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1、麻醉科颈部手术麻醉技术操作规范颈部手术主要包括颈部肿瘤、甲状腺和甲状旁腺疾病、颈部淋巴结疾病、先天性畸形、颈椎疾病、血管性疾病以及外伤等的手术。虽然颈部手术的范围不太广泛，但因毗邻气管、颈部大血管和神经，部分甲状腺和甲状旁腺疾病还伴有内分泌的变化，使手术和麻醉处理难度并不亚于胸、腹部疾病，并具有较为突出的特点。围麻醉期应根据疾病的病理生理特点和手术的特殊性，进行充分的术前准备，选择恰当的麻醉方案，施以精确的麻醉处理，才能在保证患者安全的基础上，满足相应手术的要求。颈部硬膜外麻醉虽然可以满足部分颈部手术的需要，但由于其对循环系统和呼吸系统的影响以及潜在的发生严重并发症的风险,临床已很少采用。针刺
2、镇痛由于仅在部分患者有效,而对多数患者仍存在镇痛不全或甚至无效的问题，现今也只在极少数医疗单位有限地使用。就目前而言，颈丛神经阻滞和全身麻醉仍是颈部手术所使用的主要麻醉方法，本章将重点加以描述。第一节颈丛神经阻滞颈丛神经由颈T(C-4)组成，除Cl主要是运动神经外，其余3对颈神经均为感觉神经。每一脊神经出椎间孔后从后方横过椎动脉及椎静脉，在各自的横突间连结成束至横突尖端，特别是在第4颈椎横突处更为集中。颈神经在离开横突后分为颈浅丛和颈深丛，颈浅丛从胸锁乳突肌后缘中点穿出深筋膜并向上方和下方分布于颌下和锁骨以上的整个颈部、枕部区域的皮肤和浅层组织；而颈深丛分布于颈前和颈侧的深部组织。【适应证】主
3、要适用于颈部浅表手术。L颈部肿瘤。2 .甲状腺和甲状旁腺疾病。3 .颈部淋巴结疾病。4 .甲状舌骨囊肿。5 .先天性畸形。6 .锁骨内侧段骨折内固定术。7 .颈部血管手术，包括颈动脉内膜剥脱术。8 .颈部外伤手术。9 .气管切开术。【禁忌证】L原发性甲状腺功能亢进，特别是病情控制不佳者。10 颈部巨大肿块且有气管压迫、气管移位、呼吸道难以保持通畅者。11 颈椎病伴呼吸功能不全者。12 凝血功能严重异常者。13 穿刺部位感染者。14 精神极度紧张不合作者。15 小儿由于自控能力差，也不宜使用颈神经丛阻滞。【术前准备】与全身麻醉比较,颈神经丛阻滞的实施与管理相对简单,但出现并发症的风险仍然存在,故
4、麻醉前仍须进行相应的准备。L对患者全身状况进行术前评估，以了解器官与系统的功能状态。2 .了解病变与气管的位置关系，重点了解是否有气管压迫、对呼吸有无影响以及影响的程度。3 .了解病变与颈部血管的关系，评估术中出血的风险程度。4 .与患者沟通，交代此种麻醉方法的特点以及需要其配合之处。5 .常规进行麻醉前“知情同意书”签字，详细交代颈神经丛阻滞麻醉可能发生的并发症。6 .术前常规禁食、禁水。7 .麻醉前用药通常包括安定镇静类药物、抑制胃酸分泌类药物等，阿托品等抗胆碱药物视情况使用。目前很多医院已不再将麻醉前用药列为常规，而改为在患者进入手术室后，在建立各项监测的基础上使用上述药物，对于患者的安
