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1、心内科常见技能操作规程心肺复苏术操作标准心电图机操作标准心电除颤监护仪操作标准腹腔穿刺术心包穿刺术操作标准动脉及深静脉穿刺置管术操作标准临时心脏起搏器操作标准胸腔穿刺置管术呼吸机操作标准无创性正压机械通气操作标准气管插管术操作标准呼吸骤停的复苏技术心肺复苏术操作标准【适应症】因各种原因所造成的呼吸、循环骤停（包括心搏骤停、心室纤颤及心搏极弱）。【禁忌症】胸壁开放性损伤；肋骨骨折；胸廓畸形或心包填塞；凡已明确心、肺、脑等重要器官功能衰竭无法逆转者，可不必进行复苏术，如晚期癌症等。【操作规程】一、快速诊断L突然丧失意识并全身抽搐。2 .大动脉搏动消失。3 .心音消失。4 .呼吸不规则或停止。5 .
2、瞳孔散大对光反射消失。6 .皮肤及粘膜紫绢。7 .血压测不到，切忌为反复测试血压延误抢救。二、急救措施1.初级心肺复苏：分为CABD四个步骤C.（circulation）循环:首先判断有否循环征象，如呼吸、咳嗽、身体移动、对救生呼吸的反响等。假设无循环征象则立即胸外按压，采取正确的按压姿势，两手掌根重叠置于病人胸骨中下1/3处，按压使胸骨下陷至少5cm,按压频率应为至少100次/分，无论单人或双人心肺复苏，按压与呼吸比均为30:2,吹气时不按压。吹气与按压之间应衔接紧密，不得延搁超过数秒，因抢救需要如心内注射，做心电图等，停止按压不要超过15秒，按压5个循环周期约2分钟对病人做一次判断，按压有
3、效指标为：能触及大动脉（股、颈动脉）搏动，上肢收缩压60mmHg;患者颜面、唇、皮肤色泽转红润；瞳孔缩小；呼吸改善或出现自主呼吸；睫毛反射恢复;肌张力改善；昏迷变浅，患者开始挣扎。A. （airway）开发气道：去除异物，保持呼吸道通畅。B. （breathing）救生呼吸：如无自主呼吸，立即口对口（鼻）吹气，可快速重复4次。查颈动脉有无搏动，如有则继续吹气，每5秒1次，直到自主呼吸恢复。有条件者可使用面罩或简易呼吸器。D.Uefibrillation）电复律：鉴于抢救成功率和预后与电除颤的及时程度密切相关，对不明原因的心脏骤停，可立即盲目除颤。2.高级心肺复苏确保气道通畅呼吸：使用呼吸辅助装
4、置（面罩、简易呼吸器）确保供氧。经根底复苏未能建立自主呼吸且具备技术和设备条件时，应尽早采用气管内插管或气管切开。起搏：确有严重过缓性心律失常，可行紧急临时起搏。脑复苏：其核心是防治脑水肿。此时要加强有效循环功能，维持平均动脉压，取头位高30。位以增加脑静脉回流，维持足够的脑灌注压（80-100mmHgh可采取冬眠降温、利尿、脱水等方法促进早期脑血流灌注。止痉：出现抽搐、躁动时，用安定5T0mg,肌注或缓慢静注。效果不佳则改用苯妥英钠50-100mg,经20ml生理盐水溶解后缓慢静注。伴频繁呕吐时，可给氟哌醇5mg肌注。出现寒颤或去大脑僵直状态，在人工呼吸和升压药维持下，少量使用肌松药。维持红
5、细胞压积在30%-35%之间，血浆渗透压及电解质于正常水平。钙阻滞剂的应用：维拉帕米、尼莫地平以及镁盐等钙阻滞剂。心肺复苏成功后仍昏迷不醒的患者，给予20%甘露醇25OmI快速静滴，2小时后改善可重复1次。心肺复苏6-12小时内，中脑反射开始恢复，则预后一般较好。3、复苏用药盐酸肾上腺素：无论根底心律失常是室颤、停博或电-机械别离,均应尽快给予盐酸肾上腺素0.5TnIgU:100OO溶液5-10ml）静脉推注，无效时每隔5分钟可重复使用。亦可从气管内滴入，但剂量需相应增大。该药不应与碳酸氢钠混合，以免活性减低。盐酸胺碘酮：适用于除颤后的室速/室颤、血流动力学稳定的室速。用法：负荷量150mg,
6、IOmin内注入。室颤抢救时可30Omg静推。维持量lmgmin,6小时后减至0.5mgmin,每日总量可达2g。主要副作用是低血压和心动过缓。普鲁卡因胺：用于转复各种室上性心律失常，禁用于QT间期延长及尖端扭转性室速。用法：10OnIg静注，速度20mgin,总量达Ig后改为l-4mgmin静滴维持。出现低血压、QRS增宽50%或室速复发时QT延长等，均应停用。盐酸利多卡因：可用于治疗室早、室速或室颤，特别适用于心梗病人。常用方法：首剂75mg静注，以后每隔5-10min追加50mg,累积达300mg后，改为l-4mgmin维持静滴。其疗效目前受到质疑,作为次选药放于胺碘酮、普鲁卡因胺之后。
