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1、降低心导管检查槎动脉穿刺部位淤青发生率一、主题结构与讨论现状分析有月别之淤青百分比，及病人满意度，但似乎可以在进行医师年资别等之现状分析。真因验证二之数据来源于200个Case虽然看起来很多，但其结果并不符合80/20则表示CaSe数可以再增加。真因验证二之原因判定采送回病房时，立即由护理人员观察及判断，此一作法可信度高且用心，但若能加上必要条件之原因判定标准会更可信，例如归因为止血设备不良之依据。目标设定参考标杆水准且深具挑战性。二、对策行动过程购买练习穿刺之模型，设计新型止血方法，两项对策之专业、创新度、努力度及FOOIProOf程度都很高，足以作为标杆学习之对象。三、成果效益个别对策之效
2、果以及淤青率、疼痛率、病人满意度之多元效益皆能呈现而且BanIanCcd。四、阅读提醒真因验证二之作法以及标杆学习创新作法之Process及用心是本报告之阅读重点。一、主题结构与探讨本圈经由跨部门合作以心导管检查经税动脉穿刺部位淤青发生率，利用问题解决型手法，能真因验证核经槎动脉心导管检查穿刺部位发生淤青的真因，再以80/20法则归纳出主要原因，以决策矩阵方法找出可行对策。在目标设定方面能参考文献以设定可行之标杆目标。二、对策行动过程对策包括制定检查穿刺技术及止血技术标准、槎动脉心导管检查后穿刺伤口之宣教单、创新设计止血器并量产、医师穿刺技术训练、护理人员经槎动脉心导管检查穿刺伤口照护教育训练
3、等。本圈非常用心研发止血器，对于不同材质设计之个案次数及问题如果能呈现将更佳。另外针对医师进行穿刺职业训练，并且在拥有50例成功案例后，才能执行心导管技术，足见本圈重视医师执行心导管检查之资格以及病人之权益与安全。三、成果效益本圈对策实施后穿刺部位淤青发生率有明显下降，病人之满意度调查分数有提升，改善后病人的发生率及疼痛率均有明显改善，全员合作成效不错。然满意度调查及疼痛率都是病人之主管感受，且改善前后都是不同之病人，因此较难凸显改善成效。效果维持宜以推移圈呈现每月的实施结果，然非以直条图呈现每季成果，当效果未达目标时，宜进行再对策。四、阅读提醒品质改善宜效果确认后再行标准化与水平展开。品质改
4、善过程中若能加入创新研发，对于改善案更能创造美丽品质，改善的空间会更大。另外创新研发之作品亦能进行专利之申请，有多重的附加效益，所以疗养院所要鼓励创新，注入新意与活力，才能日日新月月新，造福民众。降低经楼动脉心导管检查穿刺部位淤青发生率一、计划本圈成立于XX年7月1日，针对心导管检查经梯动脉穿刺部位淤青发生率高达42.6%的问题，找出主要原因。因为经棱动脉心导管检查穿刺部位发生淤青，轻微者影响，严重者有潜在出血不止压迫神经的危险、淤青部位肿胀、疼痛，甚至形成假性血管瘤，破裂及组织坏死，造成病人安全之一大危机，因此我们由护理部及心脏血管医学中心，共十位护理人员及五位心脏科医师进行跨部门合作，利用
5、问题解决型手法解决这个病人安全上的漏洞。二、问题结构与对策措施探讨经会议讨论及现状分析，由圈者利用脑力激励法绘制成鱼骨图，由平均12年年资之圈员利用经验法则圈选出常见问题，设计【经核动脉心导管检查穿刺伤口照护查检表】，利用真正验证方法查核经槎动脉心导管检查穿刺部位发生淤青的真正原因，以80/20法则归纳出主要原因，一、医师方面：穿刺技术不纯熟、无统一穿刺方式、无止血标准、止血设备不良，二、护理人员方面：护理人员认知不一致行教未确实。确立主要原因后拟订对策，以决策矩阵方法找出可行对策。三、对策行动过程一、制定经槎动脉心导管检查止血技术、经税动脉心导管检查穿刺技术、经棱动脉心导管检查后穿刺伤口之行
