《耳鼻喉头颈外科咽部良恶性肿瘤手术临床技术操作规范2023版.docx》由会员分享，可在线阅读，更多相关《耳鼻喉头颈外科咽部良恶性肿瘤手术临床技术操作规范2023版.docx（14页珍藏版）》请在课桌文档上搜索。
1、咽部良恶性肿瘤手术第一节颈外动脉结扎术第二节鼻咽纤维血管瘤切除术第三节鲤裂瘦管、囊肿切除术第四节咽侧切开术第五节软腭裂开鼻咽癌切除术第六节扁桃体肿瘤切除术第七节扩大扁桃体切除术第八节下颌骨正中裂开扩大扁桃体切除术第九节经口舌根癌切除术第十节经口外咽侧入路舌根癌切除术第十一节下颌骨裂开舌根癌切除术第十二节咽侧入路梨状窝癌切除术第十三节咽侧入路下咽后壁癌切除术第十四节舌骨入路环后癌切除术第一节颈外动脉结扎术【适应证】L严重的头面部大出血，包括头皮、外鼻、鼻腔下部、上颌窦、下颌骨、口腔和口咽部的大出血，一般止血方法无效者。2 .鼻腔、鼻窦或鼻咽部恶性肿瘤合并严重出血者。3 .某些有严重出血的大手术的
2、前置手术。（1）上颌窦恶性肿瘤，拟行上颌骨切除者。（2）某些鼻咽、口咽或口腔恶性肿瘤以及鼻咽纤维瘤或面部巨大肿瘤，拟行手术切除者。（3）来自颈外动脉的动脉瘤，拟行手术者。【禁忌证】患较严重的全身性疾病，如凝血功能障碍、严重的高血压和糖尿病等。【操作程序及方法】L体位。仰卧，肩部垫高，头转向健侧。2 .麻醉。沿胸锁乳突肌前缘局部浸润麻醉。3 .切口。以舌骨大角为中点，沿胸锁乳突肌前缘做斜行切口。4 .切开皮肤、皮下组织，将胸锁乳突肌向后牵拉。5 .打开颈动脉鞘，暴露颈总动脉以及颈内、颈外两个分支。6 .向上分离颈外动脉，找到甲状腺上动脉和舌动脉两个分支。7 .将内上方的二腹肌后腹和舌下神经向上牵
3、开。8 .在甲状腺上动脉和舌动脉之间用7号线双重结扎颈外动脉。9 .逐层缝合，关闭切口。【注意事项】L压紧颈外动脉，触摸同侧颗浅动脉或面动脉停止搏动，表示结扎成功。2 .误扎颈内动脉是最严重的并发症，熟悉颈内、外动脉的解剖特点，可以避免。第二节鼻咽纤维血管瘤切除术【适应证】鼻咽纤维血管瘤一经确诊，适于手术治疗。【禁忌证】患较严重的全身性疾病，如凝血机制隙碍、严重的高血压和糖尿病等。【操作程序及方法】L麻醉。采用气管内插管全身麻醉，控制性低血压麻醉可以减少术中出血。3 .体位。仰卧位，肩部垫高，头后仰，低于肩部平面。4 .放置开口器，将口张开。5 .切口呈马蹄形，自一侧第二磨牙开始沿牙龈内侧距龈
4、缘0.5mm,向前延至切牙孔后方，弯向对侧第二磨牙。6 .沿切口将黏骨膜自硬腭骨板上分离直达硬腭后缘。7 .咬除患侧硬腭骨板一部分，注意不要损伤鼻腔底黏膜。8 .切开鼻腔底黏膜，暴露肿瘤。9 .沿肿瘤周围进行分离，自根部分离切除肿瘤。10 填塞鼻咽部，缝合切口。【注意事项】L切口两端均位于腭大孔的外侧，不至于切断两侧的腭大动脉、静脉。11 术后撤除填塞物时宜分期逐步抽出，以防出现术后出血。12 应用抗生素，防止发生术后感染。13 术中损伤咽鼓管咽口或鼻咽填塞过久，可能会发生中耳感染。14 术后鼻咽部填塞，鼻腔不能通气，注意有无呼吸困难情况发生。第三节篦裂髅管、囊肿切除术【适应证】L反复感染的先