7、碳酸氢钠：心肺复苏最初15min内主要发生呼酸而非代酸，充分的通气及恢复组织灌流是控制心脏停博时酸碱平衡的主要方面。碱性药物应用指征有：原有代谢性酸中毒、高钾血症；长时间心脏停博或长时间复苏者；除颤、心脏按压、插管及1次以上的肾上腺素注射后。应用原则：宜小不宜大，宜晚不宜早，宜慢不宜快。阿托品：用于纠正过缓性心律失常和改善微循环可0.5TnIg静注，每隔5分钟重复1次至总量达4mgo使用该药既要到达阻断迷走神经的目的，又不能过量，否则会诱发室速/室颤。吗啡：复苏成功后，可用来控制心肌堵塞和/或肋骨骨折的疼痛，缓解肺水肿，在严密观察呼吸和血压的情况下，可每5-15min静注2-5rng,小量递增
8、为妥。硝酸甘油：复苏早期用于急性冠脉综合征、高血压及与心梗有关的心衰。复苏成功后还可用于控制高血压、肺水肿和心肌缺血。用法：10-20ugmin开始静滴，每5-10min可增加5-10ugmin直至病症控制满意。小剂量30-40ugmin引起小静脉扩张，降低心肌氧耗，高剂量150-500ugmin扩张小动脉。持续应用24小时易产生耐药性。硝普钠：只用于复苏成功后控制高血压、肺水肿或充血性心力衰竭。静脉滴注的浓度为500ml溶液中参加25-50mg,速度为8滴/分以下，需视血压变化随时调整。长时间使用应避光。维拉帕米：仅用于复苏成功后出现室上性心动过速者，用法:5mg稀释后缓慢静注，15分钟后可
9、重复1次。该药引起的低血压和传导障碍会严重干扰血流动力学，有可能诱发室颤。过量可用氯化钙拮抗。(IDB受体拮抗剂：治疗与心肌缺血、高血压危象、儿茶酚胺大量释放以及洋地黄中毒有关的室速/室颤。去乙酰毛花昔：只用于复苏成功后控制过速的心室率。用法:O.2mg-0.4mg稀释后缓慢静脉注射，2小时后可酌情增加半量。【考前须知】1、口对口吹气量不宜过大，一般不超过1200毫升，胸廓稍起伏即可。吹气时间不宜过长，过长会引起急性胃扩张、胃胀气和呕吐。吹气过程要注意观察患（伤）者气道是否通畅，胸廓是否被吹起。2、胸外心脏按术只能在患伤）者心脏停止跳动下才能施行。3、口对口吹气和胸外心脏按压应同时进行，严格按
10、吹气和按压的比例操作，吹气和按压的次数过多和过少均会影响复苏的成败。4、胸外心脏按压的位置必须准确。不准确容易损伤其他脏器。按压的力度要适宜，过大过猛容易使胸骨骨折，引起气胸血胸；按压的力度过轻，胸腔压力小，缺乏以推动血液循环。5、施行心肺复苏术时应将患伤）者的衣扣及裤带解松，以免引起内脏损伤。心电图机操作标准目的：描述心电图机的标准操作规程及一般维护。范围：适用于心电图机的操作。规程：心电图检查是我科的常规检查。【准备工作】1、检查心电图机各项工作性能是否正常，各附件是否齐全。2、检查电源和地线或充电状态。3、调节走纸速度的电压于标准状态。【操作方法】1、手动方式操作(1)将电源开关拨至ON
11、位置，翻开电源。(2)按下AUTo/MANU键，消灭显示器上的AUTO指示，使本机处于手动方式操作(3)校正心电图机的走纸速度、画笔的位置和温度，并打击标准电压，校正后使其IOmm=ImVo(4)按导联旋钮开关顺序，逐个拨动开关，按次序记录I、IkIILaVR、aVL、aVF、VI、V2、V3、V4、V5、V6十二个导联的心电图。(5)检查完后再核对一遍有无遗漏、伪差等，并在心电图纸上标好导联名称，受检查姓名及检查时间。(6)将导联开关旋回到OFF位，关闭电源开关，然后撤除各个导线。手动方式自动方式的转换，只可在心电图机处于停止状态时1即START/ST0P键处于STOP位置时)才能改变。2、
12、自动方式操作(1)翻开电源，直至显示器上出现AUT0。(2)按下START/STOP键，键上的绿灯发亮，这时动作按照自动操作的规则来操作，在完成12个导联记录后，自动停止工作。(3)关电源，在以自动方式作记录时，导联选择键和InIV键不起作用。只有当START/STOP键处于STOP位置时，才允许操作方式选择从自动(AUTo换到手动(MANU)。常规心电图操作步骤：1 .给受检查者讲解检查心电图的意义，告知检查无疼痛，无损害，消除顾虑，消除紧张情绪，使其肌肉放松，嘱其仰卧在检查床上。2 .接好地线，并再检查一遍接地是否可靠。3 .接好电源线，翻开电源开关，进行机器预热。4 .按规定接好导联线，
