《法律援助文书格式》目录与样本.docx

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1、附件 法律援助文书格式目录与样本 1.法律援助咨询登记表 2.法律援助申请表 3.授权委托书 4.经济困难状况说明表 5.法律援助申请材料接收凭证 6.补充材料/说明通知书 7.法律援助协作函 8.法律援助审查表 9.给予法律援助决定书 10.不予法律援助决定书 11.指派通知书 12.委托代理/辩护协议 13.法律援助公函 14.法律援助案件承办情况通报/报告记录 15.法律援助机构介绍信 16.更换法律援助人员申请表 17.更换法律援助人员通知书 18.终止法律援助决定书 19.终止法律援助公函20.法律援助异议审查决定书 21.结案报告表 22.送达回证 23.法律帮助申请表 24.值班

2、律师提供法律帮助通知书（适用于公安机关）25.值班律师提供法律帮助通知书（适用于国家安全机关）26.值班律师提供法律帮助通知书（适用于人民检察院）27.值班律师提供法律帮助通知书（适用于人民法院）28.值班律师提供法律帮助情况登记表 29.值班律师法律帮助工作台账 30.庭审旁听情况记录表 31.征询办案机关意见函 32.受援人回访记录表 法律援助咨询登记表 咨询日期：编号：咨询人基本情况 姓名 性别 民族 联系电话 共同咨询人数 证件类型及号码 身份类（可多选）口妇女未成年人口老年人 口进城务工人员 口残疾人口农民 口军人军属口退役军人 口港澳台人员外国籍人或无国籍人口其他：_ 咨询方式 口

3、服务窗口口电话口网络口信函其他：_ 咨询事项类型 口刑事 口民事（口劳动人事争议婚姻家庭口损害赔偿口其他）口行政 其他：咨询内容 答复情况 接待人员（签名）：年月日 说明：L本文书用于法律援助机构及其设置的法律援助工作站、联络点等登记法律咨询情况，需存档。2.证件类型及号码可以根据咨询群众意愿进行填写。3.有关文书编号的编制方式由省级司法行政机关根据信息化建设需要和法律援助服务监督管理要求统一制定。法律援助申请表 申请日期：编号：申请人基本情况 姓名 性别 民族 证件,岸型及号码 户籍所在地 住所地（经常居住地）文书送达地址 口住所地（经常居住地）其他：_ 工作单位 联系电话 是否同意通过短信

4、、邮箱等方式送达后续文书口是口否 电子邮箱 身份类别（可多选）口妇女口未成 残疾人口农民口港澳台人员匚 年人 外国籍/口老年,：军人人口进城务工人员 E属退役军人 I籍人口其他：代理人情况 姓名 与申请人关系 联系电话 证件类型及号码 案件来源 口直接申请（口申请人自行申请口代为申请）口转交申请（口人民法院人民检察院口公安机关口监管场所口值班律师口其他：）案情及申请理由概述 本人承诺以上所填内容真实无误，所提交的各类材料均合法真实，且同意法律援助机构、政府有关部门依法对本人相关信息进行核查。如果本人以欺骗或者其他不正当手段获得法律援助，愿意依法承担相应后果和法律责任，包括但不限于：（一）被终止

5、法律援助；（二）支付已实施法律援助的费用；（三）被处以三千元以下罚款。申请人或者代理人（签名）：年月 日 说明：申请人填表确有困难的，由法律援助机构工作人员或者转交申请的机关、单位工作人员代为填写，申请人确认无误后签名或者按指印。授权委托书 本人（证件类型及号码）委托（证件类型及号码,联系电话：）,系本人（与本人关系），办理.案法律援助相 关事宜。委托事项和权限如下：委托人（签名）：年月日 说明：1.本文书用于申请人、受援人委托法定代理人、近亲属代为申请法律援助等有关事宜，由代理人提交法律援助机构或者司法行政机关一份，以表明身份。2.代为申请法律援助，能够向法律援助机构提交材料，证明其有代理权

