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1、患者发生消化道大出血的应急演练演练脚本演练背景患者李阿姨，女，46岁，因上消化道出血入院，患者突然呕血500ml后处于休克状态。角色分配医生（上级医生）、护土A、护士B、患者（李阿姨）。现场布置级用物病床、监护仪、吸氧装置、吸痰器、负压引流器、急救车、治疗车。演练进行9:20旁白：护士A正在巡视病房。护士A:李阿姨，你感觉哪里不舒服？患者：头昏、恶心、想吐、有点心慌（患者突然呕出鲜血约500mlz出冷汗）。护士A:你别紧张，快躺平，把头偏向一侧（边说边协助患者将头偏向Ti,保持呼吸道通畅，同时呼叫医生）。患者四肢湿冷，给予加被保暖！旁白：医生快步跑来查看患者。护士A:呕鲜红色血约500mlz血
2、压8050mmHg,脉搏120次/分，呼吸22次/分，血氧饱和度90%。医生：感觉怎么样？患者：头昏、心慌、胸闷。医生：立即另建2条静脉通路，平衡液100OmI快速静滴扩容，做输血前准备,抽血常规、血交叉、输血前四项，通知血库紧急备血。立即给氧！旁白：护士A建立静脉通路，抽血。护士B遵医嘱给氧，并抬高患者床头、床尾，取中凹卧位。医生：静脉推注奥美拉嗖（洛赛克）4Omg,邦亭100OUo护士A:洛赛克40mg静脉推注，邦亭100OU静脉推注。医生：静脉推注奥曲肽0.1mg后给予5%葡萄糖溶液500ml+奥曲肽0.6mg,40mlh,泵入。护士A:复述医嘱并执行。9:40医生：准备留置胃管。旁白：
3、护士B安慰患者，清理呼吸道，留置胃管。患者神志清楚，血压8555mmHg,脉搏112次/分，呼吸20次/分，血氧饱和度92%o医生：0.9%冰盐水100m1+去甲肾上腺素16mg,抽取40ml经胃管注入，夹闭30分钟，血压8555mmHg,脉搏112次/分，呼吸20次/分，血氧饱和度92%o旁白：护士B复述并执行医嘱。9:50旁白：血库工作人员和护士A进行输血前的查对并签名。护士A:医生，血已配好,已送至病区，患者体温36.5oCo医生：准备输血。旁白：护士A和护士B进行输血前的三查，血，挂血型牌，跟患者解释后输注浓缩红细胞2单位,15滴/分开始，记录。10:00旁白：护士B测量生命体征，血压
4、9262mmHg,脉搏98次/分，呼吸21次/分,血氧饱和度96%。患者输血未诉不适，护士A将滴速调至40滴/分。10:10旁白：护士B看表，30分钟到，开放胃管，胃内引出物呈深咖啡色。护士A血压10065mmHg脉搏95次/分呼吸20次/分血氧颜口度97%o医生：密切观察病情变化，注意患者血压、尿量及消化道出血情况，保持呼吸道通畅，保暖。旁白：护士B巡视病房，协助床上小便一次尿量约150ml。护士A:李阿姨，你现在感觉怎么样？患者：好些了！护士A:李阿姨，别紧张，你配合治疗，出血就会慢慢止住的。从现在开始你暂时不能吃东西、不能喝水，不能下床。我们在给你输血、补液，如果你觉得有彳小可不适请按铃
5、呼叫我们。患者：嗯,我知道了，谢谢。旁白：整理床单位、补写抢救记录，请医生确认签字。相关知识预防措施及主要准备1 .护理人员定时巡视患者，及早发现病情变化，尽快采取急救措施。2 .急救药品、物品做到五定一及时，完好率100%,以备使用。3 .护理人员熟练掌握急救物品的操作规程，如三腔管压迫止血法、去甲肾上腺素冰盐水洗胃等。4 .疾病概念：上消化道出血是指Treitz韧带以上的消化道,包括食管、胃、十二指肠、胰腺、胆道病变引起的出血，以及胃空肠吻合术后的空肠病变出血。出血的原因可为上消化道疾病或全身性疾病。上消化道大出血一般指在数小时内失血量超过100OmI或循环血容量的20%,主要临床表现为呕