13、先将受检者的双侧腕部及两侧内踝上部暴露，并用酒精纱布擦洗脱脂，使皮肤发红。然后涂上导电液体，保持皮肤与电极良好接触。5 )肢体导联位置：将电极板按照右上肢一红线、左上肢一黄线、左下肢一绿线、右下肢一黑线(此线与地线相通)。6 )胸导联监测电极位置：a) VI,胸骨右缘第4肋间。b) V2,胸骨左缘第4肋间。c) V3,V2与V4两点连线中点。d) V4,左锁骨中线与第5肋间相交处。e) V5,左腋前线V4水平。f) V6,左腋中线V4水平。g) V7,左腋后线V4水平。h) V8,左肩胛线V4水平。i) V9,左脊旁线V4水平。j) V3RV6R,右胸部与V3V6对称处。5 .校正心电图机的走
14、纸速度、画笔的位置和温度，并打击标准电压，校正后使其IOmm=ImV,记录纸速度一般为25mms.6 .按导联旋钮开关顺序，逐个拨动开关，按次序记录I、IkIILaVR、aVL、aVF、VI、V2、V3、V4、V5、V6十二个导联的心电图。7 .检查完后再核对一遍有无遗漏、伪差等，并在心电图纸上标好导联名称，受检查姓名及检查时间。8 .将导联开关旋回到OFF位，关闭电源开关，然后撤除各个导线。【临床意义】(一)心电图波形及各局部的意义：1. P波：代表心房冲动时的电位变化。正常心电图I、11导联P波向上，而aVR导联P波倒置；aVL,In及VI、V2等导联P波可向上，倒置，或呈双向。正常向上的
15、P波顶部圆滑，时限0.12s,振幅0.25mV。2. PR间期，表示冲动经过心房，房室结，房室束到达心室的时间。正常时限0.120.20s,婴儿及心跳较速者，PR间期可较短。PR间期延长常代表房室传导阻滞。3. QRS波群：代表心室冲动时的电位变化。正常QRS波群时间0.12s。在肢体导联，每个导联QRS波群振幅的绝对值相加20.5mV,假设0.5mV称低电压。胸导联每个导联QRS波振幅绝对值相加应2O.8mVo在胸导联中Vl的R波一般LOmV,V5的R波一般W2.5mV,假设电压过高，常提示心室肥大。4. J点：QRS波群的终末与ST段起始之交接点。5. ST段：起自QRS波群终点至T波起点
16、，代表心室缓慢复极，应在零电位线，可稍向上或向下偏移（向下偏移W0.05V,向上0.ImV,但在VI、V2导联中向上偏移可达0.3mV,V30.5mV）o假设ST段上下偏移超过正常范围，可见于心脏病变等。6. T波：代表心室快速复极时的电压变化。正常情况下，T波方向与QRS波群主波方向一致（如在aVR导联T波倒置，而V5导联T波向上）。T波振幅在肢导联一般是0.206mV,在胸导联可能高达L21.5V,一般T波振幅应不小于同一心动周期R波的1/10。T波改变的意义需结合临床资料加以解释，一般可见于心肌病变。7. QT间期：代表心室冲动开始到复极完毕所需的时间，此段时间随心搏速率而改变。心率快，
17、QT间期短；心率慢，QT间期较长。正常范围0.320.44soQT间期延长可见于心肌病变。8. U波：是在T波之后的一个较低的波，形成机制尚不甚明了。一般方向与T波一致，应较T波为低，通常不超过0.05V,但V3导联的U波有时可达0.3mV,U波特别明显时可见于低血钾情况。9. 电轴：正常心电轴30+110o;电轴左偏一30一90；电轴右偏+110。o（二）心电图的测量和分析方法：1 .波幅及时限的测量：心电图纸上印有一系列大小的方格，由横线和竖线组成。横线的间隙是InlnbImnI等于0.ImV,每五条横线有一较粗的横线，代表0.5V,横线用以测量心电图波的波幅即电压（通常用mm或mV,SP
18、AN来表示）。竖线的间隔是1mm,相当于0.04s,每五条竖线有一粗线，两粗线间的时间是0.2s,心电图各涉及段的时限均以秒为单位表示。心电图的测量用两脚小分规进行。2 .分析心电图的方法：将各导联心电图按标准肢导联，加压单极肢导联及胸前导联排列。检查心电图描记质量是否完好，有无遗漏及伪差。分析每个心动周期是否有P波，P波与QRS波群关系是否正常，确定心脏的节律。分析QRS波群形态及时限，确定其为室上性形态（正常形态）还是室性形态（畸形、宽大），或是室内差异传导。（4）分析P波与QRS波的关系，确定房室间传导关系、传导时间,是有固定关系、不固定关系、或完全无关。分析P波与QRS波群节律的规律性