6、的，无需提交授权委托书。经济困难状况说明表 申请共同生活的家庭成员月LlkA状况 姓名 关系 职业及所在单位 工资性收入（元）生产经营性收入阮）其收入（元）合计阮）本人 总计阮）家庭人均月收入（元）资产 房产：口无口有 _ 套，_ 平方米，位于 _ 汽车（唯一经营性运输工具除外）：口无口有 _（品牌及型号）现金、存款、有价证券等资产：_ 元 其他需要说明的资产：_ 重大支出 本人承诺以上所填内容真实无误，所提交的各类材料均合法真实，且同意法律援助机构、政府有关部门依法对本人相关信息进行核查。如果本人以欺骗或者其他不正当手段获得法律援助，愿意依法承担相应后果和法律责任，包括但不限于：（一）被终止

7、法律援助；（二）支付已实施法律援助的费用；（三）被处以三千元以下罚款。申请人或者代理人（签名）：年月日 说明：L本文书用于申请人向法律援助机构说明自申请之日起前12个月内的经济困难状况，需提交一份。符合中华人民共和国法律援助法第三十二条规定情形的无需提交。3.申请事项的对方当事人系共同生活的家庭成员，无需填报对方当事人的收入和资产状况。4.申请人填表确有困难的，由法律援助机构工作人员或者转交申请的机关、单位工作人员代为填写，申请人确认无误后签名或者按指印。法律援助申请材料接收凭证 本机构收到（申请人/代理人）提交的一案法律援助申请材料如下:编号 材料名称 页数 1 口原件 口复印件 2 原件

8、口复印件 3 口原件 口复印件 4 原件 复印件 5 口原件 口复印件 6 口原件 口复印件 7 口原件 口复印件 8 原件 复印件 9 口原件 口复印件 10 口原件 复印件 申请人或者代理人（签名）：收件人（签名）：（公章）年月日 说明：本文书用于法律援助机构登记收到申请人或者代理人提交的申请材料，一式两份，申请人一份，法律援助机构存档一份。补充材料/说明通知书 本机构于年月日收到.案的法 律援助申请。经审查，你提交的法律援助申请材料不齐全。请自收到本通知书之日起日内补充下列材料/说明有关情况。未按要求提交 补充材料/作出说明的，视为撤回申请。需要补充的材料：需要说明的情况:法律援助机构地

9、址：联系人：联系电话：（公章）年月日 说明：本文书用于法律援助机构通知申请人补充相关材料或者对有关情况作出说明,一式两份，申请人一份，法律援助机构存档一份。法律援助协作函 编号：_ 本机构受理的.案，因 _ _,根据 中华人民共和国法律援助法办理法律援助案件程序规定相关规定，请协助做好下列事项，并于年月日前回复本机构：感谢对法律援助工作的支持!联系人：联系电话：（公章）年月日 说明：本文书用于法律援助机构向有关部门、单位、村民委员会、居民委员会和个人核查申请人经济困难状况等事项，也可以用于向异地法律援助机构请求协助。法律援助审查表 编号：_ 当事人姓名 申请/通知日期 证件类型及号码 类型 口

10、刑事口民事口行政口其他：当事人经济困难状况 不受经济困难条件限制的情形 口英雄烈士近亲属为维护英雄烈士的人格权益 口因见义勇为行为主张相关民事权益 再审改判无罪请求国家赔偿 口遭受虐待、遗弃或者家庭暴力的受害人主张相关权益 其他：_ 免予核查经济困难状况的情形 口无固定生活来源的未成年人、老年人、残疾人等特定群体 社会救助对象 口司法救助对象 口优抚对象 口申请支付劳动报酬或请求工伤事故人身损害赔偿的进城务工人员口其他：是否符合法律援助经济困难标准 口是口否 申请事项 是否符合法律援助事项范围 口是否 刑事代理案件（口被害人自诉人口刑附民原告）口刑事辩护案件 口依法请求国家赔偿 请求给予社会保

