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1、小儿急性中毒,某些物质接触人体或进入体内后，与体液和组织相互作用，破坏机体正常的生理功能，引起暂时或永久性的病理状态或死亡，这一过程称为中毒。小儿急性中毒（acute poisoning）多发生在婴幼儿至学龄前期，是儿科急诊的常见疾病之一。婴幼儿时期常为误服药物中毒，而学龄前期主要为有毒物质中毒。小儿的中毒与周围环境密切相关，常为急性中毒。小儿接触的各个方面，如食物、环境中的有毒动、植物，工、农业的化学药品，医疗药物，生活中使用的消毒防腐剂、杀虫剂和去污剂等，都可能发生中毒或意外事故。造成小儿中毒的原因主要是由于年幼无知，缺乏生活经验，不能辨别有毒或无毒。婴儿时期往往拿到东西就放入口中，使接触
2、毒物的机会增多。因此小儿中毒的诊断和急救工作显得十分重要。,【中毒的途径】,1经消化道吸收中毒 为最常见的中毒形式，可高达90以上。毒物进入消化道后可经口腔黏膜、胃、小肠、结肠和直肠吸收，但小肠是主要吸收部位。常见的原因有食物中毒、药物误服、灭鼠或杀虫剂中毒、有毒动、植物中毒、灌肠时药物剂量过量等。2皮肤接触中毒 小儿皮肤较薄，脂溶性毒物易于吸收；毒物也可经毛孔到达毛囊，通过皮脂腺、汗腺吸收。常见有穿着有农药污染的衣服、蜂刺、虫咬、动物咬伤等。3呼吸道吸入中毒 多见于气态或挥发性毒物的吸入。由于肺泡表面积大，毛细血管丰富，进入的毒物易迅速吸收，这是气体中毒的特点。常见有一氧化碳中毒、有机磷吸入
3、中毒等。4注入吸收中毒 多为误注药物。如毒物或过量药物直接注入静脉，则被机体吸收的速度最快。5经创伤口、面吸收 如大面积创伤而用药不当，可经创面或创口吸收中毒。,【中毒机制】,因毒物种类难以统计，很难了解所有毒物的中毒机理，常见的中毒机制包括：1干扰酶系统 毒物通过抑制酶系统，通过竞争性抑制、与辅酶或辅基反应或相竞争，夺取酶功能所必需的金属激活剂等。2抑制血红蛋白的携氧功能 如一氧化氮中毒使氧合血红蛋白形成碳氧血红蛋白、亚硝酸盐中毒形成高铁血红蛋白，使携氧功能丧失。3直接化学性损伤。4作用于核酸 如烷化剂氮芥和环磷酰胺，使DNA烷化，形成交叉联结，影响其功能。5变态反应 由抗原抗体作用在体内激
4、发各种异常的免疫反应。6麻醉作用。7干扰细胞膜或细胞器的生理功能。8其他。,【毒物在人体内的分布与排泄】,1毒物的分布 主要在体液和组织中，影响分布的因素有毒物与血浆蛋白的结合力、毒物与组织的亲和力等。2毒物的排泄 可经肾、胆道或肠道排泄；部分毒物在肠内可被再吸收形成肠肝循环，导致从体内延缓排泄。其他排泄途径有经汗腺、唾液腺、乳汁排至体外；有害气体则经肺排出。,【中毒的诊断】,1病史 由于小儿，尤其是婴幼儿的特点，家属陈述病史非常重要。在急性中毒的诊断中，家长如能告知中毒经过，则诊断极易。否则，由于中毒种类极多，加上小儿不会陈述病情，诊断有时极为困难。应详细询问：发病经过，病前饮食内容，生活情
5、况，活动范围，家长职业，环境中有无有毒物品，特别是杀虫、毒鼠药，家中有无常备药物，经常接触哪些人，同伴小儿是否同时患病等。临床症状与体征常无特异性，小儿急性中毒首发症状多为腹痛、腹泻、呕吐、惊厥或昏迷，严重者可出现多脏器功能衰竭。2体格检查 要注意有重要诊断意义的中毒特征，如呼气、呕吐物与某种物质相关的特殊气味；口唇甲床是否发绀或樱红；出汗情况；皮肤色泽；呼吸状态、瞳孔、心律失常等。同时还需检查衣服、皮肤及口袋中是否留有毒物，以提供诊断线索。,3毒源调查及检查 现场检查需注意病儿周围是否留有剩余毒物，如有否敞开的药瓶或散落的药片、可疑的食物等，尽可能保留患者饮食、用具，以备鉴定。仔细查找吐出物