5、天性鲤裂髅管。15 先天性BL裂囊肿。【禁忌证】L急性感染期应在炎症控制后施行手术。16 患血液系统疾病或有凝血机制障碍者。【操作程序及方法】L麻醉。气管内插管静脉复合麻醉。17 注入示踪染料，术前自外屡口注入亚甲蓝液或甲紫液。18 切口。表浅或浅短的瘦管可沿行程做纵行切口，较长的屡管可根据屡口位置采用阶梯式横切口。19 逐段分离屡管，在第1切口处分离外疹口夹住瘦管下端，紧贴屡管向上分离，避免损伤周围的重要血管、神经。20 切除髅管末端，缝合内髅口。21 清理术腔，逐层缝合切口，可放置皮下引流管。【注意事项】L术后使用足量抗生素预防感染。22 术后2448h拔除皮下引流管。23 对于反复感染或
6、多次手术者，可沿胸锁乳突肌前缘做纵行切口，沿屡管分离。24 鲍裂樱管有时与面神经关系密切，注意暴露与辨认面神经主干及相关分支。第四节咽侧切开术【适应证】L喉咽巨大良性肿瘤不能经口内径路切除者。25 仅侵及会厌或杓会厌装的声门上区癌。26 较大的咽旁良性肿瘤，不能经口内径路切除者。27 局限于喉咽后壁、侧壁或颈段食管较小的恶性肿瘤，未侵及喉者。28 喉咽或食管上段黏膜下埋藏性异物。【禁忌证】患较严重的全身性疾病，如凝血功能障碍、严重的高血压和糖尿病等。【操作程序及方法】L麻醉。多采用全身麻醉，可先行气管切开或经口气管内插管麻醉。29 体位。仰卧位，肩部垫高，头后仰，低于肩部平面。30 切口。沿患
7、侧胸锁乳突肌前缘，上起下颌角，下至环状软骨平面；或根据需要变通切口。31 切开皮肤、皮下组织、颈阔肌，将胸锁乳突肌向后牵拉。32 分离并切断附着于舌骨的舌骨舌肌和胸骨舌骨肌，切除同侧舌骨大角。33 分离并切断附着于患侧甲状软骨板的甲状舌骨肌和胸骨甲状肌，分离同侧咽下缩肌或切除甲状软骨板后1/3,暴露咽壁。34 在肿瘤周围正常组织处切开咽侧壁，进入咽腔，暴露肿瘤。35 自良性肿瘤根部切除肿瘤。36 修补缝合咽壁，逐层缝合关闭切口。【注意事项】L术后需要插入鼻胃管，鼻饲710d0.37 术后应用抗生素，预防感染。38 保持口腔清洁，勤换伤口敷料。第五节软腭裂开鼻咽癌切除术【适应证】39 治疗1个月
8、后，鼻咽部残留病灶或出现复发，但病变局限，无明显局部蔓延者。【禁忌证】L已有明显颅底骨质破坏、脑神经损害或鼻咽旁浸润的患者。40 全身状况较差或存在其他手术常规禁忌证。【操作程序及方法】L切口于腭垂患侧缘垂直切开软腭全层达硬腭后缘，于患侧硬腭正中线及后缘切开黏骨膜，剥离黏骨膜并咬除腭骨水平板，以充分显露鼻咽腔为宜。2 .切除肿瘤直视下将肿瘤完整切除，切除范围以不损伤咽鼓管咽口、颈内动脉等重要结构为限。3 .鼻咽填塞碘仿纱团填塞鼻咽腔。4 .缝合缝合硬腭黏骨膜切口及软腭切口。【注意事项】L明确鼻咽癌诊断后应首选放射治疗，手术切除仅作为辅助治疗手段。5 .局限性的颈淋巴结转移可同时行颈淋巴结清扫术
