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1、安全标准化管理手册事故报告、调查和处理文件编号：版本编号：第一版审核人：XXXXXXXXXX有限公司资料目录序号名称备注1事故、事件调查报告2事故现场抢救登记表3事故、事件统计分析表44.1事故、事件回顾记录4.2案例学习一北京石景山喜隆多商场起火事故编号*!jJ事故名称发生时间发生地点伤亡人数抢救负责人事故发生部门事故发生经过：调查人：日期：讲述人：口期：现场证据：调查人：日期：收集人：日期：事故发生原因分析：参加分析人员：口期：采取的纠正措施：批准人：日期：实施人：日期：按“四不放过”原则纠正措施实施效果验证：验证人：日期：对责任人的处理结果:编号:事故名称发生时间发生地点主要负责人参与救
2、援的组织/人员主要负责人或代理人现场组织情况记录事故发生后现场的抢救措施记录主要负责人或其代理人是否立即到现场组织抢救是口否事故发生后是否扩大口是口否现场相关证据是否完整收集、保护是口否采取措施的合理性、有效性分析记录救援结果记录报告人:批准人:事故、事件统计分析表编号:序号事故类别伤害程度直接经济损失伤/亡人数伤害率死亡率原因分析改进措施说明Ol填表说明：1、事故类别分别为：物体打击、车辆伤害、机械伤害、起重伤害、触电、淹溺、灼烫、火灾、高处坠落、坍塌、放炮、火药爆炸、容器爆炸、中毒和窒息及其他伤害等；2、，故原因分别为：技术和设计缺陷、设备设施工具附件有缺陷、安全设施缺少或有缺陷、生产场所
3、环境不良、个人防护用品缺少或有缺陷、没有安全操作规程或不健全、违反操作规程或劳动纪律、劳动组织不合理、教育培训不够缺乏安全操作知识、对现场工作缺乏检查或指挥错误及其它原因等；020304050607080910111213编号:Ol回顾时间回顾地点公司会议室安全管理人员回顾方式观看企业安全生产事故预防警示教育片回顾成员公司全体员工事故简述某包装材料有限公司当班员工将PEP废料放入回收机时，颈部被一根PEP废料套住，身体随着PEP废料进入到加收机内部，头部被挤压后死亡（详见企业安全生产事故预防警示教育片）事故原因1 .员工安全意识缺失，应急处置不及时；2 .某新型包装材料公司将PEP废料的回收、
4、加工业务违规发包给该包装材料公司，未对该承包公司的废料回收加工实行统一协调管理；3 .该包装材料有限公司，未制定完善的回收机安全操作规程，对员工的安全生产教育和培训工作不到位，未能确保员工掌握安全操作技能和事故应急处理措施。事故教训及防范措施1 .加强员工的安全教育培训；2 .加强对相关方的安全管理；3 .制定完善的安全操作规程和事故应急预案。回顾后员工对事故了解情况及对防范措施了解情况员工对“2.22”某包装材料有限公司员工将PEP废料放入回收机，因操作失误被挤压死亡事故有了全面的了解，提高了员工的安全防范意识。员工对事故回顾认可程度最佳较好口中等口一般口最低员工对已发生的事故、事件原因的了
5、解程度最佳较好口中等口一般口最低员工是否知道如何预防事故、事件的发生J是口部分口否备注：员工对事故的了解情况及防范措施的了解情况须在讨论和学习后讨论后填写。回顾时间回顾地点公司会议室安全管理人员回顾方式观看企业安全生产事故预防警示教育片回顾成员公司全体员工事故简述2016.2月某铝业有限公司将原熔炼车间厂房墙面、屋顶面翻新的工作发包给昆山市某钢结构工程有限公司，在拆除墙面时，未佩戴安全带，使用撬棍拆除彩钢板，从高处坠落死亡（详见企业安全生产事故预防警示教育片）事故原因1 .作业人员在进行高处作业时未佩戴安全带，违反高处作业相关规定，属冒险作业；2 .该铝业有限公司将原熔炼车间厂房墙面、屋顶面翻
