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1、子 宫 输 卵 管 造 影,（hysterosalpingography,HSG）是通过导管向子宫腔及输卵管注入造影剂，X线下透视及摄片，根据造影剂在输卵管及盆腔内的显影情况了解输卵管是否通畅、阻塞的部位及子宫腔的大小形态。该检查损伤小，刺激性小，能对输卵管阻塞作出准确诊断，且有一定的治疗作用。与输卵管通气，通液检查相比，造影不但可以了解子宫腔的情况，还能了解输卵管是否有畸形，狭窄，粘连等形态改变。而通气，通液检查只能表明输卵管是否通畅。,X线子宫输卵管造影检查,适应症,1、不孕症：用以了解原发或继发不孕的原因，即由先天畸形引起的不孕或后天疾患引起的输卵管不通畅。并显示不通在哪一段。有些病例经
2、子宫输卵管造影后，可促使不通畅的输卵管得以复通而受孕。2、曾有下腹部手术史如阑尾切除术、剖宫手术；盆腔炎史。慢性阑尾炎或腹膜炎史，现患子宫内膜异位症等，因不育而诊治，怀疑有输卵管阻塞者。4、了解子宫腔形态，确定有无子宫畸形及其类型，有无子宫腔粘连、子宫粘膜下肌瘤、子宫内膜息肉及异物等。5、腹腔镜检查有输卵管腔外粘连，行HSG进一步提供输卵管腔内情况。6、多次中孕期自然流产史怀疑有子宫颈内口闭锁不全者,于非孕时观察子宫颈内口有无松弛。,禁忌症,1、内、外生殖器急性或亚急性炎症；2、严重的全身性疾病，不能耐受手术；3、妊娠期、月经期；4、产后、流产、刮宫术后6周内。5、碘过敏者。,术前准备,1、造
3、影时间以月经干净57日为宜。时间过早子宫内膜尚未完全修复,且增生内膜较薄,较易损伤,造影时间太迟子宫及输卵管内膜肥厚,对比剂不易进入输卵管腔,并可影响宫腔形态,另外,内膜肥厚、血管扩张,导管易刺破内膜产生对比剂逆流;2、作碘过敏试验，阴性者方可造影；3、术前半小时肌肉注射阿托品0.5mg解痉；避免或减少子宫、输卵管痉挛而造成插管困难或造成假像。4、术前排空膀胱，便秘者术前行清洁灌肠，以使子宫保持正常位置，避免出现外压假象。,造 影 剂,目前国内外均使用碘造影剂，分油溶性与水溶性两种。1、碘油（40%碘化油）密度大，显影效果好，过敏少，但检查时间长，吸收慢，易引起异物反应，形成肉芽肿或形成油栓。
4、2、碘水（76%泛影葡胺液）吸收快，检查时间短，刺激性小，不产生异物反应，且易于通过输卵管狭窄段，便于显示输卵管全貌，逆流入淋巴系统和血管的机会少,逆入后副作用小,不必做特殊处理。显示子宫、输卵管细微结构明显优于碘油,有利于发现较小病变。,检查方法,术前排空膀胱,取膀胱截石位于检查床上，常规消毒铺巾，窥阴器暴露阴道及宫颈并消毒。经宫颈口插入橡胶双腔管(Foley)或金属导管，固定后注入76%泛影葡胺对比剂,注入对比剂时压力不宜太大，进入宫腔内的对比剂一般在10ml，在注入对比剂的同时,在电视屏幕上动态观察对比剂进入子宫腔、输卵管的过程，并对合适图像进行摄片。注射时压力不可过大，影像重迭时可转动
