于筛漏斗后下，对应中鼻甲下缘前中1/3交界处，被钩
11、突尾部遮蔽，钩突切除后才能充分暴露，有时该孔可被息肉或水肿黏膜覆盖而不易找到。此时可用剥离子或带角度的吸引器，或弯曲探子，沿钩突切缘外侧筛漏斗形成的沟槽自前上向后下滑行，或沿下鼻甲前上与鼻腔外侧壁结合处上方，轻压中鼻道鼻腔外侧壁的黏膜，多可找到狭窄呈漏斗状的上颌窦自然孔。上颌窦自然孔的处理：若上颌窦自然孔开放良好且窦内未见病变，则保留上颌窦孔自然结构。否则，可用90o筛窦钳探查并扩大自然孔，然后以反张咬钳向前及前下咬除前囱，或以直钳向后，咬除后囱，扩大上颌窦自然孔，使上颌窦自然孔的前后径达l2cm0开放/切除后组筛窦：以不同角度筛窦钳穿透中鼻甲基板的内下方，沿中鼻甲根部外侧向后，开放后组筛窦直
12、至蝶窦前壁，然后按照顺序由前向后或由后向前清除眶纸板和中鼻甲根部及蝶窦前壁的残余气房。开放蝶窦经蝶窦自然孔开放蝶窦：蝶窦自然孔位于蝶窦前壁距后鼻孔上缘IoSI2mm处蝶筛隐窝近中线处，即上鼻甲下缘附着蝶窦前壁处的内侧，手术中定位蝶窦自然口的比较恒定的解剖参考标志是上鼻甲。将上鼻甲的后下部分切除，有助于暴露蝶窦自然口。若蝶窦自然口开放良好，则不必损伤，否则，以不同角度的筛窦钳向内、向前下扩大蝶窦自然孔。经蝶窦前壁开放蝶窦：对病变广泛或局部增生明显时，可循开放了的后筛至蝶窦前壁，遵循近中线原则，做蝶窦前壁开窗，或在正对中鼻甲后缘与鼻中隔间的蝶窦前壁造孔进入，此时，应认真参考鼻窦CT扫描。开放额窦：
13、用30或70。内镜，以不同角度的筛窦钳（45或90）清除中鼻甲附着缘前端后方，即筛窦前上方的残余筛房达额窦底，此时，应根据CT扫描所示钩突上部附着方式和额隐窝气房分布情况，辅助手术中定位并开放额窦开口。（4）术腔填塞：主要根据术腔出血状况选择填塞物。对于术中出血少，术腔洁净的患者，可选用涂有抗生素软膏（如四环素可的松软膏）的明胶海绵、止血纤维、可溶性止血纱布等填塞术腔；而术中出血较多，术腔仍有渗血的患者,则需加填凡士林油纱条，根据出血活动度掌握填塞松紧度，并严格记录填塞物的数量，以备术后清理术腔时对照。2.从后向前法特点是手术方向从后向前。适用于后组鼻窦病变。由于手术以直接暴露蝶窦前壁为起始，
14、对鼻腔前部解剖标志的完整性要求较低，故特别适用于因既往手术造成解剖标志（如中鼻甲）被破坏的患者。同时，要求术野相对宽敞，保证从后前径路的通畅，对伴严重鼻中隔偏曲而影响通气功能的患者，需先行鼻中隔矫正术。（1）麻醉方式：局部麻醉和全身麻醉均可。（2）术前准备：基本同从前向后法。应特别注意控制术中出血，勿使倒流入鼻咽部。（3）基本步骤部分切除中鼻甲：视中鼻甲大小，用鼻甲剪剪除中鼻甲的中、后部，暴露蝶窦前壁区域。暴露蝶窦自然孔：蝶窦自然孔的位置约平对中鼻甲后部和上鼻甲水平，距前鼻棘约7cm,与鼻底成角约30适当开放部分后组筛窦，或部分剪除上鼻甲，以暴露蝶窦前壁。若此时仍未见蝶窦自然孔，则可用吸引器管