6、、胃液或粪便中有无毒物残渣；若症状符合某种中毒，而问不出中毒史时，可试用该种中毒的特效解毒药作为诊断性治疗。有条件时应采集患者呕吐物、血、尿、便或可疑的含毒物品进行毒物鉴定，这是诊断中毒的最可靠方法。,【中毒的处理】,处理原则为发生急性中毒时，应立即治疗，否则会失去抢救机会。在毒物性质未明时，按一般的中毒治疗原则抢救患儿。在一般情况下，以排除毒物为首要措施，尽快减少毒物对机体的损害；维持呼吸循环等生命器官的功能；采取各种措施减少毒物的吸收，促进毒物的排泄。1现场急救使患儿稳定 使患儿呼吸道保持通畅，呼吸有效及循环良好是非常重要的。急救的方式与其他危重儿相似。应监测患儿的血氧饱和度、心率和心电图
7、；建立静脉输液通路；对呼吸抑制或气道阻塞患儿应给予气管插管人工呼吸机应用；如明确是阿片类药物中毒所致的呼吸抑制，则可先用阿片类受体拮抗剂治疗，使呼吸恢复。2毒物的清除 根据中毒的途径、毒物种类及中毒时间采取相应的排毒方式。,（1）排除尚未吸收的毒物：大多数毒物经消化道或呼吸道很快被吸收，许多毒物可经皮肤吸收。一般来说，液体性药（毒）物在误服后30 分钟内被基本吸收，而固体药（毒）物在误服后12 小时内被基本吸收，故迅速采取措施减少毒物吸收可使中毒程度显著减轻。1）催吐：适用于年龄较大、神志清醒和合作的患儿。对口服中毒的患儿，当神志清醒，无催吐禁忌证时，均可进行催吐。可用手指、筷子、压舌板刺激咽
8、部引起反射性呕吐。一般在中毒后46 小时内进行，催吐越早效果越好。有严重心脏病、食管静脉曲张、溃疡病、昏迷或惊厥病人、强酸或强碱中毒、汽油、煤油等中毒及6 个月以下婴儿不能采用催吐。2）洗胃：常在催吐方法不成功或病人有惊厥、昏迷而去除胃内容确有必要时进行。洗胃方法是经鼻或经口插入胃管后，用50 ml注射器抽吸，直至洗出液清澈为止，首次抽出物送毒物鉴定。常用的洗胃液有：温水、鞣酸、高锰酸钾（1：10000）、碳酸氢钠（25）、生理盐水或0.45氯化钠溶液；洗胃禁忌的腐蚀性毒物中毒可用中和法，牛奶亦可起中和作用，同时可在胃内形成保护膜，减少刺激。可将活性炭加水，在洗胃后灌入或吞服，以迅速吸附毒物。
9、,3）导泻：可在活性炭应用后进行，使活性炭-毒物复合物排出速度加快。常用的泻药有硫酸镁，每次0.25g/kg，配成25的溶液，可口服或由胃管灌入。在较小的儿童，应注意脱水和电解质紊乱。4）全肠灌洗（whole bowel irrigation）：中毒时间稍久，毒物主要存留在小肠或大肠，而又需尽快清除时，需作洗肠；对于一些缓慢吸收的毒物如铁中毒等较为有效。常用大量液体作高位连续灌洗（小儿约用15003000 ml），直至洗出液变清为止。洗肠液常用1温盐水或清水，也可加入活性炭，应注意水、电解质平衡。5）皮肤、黏膜的毒物清除：接触中毒时应脱去衣服，用大量清水冲洗毒物接触部位，或用中和法即用弱酸，弱