6、新的工作发包给昆山市某钢结构工程有限公司后，未对该钢结构公司作业时的安全生产工作进行统一协调、管理；3 .该钢结构公司未督促、监督佩戴个人防护用品，现场安全管理不到位。事故教训及防范措施L生产经营单位必须制定完善安全生产规章制度及岗位安全操作规程和岗位应急处置措施，并组织员工学习，考试合格后方可上岗作业；2 .高处作业作为特种作业，相关作业人员必须要参加专门的安全培训，经考核合格后持证上岗；3 .高处作业前必须办理高处作业审批手续；4 .高处作业时必须采取安全防护措施，必须要为进行高处作业的人员配备安全防护用品，并督促员工确实佩戴；5 .高处作业的现场必须有专人进行安全管理。回顾后员工对事故了
7、解情况及对防范措施了解情况员工对“3.23”某铝业有限公司因厂房屋顶面翻新发生高处坠落事故有了全面的了解，提高了员工的安全防范意识。员工对事故回顾认可程度口最佳，较好口中等口一般最低员工对已发生的事故、事件原因的了解程度口最佳J较好口中等口一般口最低员工是否知道如何预防事故、事件的发生J是口部分口否备注：员工对事故的了解情况及防范措施的了解情况须在讨论和学习后讨论后填写。回顾时间回顾地点公司会议室安全管理人员回顾方式观看企业安全生产事故预防警示教育片回顾成员公司全体员工事故简述2016.4.29日某包装材料有限公司员工操作模切机，模切纸板工作，在没有关闭模切机，机械还在运转的情况下，进入模切机
8、取纸板，被模切机挤压住上半身，导致死亡（详见企业安全生产事故预防警示教育片）事故原因1 .员工违章作业，在模切机运转的时候进入模切机内取纸板，被模切机挤压住上半身导致事故发生；2 .该公司未能及时发现并消除模切机使用过程中存在的事故隐患。事故教训及防范措施1 .生产经营单位必须要建立健全安全生产规章制度和岗位安全操作规程、应急处置措施，并张贴上墙；2 .生产经营单位必须要对员工进行安全生产教育和培训，确保员工掌握本岗位安全操作技能，了解掌握事故应急处置措施；3 .机械设备运转部位等必须有安全防护设施，同时可以安全自动连锁装置；4 .生产经营单位必须为从业人员配备个人安全防护用品，督促员工作业时
9、按规范佩戴；5 .生产经营单位在组织员工进行设备检维修、产品异常处理等作业，必须要督促员工先关闭电源，并安排人员现场监护。回顾后员工对事故了解情况及对防范措施了解情况员工对“2.22”某包装材料有限公司员工操作模切机，因操作失误被挤压死亡事故有了全面的了解，提高了员工的安全防范意识。员工对事故回顾认可程度口最佳J较好中等口一般口最低员工对己发生的事故、事件原因的了解程度口最佳J较好口中等口一般口最低员工是否知道如何预防事故、事件的发生J是口部分口否备注：员工对事故的了解情况及防范措施的了解情况须在讨论和学习后讨论后填写。回顾时间回顾地点公司会议室安全管理人员回顾方式观看企业安全生产事故预防警示
10、教育片回顾成员公司全体员工事故简述2016.12.24日某物资回收有限公司员工进入某金属科技有限公司进行废不锈钢的回收作业。擅自操作起重机导致人员死亡事故（详见企业安全生产事故预防警示教育片）事故原因1 .员工违规操作行车进行吊装作业；2 .该物资回收有限公司和该金属科技有限公司，签订了废金属回收协议。但是，该金属科技有限公司未对外来人员进行进厂前安全教育，未制定外来作业人员安全管理规定，未制定起重机使用规定，任由外来作业人员使用起重机进行吊装作业，作业现场未安排专门的管理人员进行统一管理；3 .该物资回收公司未对员工进行安全教育，未安排专门的管理人员进行现场安全管理。事故教训及防范措施1 .