11、险待遇或者社会救助 口请求发给抚恤金 口请求给付赡养费、抚养费、扶养费 请求确认劳动关系或者支付劳动报酬 口请求认定公民无民事行为能力或者限制民事行为能力 口请求工伤事故、交通事故、食品药品安全事故、医疗事故人身损害赔偿 口请求环境污染、生态破坏损害赔偿 其他：_ 通知 刑事案件通知辩护情形 事项 口未成年人 口视力、听力、言语残疾人 口不能完全辨认自己行为的成年人 口可能被判处无期徒刑、死刑的人 申请法律援助的死刑复核案件被告人 口缺席审判案件的被告人 口其他适用普通程序审理的刑事案件被告人 其他：_ 口属于强制医疗案件通知代理情形 所处阶段 口尚未进入法律程序 口侦查口审查起诉口审判（口一

12、审口二审再审）口调解口仲裁 死刑复核其他：_ 办理 意见 按下列第一种情形办理：1.符合法律援助条件，给予法律援助。2.不符合法律援助条件，不予法律援助。法律援助机构工作人员（签名）：年月日 签批意见 法律援助机构负责人（签名）：年月曰 给予法律援助决定书 编号:_ 你于年月日向本机构提出的 一案法律援助申请，经审查，符合法律援助条件，决定给予法律援助。（公章）年月日 说明：本文书一式两份，法律援助机构发送申请人一份，存档一份。不予法律援助决定书 编号:你于年月日向本机构提出的 一案法律援助申请，经审查，不符合 _ 的规定，决定不予法律援助。如对本决定有异议，可以自收到本决定书之日起十五日内向

13、 _ 提出。（公章）年月日 说明：本文书一式两份，法律援助机构发送申请人一份，存档一份。指派通知书 编号：_ 本机构决定对（受援人）一案提供法律援助，现指派你单位承办该案。请自收到本通知书之日起日内安排合适承办人，并自收到指派通知书之日起日内将承办人姓名和联系电话告知受援人或者其代理人及法律援助机构，与受援人或者其代理人签订委托代理/辩护协议和授权委托书。法律援助机构地址：联系人：联系电话：（公章）年月日 说明：1.本文书用于法律援助机构通知律师事务所、基层法律服务所等单位承办法律援助案件，一式两份，承办单位一份，法律援助机构存档一份。2.法律援助机构指派法律援助志愿者或者安排本机构工作人员办

14、案的，可以参照适用本文书。委托代理/辩护协议 甲方受援人姓名：证件类型及号码：住所/羁押地：联系电话：代理人姓名：与受援人关系：证件类型及号码：联系电话：乙方（承办单位）：地址：联系电话：甲乙双方就甲方一案达成如下委托代理/辩护协议:一、乙方接受甲方的委托，安排（承办人姓名）担任本案阶 段的代理/辩护人，提供下列第种形式的法律援助服务：（一）刑事辩护；（二）刑事代理；（三）民事诉讼代理；（四）行政诉讼代理；（五）国家赔偿案件的代理；（六）劳动争议调解与仲裁代理；（七）其他非诉讼代理；（八）其他形式（注明）o 二、甲方委托乙方承办人的权限包括 _ 三、乙方承办人应当遵守职业道德和执业纪律，在受委

15、托的权限内依法完成受托事项，维护甲方的合法权益。乙方承办人代理甲方以和解或者调解方式解决纠纷的，应当征得甲方同意。对于可能符合司法救助条件的，乙方承办人应当告知甲方申请司法救助的方式和途径，并提供协助。四、乙方及承办人不得要求甲方支付任何形式的费用，不得接受甲方的财物或者牟取其他利益。五、甲方应当真实完整地叙述案件事实，及时提供证据材料，协助、配合办理法律援助事项，提出的要求应当明确、合法、合理，并对所提供证据材料的真实性、合法性负责；与案件有关的事实或者经济状况发生变化的，应当及时告知乙方承办人。六、甲方有权向乙方承办人了解委托事项办理进展情况，进行法律咨询。乙方承办人应当向甲方通报案件办理