6、教单。二、除制定标准外，采纳心脏科主治医师到美国训练的经验，标杆学习，由本圈创新设计止血器并量产供病人使用，减少旧式止血带对尺动脉的压迫，增加病患舒适度，目前本圈拟将此创新止血方法经经济部智慧财产局进行专科之申请。三、经医师参与开会决议，由心脏血管医学中心刘俊鹏主任裁示，要求心脏科资浅医师，必须先经过加护病房穿刺50例动脉导管成功案例的训练，待穿刺技术纯熟后，方可进入导管室执行经梯动脉心导管的检查。四、安排四场护理人员经梯动脉心导管检查穿刺伤口照护教育训练。同期分别进行心导管检查病人满意度问卷改善前、后调查。四、成果表现对策实施中期，214位经梯动脉心导管检查穿刺，共19人检查后发生穿刺部位淤
7、青，平均发生率为&8%；对策实施后期收案214位，共12人检查后发生穿刺部位淤青，平均发生率为5.6%,相较于改善前期42.6%,有明显下降，目标达成率为100双改善前针对经扰动脉心导管病患进行满意度调查，平均满意度为4分，改善后平均满意度4.75分，提升0.75分。附加效益方面，改善后，病人的发纳率及疼痛率均有明显改善。五、检讨此圈有关于淤青范围内的界定，在国内品质管理的指标尚无规范，查证国外文献淤青范围界定为大于6公分，本组组员讨论后，认为淤青范围大于6公分足以影响病人外观及舒适，为追求魅力性品质，本圈拟定淤青范围界定为小于1公分。圈员年资35-40, 40 %图一、圈员平均年龄圆形图图二
8、、圈员平均年资圆形图一、圈的介绍一、圈的组成圈名：守心圈（手心圈）一3降低槎动脉心导管检查穿刺部位淤青生率赞助者：成立日期：XX年07月1日圈长：XXX副护理长辅导员：欧惠容督导长所属单位：XXX荣民总医院护理部暨心脏血管学中心圈员年龄 5-10年 IO-15年 15-20年开会时间：每月1-2次开会次数：27次主要工作：心脏血管疾病之临床医疗护照活动期间：XX年7月1日-97年3月31日（二）、圈名意义（守心二圈）心是心脏的心、是心手相连的心；守是守护病人的守，手是横动脉的手。用医护人员的双手、全心全意守护病人的心。守心圈代表我们的医疗团队与病人及家属一起努力，一起守护者一颗心，可以让病人尽
9、快从心脏疾病中恢复健康、回复正常的生活。“守心”，除了守护病人的心，还代表了医护人员守候24小时，随时随地为病人做到最大努力的一颗心，寄望起于开始的照护，推广至未来的防范，希望病人可以为守护自己的心一起努力。（三）、圈徽意义：医护团队心手（守）相连，用温暖的双手，呵护着病人的心，小心翼翼捧着一颗心，代表医疗团队的小心与执着。深怕稍有不慎，患者脆弱的心，家属挂念的心，将随之流逝；红色系，代表我们24小时待命的热情、认真与付出，不愿放弃任何一位病人，并全力以赴。（四）圈活动特点：（1）成员力行【三不】：不批评、不缄默、不迟到。（2）迟到五分钟以上，下次开会要罚请饮料。（3）每个人在每次开会时都需发
10、言。（4）每次会议皆须在规定时间60分钟内结束。（5）开会成员应固定：因公未能开会者，需请假或请人代表。二、主题选定一、主题一览表评价主项目题日重要性迫切性可行性效益性得分选定降低经桃动脉心导管检查穿刺部位淤青发生率70716963273降低病房病患家属抱怨件数55657167258降低静脉导管造成的血流感染率71636373270（评价计分方式：1-5分，优：5分、可：3分、差：1分，圈员人数:15人，每人均投票，单项最高75分，以总得分最高者选定为本次活动主题。）二、活动主题：降低经税动脉心导管检查穿刺部位淤青发生率三、名词定义：（一）淤青：指血液渗出血管外，流入皮下组织导致皮肤呈紫青的颜