19、，有无提早或推后出现，并依其形态特点及P-R的关系，判断节律是否异常。（6）分析PR间期、ST段、QT间期及T波形态和方向，确定心肌有无损害或缺血、电解质紊乱、药物影响等。（三）心电图报告书写方法：1 .根据申请单填写一般工程及临床诊断。2 .根据心电图的测量分析方法，测出心房率、心室率、PR间期、QT间期，P-QRS-T是否顺序发生等确定心律，并测出心电轴。心率计算方法：60秒除以P-P间隔时间，即得每分钟心率。例如P-P间隔为0.8秒，则心率=600.8=75次/分。如遇心房颤抖等心律不齐，则计3秒内QRS波群数，乘以20,即为每分钟心室率。用同法可测心房率。3 .通过对P波、QRS波的形
20、态大小和它们间的关系，以及ST段、T波、QT间期的分析，准确简要写出心电图特点。4 .总结以上心电图特点，写出心电图诊断意见，可大致划分为:节律（心律）心电轴是否偏移必要时注意度数；心电图是否正常或心电图大致正常、心电图可疑；心电图不正常（列出不正常的名称）。5 .对有争议的问题，最后可写出2个诊断或建议，然后签名。心电除颤监护仪操作标准【简介】用较强的脉冲电流通过心脏来消除心律失常、使之恢复窦性心律的方法，称为电极除颤或电复律术。主要应用于严重快速心律失常时，如心房扑动、心房纤颤、室上性或室性心动过速等。【适应症】1 .心室颤抖是电复律的绝对指证。2 .慢性心房颤抖（房颤史在1年以内），持续
21、心房扑动、阵发性室上性心动过速，室速等常规治疗无效而伴有明显血液动力学障碍者或预激综合征并发室上性心动过速而用药困难者。【禁忌症】1 .缓慢心律失常，包括病态窦房结综合症。2 .洋地黄过量引起的心律失常（除室颤外）。3 .伴有高度或完全性传导阻滞的房颤、房扑、房速。4 .严重的低血钾暂不宜作电复律。5 .左房巨大，心房颤抖持续一年以上，长期心室率不快者。【对电源和使用环境的要求】1 .工作环境温度：055；2 .相对湿度：15%-95%3 .电源：单相220V三线（带单独接地线）：频率50HZ；电池供电：机内12V,12AH；【使用前准备】1 .检查电源电压是否在容许范围内：如使用电池供电必须
22、保证电池充足。2 .检查电源接地是否良好3 .所有地电缆是否正确连接，有无裸露、破损等；4 .当本机与其它设备合用时，应检查各机器的配合是否完好。【操作程序】1、心电监护操作规程（1）电除颤仪使用中，应先观察病人心律失常状况，先将电极贴片粘贴在病人地正确部位，注意电极片与病人皮肤的良好接触,如有必要可以对病人的响应部位进行清洁处理，以降低干扰信号和肌肉运动对心电信号的影响。（2）将导线与电极片连接，将导联固定在床边或病人身上，以防止电极或导联线脱落。（3） 将心电除颤监护仪的电源与医院供电插座正确连接，并确认地线连接良好，如使用机内蓄电池，则可直接将开关置于“0N位置。（4）用“导联选择按键选
23、择希望观察病人的导联，观察病人心电波形是否在显示屏上显示，用“心电波形波幅按键调整QRS波的波幅到适当的高度，用“心律报警范围按键将心律报警的上下限调整到适宜的数值。2、除颤仪操作规程（1）通过“输出能量设定开关，选择适宜的除颤能量。（2）根据病人情况选择R波同步除颤或非同步除颤模式。（3）从除颤仪取下除颤电极，在电极外表涂以导电凝胶，并注意不要让电极膏涂到医生手上或除颤电极手柄上。（4）将除颤电极按在病人正确的部位，在病人皮肤上小幅度的来回移动电极，以增加电极与病人皮肤之间的良好接触，然后保持电极静止，并施加11-14kg的压力。（5）按下除颤电极或控制版面的充电按钮进行充电，等待除颤仪提示
24、通电完成。（6）在充电完成后，如果需要改变能量大小，可直接将“能量设定开关调整到需要的数值，并等待除颤仪提示充电完成。（7）适度调节并确认电极安放的位置和施加的压力适宜。（8）确认没有其它人员与病人有身体接触，没有其它可能形成电流回路的路径，如监护电极盒、导联线、床栏等，高声提醒所有人员与病人保持一定的距离。(9)同时按下除颤电极的两个“除颤按钮。(10)检查打印除颤后病人心电图，确定除颤效果。【使用后的工作】1 .使用完后，务必将电源开关设定在“0FF状态，以确保除颤仪自动释放存储能量。2 .将除颤仪放回响应的位置，并连接电源插头到适宜的电源上，及时充电，确认“电池充电和“外接电源指示灯亮。