11、加强安全操作规程的培训；2 .加强相关方人员安全管理，作业现场加强特种设备的管理。3 .加强员工安全培训。回顾后员工对事故了解情况及对防范措施了解情况员工对张浦镇“12.24”某物资回收有限公司员工擅自操作起重机，因操作失误导致人员死亡事故有了全面的了解，提高了员工的安全防范意识。员工对事故回顾认可程度口最佳J较好口中等口一般口最低员工对已发生的事故、事件原因的了解程度最佳J较好口中等口一般最低员工是否知道如何预防事故、事件的发生J是口部分口否备注：员工对事故的了解情况及防范措施的了解情况须在讨论和学习后讨论后填写。回顾时间回顾地点公司会议室安全管理人员回顾方式观看企业安全生产事故预防警示教育
12、片回顾成员公司全体员工事故简述2016.12,11日开发区某建筑公司员工用一根钢丝绳套住集装箱式活动板房对角上的二个吊钩件，并站在板房上用手持遥控器操作IOT起重机，当吊装物及将到达位置上方时，吊装物发生晃动，一侧钢丝绳脱落，导致吊装物倾倒，人员从吊装物上坠落，头部着地死亡（详见企业安全生产事故预防警示教育片）事故原因事故直接原因：员工违章操作行车进行吊装作业导致事故发生。事故间接原因：该公司企业负责人在内总共3人，属小微企业。企业主要负责人未经安全培训，无安全培训合格证书。未创建小微企业安全生产标准化，该公司主要负责人未对员工进行安全教育培训，未制定起重机的安全操作规程，日常安全管理缺失。事
13、故教训及防范措施1 .生产经营单位必须要加强外来作业人员进入厂区作业前的安全教育，明确告知相关安全管理规定，督促其接受本单位的统一协调、管理；2 .行车等危险性较大设备必须要制定安全操作规程，并上墙张贴。同时，要的专人操作，进行吊装作业时必须安排专人进行现场管理，发现违规使用相关设备、设施行为的应及时制止；3 .生产经营单位必须要督促员工严格遵守行车“十吊十不吊”规定。回顾后员工对事故了解情况及对防范措施了解情况员工对2016.12.11日开发区某建筑公司员工没按安全操作规程，操作起重机导致人员坠落死亡事故有了全面的了解，提高了员工的安全防范意识。员工对事故回顾认可程度口最佳，较好口中等口一般
14、最低员工对已发生的事故、事件原因的了解程度口最佳J较好口中等口一般口最低员工是否知道如何预防事故、事件的发生J是口部分口否备注：员工对事故的了解情况及防范措施的了解情况须在讨论和学习后讨论后填写。回顾时间回顾地点公司会议室安全管理人员回顾方式观看企业安全生产事故预防警示教育片回顾成员公司全体员工事故简述2016.12.2日某食品工业有限公司二楼挂面仓库内，叉车司机将二楼仓库货物运往电梯内，在行驶至电梯厅门口时，没有停车而是撞向电梯厅门，在撞向电梯厅门时也没有采取制动措施，致使叉车撞破电梯厅门，坠落到电梯井道中，被叉车蓄电池挤压死亡，叉车和货物损坏。（详见企业安全生产事故预防警示教育片）事故原因
15、1 .叉车司机违章作业，叉车撞破电梯厅门坠落电梯井道；2 .该公司制定的挂面仓库操作规程存在安全风险，对员工的特种设备安全教育不到位，二楼仓库现场安全管理不到位。事故教训及防范措施1 .生产经营单位必须要建立厂内机动车辆相关安全管理制度，厂内机动车辆驾驶员是否经专业培训并持证操作；2 .厂内机动车通过道口、把拐弯时，必须做到“一慢、二看、三通过，减速或停车，注意观察；3 .企业是否对厂内机动车辆定期维修保养，确保车辆状态完好；4 .生产经营单位必须要对厂区内机动车辆进行限速，并设立警示牌。回顾后员工对事故了解情况及对防范措施了解情况员工对2016.12.2日某食品工业有限公司，叉车司机违章作业