9、。6 .手术切除目的主要在于有效削减肿瘤体积，不宜盲目扩大切除范围，以免引发严重并发症。7 .术前应进行鼻咽部强化CT、纤维鼻咽镜等相关检查，以明确肿瘤浸润范围及与颅底、咽旁间隙大血管等重要结构之间的关系，以增强手术安全性。第六节扁桃体肿瘤切除术【适应证】L病理证实为分化较好的扁桃体鳞状细胞癌或腺癌。且肿瘤局限于扁桃体自身，未明显侵犯腭舌弓、腭咽弓及扁桃体床组织。8 .经全面检查确定为局限发生于扁桃体的淋巴系统肿瘤。【禁忌证】L肿瘤浸润范围明显超出扁桃体自身，或扁桃体已出现明显固定情况。9 .在扁桃体外存在其他肿瘤病灶的淋巴系统肿瘤。10 对放疗较为敏感的扁桃体肉瘤。11 全身状况较差或存在其
10、他手术常规禁忌证。【操作方法及程序】L切口以扁桃体刀自上而下切开腭舌弓、腭咽弓游离缘黏膜，切口下缘达扁桃体下端。2 .剥离自上极开始，紧贴扁桃体包膜表面用剥离子或剪刀将扁桃体与扁桃体床组织分开，向下至扁桃体下极处。3 .切除扁桃体用圈套器将扁桃体完整切除。4 .止血扁桃体窝纱球压迫或缝扎止血。【注意事项】L术前通过查体及各种影像学检查已明确肿瘤病灶局限于扁桃体。5 .术前应进行组织活检以明确病理类型，根据病理类型决定是否手术切除。6 .有颈淋巴结转移或恶性程度较高的患者应行患侧颈淋巴结清扫术。7 .术后注意事项同一般扁桃体摘除术。第七节扩大扁桃体切除术【适应证】病理证实为分化较好的扁桃体鳞状细
11、胞癌或腺癌。肿瘤超出扁桃体自身，侵犯周围腭舌弓、腭咽弓及扁桃体床部分组织。【禁忌证】L对放疗较为敏感的扁桃体肉瘤。8 .肿瘤已侵入咽旁间隙或侵犯软腭。9 .全身状况较差或存在其他手术常规禁忌证。【操作方法及程序】L切口根据肿瘤大小与位置以扁桃体刀自上而下切开腭舌弓、腭咽弓黏膜。2 .切除范围根据肿瘤侵犯情况，可切除部分咽上缩肌及腭舌弓、腭咽弓组织。3 .缝合间断缝合残余腭舌弓、腭咽弓。【注意事项】L术前通过查体及各种影像学检查明确肿瘤侵犯范围。4 .术前应进行组织活检以明确病理类型，根据病理类型决定是否手术切除。5 .有颈淋巴结转移或恶性程度较高的患者应行患侧颈淋巴结清扫术。6 .扁桃体切除后
12、应尽量缝合封闭黏膜缺损，以避免术后创面广泛出血。第八节下颌骨正中裂开扩大扁桃体切除术【适应证】病理证实为分化较好的扁桃体鳞状细胞癌或腺癌。肿瘤超出扁桃体自身，侵犯软腭或舌根部分组织。【禁忌证】，L对放疗较为敏感的扁桃体肉瘤。7 .肿瘤广泛侵犯咽旁间隙或舌根。8 .全身状况较差或存在其他手术常规禁忌证。【操作方法及程序】L切口自患侧下颌角下方开始，平行下颌骨体做弧形切口，距离L52.0cm,至颈正中线处将切口垂直上延切开下唇。2 .下颌骨正中裂开拔除患侧下中切牙，用线锯沿正中线将下颌骨裂开。3 .下颌骨外旋患侧颗颌关节脱位，平行下颌骨体内侧缘切开口底黏膜，达舌根处。4 .切除根据肿瘤范围切除扁桃
13、体、腭舌弓、腭咽弓及舌根组织。5 .缝合口底6 .固定下颌骨骨钻钻孔用钢丝或钛板固定下颌骨断裂点。7 .缝合刀口【注意事项】L术前通过查体及各种影像学检查明确肿瘤侵犯范围。2 .术前应进行组织活检以明确病理类型，根据病理类型决定是否手术切除。3 .有颈淋巴结转移或恶性程度较高的患者应行患侧颈淋巴结清扫术。4 .为减少术中术野出血，可行同侧颈外动脉结扎术。5 .应Z形或S形裂开下颌骨，以增强下颌骨双侧断缘固定的稳定性。6 .下颌骨外旋切开口底黏膜时应于牙槽骨侧保留5mm以上黏膜组织，以利缝合口底。第九节经口舌根癌切除术【适应证】舌根癌局限于舌根，且肿瘤直径V2cm,无颈淋巴结转移者。【禁忌证】L