5、体位或改变球管、床面位置。以利观察。20分钟后（如用碘油则 24h后）再摄盆腔平片，以观察腹腔内有无游离造影剂。,1、76%泛影葡胺液充盈宫颈导管时，必须排尽空气，以免空气进入宫腔造成充盈缺损，引起误诊。2、宫颈导管与子宫内口必须紧贴，以防76%泛影葡胺液流入阴道内。3、导管不要插入太深，以免损伤子宫内膜。4、注碘化油时用力不可过大，推注不可过快，防止损伤输卵管。5、透视下发现油剂造影剂进入异常通道，同时患者出现咳嗽，应警惕发生油栓，立即停止操作，取头低脚高位，严密观察。6、造影后2周禁盆浴及性生活，可酌情给予抗生素预防感染。7、有时因输卵管痉挛造成输卵管不通的假象，必要时重复进行。,注意事项
6、,治疗意义,HSG显示输卵管通畅者，1年内的受孕率高达 76%，较未作HSG检查者高3倍。HSG对不孕症的治疗作用可能由于：(1)注入的造影剂有机械性的冲洗输卵管作用。(2)造影时对子宫颈的牵拉作用，可能将输卵管周围某些轻度粘连离断。(3)碘油粘稠且易于乳化，能均匀地涂布在输卵管粘膜表面，可充分发挥碘的局部杀菌作用。(4)可改善宫颈管粘液环境。,子宫输卵管造影逆流现象,1、所谓对比剂逆流,是指注入的对比剂经异常途径,进入子宫肌层及盆腔淋巴、血管而回流至循环系统。临床上分为子宫间质逆流、淋巴管逆流、血管逆流,和其中二者以上逆流的为混合型逆流。,逆流的X线表现,1、静脉逆流：表现为宫腔显影不清，子
7、宫腔及输卵管旁有虫样或蚯蚓状影，继续推注造影剂,可见造影剂明显进入毛细血管，先下行，后运行向上方，盆腔静脉呈多个分支状显影，但瞬间即消失于盆腔。2、间质淋巴逆流：表现为宫体子宫间质内呈细小的网状及云雾状影像，第一片和第二片均可见，次日拍片不见此征象，但淋巴结可见碘油存在。3、混合逆流：为既有静脉逆流表现又有间质淋巴逆流表现。,逆流发生原因子宫、输卵管器质性病变和造影时压力过高占首位。造影时间选择不当:月经干净后34 d 行SG,有部分子宫内膜未完全修复,发生栓塞机会多,而57 d 行HSG发生率明显下降。尤其月经周期长的患者子宫内膜修复更慢,发生逆流的危险更大。宫腔形态异常未引起重视。对畸形子
8、宫、幼稚子宫等宫腔较小的患者,仍采用常规碘油用量10 ml,注药太快,压力过高,而使造影剂压入血管、淋巴管致逆流。静脉逆流多见于继发不孕,与流产次数过多造成宫颈管粘连或子宫内膜损伤,使造影剂进入血液循环有关。间质淋巴逆流多见于原发不孕,主要与宫腔形态异常有关。,逆流征象,以生殖系统结核和炎症为多见。当子宫腔正常，逆流首先从输卵管区开始，而伴有输卵管不规则、积水、粗细不均等征象时，多为结核。子宫腔不规则，逆流从子宫间质开始，输卵管显示正常，多为一般炎症,而子宫腔、输卵管均有病变,伴明显逆流,结核和炎症均有可能，准确的诊断结果有赖于子宫内膜的诊刮。此外,逆流征象的出现,较多见于有刮宫病史的妇女,最