5、全显然更为有利。对于甲状腺功能亢进患者麻醉前用药，仍应根据患者的具体病情而定。-8 .做好术中改行全身麻醉的药品、物品和麻醉设备的准备。9 .呼吸抑制是颈丛神经阻滞较常发生的并发症，麻醉前应备好辅助通气和人工通气的物品，常规备用麻醉机、加压通气面罩、喉罩、气管插管用具等抢救用品。【操作方法】常规连接麻醉监测，包括无创血压、心率、脉搏氧饱和度、心电监测等；开放外周静脉通道。L确定穿刺点患者仰卧、去枕，头偏向对侧，穿刺侧朝上；双上肢自然平放于身体两侧；麻醉医师站在穿刺侧或头前。嘱患者做抬头运动，显露胸锁乳突肌，确定其后缘与颈外静脉交叉点，向外旁开”m为颈4穿刺点和颈浅丛进针点；胸锁乳突肌后缘、乳突
6、尖下方1.5Cm定为颈2穿刺点；颈2与颈4连线中点即为颈3穿刺点。分别于上述定点处做好标记，用手按压时，患者会有酸胀感。2 .颈浅丛阻滞常规消毒皮肤，铺消毒巾。麻醉者以左手示指或拇指、示指固定皮肤，右手持22G针头于已确定的进针点以垂直于皮肤的方向进针，遇有轻度筋膜脱空感即达胸锁乳突肌的肌膜下，回抽注射器无回血后，即可将10-15ml局麻药液扇形注入肌膜下及皮下，即可阻滞颈神经浅丛。沿胸锁乳突肌深面向头端及脚端注射局麻药液IoSI5ml,也可阻滞颈神经浅丛。3 .颈深丛阻滞(1)三点阻滞法：用22G4.0cm长的针头分别在颈2、颈3、颈4穿刺点进行穿刺，与皮肤垂直进针，当进针23cm时碰到骨质
7、，即为横突结节，固定针头，回吸无血液及脑脊液，即可缓慢注入局麻药液。颈2和颈3处可注入3ml,颈4处可注入45ml(2)改良一点法：即在颈4点穿刺，有骨质感即停止进针，即为颈4横突处。固定针头，回抽无血液及脑脊液，即可注入局麻药液IOSI5ml,可达到与三点阻滞法同样的效果。4 .常用局麻药(1) 1.0%1.5%利多卡因。(2) 0.15%0.2%丁卡因。(3) 1%利多卡因+0.15%丁卡因(2%利多卡因与0.3%丁卡因等量混合)。(4) 1%利多卡因+0.25%布比卡因(2%利多卡因与0.5%布比卡因等量混合)。(5) 0.5%罗哌卡因。(6) 1%利多卡因+0.25%罗哌卡因(2%利多
8、卡因与0.5%罗哌卡因等量混合)。局麻药液内加入1：20万肾上腺素，可延长麻醉药效、减低毒性、减少出血。但由于很多患者同时兼有心、脑血管疾病或甲状腺功能亢进，故并不常规推荐在局麻药液内加入肾上腺素。【注意事项】L颈丛神经的周围有椎动脉，深处还有硬膜外隙和蛛网膜下隙，穿刺时须特别注意穿刺深度和穿刺针方向，切忌将针尖指向内侧(即对向脊柱方向)，以避免误穿；注药前必须回吸，无血液和脑脊液回流始可注药。2 .颈部胸锁乳突肌下面为颈总动脉，在甲状软骨平面分为颈内、外动脉，在分叉处即是颈动脉窦，有维持机体血流动力学稳定的压力感受器。颈丛阻滞后可能由于颈动脉窦压力感受器反射的抑制而引起血压升高，特别是甲状腺
9、手术更为多见，应引起重视。应有相应的药物如艾司洛尔、尼卡地平等备用。3 .双侧颈深丛阻滞时有可能阻滞双侧膈神经和（或）双侧喉返神经而引起呼吸抑制，因此应慎用双侧颈深丛阻滞。如必须行双侧颈深丛阻滞，则应先阻滞一侧颈深丛，观察1520min后，如果未出现膈神经阻滞情况（以观察霍纳征为主），再行对侧颈深丛阻滞。4 .在阻滞效果确切、自主呼吸充分的患者，如情绪紧张或有体位不适等难以耐受时，可辅以小剂量镇静（和镇痛）药物。但在阻滞效果不佳、难以满足手术要求，而且又不能有效控制气道的患者，切忌反复加用镇静、镇痛药物，以免发生呼吸抑制，引起不良后果。此种情况下，应及时改行气管内全身麻醉。5 .颈部富含血管、