15、或探针轻触蝶窦前壁，以寻找可能被病变结构覆盖的蝶窦自然孔，一般可获成功。探查蝶窦：用咬骨钳谨慎向内侧和（或）下方扩大蝶窦自然孔，至能够满足术后引流需要即可。若蝶窦自然孔闭锁而病情又需要开放蝶窦，则在蝶窦前壁的内下方造孔，必要时可使用骨凿或骨钻。将鼻内镜伸入蝶窦，观察病变表现,酌情去除或活检。同时，应观察蝶窦外侧壁颈内动脉和视神经可能造成的压迫,并据此判断二者大致的走向和相互关系，为蝶窦扩大的程度提供依据。开放/切除前、后组筛窦：以筛凹为上界，自前向后依次开放/切除前、后组筛窦气房，直至额鼻管开口处。开放额窦：以带角度的鼻内镜观察额窦引流通道，即额隐窝周围的前筛气房，依次开放，同从前向后的方法，
16、根据CT提示的额窦引流方式，在内镜下定位和开放额窦自然开口。同样应注意避免损伤眶纸板。额窦开放过程中，在清除额窦底病变的前提下，尽量不损伤额鼻峡周围黏膜及其骨质结构，以免造成术后骨质增生引起的额窦引流通道狭窄。若开放后的额窦开口可伸入直径为4mm的吸引器，则术后通常不会发生狭窄。开放上颌窦：基本方法同前述从前向后法。至此完成单侧全部鼻窦的开放/切除手术。术后术腔填塞：参见前述从前向后法。【注意事项】1 .中鼻甲的处理方法（1）中鼻甲的病理作用：影响相邻鼻窦的通气；妨碍前组鼻窦，如额窦、前筛窦及上颌窦的引流；妨碍鼻内镜下的手术操作；引起各种部位的疼痛，如内眦、前额等；术后复发及鼻腔粘连的重要因素
17、等。（2）中鼻甲的检查和手术适应证的依据：鼻内镜检查和鼻窦CT扫描对手术方式起主要参考作用。鼻内镜下中鼻甲手术适应证：中鼻甲黏膜病变，如息肉样变、息肉等；气化中鼻甲，气房内有病灶；影响鼻腔及相邻鼻窦的通气引流，导致鼻腔鼻窦功能障碍（如嗅觉）；妨碍鼻内镜下的手术操作；引起各种部位的疼痛，如内眦、前额。（3）中鼻甲处理原则：在清除中鼻甲病变的基础上，按中鼻甲的自然解剖特征和发挥功能的需要，对中鼻甲进行矫形，或称中鼻甲成形术。不排除因病变广泛，需全部切除中鼻甲的做法。2 .黏膜的处理黏膜的取舍问题贯穿了手术的始终。促使病变黏膜“可逆性”恢复的条件有3个：重建并保持鼻腔鼻窦通气引流；手术中尽可能保留原
18、有鼻窦黏膜；手术后随访治疗。（1）操作手法和技巧：对病变严重的黏膜可用筛窦钳钳除。在开放鼻窦时对需要保留的黏膜应使用黏膜咬钳，切忌成片撕除窦内黏膜。（2）使用电动吸引切割钻，损伤非常小。（3）避免手术中对鼻窦黏膜的过度刺激和损伤。（4）鼻息肉的处理：合并鼻息肉患者，特别是复发鼻息肉患者首先要处理鼻息肉，目的是通过清除病灶，获得宽阔的手术视野，寻找和定位与手术有关的解剖参考标志。（5）下鼻甲的处理：下鼻甲经鼻内镜手术的适应证是：单纯肥厚性鼻炎，经保守治疗无效，下鼻甲仍增生肥厚：下鼻甲桑甚样病理改变；鼻腔狭窄,中鼻道开放仍难以获得充分的通气引流效果；有碍下鼻道上颌窦开窗口通气引流和处理的前置下鼻甲