25、3 .清洁所有的电极板和接线盒，清点并保管好全部附件，做好使用记录。4 .确定有充足的记录纸、电极膏或除颤垫供下一次使用。【日常维护和预防维护】1 .更换记录纸：及时检查记录纸是否用完，发现打印纸已将用完，及时放入新的热敏打印纸，确认热敏的一面安装正确。2 .内置打印机的打印头：如果打印机打印出的心电图较淡，或浓度不均匀，则需要对打印头进行清洁，可用酒精或四氯化碳棉球擦拭打印头。3 .外外表的清洁：可以用90%的酒精、中性肥皂水清洁外表,但应防止液体流入机内，造成损坏。每次使用后彻底去除极板上的电极膏保持电极板清洁。用软布清洁外表。4 .功能测试：每月进行以下功能测试。5 .交流电源，将除颤仪
26、器电源开关置于“0N，“BATTER灯点亮，说明蓄电池供电正常，接入交流电，“电池充电灯点亮。6 .用“输出能量设定开关选择100J或360J的测试能量，按下“充电按键，显示屏滚动显示能量数值，并稳定在所选能量,同时有文字或声音提示充电完成，充电周期一般应小于10S。7 .单独按下每个除颤电机板上的放电按钮，除颤仪应不会放电，然后同时按下两个电极板上的放电按钮，除颤仪应能通过内部负载放电。8 .用电平安测试仪进行漏电平安测试并做记录。【电除颤的考前须知】1 .保证操作中的平安，患者去除假牙。2 .导电物质不得连接，涂抹均匀，防止局部皮肤灼伤.3 .掌握好手柄压力，4 .保持电极板的清洁、间隔1
27、0cm。5 .为了能够准确计时，记录应以一个钟表为准。6 .避开溃烂或伤口部位。7 .避开内置式起搏器部位。8 .误充电须在除颤器上放电。9 .尽量防止高氧环境。10 .CPR过程中除颤时，应在病人呼气终时放电除颤，以减少跨胸动电阻抗。11 除颤的并发症】1 .心律失常：早搏、室颤、窦性心动过缓、房室传导阻滞等。2 .低血压。3 .肺水肿。4 .栓塞。5 .心肌损伤。6.皮肤灼伤等。腹腔穿刺术腹腔穿刺术(abdominocentesis)是借助穿刺针直接从腹前壁刺入腹膜腔的一项诊疗技术。确切的名称应该是腹膜腔穿刺术。目的明确腹腔积液的性质，找出病原，协助诊断。适量的抽出腹水，以减轻病人腹腔内的
28、压力，缓解腹胀、胸闷、气急，呼吸困难等病症，减少静脉回流阻力，改善血液循环。向腹膜腔内注入药物。注入广定量的空气(人工气扳)以增加腹压，使膈肌上升，间接压迫两肺，减小肺活动帽废，促进肺空洞的愈合，在肺结核空洞大出血时，人工气腹可作为一项止血措施。施行腹水浓缩回输术。诊断性（如腹部创伤时）或治疗性（如重症急性胰腺炎时）腹腔灌洗。适应证L腹水原因不明，或疑有内出血者。2 .大量腹水引起难以忍受的呼吸困难及腹胀者。3 .需腹腔内注药或腹水浓缩再输入者。禁忌症1、广泛腹膜粘连者。2、有肝性脑病先兆、包虫病及巨大卵巢囊肿者。3、大量腹水伴有严重电解质紊乱者禁忌大量放腹水。4、精神异常或不能配合者。5、妊
29、娠。术前准备（一）术前指导1、穿刺前排空小便，以免穿刺时损伤膀胱。腹穿一般无特殊不良反响。2、穿刺时根据病人情况采取适当体位，如坐位、半坐卧位、平卧位、侧卧位，根据体位选择适宜穿刺点。3、向病人解释一次放液量过多可导致水盐代谢紊乱及诱发肝昏迷，因此要慎重。大量放液后需束以多头腹带，以防腹压骤降，内脏血管扩张而引起休克。放液前后遵医嘱测体重、量腹围，以便观察病情变化。4、在操作过程中假设感头晕、恶心、心悸、呼吸困难，应及时告知医护人员，以便及时处理。（二）术前准备1、操作室消毒2、核对病人姓名，查阅病历、腹部平片及相关辅助检查资料3、清洁双手双手喷涂消毒液或洗手）4、做好病人的思想工作，向患者说
