麻风病密切接触者检查登记表.docx

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麻风病密切接触者检查登记表麻风病患者信息姓名：性别：出生日期：接触者信息姓名：性别：出生日期：现住址：接触者与患者的关系：接触月数：（指接触者与麻风病患者确诊前接触的月数）接触频率：（长期同住不同住）检查信息应检年份：皮肤检查结果：神经检查结果：检查结果：检查日期：检查医生类型：接触者联系方式：