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1、中西医结合妇科学-分娩期并发症课程讲义及练习产后出血子宫破裂羊水栓塞脐带异常产后出血要点：概念西医病因中医病因病机诊断西医治疗中医辨证论治预防概念产后出血指脂儿娩出后24小时内失内量超过500ml。居我国孕产妇死亡原因的首位。属于中医“产后血崩”、“产后血晕”、“胞衣不下”范畴。西医病因常见病因有子宫收缩乏力、胎盘因素、软产道裂伤和凝血功能障碍。其中子宫收缩乏力是最常见的原中医病因病机本病的主要发病机理是气虚失摄，冲任不固；或瘀阻冲任，血不循经而妄行。常见病因病机为气虚和血瘀。诊断1 .病史可有多胎妊娠、巨大胎儿、羊水过多、产程延长、急产、前置胎盘、胎盘早剥、妊娠期高血压疾病、宫腔感染史等。2
2、 .临床表现主要为胎儿娩出后阴道大量出血，24小时出血量500ml,继发休克。检查可见宫底升高、轮廓不清，胎盘、胎膜缺损，阴道、会阴、宫颈裂伤等。3 .实验室检查血常规及血小板计数、纤维蛋白原、凝血酶原时间等凝血功能检测可协助诊断。西医治疗1 .子宫收缩乏力导尿排空膀胱后可采用以下方法加强宫缩：按摩子宫：经腹壁按摩子宫或腹部一阴道，双手按摩子宫，直至宫缩恢复正常。应用宫缩剂：可采用缩宫素、麦角新碱、米索前列醇等。可采用宫腔纱条填塞法压迫止血、结扎盆腔血管或行骼内动脉或子宫动脉栓塞，必要时行子宫次全切除或子宫全切除术。2 .胎盘因素如有胎盘滞留时应立即取出或徒手剥离胎盘后取出。胎盘和胎膜残留可行
3、钳刮术或刮宫术。3 .软产道损伤宫颈裂伤Icm且有活动性出血应缝合。若裂伤累及子宫下段可经腹行裂伤修补术。4 .凝血功能障碍尽快输新鲜全血，补充血小板、纤维蛋白原或凝血酶原复合物、凝血因子等。中医辨证论治C1.气虚证中医分型治疗产后出血、2.血瘀证1 .气虚证证候：新产后，突然阴道大量出血，血色鲜红，头晕目花，心悸怔忡，气短懒言，肢冷汗出，面色苍白；舌淡，脉虚数。治法：补气固冲，摄血止崩。方药：升举大补汤去黄连，加地榆炭、乌贼骨。2 .血瘀证证候：新产后，突然阴道大量下血，色黯红，夹有血块，小腹疼痛拒按，血块下后腹捕减轻；舌紫黯,或有瘀点瘀斑，脉沉涩。治法：活血化瘀，理血归经。方药：化瘀止崩汤
4、。预防1.做好孕前及孕期保健，对不宜继续妊娠者，应在早孕时及时终止。积极治疗各种妊娠合并症，防止产后出血的发生。3 .正确处理各产程，防止产程延长，避免手术创伤，胎盘娩出后仔细检查胎盘、胎膜及软产道，产程中发现异常出血，及时检查和处理。4 .产后产妇留在产房继续观察2小时，严密观察生命体征、子宫收缩及阴道流血情况，鼓励产妇排空膀胱和及早哺乳。【Ai型题】产后血崩不能与以下哪一疾病同时并见A.产后血晕8 .产后发热C.恶漏不绝D.息胞E.儿枕痛【正确答案】E【答案解析】儿枕痛出古今医鉴卷十二。又名儿枕、儿枕不安、块痛、产枕痛、血枕痛、血块痛、血母块、产后儿枕腹痛、产后腹中块痛等。多因产后恶露未尽
5、，或风寒乘虚侵袭胞脉，瘀血内停所致。恶露未尽者，症见小腹硬痛拒按，或可摸到硬块，兼见恶露不下或不畅，治宜活血去瘀，方用傅青主女科散结定痛汤；风寒侵袭者，症见小腹冷痛，得热痛减，兼见面色青白，四肢不温，恶露涩滞不下，治宜温经散寒祛瘀，方用景岳全书生化汤加减。因为两个病病机正好相反。儿枕痛多因瘀血内停所致；产后血崩多因气虚血失统摄。所以两个病一般不会同时出现。产后血崩一般以出血为主，少见发热。子宫破裂要点：西医病因分类诊断与鉴别诊断西医治疗预防西医病因瘢痕子宫、宫缩剂使用不当和产科手术损伤。自然破裂和损伤性破裂。完全性破裂和不完全性破裂。子宫体部破裂和子宫下段破裂。包括梗阻性难产、分类按发生原因分