10、神经和感受器，手术刺激或牵拉常导致循环和呼吸功能紊乱，麻醉期间应密切监测并采取有效措施加以防治。6 .甲状腺的血液供应十分丰富，主要由两侧的甲状腺上动脉（颈外动脉分支）和合支。手术期间或术后易发生出血，严重者可致呼吸道梗阻。7 .来自迷走神经的喉返神经支配声带的活动，喉上神经的内支支配喉黏膜感觉，其外支则支配环甲肌运动，使声带紧张。手术操作若损伤喉返神经则可造成声音嘶哑，甚至呼吸困难。8 .器质性心脏病、高血压、冠状动脉病变、糖尿病患者局麻药内禁用或慎用肾上腺素。【并发症】L局麻药中毒反应颈部血管丰富，穿刺时易受损伤，使局麻药进入血液的速度相对较快,易出现中毒反应。故行颈丛阻滞时应严格掌握局麻
11、药液的浓度（局麻药物的总剂量）、容量、注药速度；注药前及注药过程中应反复回抽，以避免药物误入血管。2 .全脊髓麻醉与富位硬膜外阻滞可因局麻药液误入蛛网膜下隙或硬膜外隙所致。颈深丛阻滞穿刺时，应注意进针方向，针尖略向前下方，避免与椎间孔平行或自下向上穿刺。穿刺过程中，若进针深度已超过3.3.5Cm仍未触及横突，不应贸然继续进针，应将针拔出，重新判定穿刺点的位置，检查进针方向或角度是否有误。注药前回抽也是预防此并发症的关键。3 .霍纳综合征因颈交感神经节阻滞所致，表现为眼睑下垂、瞳孔缩小、眼球下陷、结膜充血、面微红、患侧面部无汗等。一般无需特殊处理。4 .喉返神经阻滞患者出现声音嘶哑或失音，呼吸费
12、力，主要是穿刺过深使迷走神经阻滞所致。声音嘶哑或失音一般不需特殊处理；呼吸困难严重者，应及时给予吸氧和呼吸支持。5 .膈神经麻痹行颈深丛阻滞时，多可累及膈神经，进针偏深、药量偏大时，可造成暂时性膈神经麻痹。一般情况下，一侧膈神经麻痹时，机体通过代偿，呼吸功能基本不受影响，不致出现明显的症状。但在年老体衰、代偿功能较差的患者，或出现双侧膈神经麻痹时，则会出现胸闷、呼吸困难。应及时给予吸氧和人工呼吸支持。通常须改行全身麻醉。行双侧颈深丛阻滞时，很容易出现此并发症。因此，如前所述，原则上应避免同时行双侧颈深丛阻滞，尤其是三点法（颈2、颈3、颈4）阻滞。6 .椎动脉损伤引起血肿多由于穿刺过深或位置不当
13、损伤椎动脉所致。通常经局部压迫止血后，血肿逐步吸收而愈。第二节全身麻醉全身麻醉是在建立人工气道的基础上，通过系统用药而达到的麻醉状态。在颈部手术麻醉中，人工气道包括气管插管、喉罩和气管切开等。但因手术操作部位是在颈部进行，手术牵拉、头位变动等均会影响喉罩的对位，故喉罩人工气道在颈部手术的麻醉中并不常用。目前仍以气管内插管麻醉为主。【适应证】适用于各类颈部手术，尤其是局部浸润麻醉、颈神经丛阻滞等方法不能满足手术需要或不能充分保障患者安全的手术。L术前伴有呼吸道压迫症状的颈部肿物患者。7 .高度紧张或难以耐受手术体位者。8 .手术范围广，手术操作可能引起气胸者。9 .甲状腺等颈部组织、器官恶性肿瘤
14、，包括转移的恶性肿瘤患者。10 甲状腺功能亢进者。11 巨大的甲状腺肿物，特别是胸骨后甲状腺者。12 定位不明确的甲状旁腺手术患者。13 小儿颈部手术，包括颈部囊肿、颈痿、斜颈等先天畸形，均应选择气管内全身麻醉；部分斜颈可在静脉麻醉下进行。14 颈部严重外伤引起的喉、气管、食管、动静脉和神经损伤。IL颈内或颈总动脉瘤切除术。12.较复杂的颈椎手术等。【禁忌证】严格地说，全身麻醉没有所谓的“禁忌证”，特别在急诊手术时。以下所列“禁忌”是指在择期手术时，暂且不适合手术麻醉，须先给予充分处理与治疗，以使患者的机体状况得以改善，从而降低手术麻醉的风险，即此处所列“禁忌”均为相对“禁忌”。L甲状腺功能亢