6、血和(或)黑便，常伴有血容量减少而引起急性周围循环衰竭,严重者导致失血性休克而危及患者生命。6 .三腔管压迫止血法(1)适应证：门静脉高压所致的食管下端、胃底静脉曲张破裂出血。(2)禁忌证：由于其他原因引起的上消化道出血。三腔管压迫止血法的护理措施防止黏膜损伤：定时测量气囊的压力，压力不足可影响止血的效果，压力过高可引起食管、胃底黏膜糜烂坏死，要确保牵拉的重量，气囊定时放气并滴入少量液体石蜡于鼻腔。防止发生窒息：嘱患者保持良好的牵引体位，改变体位时，动作要轻柔，并观察有无窒息的先兆表现，当气囊不慎堵塞咽喉部而引起窒息时，应立即抽出囊内的气体，或用剪刀剪断双囊三腔管的开口端进行放气。避免误吸：插
7、管期间协助口腔护理，早晚各1次，口鼻腔分泌物可清除，并咳出气管内的痰液，以免睡眠时误入肺内。嘱患者将黏液、唾液等吐出，并及时清理口鼻分泌物,以防误吸引起吸入肉市炎。避免压力过大：三腔管加压重量压力不能过大，否则会压迫心脏，可能出现频繁期前收缩，此时应先放气，用各胃管向胃内送入少许，然后再充气。如胃囊充气不足，或牵引过大，会出现双囊向外滑脱，压迫咽喉部出现窒息，应用剪刀剪管放气。压管期间应12小时冲洗胃管1次，观察是否有出血，无出血时胃管放气后在胃内放置24小时后，口服液体石蜡30mll30分钟后拔管。观察体征：下三腔管时，手要轻柔，动作要敏捷、迅速，边说话边讲解配合要领，分散患者注意力，减少患
8、者的痛苦，下管到咽喉部时，手法要轻，咽喉部做吞咽动作。在用三腔管期间，严密观察血压、脉搏、呼吸及瞳孔的变化，观察病情的变化，严格记录24小时出入液量。(4)三腔管压迫止血法的观察与拔管可从胃管抽吸物中了解止血效果。出血停止24小时后，可放去食管囊内的气体,放松牵引，继续观察24小时仍无出血即可拔管。拔管前先口服液体石蜡2030ml,然后抽尽食管囊和胃囊内的气体，缓缓拔管。观察囊壁上血迹的位置，借以了解出血的大概部位。(5)三腔管压迫止血法注意事项操作前应检查三腔管上各段长度标记是否清晰,三个腔通道的标志是否正确和易于辨认。精确测量各气囊最大注气量。胃囊注气量必须充足，以使胃囊充分膨胀，防止向外
9、牵引时三腔管因胃囊过小而滑过贲门进入食管。食管囊注气不可太多，以免过度压迫食管黏膜引起坏死。压迫期间,密切观察,防止气囊脱出阻塞咽喉导致窒息,或气囊漏气压迫无效。预防食管分泌物或出血吸入等。定期抽吸胃液，确定压迫疗效。每次气囊放气前和再注气前均应抽吸。每隔812小时将食管囊放气并缓解牵引1次，防止压迫性溃疡的发生。放气前先口服液体石蜡2030ml,根据病情放气间隔从30分钟可酌情延长至24小时。7 .冰盐水洗胃法(1)原理：冰盐水洗胃可使胃黏膜血管收缩，胃部血流量减少，门脉压力降低，利于血块排出，利于胃壁肌肉收缩而止血。排出血块后，局部止血药可直接作用于创面，增加止血药的效果。负压引流使酸性分
10、泌物及时引流，减少对胃黏膜的刺激，有利于止血。(2)操作方法：通过胃管尽量吸净胃内容物后，注入04。C的冰生理盐水灌洗至洗出液呈淡血性或无色为止。如抽出量少于注入量，应避免用力抽取，以免损伤胃黏膜。吸净后注入4060ml含去甲肾上腺素的生理盐水(去甲肾上腺素48mg加入100ml生理盐水中)保留30分钟后吸出每12小时重复1次。如止血效果明显，间隔时间可逐渐延长。8 .输血查对制度及操作流程(1)输血三查八对制度：三查是指查储血袋的有效期、血液质量及输血装置是否完好。金寸是指患者床号、姓名、住院号、血袋号、血型、交叉配血试验结果、血液种类、血量。输血必须经两人核对无误后，方可执行，并在输血核对签字本上签名。(2)输血操作流程演练流程图