6、为:按破裂程度分为:按发生部位分为:诊断及鉴别诊断（一）诊断1.先兆子宫破裂（I）病史多见于阻塞性难产,如骨盆狭窄、胎位不正、胎儿过大等，临产后常有产程停滞或延长，或不适当使用宫缩剂。（2）临床表现病理缩复环、下腹部压痛、胎心率的变化及血尿是先兆子宫破裂的四个重要症状。由于产程停滞延长，孕妇可有水、电解质紊乱。9 .子宫破裂（1）病史可有瘢痕子宫等。（2）临床表现在先兆子宫破裂的基础上突然发生剧烈腹痛，有休克及明显的腹部体征。（3） B型超声检查能确定破口部位及胎儿与子宫的关系。（二）鉴别诊断子宫破裂需与胎盘早剥、难产并发腹腔感染相鉴别。西医治疗1 .先兆子宫破裂立即抑制子宫收缩：肌注哌替嚏I
7、oOmg,或静脉全身麻醉。立即行剖宫产术。2 .子宫破裂在输液、输血、吸氧、抗休克的同时，无论胎儿是否存活，均应迅速手术。预防做好产前检查，及时发现胎位、骨盆、胎儿的异常。密切观察产程进展，严格掌握试产的适应证，特别对有剖宫产史准备试产者。严格掌握宫缩剂使用的适应证、禁忌证。应用缩宫素催产时需专人监护。规范手术操作，手法应轻柔，忌粗暴。【Ai型题】下述哪项提示子宫即将破裂A.听不到胎心音B.宫底迅速上升C.宫缩增强，出现病理缩复环D.持续大量阴道出血E.胎儿先露部于内诊时触不到【正确答案】C【备型题】初产妇，34岁，孕39周，规律宫缩2小时，宫口开大4cm,给予肌注缩宫素3U,宫缩持续不缓解，
8、胎心率为90100分，缩复环上升达脐平，应考虑的诊断是A.痉挛性子宫收缩B.胎盘早剥C.子宫收缩过强、D.高张性宫缩乏力E.先兆子宫破裂【正确答案】E羊水栓塞要点：概念西医病因诊断西医治疗原则预防概念羊水栓塞是指在分娩过程中羊水突然进入母体血循环引起急性肺栓塞、过敏性休克、弥漫性血管内凝血(DIC)、肾衰竭或猝死的严重分娩并发症。本病属中医“产后血晕”范畴。西医病因一般认为由污染羊水中的有形物质(胎儿羹毛、角化上皮、胎脂、胎粪)进入母体血循环引起。羊膜腔内压力增高、胎膜破裂和宫颈或宫体损伤处有开放的静脉或血窦是导致羊水栓塞发生的基左条诱发因素为高龄初产妇和多产妇、自发或人为的过强宫缩、急产、胎
9、膜早破、前置胎盘、胎盘早剥、子宫不完全破裂、剖宫产术、羊膜腔穿刺、大月份钳刮术等。诊断1 .病史分娩过程中宫缩过强、胎膜早破、宫颈裂伤、急产等，或存在某些病理性妊娠因素如胎盘早剥、前置胎盘等。2 .临床表现胎膜破裂后、胎儿娩出后或手术中产妇突然出现寒战、呛咳、气急、烦躁不安、尖叫、发维、呼吸困难、抽搐、出血、不明原因休克等临床表现。3 .实验室及其他检查(1)实验室检查血涂片查找羊水有形物质:采集下腔静脉血，镜检见到羊水成分可以确诊。血小板计数、纤维蛋白原定量、凝血酣原时间测定等可协助诊断DIC。(2)辅助检查胸部X线摄片见双肺弥漫性点片状浸润阴影，沿肺门周围分布，伴右心扩大。心电图或心脏彩色
10、多普勒超声检查可见右心房、右心室扩大，ST段下降。西医治疗原则一旦发生羊水栓塞，应立即抢救。早期阶段以抗过敏，纠正呼吸循环功能衰竭和改善低氧血症、抗休克为主；DlC阶段早期抗凝治疗，晚期抗纤溶治疗；少尿无尿阶段，应及时使用利尿剂，预防肾衰竭发生。预防阴道检查时，动作应轻柔，避免产道损伤；人工破膜应在宫缩间歇时进行。严格掌握剖宫产指征，手术操作规范、轻柔。中期妊娠钳刮时，应先破膜，羊水流尽再钳刮。规范羊膜腔穿刺手术操作。合理使用宫缩剂，防止宫缩过强，避免急产、子宫破裂、子宫颈裂伤等诱发因素。脐带异常要点：类型脐带先露与脐带脱垂的西医处理预防类型脐带异常的类型有脐带先露与脐带脱垂、脐带缠绕、脐带长度异常、脐带打结、脐带扭转及脐带附着异常等。脐带先露与脐带脱垂的西医处理1 .脐带先露经产妇、胎膜未破、宫缩良好者，取头低臀高位,密切观察胎心率，等待胎头衔接，宫口渐扩张，胎心持续良好者，可经阴道分娩。初产妇、足先露或肩先露者，应行剖宫产术。2 .脐带脱垂胎心尚好，胎儿存活者，应争取尽快娩出胎儿。预防加强妊娠晚期及临产后监护，尽早发现脐带先露。对临产后胎先露部未入盆者，尽量不做或少做肛查或阴道检查。行人工破膜应采取高位破膜，使羊水缓慢流出，以免脐带脱出。