30、明穿刺的目的和大致过程，消除病人顾虑，争取充分合作。5、测血压、脉搏、量腹围、检查腹部体征6、术前嘱病人排尿，以防刺伤膀胱7、准备好腹腔穿刺包、无菌手套、口罩、帽子、2%利多卡因、5ml注射器、20ml注射器、50l注射器、消毒用品、胶布、盛器、量杯、弯盘、50OnIl生理盐水、腹腔内注射所需药品、无菌试管数只(留取常规、生化、细菌、病理标本)、多头腹带、靠背椅等。8、戴好帽子、口罩。9、引导病人进入操作室。操作方法及程序1、部位选择(1)脐与耻骨联合上缘间连线的中点上方1cm,偏左或右12cm,此处无重要器官，穿刺较平安。此处无重要脏器且容易愈合(2)左下腹部穿刺点脐与左骼前上棘连线的中1/
31、3与外1/3交界处，此处可防止损伤腹壁下动脉，肠管较游离不易损伤。放腹水时通常选用左侧穿刺点，此处不易损伤腹壁动脉(3)侧卧位穿刺点脐平面与腋前线或腋中线交点处。此处穿刺多适于腹膜腔内少量积液的诊断性穿刺。2、体位根据病情和需要可取坐位、半卧位、平卧位，并尽量使病人舒服，以便能够耐受较长的操作时间。对疑为腹腔内出血或腹水量少者行实验性穿刺，取侧卧位为宜。3、穿刺层次(1)下腹部正中旁穿刺点层次皮肤、浅筋膜、腹白线或腹直肌内缘(如旁开2cm,也有可能涉及到腹直肌鞘前层、腹直肌)、腹横筋膜、腹膜外脂肪、壁腹膜，进入腹膜腔。(2)左下腹部穿刺点层次皮肤、浅筋膜、腹外斜肌、腹内斜肌、腹横肌、腹横筋膜、
32、腹膜外脂肪、壁腹膜，进入腹膜腔。(3)侧卧位穿刺点层次同左下腹部穿刺点层次。4、穿刺术A消毒、铺巾a用碘伏在穿刺部位.自内向外进行皮肤消毒，消毒范围直径约15Cnb待碘伏晾干后，再重复消毒一次。b解开腹穿包包扎带，戴无菌手套，翻开腹穿包（助手），铺无菌孔巾，并用无菌敷料覆盖孔巾有孔部位。c术前检查腹腔穿刺包物品是否齐全：8或9号带有乳胶管的腹腔穿刺针、小镜子、止血钳、输液夹子、纱布、孔巾。B局部麻醉a术者核对麻药名称及药物浓度，助手撕开一次性使用注射器包装，术者取出无菌注射器，助手掰开麻约安甑，术者以5ml注射器抽取麻药2ml,自皮肤至腹膜壁层以2%利多卡因作局部麻醉。麻醉皮肤局部应有皮丘，注
33、药前应回抽，观察无血液、腹水后，方可推注麻醉药。C穿刺术者左手固定穿刺部皮肤，右手持针经麻醉处垂直刺入腹壁，待针锋抵抗感突然消失时，示针尖已穿过腹膜壁层，助手戴手套后，用消毒血管钳协助固定针头，术者抽取腹水，并留样送检。诊断性穿刺，可直接用20ml或50ml注射器及适当针头进行。大量放液时，可用8号或9号针头，并于针座接一橡皮管，以输液夹子调整速度，将腹水引入容器中记量并送化验检查。D术后处理a抽液完毕，拔出穿刺针，穿刺点用碘伏消毒后，覆盖无菌纱布，稍用力压迫穿刺部位数分钟，用胶布固定，测量腹围、脉搏、血压、捡查腹部体征。如无异常情况，送病人回病房.嘱患者卧床休息。观察术后反响。b书写穿刺记录
34、。E进针技术与失误防范a对诊断性穿刺及腹膜腔内药物注射，选好穿刺点后，穿刺针垂直刺入即可。但对腹水量多者的放液，穿刺针自穿刺点斜行方向刺入皮下，然后再使穿刺针与腹壁呈垂直方向刺入腹膜腔，以防腹水自穿刺点滑出。b定做要准确，左下腹穿刺点不可偏内，避开腹壁下血管，但又不可过于偏外，以免伤及旋能深血管。C进针速度不宜过快，以免刺破漂浮在腹水中的乙状结肠、空畅和回肠，术前嘱病人排尿，以防损伤膀胱。进针深度视病人具体情况而定。d放腹水速度不宜过快，量不宜过大。初次放腹水者，一般不要超过300OnII（但有腹水浓缩回输设备者不限此量）,并在2小时以上的时间内缓慢放出，放液中逐渐紧缩已置于腹部的多头腹带。e
35、注意观察病人的面色、呼吸、脉搏及血压变化，必要时停止放液并及时处理。f术后卧床休息24小时，以免引起穿刺伤口腹水外渗。考前须知1、术中密切观察患者，如有头晕、心悸、恶心、气短、脉搏增快及面色苍白等，应立即停止操作，并进行适当处理。2、放液不宜过快、过多，肝硬化患者一次放液一般不超过3000ml,过多放液可诱发肝性脑病和电解质紊乱。放液过程中要注意腹水的颜色变化。3、放腹水时假设流出不畅，可将穿刺针稍作移动或稍变换体位。4、术后嘱患者平卧，并使穿刺孔位于上方以免腹水继续漏出；对腹水量较多者，为防止漏出，在穿刺时即应注意勿使自皮肤到腹膜壁层的针眼位于一条直线上，方法是当针尖通过皮肤到达皮下后,即在