11、色（包，2005）。（二）穿刺部位淤青：指进行经税动脉心导管检查24小时内，穿刺部位淤青范围1公分。（三）淤青发生率：经槎动脉心导管检查穿刺部位淤青件数/经楼动脉心导管检查总件数100%（包，2005）选题理由一、本圈改善的重要性：（1）从楼动脉进行心导管技术之优点：较低的血管并发症、患者较早下床活动。（2）XX年1-6月平均淤青率42.6%,明显较外国文献6%高出许多（3）XX年间施行经槎动脉心导管检查患者，于门诊回诊时向医师抱怨手部淤青对治疗过程表示不满，最严重者未95年3月19日施行心导管检查病人因手臂淤青组织坏死，前后进行外科清创手术4次，抗生素注射12天，共延长住院12天，增加医疗费
12、用48000元。二、对病人而言：经楼动脉心导管检查穿刺部位发生淤青，轻微者影响外观，严重者有潜在出血不止压迫神经的危险、淤青部位肿胀、疼痛，甚至形成假性血管瘤，破裂及组织坏死（Tengiz,Ercan,Bozdemir,Durmaz&Nalbantgil,2003）,间接让病人产生医疗不信赖及情绪反应。三、对工作人员而言：经棱动脉心导管检查穿刺部位发生淤青，增加医护人员照护时间，怀疑照护能力，自信心降低，造成医护人员工作压力。四、对医院而言：经槎动脉心导管检查于各医学中心普遍采用，医院相互竞争之下，心导管检查部位淤青率高，影响对本院的评价，合并症发生会延长住院天数，增加医院的营运成本。五、管路
13、安全及病人安全管路、病安、守心:管路安全与病人安全息息相关，因为经税动脉心导管检查穿刺部位发生淤青严重者有潜在出血、疼痛，甚至形成假性血管瘤，破裂及组织坏死，造成病人安全之一大危机，因此我们由护理部及心脏血管医学中心，共十位护理人员及五位心脏医师进行跨部门合作，期许利用医品圈手法解决这个病人安全上的漏洞，提供病人管路、病安、守心的优质心脏照护。三、活动计划拟定一、QCSTORY使用的判定：我们守心圈投入超过1年半的时间，期许使用创新的手法来降低经税动脉心导管检查穿刺部位淤青发生率，向国外文献标准看齐以及魅力品质水准的目标迈进。课题达成型QCSTORY关系程度问题解决型QCSTORY1、以前未曾
14、有过经验，欲顺利完成首次面临的工作（新规业务的因应）21261、欲解决原来已在实施的工作中之问题2、欲大幅打破现状（现状的打破）22252、欲维持或提升现状水准3、欲挑战魅力性品质，魅力性水准（魅力性品质的创新）28203、欲保留当然品质的水准4、欲提前应对可预见的课题20264、欲防止已经出现的问题再发生5、透过方案探究而达成课题19245、欲防止真因探究而消除问题判定结果合计分数判定结果不采用110121采用（注：关系程度三段评分法：大=2分、中力分、小二0分，圈员：15人）二、活动计划甘特图表示实施线表示计划线注：效果确认部分：因为增加本圈改善前后比较之效度，故效果确认延长至半年三、小组
15、会议主题一览表四、现状把握一、作业流程简介（一）心导管检查流程图及作业内容说明（见下图）通知病人入院做心导管检查，当日即开始心导管检查准备，包括晚间6pm召集予示教室，由总医师说明心导管检查流程、危险性及并发症，病人充分了解后填写同意书。第二天依排程送病人到心导管室，由医师进行穿刺、检查、摄影，检查后伤口由医师止血，邦止血带送回病房。护理人员说明置管后注意实现监测生命危象及伤口有无出血、肿胀、淤青等情形。第三天观察伤口、无出血合并症发生，由医师通知出院。1.对象：接受经楼动脉心导管检查穿刺的病患2.时间：改善前XX年1至6月，改善中XX年7月至96年9月收集资料，改善后96年10月至97年3月