19、前端部分切除手术。下鼻甲手术方法包括：电烧灼术；冷冻；激光手术；黏膜下切除术；黏膜下切除并下鼻甲骨外移术：下鼻甲部分切除术等。第二节儿童鼻内镜检查术【适应证】凡有鼻部症状而前鼻镜检查未能得到阳性发现者，均应做鼻内镜检查。1 .头痛、鼻塞、流涕等症状。2 .反复鼻出血和血涕，未确定出血部位者。3 .鼻息肉或肿物术前常规检查。4 .嗅觉障碍。5 .脑脊液鼻漏。6 .颈部肿块查病灶。7 .鼻腔、鼻窦手术后，术腔及窦口的观察。8 .鼻腔、鼻窦及鼻咽肿物取活检。9 -腺样体肥大的确诊及术前观察。【禁忌证】L急性上呼吸道感染或其他急性传染病期应尽量避免或推迟。10 先天性心脏病或后天性心脏病需在监护下进行
20、。【操作方法及程序】L麻醉1%T卡因或2%利多卡因，每40ml+l%肾上腺素ImL鼻腔喷雾3次，用卷棉子涂布23次。重点位置为中鼻道，嗅裂或下鼻道，鼻咽等，使鼻腔、鼻道黏膜充分收缩变宽，使其能顺利进镜有效地视及鼻腔各部位，完成检查。2.检查操作（1）患者平卧位或坐位。检查者坐或站在患者头位右侧，助手站左侧。（2）笔者体会在鼻腔表面麻醉收缩良好的情况下，一般4岁以下儿童最好不选用直径4mmX200mm成人用鼻内镜。因鼻腔狭窄应选用2.7mmX200mm鼻内镜。检查者可根据个人习惯及检查部位的需要，选用能够获得满意检查效果的鼻内镜。（3）麻醉完成后，检查者左手轻按鼻翼处固定，右手示指与拇指执笔式持
21、镜，轻轻导入鼻腔。左眼视镜，沿下鼻甲下缘直达鼻咽部，再经蝶筛隐窝、中鼻道退出；或进镜后观察中鼻甲前端、钩突，再进入中鼻道并检查筛泡，上、下半月裂，鼻额裂和筛漏斗，后囱。筛泡与筛漏斗之后，为比较平坦的后囱和钩突下的囱，均可能看到上颌窦的副口。筛泡或上半月裂及鼻丘部则可能看到筛窦的开口。（4）中鼻甲中后端，嗅裂侧有上鼻甲。发育好的上鼻甲，形态近似中鼻甲，但大多数仅稍隆起，没有明显的头和颈。上鼻道可见13个后组筛窦的开口。上鼻甲之上有时有最上鼻甲及鼻道，均发育很差，且很少有筛窦开口。最上鼻道与中隔之间为蝶筛隐窝，窝的下方贴近中隔侧可见到蝶窦口。（5）鼻内镜再向后即进入鼻咽腔，可观察到腺样体。第三节儿
22、童鼻内镜鼻窦手术【适应证】L慢性鼻窦炎经过系统的药物治疗无效且合并鼻息肉的慢性鼻窦炎。2 .腺样体肥大。3 .鼻腔、鼻窦异物及前颅底异物。4 .脑脊液鼻漏修补。5 .鼻腔、鼻窦及鼻咽囊肿和良性肿瘤。6 .局限鼻腔、鼻窦的恶性肿瘤，或可疑鼻腔、鼻窦恶性肿瘤的探查等。【禁忌证】L未经过系统药物治疗的儿童慢性鼻窦炎。7 .伴急性传染病、血液病等严重全身疾病，且未良好控制。8 .侵犯广泛的恶性肿瘤。【操作方法及程序】L麻醉儿童鼻内镜手术采用全身麻醉。9 .血管收缩药进手术室前，鼻内局部应用血管收缩药，如麻黄碱等。全身麻醉后，手术部位局部注射1%或2%利多卡因肾上腺素。然后，鼻内塞入侵有肾上腺素的棉片或