16、情况，答复甲方询问。七、甲方有证据证明乙方承办人不依法履行职责的，可以请求法律援助机构更换承办人。法律援助机构决定更换的，乙方应当另行安排承办人，并与甲方变更本协议。乙方因客观原因无法另行安排的，应当书面报告法律援助机构。法律援助机构另行指派承办单位的，乙方应当与甲方解除本协议。八、乙方承办人知悉下列情形之一的，有权中止委托事项，并及时向法律援助机构报告：（一）甲方以欺骗或者其他不正当手段获得法律援助；（二）甲方故意隐瞒与案件有关的重要事实或者提供虚假证据；（三）甲方利用法律援助从事违法活动；（四）甲方的经济状况发生变化，不再符合法律援助条件；（五）案件终止审理或者已经被撤销；（六）甲方自行委

17、托律师或者其他代理人；（七）甲方有正当理由要求终止法律援助；（八）法律法规规定的其他情形。法律援助机构决定终止法律援助的，甲乙双方解除本协议。九、甲乙双方就下列事项进行约定：十、本协议自双方签署之日起生效，至终止。本 协议一式两份，甲乙双方各一份。甲方（签名）：乙方（公章）：年月日 年月日 说明：本文书用于律师事务所、基层法律服务所等承办单位与受援人签订委托协议。法律援助机构指派法律援助志愿者或者安排本机构工作人员办案的，可以参照本文书与受援人签订委托协议。法律援助公函 编号：_ 本机构于年月0收到 一案的（法律援助申请/通知辩护公函/通知代理公函），现按下列第一种情形处理：1.当事人符合法律

18、援助条件，已指派（承办单位）（律师/基层法律服务工作者/法律援助志愿者/本机构工作人员/其他）担任其代理人/辩护人，执业证号/身份证号：,联系电话：O 2.当事人不符合法律援助条件，根据的 规定，决定不予法律援助。特此函告。联系电话：（公章）年月日 说明：本文书用于法律援助机构回复人民法院、人民检察院、公安机关、国家安全机关等办案机关，以及看守所、强制隔离戒毒所、监狱等监管场所的转交申请、通知辩护或者通知代理公函，也用于法律援助人员向有关单位表明身份，可根据需要开具多份。法律援助案件承办情况通报/报告记录 受援人：_ 事项：_ 编号：_ 序号 时间 方式 主要内容 1 2 3 4 5 6 7

19、8 承办人员（签名）：年月日 说明：本文书用于承办人记载向受援人通报和向法律援助机构报告案件办理进展情况。法律援助机构介绍信 编号:兹介绍等人前往贵单位办理 _ O 请予协助。联系人：联系电话：（公章）年月日 说明：本文书由法律援助机构根据工作需要开具。更换法律援助人员申请表 编号：_ 申请人 事项 承办单位 承办人 申请更换的事实和理由（附相关证据材料，共 页）申请人（签名）：年月日 审核意见 法律援助机构工作人员（签名）：年月日 审批意见 法律援助机构负责人（签名）：年月日 说明：1.本文书用于法律援助机构对申请人提出更换法律援助人员的申请进行审批,申请人应详细说明申请更换的事实和理由，并

20、在相应栏下签字。2.法律援助机构应对法律援助人员履行职责情况进行核实，依法作出是否更换的决定，并将变更决定及时告知申请人。3.承办人员按照规定申请变更指派的，可以参照适用本文书。法律援助文书格式十七 更换法律援助人员通知书 编号:_ _（承办单位）：本机构于年月日收到（受援人）关于更换 _ 一案法律援助人员的申请。经审查，现按下列第种情形处理：1.请你单位自收到本通知书之日起日内更换承办人，并自更换承办人之日起日内将更换后的承办人姓名和联系电话告知受援人及法律援助机构，与受援人变更委托代理/辩护协议和授权委托书，安排原承办人及时与更换后的承办人办理案件移交手续。2.你单位不再承办本案，请自收到

21、本通知书之日起日内与受援人解除委托代理/辩护协议和授权委托书，并将案件材料交回本机构。（公章）年月日 说明：本文书用于法律援助机构通知承办单位更换承办人，一式两份，承办单位一份,法律援助机构存档一份。终止法律援助决定书 编号：_ 本机构正在办理的.案,因,根据 _ 规定，本机构决定终止法律援助。如对本决定有异议，自收到决定书之日起十五日内，可以向 _ 提出。（公章）年月日 说明：本文书一式两份，法律援助机构发送受援人一份，存档一份。终止法律援助公函 编号：_ 本机构对（受援人）案提供法律援助，因,根据 规定，现决定终止法律援助。特此函告。（公章）年月日 说明：本文书用于法律援助机构告知案件承办