9、多见于多次刮宫者。,预防 正确选择造影时间:月经停止后5 7d。操作者动作宜轻柔,透视下注入造影剂,如发现宫腔充盈缺损、宫腔不成形以及输卵管闭锁，则在注入造影剂过程中，应警惕发生逆流。遇到阻力不能强行加压。一旦出现造影剂进入血管、淋巴管,立即停止操作。碘油最大用量为10 ml，尤其是对畸形子宫、幼稚子宫及宫腔充盈缺损的患者，用量更宜偏小，以57 ml 为宜，注药时速度要慢，推注速度应控制在5 min 左右。,逆流征象应与对比剂弥散入盆腔相鉴别,它表现为一团乱丝状或根须状,或似云絮状,较大的血管逆流呈条带状,该影像急速向上显示于腰椎两侧缘。而对比剂弥散入盆腔则呈壳状、弧状或片状,且显影顺序为输卵
10、管伞端显示后,随着对比剂量增多而缓慢显示,不会弥散于腰椎两旁。,3、治疗逆流征象明显的患者,造影反应亦明显强烈,主要有下腹痛、冷汗、面色苍白,其次是面色潮红,心跳加快,脉搏细弱等表现。如用泛影脯胺发生逆流后立即停止检查，取出造影用具,不移动患者,嘱患者伸直双腿,静卧检查台休息半小时,即可减少因对比剂逆流所致的反应。如用碘油者可嘱患者坐起或右侧卧位,因为碘油比重高,取此位置可防止碘油进入左心室,从而防止因碘油经过主动脉时,阻塞冠状动脉而导致的严重后果,并留住院观察24 小时,给予吸氧等对症处理。必要时静脉注射地塞米松及静脉滴注葡萄糖。,平片显示钙化,造影前应先透视或摄片观察盆腔内有无钙化。输卵管
11、结核：钙化呈细带状、蚯蚓状、串珠状、棒状。淋巴结钙化：结节状钙化。位于两侧附件旁、髂血管周围及骶中淋巴结。如为肠系膜淋巴结钙化，可移动，有可能合并子宫输卵管内膜结核。卵巢皮样囊肿或畸胎瘤：蛋壳样钙化或牙齿或碎骨片。卵巢纤维瘤：斑点状钙化子宫肌瘤：岩石状或条纹状、海绵状钙化输尿管结石：位于骶髂关节附近或其内侧，为枣核状钙化。静脉石：边缘光整密度均匀圆形影，偏于外侧。膀胱结石：同心圆形结石影。,子宫输卵管的正常解剖,子宫呈倒三角形，边缘光滑，宫底直，偶可稍凹，长约78cm，宽约3.8cm。两侧边缘平直或略内凹。子宫腔下方与子宫颈管相通，宫颈管长约34cm，宽0.5cm，多呈梭形或圆柱形，边缘因粘膜
12、皱襞而呈羽毛状、两侧对称。两侧输卵管从两侧子宫角发出，长约8 cm 14 cm,解剖上分四部:间质部位于子宫壁内,较短,相当于造影时子宫角尖端部位;峡部相当于从子宫角尖端开始较细小的部分,，长约36 cm，直径2mm。壶腹部相当于延续于峡部的膨大部分,管腔渐粗，长约8 cm，直径68mm。伞端位于壶腹部的远端；输卵管各部位阻塞均可导致输卵管阻塞性不孕症.,HSG正常表现：,造影片上，子宫颈管狭长，略呈细梭形，边缘呈锯齿状。宫腔呈倒三角形。底部的两角通向输卵管，。宫腔密度均匀，腔壁光滑，输卵管狭部呈光滑细线影，横向外移行于宽大扭曲的壶腹部。通常输卵管呈水平走行或稍向下行至壶腹部时又稍向上行或在子
13、宫体部两侧弯曲绕行，从内到外由细到粗，自然柔软。造影剂经输卵管伞部流出后经卵巢窝而下，进入子宫直肠凹呈横行条纹影，侧位片上，涂布于子宫直肠凹的后方、膀胱子宫凹的前方，两侧卵巢窝呈对称性圈形负影，造影剂在正常情况下极易流至卵巢附近，呈波浪状或弧线形阴影称“腹膜涂抹”，其阴影较淡而边界逐渐移行。,子宫收缩,子宫收缩分三部分：1、先是子宫角收缩，输送造影剂至输卵管。2、再可见子宫底上缘向腔内凹陷及两侧壁向内收缩3、宫底向下至宫颈方向收缩。故造影剂部分经输卵管排出至腹腔，部分从阴道排出。,正常子宫输卵管造影,正常子宫输卵管造影,第一张片显示子宫呈倒立三角形，子宫大小形态正常，内膜光滑，自双侧子宫角向外
