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“诊所开办一件事”审批服务申请表申请主体名称经营场所地址统一社会信用代码法人或负责人姓名联系方式办理人姓名联系方式申请事项名称1.2.3.4.本人（单位）申请“诊所开办一件事”审批服务，特作出如下承诺：1.本人（单位）严格按照法律法规的相关规定，办理以上相关事项业务，依法开展经营活动。2.本人（单位）已获知办理以上事项所需条件、材料、流程、时限等要求，承诺符合各项规定，所提供的材料真实有效，可随时接受现场核查。法人（负责人）签字：（盖章）年月日申请事项办结情况（盖章）年月日说明：“申请事项办结情况”由受理窗口负责填写，并盖章确认。