16、进行追踪及效果维持。3 .地点：心脏内外科病房、心脏内外科加护病房及心导管室4 .重点：以查检表收集及记录当日进行经税动脉心导管检查病人24小时内，穿刺部位淤青范围1公分者为收案对象。5 .收集方法：病人自导管室返回病房以后开始监测伤口有无出血、淤青状况，若发现淤青以量尺测量范围大小，并逐一登记淤青大小、脉搏强弱、有无麻痛，并做标记、照相。持续监测淤青大小是否继续扩大。（二）淤青追踪：若发现病患有淤青则持续监测淤青大小是否继续扩大，直到出院。槎动脉穿刺血管摄影止血送回病房-L检查后护理图：心导管检查流程二、改善前数据收集（XX年1-6月淤青数据）为改善淤青率过高的问题，XX年7月成立专案小组，
17、共有组员15人，成立专案小组后利用回溯病历的方法，登录XX年1-6月经税动脉心导管检查总人数共157人,查出因检查出现穿刺部位淤青总件数，计算发生淤青百分比为42.6%（如下表及图）。表五、XX年1-6月经楼动脉心导管检查穿刺部位淤青件数月经楼动脉心导管检查总人数经核动脉心导管检查穿刺部位淤青件数淤青百分比19XX年1月20840.0%19XX年2月18844.4%19XX年3月271348.1%19XX年4月211047.6%19XX年5月271540.5%19XX年6月241338.2%合计15767258.8%每月平均26.211.242.6%95年16月淤青率-10%60%50%40%
18、 95年1-6月淤青率30%20%10%0%国外文献6%图四XX年1-6月淤青情形三、改善中及改善后数据收集（一）淤青率：当病人至心导管室完成检查帮上止血带，即送回病房，护理人员立即观察穿刺伤口，检视伤口是否有出血、血肿、淤青等情形进行记录。（二）发生率：依照查检表内容登录发生情形，予XX年10月到96年3月进行调查，共调查200位经楮动脉心导管检查的病患，发生发组的有26位，占13%o（三）疼痛率：依照调查登录疼痛情形，XX年10月到96年3月进行查核，查核200位经槎动脉行心导管检查的病患，发生疼痛的有40位，占20机（四）病人满意度：96年对策实施前利用Likertscale五分法，调查
19、40位对经梯动脉进心导管检查病人满意度（见下表）。表六经桃动脉心导管检查病人满意度对经楼动脉心导管检查病人满意度满意度1.导管检查过程的介绍4.02.导管检查当中疼痛的控制3.93.检查后医护人员对伤口的照护4.04.检查返家后的照护指导4.0五、问题解析一、特性要因分析圈员以脑力激荡法制成鱼骨图（特性要因图）一抽丝剥茧，找出真因。（见下页图:鱼骨图）。经梯动脉心导管检查穿刺部位淤青发生率高医师设备护理人员标准流程图五经税动脉进心导管检查穿刺部位淤青发生特性因要素二、真因验证之一由平均I2年年资之圈员与会议中，利用经验法则圈出常见问题，依照床经验投票选出造成淤青的原因，以赞成票数超过50%,列
20、为常见原因（见下表）。项目原因投票赞成人数赞成的百分比结果人员医师压迫止血点位置426.6%穿刺技术1493.3%器械熟悉度533.3%止血技术320.0%穿刺次数426.6%局部麻醉213.3%护理人员不熟悉止血器426.6%宣教未确实1386.7%压迫时间太短426.6%止血球移位533.3%病患合作度不佳640.0%脉搏强弱533.3%凝血功能213.3%设备止血球过大1386.6%止血带太松1173.3%止血设备不良15100.0%标准流程无统一穿刺技术1493.3%无止血标准15100.0%三、真因验证之二：经圈员票选造成淤青常见的原因制成查检表，抽丝剥茧找出真因，与XX年10月到9