15、进患者的甲状腺激素水平，特别是游离T3和T4的水平，以及临床症状和体征没有得到良好控制者。2 .甲状腺功能亢进性心脏病患者的心脏情况未得到充分改善者。3 .患呼吸系统急性感染者。4 .支气管哮喘或慢性支气管炎患者处于支气管痉挛发作期者。5 .心功能不全急性失代偿状态者。6 .系统性疾病，如糖尿病、高血压、冠心病未得到充分的治疗和症状尚未控制者。【术前准备】颈部手术由于其部位的特殊性和病理生理变化的特殊性,手术前或麻醉前的准备充分与否，对于患者的围手术期安全和预后都有至关重要的影响。L对全身状况进行充分的术前评估，重点了解生命器官与系统功能状态。7 .颈部巨大肿物如甲状腺肿瘤常常压迫周围邻近的组
16、织器官，如气管、动脉、静脉及喉返神经等，术前对这些组织器官，特别对气管受累情况应予以充分的评估。对气管受压或被侵及的程度、对通气的影响、有无强迫体位等均应予以充分的了解。颈部前后位及侧位X线片可提示气管受压及移位情况，而CT扫描则可提供更为准确和详尽的数据和信息；动脉血气值可反映病人是否存在缺氧或二氧化碳蓄积;术前还须了解喉返神经是否受损和声带活动情况。8 .颈部病变侵及大的血管或颈部血管本身的病变，术中均存在大出血的风险，对此应于术前给予充分评估，并做好术中血液保护和容量治疗的准备工作。9 .控制甲状腺功能亢进患者的激素水平、临床症状和体征；访视时，要注意观察其心率、心律、血压、体重变化、精
17、神状况以及了解甲状腺功能检测值；了解是否存在并发病，如甲状腺功能亢进并发心力衰竭等，如无特别紧急的状况，通常在症状得到有效控制后，再行手术。10 行颈动脉内膜剥脱术的患者除常伴有主动脉、冠状动脉及颅内脑动脉硬化外，还多同时有高血压、糖尿病等系统性疾病。故这类手术麻醉的风险比较大。术前访视病人时，应注意了解颅内侧支循环的血液供应状况，了解脑缺血发作频率、持续时间及药物治疗史（抗高血压药、抗血小板药等），并着重评估重要脏器如心、肾、脑等的器官功能。术前应用足够的时间来调整患者的系统状态，使其重要脏器功能达到最佳。关于颈动脉内膜剥脱术术前是否须停用抗血小板药物，尚存有争议，停用抗血小板药可降低术中出
18、血的风险，但也增加了围手术期脑卒中的发生率。临床上须衡量利弊，谨慎决定。11 术前与外科医师的沟通非常重要，特别在一些疑难、复杂的颈部手术，了解手术步骤、手术范围、手术难点和手术中有可能发生的危险情况，以便于术中的协调、配合。12 须行经鼻气管插管的患者，应于术前了解两侧鼻道通气情况，预先做好选择。13 常规进行麻醉前“知情同意书”签字，对于患有某些特殊疾病的患者，要着重予以交代围麻醉期的风险。14 严格术前常规禁食和禁饮。15 .麻醉前用药包括安定镇静药物、抑制胃酸分泌药物等，阿托品等抗胆碱药物视情况使用。在甲状腺功能亢进的患者，术前应给予充分的镇静；抗甲状腺药物和8受体阻滞药应用至手术当天