23、纱条，最少放置IOmin,最大限度收缩黏膜和止血。10 手术器械目前许多厂家都研制了用于小儿手术的细小手术器械，针对儿童手术可选择适当的器械。年龄较大儿童一般用普通器械就可以完成手术。11 操作方法儿童手术方法与成人基本相同。手术的目的是通过切除病变组织开放狭窄或阻塞的鼻窦开口，重建正常的鼻腔鼻窦引流通道及黏液纤毛清除功能。几乎所有儿童在术中都应选用尽可能小号0(或30)的内镜(2-3mm)o【注意事项】L在去除病变的基础上，尽可能保留鼻腔鼻窦结构，特别是中鼻甲；若肥大中鼻甲或泡性中鼻甲阻塞引流通道，仅可行部分切除术，以改善通气引流。12 儿童应尽量避免下鼻道开窗，减少和避免对颌面发育的不良影
24、响。13 手术操作较成人精细，避免过多黏膜损伤，防止术后发生粘连。14 不宜对年龄较小儿童行局限性鼻中隔切除矫形手术，必要时可用骨折的方法矫正鼻中隔。手术结束时，在手术区域涂布抗生素及类固醇激素软膏，酌情决定是否需要填塞。第四节鼻内镜下鼻中隔矫正术【适应证】L鼻中隔偏曲致鼻腔、鼻窦功能障碍或反复出血者。15 鼻腔、鼻窦鼻内镜手术中鼻中隔偏曲妨碍操作需要同时处理者。16 骨性鼻中隔肥厚伴鼻腔通气功能障碍者。17 鼻中隔结节性肥厚影响鼻功能者。18 与外鼻畸形相关的鼻中隔偏曲的处理。19 某些经鼻入路手术的鼻中隔前置处理。【禁忌证】L有传染性疾病及鼻部感染者。20 免疫功能低下及血液病者。21 鼻
25、腔干涩、鼻黏膜糜烂干燥者、易发生术后穿孔。22 儿童不宜行中隔支架切除。【操作方法及程序】23 术前准备（1）体位：仰卧位或半坐位。颌面部及前鼻孔4%氯己定或75%乙醇清洁消毒。（2）麻醉：可选择局部麻醉或全身麻醉。选择原则依据患者情况及病变的程度和范围而定。24 手术方法（1）黏骨膜切开：于一侧鼻中隔前部（一般为左侧），皮肤与黏膜交界处稍后，上至顶部，下至中隔底部，行弧形切口深至软骨面。若打算直接剥离对侧鼻中隔黏骨膜，可在切口前或后l2mm用软骨刀切开鼻中隔软骨至对侧黏骨膜下。应用鼻内镜技术行鼻中隔偏曲矫正术具有优势，切有较大灵活性。针对单纯鼻中隔棘或靖突，或局部偏曲，可在鼻内镜直视下完成局
26、限性鼻中隔矫正手术,即仅须在局部偏曲前做切口，或在靖突表面做自前向后切口，去除偏曲的中隔支架，对侧黏骨膜保留完整，达到矫正鼻中隔局部异常（偏曲）的目的。（2）剥离：用钝性鼻中隔剥离子在黏骨膜下，与中隔面平行剥离，略向下外侧用力，将黏骨膜与鼻中隔骨性支架分离，同时可起到暴露手术视野的作用。对弯曲明显、棘或靖突部位周围要充分减张。鼻底骨软骨交界处常有黏骨膜皱褶，应在鼻内镜直视下，用小球刀切开。剥离范围视偏曲程度和范围而定，以利于充分暴露手术视野和继续剥离为原则。（3）软骨切开及对侧黏骨膜剥离：在切口前或后l2mm切开软骨至对侧黏骨膜下，以上述原则剥离对侧黏骨膜。（4）鼻中隔骨性支架的处理软骨部的处