21、6年3月进程查核，查检步骤：当病人到心导管完成检查绑上止血带，即送回病房，护理人员立即观察穿刺伤口，检视伤口是否有出血、血肿、淤青等情形进行登记，并依据导管室的记录表并登记原因（见下表）。95.1095.1195.1296.196.296.3总计每百人次发生事件数（）止血设备不良/52.5%八、对策实施与检讨一、对策实施与检讨之一对策名称改善医师楼动脉穿刺技术作业问题点无订定楼动脉穿刺技术标准真因穿刺医师技术不纯熟、无统一穿刺方式对策内容：改善前：无统一穿刺技术标准可言，各医师凭自己感觉及经验累积，执行穿刺技术。改善重点：1 .制定楼动脉穿刺技术标准；配合槎动脉穿刺步骤，集结各医师经验，经热烈
22、讨论后，不仅制作成书面资料（技术手册），并加以图片说明。2 .增加医师穿刺经验；每位总医师先使用道具手联系穿刺，技术熟练后再值加护病房执行穿刺税动脉成功有50例经验，始能进入导管室。创新做法：“魔鬼训练营”：总医师需24小时待命接受重症单位（加护病房）护理人员通知及时到场放置“重症”病人动脉导管，而这些病人的血管因血压低因全身性水肿而难以捉摸，需要超高的技巧，才能穿刺成功。p对策实施：1 .负责人：XX医师2 .实施地点：心导管室、个加护病房3 .实施开始日期：96.5.154 .实施步骤96.5.15：利用心脏内科晨会讨论穿刺技术96.5.28：拍摄穿刺技术录影带96.6.10：郭风裕医师、
23、导管室护理师吴素兰书写穿刺技术手册96.6.15：新任总医师（2人）接受魔鬼训练才可进入心导管室协助做心导管检查。魔鬼训练经验单DA对策处置：1.槎动脉穿刺技术标准化，例如新 增-CV-12. “魔鬼训练营-置放50例重症病 人动脉导管”列入心脏内科新近总 医师工作手册内容。C效果确认：1.对实施前（XX年10月-96年3月），对测试后（96年10月-97年3月）统计，穿刺发生淤青率有明显减少（如图）对策实施前后淤青率比较对策实垢前对策实施后二、对策实施与检讨之二对策名称改善楼动脉止血技术问题点无订定梭动脉止血技术标准真因无统一止血标准可依据，止血设备不良改善内容：改善前：未统一止血模式及标准
24、，医师各凭经验执行。改善重点：统一梯动脉止血技术，制作止血标准。创新做法：1 .标杆学习国内其他医院止血方法。2 .马光远医师曾赴美进修，建议标杆学习美国医院进行心导管止血方法，制作心导管经槎动脉穿刺伤口止血带对策实施：L负责人：XX医师2 .实施地点：心导管室、心脏血管医学中心3 .实施开始日期：96.7.196.7.5由与会各组员轮流当病人，由钟承志医师分别示范三种不同（本院、保健医院）压迫止血方法，让组员体会病人当时承受的压力，及选择不压迫材质的舒适度如何？找最有效及舒适的止血方式。（见附件1活动照片7T2）LJ对策实施前后淤青率比较对策处置:1.止血技术列入标准化新增-CV-22.心脏
25、内科科务会议中依梯动脉穿刺后伤口评估追踪表结果检讨止血成效。三、对策实施与检讨之三效果确认:14.012.010.08.06.04.02.00.0对策实施前对策实施后1.对策实施后，于96年8-11月统计淤青、疼痛程度有改善。（如图）对策实施前后疼痛率比较对策名称改善棱动脉心导管检查术后穿刺部位之宣教标准问题点未制定统一宣教标准主要因护理人员宣教不完整，病人无法获得足够咨询，无法配合对策内容：改善前：同仁或者因临床经验或者因时间关系无法获得给予病人完整的宣教咨询，病人也因获得咨询不足，了解重要性，而忽略术后穿刺伤口的照护。改善重点：统一护理人员对税动脉心导管检查后穿刺伤口之宣教内容。对策实施：