14、肿瘤直径超出2cm或侵犯周围组织，如腭舌弓、腭咽弓或会厌舌面。7 .舌体活动受限。【操作方法及程序】L暴露肿瘤开口器撑开口腔，用丝线或组织钳将舌体向外牵出。8 .切除距肿瘤1.5cm以上将肿瘤完整切除，包含部分深面的舌内肌。9 .缝合间断缝合舌根黏膜。【注意事项】L术前应充分检查明确肿瘤范围局限于舌根。10 术后应根据病理类型辅助于放射治疗。第十节经口外咽侧入路舌根癌切除术【适应证】L舌根癌距正中线ICm以上。2 .肿瘤未广泛侵犯咽旁组织、会厌及喉体。【禁忌证】L舌根广泛受累或舌体活动明显受限。3 .咽旁组织、会厌或喉体被肿瘤累及者。4 .全身状况较差或存在其他手术常规禁忌证。【操作方法及程序
15、】L切口自患侧下颌角下方开始，平行下颌骨体做弧形切口，距离l52.0cm,并平舌骨达对侧胸锁乳突肌前缘。2 .切开咽壁切除患侧舌骨大角及部分舌骨体后，于对应位置切开咽侧、前壁。3 .切除肿瘤距肿瘤1.5cm以上将肿瘤完整切除，包含部分深面的舌内肌。4 .缝合间断内翻缝合咽壁切口。缝合手术切口。【注意事项】L舌根切除范围较大时，术后舌体活动明显受限，易出现经口进食呛咳或困难。2 .咽旁组织切除较多时，咽壁缝合口张力较大，易致术后咽屡形成。3 .可利用患侧舌骨下肌肉填充修复舌根。4 .术中应同时行患侧颈淋巴结清扫术。第十一节下颌骨裂开舌根癌切除术【适应证】L舌根癌体积较大，侵犯周围部分咽旁组织。5
16、 .舌体活动明显受限。【禁忌证】L肿瘤广泛侵入咽旁间隙。6 .全身状况较差或存在其他手术常规禁忌证。【操作方法及程序】L切口自患侧下颌角下方开始，平行下颌骨体做弧形切口，距离L52.0cm,至颈正中线处将切口垂直上延切开下唇。2 .下颌骨正中裂开拔除患侧下中切牙，用线锯沿正中线将下颌骨裂开。3 .暴露肿瘤（1）下颌骨外旋：适用偏于一侧的舌根癌。患侧撅颌关节脱位，平行下颌骨体内侧缘切开口底黏膜，达舌根处。（2）舌体正中切开：适用于中线舌根癌。沿正中线将舌体切开，直达舌根处。4 .切除距离肿瘤边缘1.5cm以上切除肿瘤及周围舌内肌组织。5 .固定下颌骨骨钻钻孔用钢丝或钛板固定下颌骨断裂点。6 .缝
17、合切口【注意事项】L根据切除后缺损情况，可选用额部皮瓣、带蒂胸大肌肌皮瓣、胸大肌肌瓣、前臂游离皮瓣等组织瓣修复舌根。2 .偏于一侧肿瘤术中进行患侧颈淋巴结清扫。肿瘤位于中线时应行双侧颈淋巴结清扫术。3 .舌根广泛切除患者，为避免术后出现难治性呛咳及肺部感染，应行全喉切除术。4 .舌根切除较多患者，术后易出现吞咽困难及呛咳。第十二节咽侧入路梨状窝癌切除术【适应证】L肿瘤局限于梨状窝内，尤适于梨状窝外侧壁癌。5 .梨状窝尖、食管入口及环后区均未被癌肿累及。6 .肿瘤侵犯梨状窝内侧壁，但声门上区及声门旁间隙未有明显受累。【禁忌证】L肿瘤广泛侵入声门旁间隙、会厌前间隙。7 .肿瘤侵犯梨状窝尖、食管入口