27、理：用轮转刀切除方形软骨。儿童及青少年的软骨必要时按照生物动力学原则，在软骨表面做划痕或夹板固定30min并修整后回植入鼻中隔黏骨膜之间。骨部处理：筛骨垂直板也可按照软骨的处理方法处理后回置。上颌骨鼻幡与软骨交界处多膨大。若沿鼻底凿除鼻崎，极易导致较明显的出血，此时可用平凿将两侧膨大的骨性幡突铲平,矫正效果好,避免可能的出血。以上步骤完成后，复位鼻中隔黏膜，观察矫正效果。注意以下两点：鼻中隔前上部（与鼻靖和筛骨垂直板延续的鼻顶）是否彻底矫正；中鼻甲前端能否充分暴露这常是鼻中隔矫正效果相关的主要原因。切口一般不须缝合，但在鼻腔填塞时，注意将黏膜切口整齐对位。25 鼻中隔黏膜损伤的处理鼻中隔矫正术
28、中，如果一侧黏膜损伤穿孔，对侧完整，应尽量将损伤黏膜对位铺平。一般无须进一步处理，不会出现鼻中隔穿孔。如果两侧黏膜均破损，对合后无法封闭穿孔，可按以下方法处理。（1）减张：即在破损的黏膜周围做切口并起到减张作用，通过黏膜的错位封闭鼻中隔穿孔。（2）鼻中隔骨性支架回置：将鼻中隔软骨或筛骨垂直板修整处理后，回插入鼻中隔黏膜穿孔之间，封闭穿孔。（3）筋膜支架：鼻中隔穿孔的修补不宜使用腆复物，应采用自体组织。没有合适的骨性支架时，可取阔筋膜做支架，引导鼻中隔黏膜再生修复。第五节后鼻孔闭锁的鼻内镜手术治疗【适应证】L先天性后鼻孔闭锁。2.后天性后鼻孔闭锁。【操作方法及程序】L术前准备（1）体位：仰卧位，
29、头略偏向术者。颌面部及前鼻孔4%氯己定或75%乙醇清洁消毒。（2）麻醉：手术须在全身麻醉下进行。2.手术方法（1）在0,直径4mm或2.7mm（适用于鼻腔狭窄或年幼患儿）硬性鼻内镜观察下用肾上腺素棉片充分收缩鼻腔黏膜后，仔细探查后鼻孔闭锁范围，周围黏膜及解剖结构状况，并触探闭锁板的性质。（2）用混有1%。肾上腺素的1%利多卡因浸润闭锁板局部黏膜。（3）做十字或工字形切开闭锁板黏膜做黏膜瓣，向周围翻转，暴露闭锁板，若为膜性，则可直接将闭锁板穿透。用电钻或骨凿将闭锁板做一孔后，沿此孔向周围扩大。注意尽可能避免或减少对鼻咽黏膜的损伤。扩大的范围上至蝶窦底平面，下至腭骨水平板，内至鼻中隔，向外至腭骨垂直板。（4）闭锁板去除后将黏膜瓣翻转覆盖裸露骨面，经鼻孔放置直径IOSI5mm的软硅胶或聚乙烯扩张管于后鼻孔，前端可缝合固定于鼻小柱皮肤上。3.手术后处理（1）术后常规应用抗生素2周。（2）术后23d定期用生理盐水清洗鼻腔。（3）术后每2周在鼻内镜下清理鼻腔的干痂及肉芽等。（4）后鼻孔扩张管应放置36个月后取出。扩张管取出后仍应定期随访，因部分患者在扩张管取出半年之后仍会出现瘢痕增生闭锁的现象，须再手术处理。【注意事项】L手术中尽可能保留闭锁板鼻腔及鼻咽部黏膜，用以修复因黏膜缺损后骨组织裸露的区域，有利于术后恢复，减少瘢痕形成。2.扩张管选取要合适，充分固定。
