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医疗机构制备中药饮片备案表备案日期年月日编号:备案机构信息单位名称（加盖公章）医疗机构执业许可证编号地址联系人联系电话法定代表人联系电话中药饮片基本信中药饮片名称通用名称汉语拼音药材来源（产地）饮片规格主要制备工艺（含辅料）辅料信息名称生产企业执行标准包装材料信息名称生产企业执行标准息功能及主治用法用量附件 医疗机构执业许可证复印件 从事制备中药饮片工作的药学技术人员名册 从事直接接触中药饮片工作人员的有效健康证明复印件 制备场所布局图 与制备及检验中药饮片相适应的设施设备目录 质量标准和制备工艺 市场上没有供应品种的证明文件声明我们保证：本申请遵守国家法律法规的规定；申请表内容及所提交备案的资料均真实，未侵犯他人的权益，一并提交的电子文件与打印文件内容完全一致。申请人：法定代表人（签字）：日期：年月日（公章）市场监管局备案意见年月日