18、或环后区。8 .肿瘤侵犯或突破甲状软骨。9 .全身状况较差或存在其他手术常规禁忌证【操作程序及方法】L切口做患侧乳突尖下方至环状软骨弓表面的弧形切口。2 .淋巴清扫清扫患侧颈淋巴结。3 .暴露咽侧壁去除患侧舌骨大角及甲状软骨上角及翼板上外部分。4 .咽壁切口平梨状窝入口水平进入咽腔。5 .肿瘤切除在直视下距离肿瘤边缘约Icm完整切除肿瘤。6 .修复缺损根据缺损位置、大小可选择拉拢周围黏膜间断缝合、带蒂岛状胸大肌肌皮瓣或者胃上提、结肠上徙等术式修复。7 .缝合缝合切口，并放置引流。【注意事项】L肿瘤侵犯梨状窝尖、食管入口时应同时行食管剥脱，根据喉功能保留情况行结肠上徙代食管或胃上提咽胃吻合。8
19、.肿瘤侵犯环后区、甲状软骨时，应行全喉切除术。9 .肿瘤广泛侵入声门旁间隙、会厌前间隙时应同时行喉部分切除或大部分切除。10 术中应同时行患侧颈淋巴结清扫术。11 术后应加强术腔引流，并密切注意刀口愈合情况，以及时发现和处理咽屡。12 保留喉功能时，应根据肿瘤切除范围及具体缺损情况，采取适当手段进行咽、喉修复，以有效减轻术后误吸。第十三节咽侧入路下咽后壁癌切除术【适应证】L肿瘤位于下咽后壁或一侧下咽侧后壁，对侧下咽侧壁正常者。13 颈椎及椎前筋膜均无明显受累迹象。【禁忌证】L肿瘤广泛侵犯下咽后壁，双侧下咽侧壁或梨状窝均受累。14 肿瘤沿下咽后壁向下蔓延达食管入口。15 肿瘤向上侵犯舌根或扁桃体
20、下极。16 颈椎及椎前筋膜明显受累。17 全身状况较差或存在其他手术常规禁忌证。【操作方法及程序】L切口做患侧乳突尖下方至环状软骨弓表面的弧形切口。18 淋巴清扫清扫患侧颈区淋巴结。19 暴露咽侧壁去除患侧舌骨大角及甲状软骨上角及翼板上外部分。20 咽壁切口平肿瘤水平进入咽腔。21 肿瘤切除在直视下距离肿瘤边缘约Icm以上将肿瘤自椎前筋膜表面完整切除。22 修复缺损取裂层皮片覆盖缺损或旷置缺损。23 缝合关闭咽侧壁，缝合切口，放置引流。【注意事项】L咽壁切开时应注意保护甲状腺上动脉及喉上动脉，以减少术后咽樱形成的可能。24 裂层皮片封闭下咽后壁黏膜缺损时，应在皮片不同位置将皮片钉缝于椎前筋膜，
21、并于皮片中央剪数个小孔，以防止皮片下积液，造成皮片漂浮、坏死。25 较小下咽后壁缺损可直接将黏膜断缘钉缝于椎前筋膜，周围黏膜上皮会逐渐移行覆盖缺损。26 明显偏于一侧的下咽侧后壁缺损也可用带蒂岛状胸大肌肌皮瓣进行修复。第十四节舌骨入路环后癌切除术【适应证】适用于环后区癌，食管入口未受累者。【禁忌证】L环后区癌向下侵犯食管入口。27 舌根受累患者。28 全身状况较差或存在其他手术常规禁忌证。【操作方法及程序】L切口取双侧乳突尖下方至环状软骨弓表面的U形切口。2 .淋巴清扫清扫双侧颈区淋巴结。3 .进入下咽腔切除舌骨，切开甲状舌骨膜进入下咽腔。4 .全喉切除在直视下自上而下按喉切除术要求切除全喉。5 .修复下咽拉拢缝合咽部黏膜切口。6 .缝合缝合切口，放置引流。【注意事项】L环后区癌侵犯食管入口时，应同时行食管剥脱。7 .喉前部未受肿瘤累及时可制作成喉瓣修复下咽前壁。