26、1.96.4.5日小组组员共同讨论槎动脉心导管检查后穿刺伤口教标准内容。L负责人：XXX副护理长2 .实施地点：心导管室、心脏血管医学中心3 .实施开始日期：96.64 .实施步骤： 96.4.20完成楮动脉心导管检查术后穿刺伤口宣教标准 96.5.1用槎动脉心导管检查后穿刺伤口之宣教单张试用20分后，将护理人员试用的宣教标准放置在护理站，另提供病人使用的宣教单张放置宣教柜内。 96.5.13-15.4:30PM对护理人员举行楼动脉心导管检查后穿刺伤口相关知识前测后，由曾红枝负责护理同仁在职教育，医师部分由郭风裕总医师宣导。 96.5.20-23.后测。对策处置：效果确认：1 .心导管检查后穿
27、刺伤宣教标准内容列入标准化新增-CV-3（附件10）2 .心导管检查后穿刺伤口宣教标准内容列入新进医护人员到职前教育宣导项目3 .不定期查核宣教完整性1.2.槎动脉心导管检查后穿刺伤口相关知识职前测及教育训练后测成绩，如下表。96.6.23-96.6.30在未告知的情况下查核7位护理人员止血器使用程序，均依正确方法执行，宣教内容也完整。分数在职教育前后测量100806040200三l在职教育前测在职教育后测心的加护心外加护心内病房心外病房五、标杆学习与创新手法（一）标杆学习之一：我们前往了保健医院进行标杆学习，保健医院止血方法来自日本仓敷医院，并由赴美进修之马光远医师分享美国医院标杆学习经验。
28、（二）创新手法之一：由马光远医师根据美国医院方法，自行设计固定板、自制纱布止血球及两侧之固定条标杆学习经验，我们同时测试多种方法进行比较，最后采用第三种方法，本圈拟将此创新止血方法向经济部智慧财产局进行专利之申请。止血方法优点缺点采用1原来黑带加压止血法压迫力强可回收使用不舒适颉同时压迫楮动脉及尺动脉易产生发绢不适及疼痛2固定带+固定板+自制菜瓜布止血球+自制两侧之固定条标杆学习+自行设计不会压迫尺动脉，不易产生发绢不适及疼痛有刻度可逐步释放可回收使用压迫力不强3固定带+固定板+自制菜瓜布止血球+自制两侧之固定条标杆学习+自行设计不会压迫尺动脉，不易产生发绢不适及疼痛压迫力强有刻度可逐步释放可
29、回收使用43M止血胶带+菜瓜布止血球保健医院3M止血胶带较柔软比黑带加压舒服一些压迫力不强同时压迫梯动脉及尺动脉易产生发维不适及疼痛耗材贵53M止血胶带+自制纱布止血球标杆学习+自行设3M止血胶带较柔软比黑带加压舒服一些同时压迫槎动脉及尺动脉易产生i发细不适及疼痛耗材贵(三)创新手法二魔鬼训练营:经医师参与开会决议，由心脏血管医学中心刘俊鹏主任裁示，要求心脏科资浅医师，必须先经过加护病房穿刺50例动脉导管成功案例的训练，待穿刺技术纯熟后，方可进入导管室执行经税动脉心导管的检查。而总医师需24小时待命接受重症单位(加护病房)护理人员通知及时到场放置重症病人动脉导管，而这些病人的血管因血压低因全身