10、碱中和强碱、强酸；如用清水冲洗酸、碱等毒物应至少10 分钟以上。6）对于吸入中毒，应将患儿移离现场，放置在通风良好、空气新鲜的环境，清理呼吸道分泌物，给氧气吸入。7）止血带应用：注射或有毒动物咬伤所致的中毒，在肢体近心端加止血带，阻止毒物经静脉或淋巴管弥散，止血带应每1030 分钟放松1 次。,（2）促进已吸收毒物的排除1）利尿：大多数毒物进入机体后经由肾脏排泄，因此加强利尿是加速毒物排出的重要措施。静脉输注510葡萄糖溶液可以冲淡体内毒物浓度，增加尿量，促使排泄。患者较轻或没有静脉点滴条件时，可让其大量饮水。但如病人有脱水，应先纠正脱水。可应用利尿药，常用速尿12 mg/kg 静脉注射；20
11、甘露醇0.5l g/kg，或25山梨醇12 g/kg静滴。大量利尿时应注意适当补充钾盐。保证尿量每小时在69 ml/kg。在利尿期间应监测尿排出量、液体入量、血清血电解质等。当病儿苏醒、严重中毒症状减轻或药物浓度低于中毒水平时，则可停止利尿。2）碱化或酸化尿液：毒物肾脏的清除率与尿量并不成比例，单独利尿并不意味排泄增加。碱化尿液后可使弱酸如水杨酸和苯巴比妥清除率增加；降低尿pH值使弱碱类排出增加的方法在临床上较少应用。常采用碳酸氢钠溶液l2 mmol/kg（12 mEq/kg）静脉滴注12 小时，在此期间检查尿pH，滴注速度以维持尿pH 7.58为标准。乙酰唑胺同时有利尿和使尿碱化作用。维生素
12、C 12 g加于500 ml溶液中静脉滴入亦可获得酸性尿。,3）血液净化方法：透析疗法：很多种危重的急性中毒患者，可采用透析疗法增加毒物排出。透析疗法有多种，常用腹膜透析和血液透析。腹膜透析较简便易行；血液透析（人工肾）是很好的透析方法，能代替部分肾脏功能，将血液中的有毒物质和身体的代谢废物排除。血液灌流法（hemoperfusion）：此法是将患儿血液经过体外循环，用吸附剂吸收毒物后再输回体内，应用指征与血液透析相同。有的毒物血液透析不能析出，用血液灌流则有效。换血疗法：当中毒不久，血液中毒物浓度极高时，可用换血疗法，但此法需血量极多，临床较少采用。血浆置换：能清除患者血浆蛋白结合的毒物。4
13、）高压氧的应用：在高压氧情况下，血中氧溶解度增高，氧分压增高，促使氧更易于进入组织细胞中，从而纠正组织缺氧。可用于一氧化碳、硫化氢、氰化物、氨气等中毒。在一氧化碳中毒时，应用高压氧治疗，可以促使一氧化碳与血红蛋白分离。3特异性解毒剂的应用（详见表18-1）4其他对症治疗 及时处理各种中毒所致的严重症状，如惊厥、呼吸困难、循环衰竭等，若不及时治疗，随时可危及生命。在中毒原因不明或无特效治疗时，对症治疗尤为重要，以便支持患儿渡过危险期。,【中毒的预防】,为了防止小儿中毒的发生，要做好如下几项工作：1管好药品 药品用量、用法或存放不当是造成药物中毒的主要原因。家长切勿擅自给小儿用药，更不可把成人药随
14、便给小儿吃。不要将外用药物装入内服药瓶中。儿科医务人员开处方时，应认真计算不同年龄小儿用药量，切勿过量；药剂人员应细心核对药量和剂型，耐心向家长说明服用方法。家庭中一切药品皆应妥善存放，不让小儿随便取到。2农村或家庭日常用的灭虫、灭蚊、灭鼠剧毒药品，更要妥善处理，避免小儿接触，各种农药务必按照规定办法使用。3做好识别有毒植物的宣传工作，教育小儿不要随便采食野生植物。4禁止小儿玩耍带毒性物质的用具（如装敌敌畏的小瓶等）。5普及相关预防中毒的健康知识教育。,小儿意外伤害,意外伤害,一.溺水二.雷电击三.中暑四.冻伤五.呼吸道,消化道异物,溺水,溺水是小儿时期常见的意外事故,尤以每年夏秋两季常见.溺