19、；抗胆碱药物易影响心率和体温调节，一般不予使用。而甲状腺功能低下的患者，术前用药应酌情减量。【操作方法】L常规连接麻醉监测，包括无创血压、心率、脉搏氧饱和度、心电监测等；开放外周静脉通道。16 估计术中出血较多或术中需要精细调控血压的手术，应行有创动脉压监测，开放中心静脉通道。甲状腺功能亢进手术应常规监测体温和呼气末C02o17 颈动脉手术中，特别在实施颈内（总）动脉阻断期间，应监测脑供血和中枢神经功能变化。脑电图描记、脑干诱发电位、脑血流多普勒测定仪、脑氧饱和度监测仪以及颈内静脉氧分压测定等，均可从不同侧面评价脑血供情况。18 麻醉诱导和建立人工气道。（1）在无强迫体位、无呼吸道受累的颈部病
20、变处手术，麻酹诱导和气管插管可按常规方案进行。（2）对于有气管受压，特别是已出现呼吸困难的患者，宜在充分表面麻醉的条件下，行清醒气管插管：或是在适度镇静、镇痛复合表面麻醉的条件下，行“遗忘镇痛慢诱导”气管插管。估计术后还须较长时间带管的患者，应行经鼻气管插管。（3）对估计有“困难气道，的患者，可选用纤维支气管镜、硬纤维喉镜、插管型喉罩、可视插管型喉罩等特殊气管插管器械予以解决。19 麻醉维持。吸入麻醉、全静脉麻醉以及静吸复合麻酹均可有效、安全地用于颈部手术的麻醉维持，但在某些特殊手术中，药物选择上还是有其特殊性：（1）甲状腺功能亢进和甲状旁腺功能亢进患者不宜使用氯胺酮。（2）如术中须借助神经刺
21、激仪识别神经，则不宜使用肌肉松弛药。（3）小儿斜颈手术因术后须使用石膏固定，故麻醉维持上应选用可控性好、恢复快而平顺的药物，以免麻醉恢复期发生恶心、呕吐时因头部固定发生误吸。（4）在某些出血风险较大的手术，术中可使用控制性降压技术以减少失血。20 麻醉恢复（1）手术结束后，应待病人完全清醒、咽喉保护性反射恢复后方可考虑拔除气管导管。（2）由于诸多因素影响，部分患者拔除气管导管后，可能出现急性呼吸道梗阻。为预防此种严重并发症，必须等病人完全清醒后，首先将气管导管退至声门下，观察患者呼吸道是否通畅，呼吸是否平稳。如果情况良好，则可考虑完全拔除气管导管，并继续观察是否出现呼吸道梗阻。（3）麻醉恢复期
22、拔除气管导管时，有数种因素可能导致气道梗阻，如血肿压迫、气管塌陷、双侧喉返神经损伤以及喉头水肿、喉痉挛等。故在拔除气管导管的同时，应准备好再次建立人工气道（气管插管或切开），包括药品、器具和心理的准备。（4）对于发生气道梗阻风险较大的患者，应保留气管导管至术后24h,经治疗、处理后，再考虑拔除气管导管。【注意事项】L为防止术中导管受压变形导致呼吸道梗阻，应选用带有金属环丝的“加强型气管导管,2 .对有呼吸道狭窄的患者，应多准备几种型号的气管导管；气管插管的前端应越过狭窄部位；导管插入时应轻柔，以免损伤气管，特别是软化和变薄的气管壁更易被损伤。3 .颈部手术在分离、牵拉或压迫颈动脉窦时，可引起血
23、压降低、心动过缓，甚至心脏骤停。术中为了避免此严重并发症的发生，可用少许局麻药液在颈动脉窦周围行浸润阻滞；一旦出现此并发症，应立即停止手术，并静脉注射阿托品，必要时采取心肺复苏措施。4 .颈动脉手术中，常须暂时阻断颈总动脉或颈内动脉，但阻断时间不应长于20min阻断期间，应采用前述监测方法监测脑血流和中枢神经功能；阻断期间，应避免过度通气，并适当增加动脉压，以利于颅内侧支循环的血流灌注。5 .甲状腺功能亢进患者使用肌肉松弛药时应特别慎重，因甲状腺功能亢进患者常合并有肌病或肌无力。肌肉松弛药应选用对心血管影响小、作用时间短的药物，如顺式阿曲库铉、罗库漠锻等。术后应尽量避免出现肌肉松弛药的残余作用