30、性水肿而难以琢磨，需要高超的技巧，才能穿刺成功。九、效果确认一、有形成果比较（主目标）（一）XX年1月至6月改善前统计检查后发生穿刺部位淤青率为42.6%,XX年7月至96年3月真因验证期间（改善中-前段）穿刺部位淤青率为11%,96年4月至9月对策实施中（改善中-后段）穿刺部位淤青率平均为96%,96年19月1日至97年3月31日）改善后穿刺部位淤青率平均为值5.6%,达到预设目标值6%也低于国外文献值（图八）O淤青发生率二、目标达成率：=（改善前淤青发生率-改善后淤青发生率）*100/（改善前淤青发生率-预设目标值）=（42.6%-5.6%）*100/（42.6%-6%）=101%目标达成
31、率为101%。三、附加效益（一）发绢率调查病人经梭动脉心导管检查后统计有无手臂发组情形，由对策实施前（XX年10月96年3月）的13%,进步为对策实施后（96年10月至97年3月）4.7%,改善幅度达64%,确实改善病人发绢不适情形。（二）疼痛率调查病人经楼动脉心导管检查后统计有疼痛情形，由对策实施前（XX年10月一96年3月）的20%,进步为对策实施后（96年10月至97年3月）1.8%,改善幅度达91%,确实改善病人疼痛不适情形。（图十）1412IO86420施前发绡率.8对策实施前 对策实施后改善 64%对策实施后20151050对策实施前疼痛率一改善对策实施前R对策实施后91%.1.8
32、对策实施后图十经楼动脉心导管检查后统计有无手臂发组和疼痛（三）病人满意度经槐动脉心导管检查病人满意度调查：97年对策实施后，调查40位经槎动脉心导管检查病人满意度，分别对L导管检查检查过程的介绍；2.导管检查当中疼痛的控制；3.检查后医护人员对伤口的照护；4.检查返家后的照护指导，以了解病人对医疗过程满意度作为改善之参考，利用LikertSCaIe五分法呈现满意度，各项目满意度分别为：1.在导管检查手术过程的介绍满意度4.75；2.导管手术当中疼痛的控制，满意度4.7；3.术后医护人员对伤口的照护，满意度4.78；4.手术返家后的照护指导，满意度4.78。平均满意度由4提升至4.75o5对策实
33、施前后满意度调查对策实施前后平均满意度4321改善前改善后三、无形成果经由雷达图的10分量表对圈员进行作问卷调查，结果显示圈员除对品管运用手法熟练外，圈员之间更容易沟通及接纳别人的意见，学习动力强，发挥团队精神，不管新成员或旧成员对团队更具信心，也因此整个心血管中心凝聚在一起，就像个温暖的大家庭，一起努力及投入心力，终能完成此品管圈，大伙的收获是无法言喻的。表无形成果表改善前平均分数改善后平均分数进步平均分数品管运用手法79.62.6沟通协调594信心4106团队精神484脑力激荡583图十四无形成果雷达图十、效果维持在活动告一段落后，我们仍依所制订继续管控淤青率，在效能维持期间（97年4月）
34、，共有38位病人进行梭动脉穿刺，无病人产生淤青，故淤青率为O乐依然维持成效，符合预设之目标，同时在低于国外文献数值，我们将继续努力维持。改善oo%O国”文献及目标值6%卜一、标准化项目制定者编号制作日期税动脉心导管检查穿刺技术标准XX医师新增-CVT96年6月10日税动脉心导管检查止血技术标准XX医师新增-CV-296年9月10日梯动脉心导管检查后穿刺伤口之宣教标准XXX副护理长新增-CV-396年7月01日十二、检讨与改进一、活动检讨活动项目优缺点检讨与今后努力方向活动状况在心血管医学中心同仁们的协助下，活动得以顺利进行此次活动维持近2年，虽资料客观确实但花费较多时间及人力，今后可将时间缩短