15、水后水进入呼吸道造成急性窒息缺氧而死亡,一般溺水后56分钟呼吸心跳即完全停止.临床表现:1.全身症状:寒颤.体温降低.双眼充血.面部肿胀.面色紫绀或苍白.四肢厥冷.全身浮肿.脉细速或不能触及.2.神经系统:脑缺氧.脑水肿.可发生头痛.狂躁.惊厥.记忆力减退或消失.视觉障碍.牙关紧闭.肌张力增强.恢复时期也有记忆力减退或消失.3.循环系统:心率加快或缓慢,血压不稳定,心律不齐,心音低钝.休克.4.呼吸系统:口唇紫绀.呼吸不规则.呼吸困难或停止.剧烈呛咳,可吐血性泡沫样痰,肺部湿罗音.5.消化系统6.血液,泌尿系统,治疗(一)现场抢救,应立即就地进行抢救1.倒水.是抢救过程中首要问题.立即倾出呼吸
16、道的积水.以保持气道通畅.2.人工呼吸3.心脏按压,(二)院内抢救和治疗1.纠正低氧血症2.肺水肿3.维持有效循环4.血容量的纠正5.纠正酸中毒及电解质平衡6.脑缺氧7.支持疗法8.抗感染治疗,雷电击伤,电击伤又称触电,指一定量的电流或电能通过人体,引起全身或局部损伤.临床表现1.全身表现:心悸.头晕.面色苍白.惊厥不安和四肢无力.心动过速.心律失常.意识丧失.抽搐及假死状态.2.局部灼伤.局部皮肤黄色或褐色干燥灼伤,偶见水泡.焦化.炭化.并有组织坏死.3其它损伤,治疗发现触电者应立即切断电源,争分夺秒抢救.(1)轻症者卧床休息,严密观察病情变化.(2)呼吸停止.心搏存在者可先行口对口人工呼吸
17、.急送医院.(3)呼吸心跳骤停者.进行心肺复苏术.应持续抢救68小时.不可轻易放弃.(4)除颤(5)处理局部电灼伤及其他并发症.,中暑,小儿在高温,高湿环境中或在烈日直射下活动时间较长,导致体温调节功能失衡,水盐代谢紊乱和神经系统功能损害等一系列症状时即称为中暑.发病机制1.体温调节功能失衡.在常人体温维持在36372.超高热对机体影响,超高热中暑最常见的变化是组织充血.出血和变性,细胞结构和酶功能异常.体内丢失大量氯化钠可出现阵发性肢体肌肉痛性痉挛和抽搐.,临床表现1.过热型:体温达40以上,甚至42左右.患儿可出现:烦躁不安.吵闹.谵妄.甚至出现肌肉痉挛或惊厥.进入昏迷.2.热虚脱:表现为
18、头晕,头痛及肌肉痉挛.还可表现为:恶心.呕吐.腹痛.全身乏力.面色苍白.大量出汗.意识淡漠,运动失调等.3.热痉挛.,诊断有高热病史,或有接触高温及在烈日下长时间暴晒史.上述各症状可出现,均应考虑中暑的可能.治疗有效的物理降温,或合并药物降温,纠正酸中毒及休克,必须采取紧急措施积极抢救1.物理降温,尽快将病人体温降至39左右.(1)冰水浸浴法(2)蒸发降温法2.药物降温法,3.并发症治疗:(1)脑水肿(2)心力衰竭(3)休克(4)弥漫性血管内凝血4.对症疗法,冻伤,冻伤是人体受低温侵袭所引起的全身性或局部性损伤.病因低温是冻伤的主要原因,局部冻伤是冻结性的,即发生于组织细胞临界温度(-5-7)
19、以下.临床表现1.反应前期 冻伤初期多是在受冻者不知不觉中形成的,受冻部位皮肤最初发红,血管收缩,变为苍白或蜡白色.出现刺痛,继之麻木.2.反应期(1)度(红斑性冻伤)(2)度(水疱性冻伤)(3)度(坏死性冻伤),预防加强儿童防冻,防湿.防风的宣教,开展体育锻炼,增强体质.治疗救治的主要关键是进行早期快速复温,并采取促进局部血液循环.增强肌体抵抗力和防止感染等综合疗法.1.急救:温暖的环境中.全身保暖.给热饮料.立即行温水快速复温,将伤肢浸入25温水中,浸泡57分钟,然后移入42温水中复温,直至完全解冻为止.一般需要20分钟.,2.全身治疗(1)促进血液循环(2)抗休克(3)防止血栓行成(4)预防感染(5)增加营养3.局部治疗,