16、，叉车撞破电梯厅门坠落电梯井道事故有了全面的了解，提高了员工的安全防范意识。员工对事故回顾认可程度口最佳，较好口中等口一般最低员工对已发生的事故、事件原因的了解程度口最佳J较好口中等口一般口最低员工是否知道如何预防事故、事件的发生J是口部分口否备注：员工对事故的了解情况及防范措施的了解情况须在讨论和学习后讨论后填写。回顾时间回顾地点公司会议室安全管理人员回顾方式观看企业安全生产事故预防警示教育片回顾成员公司全体员工事故简述2016.7.11日某精密铸造有限公司冲床操作工在清理废料的时候，左手触碰到旁边的金属围栏，导致触电。（详见企业安全生产事故预防警示教育片）事故原因L设备电源线未接地、电源线
17、绝缘层破损漏电导致触电事故；2.企业主要负责人和安全管理人员未经过安全培训，无安全培训合格证书，未开展安全生产标准化达标创建工作，无安全管理台帐资料。企业没有对员工进行安全教育培训，日常安全检查缺失，没有定期组织隐患排查治理。事故教训及防范措施1 .必须建立用电安全管理制度，配备专业电工并持证上岗；2 .电气设备外壳必须进行正确的保护接地或者保护接零，必须对接地或都接零的设施进行检查；3 .保险丝和空气开关的参数必须与用电容量匹配，不得使用铜丝、铁丝、铝丝代替保险丝；4 .临时使用的电气设备、移动式电气设备及手持电动工具必须安装漏电保护装置；5 .储存及使用易燃易爆危险化学品场所的电气线路必须
18、按要求采用防爆电器及设备，并按规范敷设。回顾后员工对事故了解情况及对防范措施了解情况员工对2016.7.11日某精密铸造有限公司冲床操作工在清理废料时导致触电的事故有了全面的了解，提高了员工的安全防范意识。员工对事故回顾认可程度口最佳J较好口中等口一般口最低员工对己发生的事故、事件原因的了解程度口最佳J较好中等口一般口最低员工是否知道如何预防事故、事件的发生J是口部分口否备注：员工对事故的了解情况及防范措施的了解情况须在讨论和学习后讨论后填写。回顾时间回顾地点公司会议室安全管理人员回顾方式观看北京石景山喜隆多商场起火事故回顾成员公司全体员工事故简述2013.10.11日北京石景山喜隆多商场一楼
19、的麦当劳送餐用电动自行车充电时发生起火。首先发现险情的女值班店长和另一名员工既未处置火情也未第一时间提醒顾客疏散，值班人员玩忽值守，上班时间玩游戏，对火警置之不理，且缺乏消防系统操作技能，其失职导致火灾大范围扩大。（详见北京石景山喜隆多商场起火事故）事故原因1 .喜隆多麦当劳对员工消防安全培训不足，员工缺乏初起事故处置能力和应急知识，在发现起火后，自行逃离，既未采取措施灭火也未疏散店内顾客，其失职导致失去了最佳的灭火时机；2 .值班人员玩忽值守，上班时间玩游戏，对火警置之不理，且缺乏消防系统操作技能，其失职导致火灾大范围扩大，将被追究刑事责任；3 .喜隆多商场安全管理松懈，安全培训不足，各项责
20、任制度落实不到位、缺失，再加上人员素质不高，发生问题后，环环脱节，最终导致了事故的发生；4 .目前大多数消防控制系统，都从自动状态调成了手动状态，系统反馈的火警信息需要中控值班人员确认后，方可启动消防系统。而日常当中，由于各种因素的火警误报，导致了操作人员意识上的麻木，往往在未经过确认的情况下就直接按卜.消防系统消音按钮，使得初期的火警未得到重视，而酿成大事故。事故教训及防范措施1 .从北京石景山大火中发现，员工的失职与安全防火的职能、安全知识的不熟悉，未掌握岗位职责，导致了失去了最佳灭火时机；不论任何人，无论职务高低，都必须履行安全生产职责，因为管理失误，工作失当，造成重大生产安全事故，都会