36、另一手协助下，稍向周围移动一下穿刺针头，此后再向腹腔刺入。如遇穿刺孔继续有腹水渗漏时，可用蝶形胶布或火棉胶粘贴。大量放液后，需束以多头腹带，以防腹压骤降；内脏血管扩张引起血压下降或休克。5、注意无菌操作，以防止腹腔感染。6、放液前后均应测量腹围、脉搏、血压、检查腹部体征，以视察病情变化。7、腹水为血性者于取得标本后，应停止抽吸或放液。心包穿刺术操作标准【适应证】1 .大量心包积液出现心脏压塞病症者，穿刺抽液以解除压迫病症。2 .抽取心包积液协助诊断，确定病因。3 .心包腔内给药治疗。【禁忌证】1 .出血性疾病、严重血小板减少症及正在接受抗凝治疗者为相对禁忌证。2 .拟穿刺部位有感染者或合并菌血
37、症或败血症者。3 .不能很好配合手术操作的患者。【术前准备】1 .药品，2%利多卡因及各种抢救药品。2 .器械，5ml注射器、50l注射器、22G套管针、胸穿包。如行持续心包液引流则需要准备：穿刺针、导丝、尖刀、扩皮器、外鞘管、猪尾型心包引流管、三通、肝素帽2个、纱布等。3 .心脏监护仪、除颤器。4 .术前行超声心动图检查协助确定部位、进针方向与深度。同时测量从穿刺部位至心包的距离，以决定进针的深度。5 .开放静脉通路。6 .向患者及家属说明手术目的及方法，解除紧张情绪。7 .签署手术知情同意书。【操作方法】1 .心包穿刺术(1)患者一般取坐位或半卧位，暴露前胸、上腹部。仔细叩出心浊音界，选好
38、穿刺点。选择积液量多的位置，但应尽可能地使穿刺部位离心包最近，同时尽量远离、防止损伤周围脏器。必要时可由超声心动图来确定穿刺方向。常用的部位有胸骨左缘、胸骨右缘、心尖部及剑突下。以剑突下和心尖部最常用。(2)消毒局部皮肤，覆盖消毒洞巾，在穿刺点自皮肤至心包壁层做局部麻醉。(3)将连于穿刺针的橡胶皮管夹闭，穿刺针在选定且局麻后的部位进针，具体方法为，剑突下穿刺：在剑突与左肋弓夹角处进针,穿刺针与腹壁成3045。角，向上、向后并稍向左侧进入心包腔后下部；心尖部穿刺：在左侧第5肋间或第6肋间浊音界内2cm左右的部位进针，沿肋骨上缘向背部并稍向正中线进入心包腔；超声定位穿刺：沿超声确定的部位、方向及深
39、度进针。(4)缓慢进针，待针锋抵抗感突然消失时，提示穿刺针已进入心包腔，感到心脏搏动撞击针尖时，应稍退针少许，以免划伤心脏，同时固定针体；假设到达测量的深度，仍无液体流出可退针至皮下,略改变穿刺方向后再试。(5)进入心包腔后，助手将注射器接于橡皮管上，放开钳夹处，缓慢抽液，当针管吸满后，取下针管前，应先用止血钳夹闭橡皮管,以防空气进入。记录抽液量，留标本送检。如果使用的是套管针，在确认有心包积液流出后，一边退出针芯，一边送进套管。固定套管，接注射器，缓慢抽取积液。记录抽液量，留标本送检。(6)抽液完毕，拔出针头或套管，覆盖消毒纱布，压迫数分钟，并以胶布固定。2 .持续引流(1)心电、血压监测。
40、(2)取半卧位30度，暴露前胸、上腹部。(3)消毒剑突下皮肤，覆盖消毒洞巾，在穿刺点自皮肤至心包壁层做局部麻醉。(4) 一般选用剑突与左肋弓夹角处进针，穿刺针与腹壁成30。45角，向上、向后并稍向左侧进入心包腔后下部；也可在超声心动指导下确定穿刺针的方向和位置。(5)沿穿刺针送入导丝，退针，尖刀切皮；可用扩皮器扩张穿刺部位皮肤及皮下组织，沿导丝送入心包引流管，退出导丝，观察引流效果，必要时可适当调整导管的位置，保证引流通畅。(6)封针固定，接引流袋，缓慢引流。(7)覆盖消毒纱布，压迫数分钟，并以胶布固定。【并发症及处理】L肺损伤、肝损伤最好有超声心动图定位，选择适宜的进针部位及方向，防止损伤周
41、围脏器。2 .心肌损伤及冠状动脉损伤引起出血选择积液量多的部位，并尽可能地使穿刺部位离心包最近，术前用超声心动图定位，测量从穿刺部位至心包的距离，以决定进针的深度，同时缓慢进针。3 .心律失常穿刺针损伤心肌时，可以出现心律失常。术中应缓慢进针，注意进针的深度。一旦出现心律失常，立即后退穿刺针少许，观察心律变化。4 .感染严格遵守无菌操作，穿刺部位充分消毒，防止感染。持续心包引流的患者可酌情使用抗生素。【考前须知】1 .严格掌握适应证，应由有经验的医师操作或指导，并在心电监护下进行穿刺。穿刺及引流过程中要密切观察患者病症和生命体征的变化。2 .为了防止损伤心肌和血管，最好用套管针进行心包穿刺。3
