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2、父亲父母关系Undefined和睦；Undefined不和；Undefined分居；undefined离异；Undefined丧偶；Undefined其他：家庭气氛undefined和谐；undefined普通；undefined欠和谐；undefined沉闷；undefined其他个人评价很好较好一较差很差备注般学成绩等级习4学习态度生活学习兴趣状况学习动机学习意志力考试心理业余活动睡眠状况精神状态（心理倾向）与老师关系与同学关系起止时在何校学担任职对当时所处集体的喜爱程度间习务喜欢较喜欢般不太喜欢学习经历不喜欢重大生活事件序号时间事情经过12是否需要心理干预（主要从学生的性格及近期的情绪状undefined态，生活习惯，学习情况等进行了解）。undefined关注程度评估（心理干预的程度）。Undefined一般关注undefined重点关注undefined跟踪关注是否达到心理预警程度undefined是undefined否是否启动危机干预Undefined是undefined否帮扶人员：（含学校领导和班主任）心理教师签字：帮扶方案：（帮扶方案从班主任、科任教师、学校、家长四个层面来做）年月日