21、受到法律的严惩。2 .防止悲剧重演，规范操作，排查隐患，加强管理都是必不可少的，但每一个环节，没有一个流程都离不开责任的融入。每一个对火灾的重视，知识的了解，每一个人都成为责任的主体，我们才能远离危险。回顾后员工对事故了解情况及对防范措施了解情况员工对2013.10.11日北京石景山喜隆多商场发生火灾的事故有了全面的了解，提高了员工的安全防范意识。员工对事故回顾认可程度口最佳J较好中等口一般口最低员工对己发生的事故、事件原因的了解程度口最佳J较好口中等口一般口最低员工是否知道如何预防事故、事件的发生J是口部分口否备注：员工对事故的了解情况及防范措施的了解情况须在讨论和学习后讨论后填写。培训签到
22、表日期会议名称时间讲师记录人参加人员签到栏地点部门姓名部门姓名备注案例学习031-北京石景山喜隆多商场起火事故2013年10月11日，石景山喜隆多商场一楼的麦当劳着火要延至整座大楼，大火共扑救9小时，导致2名消防员牺牲。事故经过：10月11日凌晨2点49分麦当劳送餐用电动自行车充电时发生起火,麦当劳首先发现险情的女值班店长和另一名员工既未处置火情也未第一时间提醒顾客疏散，而是从里边惊慌跑出，自行禽去。随即烟雾越来越大，留在餐厅里的顾客们这才惊觉开始陆续逃离餐厅。不到2分钟时间，整个餐厅已经完全被浓烟笼罩，此时麦当劳餐厅的明火已经起来了，中控室里的自动报警和自动灭火系统开始报警，一名男性值班人员
23、起身按了一下报警器，又回到了座位上。2分钟后，第二个报警器又开始报警，值班保安又携断报警音，坐下继续打游戏。尽管消了音，但他身后的报警器一直在闪烁。凌晨3点Ol分，商场消防中控室内，突然有大面积的报警灯闪烁起来，显示火势已经大范围蔓延，这名工作人员这时才停下手中的游戏。发生如此大范围的报警，值班人员应立即启动商场的自动喷水灭火系统，保护还没有起火的区域和楼层，但值班人员并未这样做，而是在翻看研究操作说明书，后来又跑进来两名值班人员，但他们同样手足无措，没有人启动自动灭火系统。由于起火初期现场没有采取任何灭火措施，大火很快从麦当劳烧到了商场的外面,并沿着整个外立面的广告牌迅速蔓延到整座大楼。商场
24、外的监控录像显示,凌晨3点13分，当第一批消防车赶到的时候，整座楼已经形成了从内到外、自下而上的立体燃烧。经过近9个小时的努力，大火终于被扑灭。这起大火事故导致2名消防官兵牺牲，商场内商户货品被烧毁。商场值班室的这3名值班人员已被刑事拘留，不久将被依法审判。事故反思：1、喜隆多麦当劳对员工消防安全培训不足，员工缺乏初起事故处置能力和应急知识，在发现起火后，自行逃离，既未采取措施灭火也未疏散店内顾客，其失职导致失去了最佳的灭火时机；2、值班人员玩忽值守，上班时间玩游戏，对火警置之不理，且缺乏消防系统操作技能，其失职导致火灾大范围扩大，将被追究刑事责任；3、喜隆多商场安全管理松懈，安全培训不足，各项责任制度落实不到位、缺失,再加上人员素质不高，发生问题后，环环脱节，最终导致了事故的发生；4、目前大多数消防控制系统，都从自动状态调成了手动状态，系统反馈的火警信息需要中控值班人员确认后，方可启动消防系统。而日常当中，由于各种因素的火警误报，导致了操作人员意识上的麻木，往往在未经过确认的情况下就直接按下消防系统消音按钮，使得初期的火警未得到重视，而酿成大事故。人员安全意识上的麻痹，成为了一项重大安全隐患，营运或生产部门应多组织日常消防演练和消防技能训练，并对消防系统定期进行维护和测试，发现的问题和不足内容，及时进行整改和落实，以提高操作人员初起事故处置能力和安全意识。