22、单位，以及人民法院、人民检察院、公安机关、国家安全机关、劳动人事争议调解仲裁机构、监管场所等有关单位终止法律援助的决定。一式四份，案件承办单位一份，办案机关一份，监管场所一份，法律援助机构存档一份。法律援助异议审查决定书 编号：_ 本机关于年月一日收到你对（法 律援助机构）关于一案 不予/终止法律援助决定提出的异议，经依法审查，现作出下列第种 决定：1.责令（法律援助机构）改正。2.维持（法律援助机构）的决定。理由和依据如下：_ _ o如对本决定不服，可以依法申请行政复议或者提起行政诉讼。（公章）年月日 说明：本文书一式三份，异议申请人一份，法律援助机构一份，司法行政机关存档一份。结案报告表

23、编号：_ 受援人 事项 办案机关 指派日期 结案日期 所处阶段 侦查审查起诉口审判（一审二审再审）调解仲裁 死刑复核其他：_ 援助形式 刑事辩护刑事代理民事诉讼代理口行政诉讼代理 口国家赔偿案件的代理 口劳动争议调解与仲裁代理 口其他非诉讼代理 其他：承办情况 小结（可附页）承办人（签名）：承办单位（公章）年月日 承办结果 民事/行政：判决/裁决结案（胜诉败诉部分胜诉）口调解和解口撤诉/撤回申请 刑 事：口意见被全部采纳口意见被部分采纳口意见未被采纳 其 他：挽回经济损失或者取得利益（单位：万元）备注 说明：本文书用于承办人记载法律援助案件办理情况，结案后与卷宗材料一同提交法律援助机构。送达回

24、证 送达文书名称 发送单位 送达方式 送达地址 受送达人（签名）送达日期 代收人（签名）及代收理由 拒绝或无法送达原因 备注 说明：1.本文书用于证明向受送达人送达了法律援助相关决定书、通知书等。2.送达方式参照民事诉讼法关于送达的规定。3.送达回证签收后退还发送该文书的法律援助机构或者司法行政机关。法律帮助申请表 申请人姓名 性别 涉嫌罪名/事由 证件类型及号码 被羁押看守所 刑事诉讼阶段 本人没有辩护人，申请值班律师提供法律帮助。申请人（签名）：年月日 看守所民警（签名）：年月日 值班律师（签名）：年月日 说明：1.本文书用于羁押在看守所的犯罪嫌疑人、被告人书面或者口头申请值班律师提供法律

25、帮助的情形。2.被羁押的犯罪嫌疑人、被告人口头申请的，由看守所民警代为填写。公安局 值班律师提供法律帮助通知书 法律援助中心：本局办理的犯罪嫌疑人涉嫌一案,因其没有辩护人，根据中华人民共和国刑事诉讼法第三十六条规定，请依法安排值班律师为其提供法律帮助。犯罪嫌疑人现羁押 于O 联系人：联系电话：（公章）说明：本文书用于公安机关通知法律援助机构安排值班律师提供法律帮助。国家安全局 值班律师提供法律帮助通知书 法律援助中心：本局办理的犯罪嫌疑人涉嫌一案,因其没有辩护人，根据中华人民共和国刑事诉讼法第三十六条规定，请依法安排值班律师为其提供法律帮助。犯罪嫌疑人现羁押 于O 联系人：联系电话：（公章）年