24、。如须对肌肉松弛药的残余作用进行拮抗时，也应避免使用阿托品而改用格隆漠铉与抗胆碱酯酶药进行复合。6 .甲状旁腺功能亢进患者尽管存在肌无力症状，但由于高钙血症，对非去极化肌肉松弛药呈抵抗效应，而对去极化肌肉松弛药可能敏感。故术中应注意神经-肌肉接头功能的监测，并以此指导肌肉松弛药的使用。7 .在颈部椎管狭窄手术，颈部脊髓在解除压迫后，术后有发生反应性水肿的可能，特别是在术前脊髓受压比较严重的患者。手术时须与手术者及时沟通，了解发生此并发症的风险程度。必要时保留气管导管至术后2448h,经激素、脱水等治疗，待水肿减轻或消除后，再考虑拔除气管导管。【并发症】L呼吸道梗阻由于疾病本身和手术部位的特殊性
25、，颈部手术术后有许多原因可导致呼吸道急性梗阻，多发生在手术后48h内，是极其危险的并发症。故此类患者术后无论是在手术间、麻醉后监护室（PACU）或病房，均应备有紧急气管插管或气管造口的急救器械和麻醉药品，以便一旦发生呼吸道梗阻甚至窒息，可以及时采取措施以确保呼吸道通畅。（1）喉头水肿：多由手术创伤或气管插管引起，由于手术期间喉头部的牵拉，喉头与气管导管间的摩擦，从而增加发生水肿的风险。轻、中度水肿通过肾上腺素喷雾、头部抬窗、激素治疗（包括雾化吸入）等可缓解，严重者则须行气管造口。（2）气管塌陷：由于气管壁长期受肿大甲状腺压迫而发生软化，切除大部分甲状腺后，软化的气管壁失去支撑所致。多于气管拔管
26、后短时间内出现，表现为进行性呼吸困难、发甚至窒息。对疑有气管壁软化的病人，手术结束后应待病人完全清醒，先将气管导管退至声门下，观察数分钟，如果没有呼吸道梗阻出现，方可拔除气管导管。（3）喉痉挛：多于拔除气管导管后短时间内出现。处理原则为解除诱因，如清除分泌物等。轻、中度者经过面罩辅助通气、吸氧等可逐步缓解；重度者则须应用肌肉松弛药和麻醉药再次行气管插管或行紧急气管切开。（4）双侧喉返神经损伤：见下段。（5）手术切口内出血或敷料包扎过紧而压迫气管：一旦确诊应立即松开包扎，有内出血应立即打开切口、清除血块。8 .喉返神经或喉上神经损伤(I)因手术中切断、缝扎或钳夹喉返神经可造成其永久性或暂时性损伤
27、。喉返神经主干损伤者，声带处于中间部位：前支损伤者，内收肌瘫痪使声带外展；后支损伤则外展肌瘫痪致声带内收。双侧喉返神经损伤时，可出现呼吸困难甚至窒息，须立即行气管造口以解除呼吸道梗阻。(2)喉上神经内支损伤使喉部黏膜感觉丧失而易发生呛咳，而外支损伤则使环甲肌瘫痪而使声调降低，一般经理疗或神经营养药物治疗后可逐渐恢复。9 .血钙浓度降低甲状旁腺切除术后或甲状腺手术操作误伤甲状旁腺或使其血液供给受累，出现甲状旁腺功能低下，可使血钙浓度降至2.OmmolL以下，导致神经、肌肉的应激性增高，而在术中或术后发生手足抽搐，严重者可发生喉和膈肌痉挛，引起窒息甚至死亡。故麻醉后应予以注意，事先做好气管插管的准备。发生手足抽搐后，应立即静脉注射10%葡萄糖酸钙或静脉输入氯化钙溶液。10 甲亢危象在甲状腺功能亢进手术的术中、术后均可出现，但多发生于术后12-36ho患者通常出现心动过速或房颤等其他严重心律失常；高代谢状态，发生呼吸性和代谢性酸中毒；心力衰竭、肺水肿；循环休克；恶心、呕吐、腹痛、腹泻；重度烦躁甚至昏迷。甲亢危象死亡率极高，防治的关键还是在于术前的充分准备。治疗包括应用抗甲状腺药物，口服碘剂，应用B受体阻滞药、糖皮质激素，纠正水、电解质及酸碱平衡紊乱，呼吸支持，降温，其他对症治疗。