14、延伸两侧输卵管，输卵管全程显影，粘膜光滑，走行流畅而软。第二张片可见部分造影剂进入盆腔弥散。第三张为20分钟后所拍的延迟片，可见部分造影剂盆腔弥散良好。无输卵管内造影剂残留影。,常 见 疾 病,一,（一）先天性异常（Congenital anomaly）子宫输卵管是由两侧副中肾导管即米勒（Mller）氏管发育而成。两管的头端分化为两侧输卵管。其中部和尾端纵行合并，间隔吸收，分别发育为子宫、宫颈及阴道上部。在发育过程中发生障碍可形成各种先天性异常。造影可明确诊断.,1单角子宫：一侧副中肾导管发育良好，另一侧未发育或发育不良。宫腔呈梭形，仅与一条输卵管相通。2 双角子宫：两侧副中肾导管中段相当于宫
15、体部分未融合，形成两个互成直角的宫腔与宫颈相连。3 双子宫：两侧副中肾导管未融合而成。两个子宫均为梭形各与一输卵管相连，两个子宫颈共有一个阴道，阴道可有分隔或无分隔。4 分隔子宫：两侧副中肾导管融合后其间隔未吸收或仅部分吸收，宫腔内有分隔将其分成两个腔（完全性分隔）或仅宫底部有分隔（不完全性分隔）。5 子宫发育不良：子宫小，正常宫体与宫颈之比为2：1而发育不良时为1：1甚至1：2，输卵管可不通。,一侧副中肾导管发育良好，另一侧未发育或发育不良。宫腔呈梭形，仅与一条输卵管相通。,单角子宫畸形，输卵管通畅,两侧副中肾导管中段相当于宫体部分未融合，形成两个互成直角的宫腔与宫颈相连。,双角子宫畸形，输
16、卵管通畅,两侧副中肾导管未融合而成。两个子宫均为梭形各与一输卵管相连，两个子宫颈共有一个阴道，阴道可有分隔或无分隔。,分隔子宫：两侧副中肾导管融合后其间隔未吸收或仅部分吸收，宫腔内有分隔将其分成两个腔（完全性分隔）或仅宫底部有分隔（不完全性分隔）。,子宫底边缘光滑的锐角内凹,并沿双宫角呈树衩状,为半隔子宫,子宫底部边缘光滑，弧形内陷,子宫大小及双侧输卵管正常,为鞍状子宫,1、子宫内膜炎症：子宫边缘毛糙,以宫底明显,严重者可使宫腔粘连变形。2、输卵管炎症：常为双侧性，是不孕症的常见原因，常因性交、分娩或刮宫术将细菌带入体内，先引起急性炎症，未痊愈可转为慢性。急性期不作X线检查。输卵管炎与不孕关系
17、密切,最终导致输卵管腔的黏连、狭窄、闭锁、积水和伞端周围黏连而致输卵管完全或不完全阻塞，为主要的不孕因素。,二、子宫输卵管非特异性炎症,输卵管梗阻一般由输卵管慢性炎症或结核引起。输卵管炎大多为双侧性,急性期输卵管肿胀、充血、增粗,并有脓性渗出物渗入管腔,形成输卵管积脓。当感染被控制转为慢性炎症后,充血肿胀逐渐消失,出现管腔内粘连,轻度粘连可造成输卵管不完全梗阻,重度粘连则导致输卵管完全梗阻。输卵管积脓经治疗后,脓液吸收,可有浆液渗出,充满管腔形成输卵管积水。输卵管积水,表现为壶腹部和(或)伞部输卵管管腔扩大,碘油进入积水囊中呈油珠状积聚,24 h 后油珠部分融合增大,潴留在积水囊内,盆腔内无碘