35、，控制在1年即可完成主题选定以病人为中心，且是临床上常会碰到的问题可将改进后的止血技术及方法扩展到其他相关的检查上现状把握收集改善前及改善后各6个月的时间，数据客观且准确性高科再多收集及评估其他的资料，如：无脉搏等合并症，并加以分析检讨改善目标设定依据国外的标准来制定，并勇敢挑战圈员的能力，且国内目前尚无发现有具体的资料呈现希望能达到100%无淤青的情况要因分析主要改善医护及设备所造成的问题，病患方面的问题无法控制及改善仍是依照传统的分析方法去分析原因，可尝试采用较新的手法：如FMEA来分析问题，寻找原因对策实施能依据医生穿刺的问题确实做改善并且实施可再善用心血管医学中心同仁们团结的力量，做其
36、他的改善效果确认在大家的提高警觉及改善下效果出奇的好，达到所设定的目标值，并且超越继续维持实施的方法，让淤青率不在升高标准化确实执行标准化作业让标准化的作业常规，成为习惯的一部分，并确实执行二、心得（一）自我期许营养过剩所带来的胆固醇过、高血脂等慢性病，冠状动脉疾病即为其中之一，而治疗冠状动脉疾病的主要方法之一即是经由心导管做经皮穿刺管腔内冠状动脉气扩张术PTCA（Percutaneoustransluminalcoronaryangioplasty）,在临床上经由手前的槎动脉来执行经PTCA的个案己渐渐增加I,不但可让病人在做完心导管检查后自行起来用餐，还可下床活动。不需忍受经股动脉穿刺需平
37、躺4-6小时的痛苦以至于许多病人无法忍受第二次心导管检查的煎熬。原来仅是约0.1-0.3公分的针孔，却可能因为医护人员的技术不纯熟、无标准流程而造成一片片怵目惊心的淤青，使得人原本就忧心的心又再雪上加霜的蒙上一层阴影。套句心脏血管医学中心刘俊鹏的名言：“黑轮是OPeratiOn最伤心处，辛苦打通的看不到，但那一圈怵目惊心的黑轮，可让病人又气又恼，念一辈子”，真的是说出了所有医师心理的痛故应时时提醒自己与团队，依照标准技术与流程来执行每一项的医疗活动，一起来为民众的安全及健康把握。（二）经验分享：工作圈的进行，确实有助于激励工作士气并发现许多不同的问题及想法，可平时习惯于做常规工作的我们脑力激励
38、一下，听听不同角度的想法，看看不同的做法，觉得受益匪浅。团员间的默契及团结是成功的要因之一，不能仅凭一人的单打独斗，那是无法进行下去的。借着医护间的相互合作，才能为病人争取最佳的就诊品质。三、展望：本圈经由护理部及心脏血管医学中心，共十位护理人员及五位心脏科医师进行跨部门合作利用问题解决型手法这个病人安全上的漏洞，并利用标杆学习，脑力激励及创新手法设计新型止血器，减少旧式止血带对尺动脉的压迫，增加病患舒适度，目前本圈拟将此创新止血向经济部智慧财产局进行专利之申请。此外我们也创新成立魔鬼训练营,加强心脏科资浅医师穿刺动脉导管的训练。本圈以“病人安全”及“管路安全”为核心。管路安全与病人安全息息相
39、关，也是卫生署及医策会目前积极推动努力的方向，我们经过两年的努力，医师的参与，跨部门的团队合作创新手法，能够获此成果，大家都甚感欣慰，未来我们将持续推动品质之改善，守护及呵护每一颗病人的心，期许提供病人“管路、病安、守心”的优质心脏照护。十三、下期活动主题一、主题一览表评价项目主主管指示重要性迫切性可行性得分选定改善周边动脉疾病病人之品质照护60626165248降低心导管鼠膝部穿刺部位淤青比率55586956238改善心脏衰竭病人之品质照护73727072287（评价计分方式1-5分：优：5分、可：3分、差：1分，圈员人数：15人）二、活动主题改善心脏衰竭病人之品质照护三、选题理由心脏衰竭是因为心脏的输出量无法维持身体的代谢所致，是很常见的老年性疾病，其罹病率与死亡率都很高。据统计，心脏衰竭的五年死亡率约50%o正确的使用药物及改善心脏衰竭病人之品质照护，可延长生命，降低死亡率，以及改进罹病者的生活品质。