42、 .向患者做好解释工作，嘱其在穿刺过程中不要深呼吸或咳嗽,麻醉要充分。4 .穿刺过程中如出现期前收缩，提示可能碰到了心肌；要及时外撤穿刺针。5 .引流液有血时，要注意是否凝固，血性心包积液是不凝固的,如果抽出的液体很快凝固，则提示损伤了心肌或动脉，应立即停止抽液，严密观察有无心脏压塞病症出现，并采取相应的抢救措施。6 .抽液速度要慢，首次抽液量一般不宜过大。7 .取下空针前应夹闭橡胶管，以防空气进入。8 .为了防止合并感染，持续引流时间不宜过长。如果需要长期引流，应考虑行心包开窗术等外科处理，并酌情使用抗生素。动脉及深静脉穿刺置管术操作标准【适应证】经动脉或深静脉途径进行的各项导管检查及治疗。
43、【禁忌证】1 .穿刺部位感染。2 .穿刺置管处血管闭塞或严重病变。3 .其他禁忌证分别见各项导管检查和治疗。【操作方法和程序】1 .根本操作方法(1)局部消毒：采用碘伏消毒局部皮肤。(2)局部麻醉：采用2%的利多卡因溶液进行局部麻醉。(3)穿刺和置管。2 .动脉穿刺和置管(1)经股动脉穿刺置管：由于股动脉内径大、技术容易掌握、血液循环不容易受损、可根据需要置入较大鞘管等优点而成为经动脉介入检查与治疗最常选择的方法。穿刺点的选择：选择搏动最强侧的股动脉作为血管入路。如果两侧腹股沟处股动脉搏动相当，则一般选择右侧股动脉。如果股动脉在1周内曾被穿刺过，最好使用对侧股动脉。穿刺点应选择在股横纹下方约2
44、cm处，股动脉搏动正下方。穿刺点过高可能使穿刺针越过腹殷沟韧带，使术后止血困难。穿刺点过低，则因股动脉进入收肌管位置较深，穿刺不易成功，且有动脉分支，另有股静脉走行于股动脉下方，容易造成动静脉瘦。采用2%利多卡因局部浸润麻醉。先在皮内注射形成皮丘，然后沿穿刺方向进穿刺针，估计到达股动脉深度后，在其周围进行浸润麻醉。每次注药前先回抽注射器，证实无回血后再行注入。以后边退针边注入，以逐层麻醉皮下组织。左手三个手指保持一条直线置于穿刺点上方股动脉搏动最明显处，穿刺针与皮肤成30。45。角，中空穿刺针斜面向上进针,当持针手感觉到明显的动脉搏动时，即可刺破血管，待搏动性血流从穿刺针喷出，缓慢送入导引钢丝
45、，退出穿刺针，盐水纱布擦拭导引钢丝，沿导引钢丝送入动脉鞘。肝素盐水冲洗鞘管。(2)经楼动脉穿刺置管适应证：挠动脉搏动好，AIIen试验阳性。AlIen试验用于评价穿刺侧手掌是否存在双重血供及其程度。同时压迫同侧手掌的楼动脉和尺动脉3060s,随后松开对尺动脉的压迫。松开后IOS之内手掌颜色恢复正常，则该试验结果阳性，提示该侧手掌有良好的双重血供。更为客观的动脉循环评价可以通过改进的AIlen试验获得：采用示指或拇指进行血氧饱和度检测来代替手颜色的恢复，可以持续评价槎一尺循环的完整性。尺动脉压力释放后如果血氧饱和度持续下降，则说明反响异常，不能采用经模动脉途径。如果患者需要再次经已经穿刺过的挠动
46、脉行介入治疗，则可行反式AIlen试验：同时压迫梯动脉和尺动脉后释放槎动脉以检测是否存在无病症性近端楼动脉梗阻，如果异常，则不宜选择该挠动脉途径再次行介入治疗。有以下情况者更宜选择槎动脉穿刺置管：腹主动脉以下的血管病变（骼动脉、股动脉），如严重狭窄或闭塞、血管重度扭曲、夹层等，使之不能选择股动脉路径；服用华法林等抗凝药物；由于心功能差等原因患者不能长时间平卧。禁忌证绝对禁忌证：穿刺侧无槎动脉搏动；Alien试验阴性，提示掌弓侧支循环不良；穿刺侧存在肾透析用的动静脉疹管。相对禁忌证：槎动脉搏动差或细小，尤其是身材矮小的老年妇女；有大血管异常的病史（如锁骨下动脉异常）；用6F或7F鞘管不能完成的治
47、疗；不能用右梯动脉行右位心冠状动脉造影或左内乳动脉的介入治疗，也不能用左挠动脉行右内乳动脉的介入治疗。梯动脉鞘管置入技术：手臂外展70。角，手腕保持过伸位。可以采用手腕下方垫小卷纱布或夹板样装置以充分暴露动脉。手臂板应到达与患者呈45。角，并允许患者手臂与手腕靠近臀部放置。取腕横纹近端3cm左右为穿刺点，予1%利多卡因浸润麻醉，注意麻醉药不宜过多，以免影响对槎动脉搏动的触摸。穿刺前首先摸清梯动脉的走行，选择模动脉搏动最强、走行直的部位穿刺。一般选择横骨茎突近端ICm处。如果该部位槎动脉纤曲，应向近心端移l2cm。采用21号穿刺针进行穿刺，进针的方向应与挠动脉走行保持一致，角度为30。60。，可以在模动脉壁的上方直接穿刺前壁或穿透棱动脉，再缓慢退针至针尾部有血液喷出。注意尽可能第一针成功，反复穿刺会引起楼动脉痉挛，使