26、月日 说明：本文书用于国家安全机关通知法律援助机构安排值班律师提供法律帮助。人民检察院 值班律师提供法律帮助通知书 法律援助中心：本院办理的犯罪嫌疑人涉嫌一案,因其没有辩护人，根据中华人民共和国刑事诉讼法第三十六条规定，请依法安排值班律师为其提供法律帮助。犯罪嫌疑人现羁押/居住于O 附：起诉意见书副本一份 联系人：联系电话：（公章）年月日 说明：本文书用于人民检察院通知法律援助机构安排值班律师提供法律帮助，需附起诉意见书副本。_ 人民法院 值班律师提供法律帮助通知书 法律援助中心：本院办理的被告人涉嫌一案,因其没有辩护人，根据中华人民共和国刑事诉讼法第三十六条规定，请依法安排值班律师为其提供法

27、律帮助。被告人现羁押于O 附：起诉书/判决书副本一份 联系人：联系电话：（公章）年月日 说明：本文书用于人民法院通知法律援助机构安排值班律师提供法律帮助，需附起诉书或者判决书副本。值班律师提供法律帮助情况登记表 填表日期：编号：受援人姓名 性别 涉嫌罪名/事项 证件类型及号码 羁押地/住址 办案机关 提供法律帮助情况（可多选）口提供法律咨询 口帮助申请法律援助 帮助申请变更强制措施口提供程序选择建议口对案件处理提出法律意见 口犯罪嫌疑人签署认罪认罚具结书时在场口其他 简要情况记录 值班律师（签名）:联系电话：所在执业机构：年月日 说明：本文书用于值班律师登记提供法律帮助的情况。值班律师法律帮助

28、工作台账 序号明玮：0期 受援人姓名 涉嫌罪名 值班律师 律师所在执业机构 提供法律帮助情况 办案机关 或看守所工作人员签字 书-F F件 F身 IO 助情况包括以下情形，可以单项或者多项：A提供法律咨询B帮助申请法律援助C帮助申请变更强制措施 D提供程序选择建议E对案件处理提出意见F犯罪嫌疑人签署认罪认罚具结书时在场。-31-说L文用值律记提法帮情Z提供法律帮 庭审旁听情况记录表 编号：_ 受援人 事项 庭审时间 年月 日时分至时分 庭审地点 庭审人员 旁听人员评价 庭前准备情况 举证情况 质证情况 发问情况 陈述情况 发表代理/辩护意见情况 总体评价 口优秀口良好口合格 口不合格 备注 旁

29、听人员（签名）：年月日 说明：法律援助机构可以根据工作需要对法律援助案件进行庭审旁听，并填写本表。征询办案机关意见函 编号：_ （受援人）一案由你单位办理，现对（法律援助人员）提供法律援助服务情况，征求你单位意见，请予协助。附：办案机关意见表一份 联系人：联系电话：（公章）年月日 说明：本文书用于法律援助机构根据工作需要,关、劳动人事争议调解仲裁机构等单位的意见,征求人民法院、人民检察院、公安机 了解法律援助人员履行职责情况。附:办案机关意见表 受援人 事项 法律援助人员 所在单位 提供法律援助服务情况 对案情了解情况 详细一般口较少 举证工作准备情况 充分口一般口未准备 有无拖延推诿情况 有

30、口无 是否按时阅卷 是口否 是否会（约）见受援人 是口否 是否按时参加庭审 是否口本案不开庭 是否按时提交证据 口是口否 是否按时提交代理/辩护意见 口是口否 代理/辩护意见被采纳情况 全部采纳部分采纳口未采纳 是否遵守办案程序和办案纪律 是口否 工作整体评价 优良一般口较差 意见和建议 签字：年月日 受援人回访记录表 回访时间：编号：受援人 事项 法律援助人员 单位 回访方式 电话口信函口当面口其他：_ 被回访人 与 本人口其他：_ 回访内容 1.问：您有没有因 _（事项）向 _（法律 援助机构）申请过法律援助？答：2.问：法律援助人员有无收费或收取财物现象？答：_ 3.问：法律援助人员是否与您约见谈话，详细了解案情？答：_ 4.问：您对法律援助服务是否满意？答：_ 5.问：对法律援助工作有何意见和建议？答：_ 6.问：_ 答：_ 回访人（签字）：年月日 说明：L本文书用于法律援助机构根据工作需要，回访受援人，了解法律援助人员履行职责情况。2.法律援助机构可以根据实际情况，增加回访内容。