18、油弥散。,慢性输卵管炎的造影表现有:输卵管截然中断;走行迂曲、柔软;伞端和壶腹部呈腊肠、囊袋状扩张;边缘不规则、毛糙、增粗或粗细不均;造影剂虽进入盆腔,但局限于伞端周围;伞端上举,甚达髂嵴上;输卵管内造影剂呈斑点状、片状、条状残留,是由于输卵管因炎症黏连蠕动无力所致;逆入淋巴系统和静脉系统,多发生于壶腹部和伞端。主要X线表现有输卵管的扭曲呈断续状,变粗或变细,有阻塞也有显示通而不畅。输卵管炎症多见于壶腹部,碘油进入输卵管中呈油珠状或囊袋状。这是非特异性炎症较常见的征象。,慢性输卵管炎,输卵管壶腹部积水,输卵管间质部阻塞,双侧输卵管间部质部梗阻,第一张片为子宫大小形态正常，双侧输卵管末见显影，均
19、堵塞于输卵管的间质部。第二张片为抽出子宫导管后所拍摄的子宫造影延片，盆腔内未见造影剂弥散。,子宫正常，左输卵管狭部梗阻，右输卵管间部质部梗阻,输卵管伞端梗阻,四、结核性病变:子宫内膜结核:子宫形态呈不规则样变形,边缘毛糙不整,输卵管可闭塞,常有间质逆流。输卵管结核:多数为双侧性,盆腔淋巴结钙化或输卵管钙化是有力证据。输卵管结核一般继发于身体其他部位的结核病灶,造影片表现为双侧输卵管壁不规则,凹凸不平似锈铁丝状或烧粉条状,棒状或根瘤状,或局部管腔狭窄,呈串珠状改变,引起完全性或不完全性输卵管梗阻。输卵管的非特异性炎症常无此改变。,子宫正常，双输卵管壶腹部梗阻，输卵管结核,子宫正常，双输卵管狭部梗
20、阻-输卵管结核,子宫结核、输卵管结核,子宫输卵管炎及子宫输卵管结核的鉴别诊断。可以从以下几方面考虑：(1)病史体征方面：子宫结核多为全身性结核的一部分表现，此类病变有或曾经有肺结核病史。(2)X 线影像：结核时在平片中可见盆腔组织钙化，而一般非持异性炎症少有钙化者。(3)造影所见：非特异性炎症因导致输卵管积水，腔内含水样液体，造影剂进入时形成大小不一之油珠，而结核因管胶内多形成干酪样坏死物质，造影剂进入呈不规则充盈缺损，而极少呈油珠状表现。(4)一般情况下结核多导致宫腔及输卵管同时出现病症。而宫腔感染早期输卵管多保持通畅。(5)必要时作刮宫病理检查。,宫腔粘连表现为宫腔内单个或多个充盈缺损,形
21、态不规则或呈条状、多刺状,充盈缺损偏于一侧或位于子宫底部。刮宫手术及刮宫后引起的宫内感染是导致子宫粘连的主要因素。,子宫过度倾屈,输卵管通畅:子宫体过度倾屈,可能与生殖器炎症粘连、牵拉有关,文献认为子宫输卵管炎与输卵管梗阻是因果关系,也是宫体过分倾移的原因。可引起不孕。,不育伴输卵管周围粘连是以粘连性病变为主要特征的疾病，常有慢性疾病史，如慢性盆腔腹 膜炎、慢性盆腔结缔组织炎、慢性输卵管卵巢炎或子宫内膜异位等。除包裹性 粘连积液形成囊肿外，目前影像学尚缺乏特异性诊断方法。x线表现:在粘连部位造影剂分布不均匀，呈点滴状、串珠状；结节状、块状，密度高而边界 清晰锐利，与正常弥散密度淡而边缘逐渐移行不同或有间接征象如输卵管积水、伞端 上举固定、72h后弥散形态固定等。与正常的波浪状、孤线形均匀涂布不同。,子宫占位性病变,X线表现为位于子宫体边缘光滑的弧形充盈缺损区,子宫大小及双输卵管均无异常。,子宫肌瘤,
