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安全生产标准化自评表受监项目备案号:工程名称工程规模工程地址所属区县建设单位项目负责人及联系电话施工单位项目负责人及联系电话监理单位项目负责人及联系电话工程项目安全生产标准化管理目标优良口合格自评时间项目自评结果：优良口合格口不合格项目负责人签字：项目部章：年月日建设单位意见：项目负责人签字：项目部章：年月日监理单位意见：项目负责人签字：项目部章：年月日备注：根据建筑施工安全检查标准（JGJ59）等进行自评，自评相关资料附后。
