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1、人民医院十八项核心制度目录一、首诊负责制度3二、三级查房制度5（一）、查房频次及时限5（二）、查房基本规范5（三）、查房内容要求6三、会诊制度7（一）院内会诊制度7（二）邀请院外会诊制度8（三）应邀外出会诊制度10（四）会诊管理制度11四、分级护理制度11（）分级方法11（二）分级依据12五、值班和交接班制度14（一）医师值班、交接班制度14（二）护理值班、交接班制度151、值班制度（新增）152、交接班制度（修订）16六、疑难病例讨论制度17七、危急重患者抢救制度18八、术前讨论制度19九、死亡病例讨论制度20十、查对制度21（一）、临床科室211、医嘱查对制度212、给药、注射、输液查对制
2、度223、输血查对制度23（二）手术室24（三）、药房24（四）血库24（五）检验科25（六）病理科25（七）放射科25（八）理疗科及针灸室26（九）消毒供应中心26（十）康复理疗科27（H一）特殊检查室（心电图、脑电图、超声波、内窥镜、碎石等）27H一、手术安全核查制度28十二、手术分级管理制度29十三、新技术和新项目准入制度37（一）、新技术项目包括：37（二）、我院对新技术项目临床应用实行三类、三级准入管理38（三）、新技术、新项目准入申报流程：38（四）、新技术、新项目准入审批流程：39（五）、新技术、新项目临床应用质量控制流程：40（六）、新技术、新项目监督管理流程：41十四、危急值
3、报告制度41十五、病历管理制度42（一）病历书写规范42（二）病历质量控制46（三）病案管理制度476.电子病历规范52十六、抗菌药物分级管理制度53（一）、分级原则53（三）、特殊使用级抗菌药物使用管理办法55十七、临床用血审核制度57十八、信息安全管理制度60第一章计算机安全管理60第二章网络硬件的管理62第三章软件及信息安全65*市第三人民医院十八项核心制度一、首诊负责制度1 .首诊负责制是指凡到医院就诊的病员，首诊的科室和医师对病员的检查、诊断、治疗和抢救均应承担责任的制度。2 .首诊医师应对所接诊病员详细询问病史，进行体格检查、必要的辅助检查和处理，做好病历记录，根据规定履行相应报告
4、制度。经检诊后，如属本科疾病，首诊医师应负责处理；如诊治困难，应及时请上级医师指导；如不属本科疾病，或者同时存在其他专科疾病时，应及时请求会诊，除参加会诊的专科同意转科外，首诊医师应负责对病员继续进行处理。3 .首诊医师下班前应与接班医师做好床头交班，共同检诊病员，并做好记录后方能下班。4 .首诊医师对急、危、重病员，应根据抢救制度立即实施抢救，如不属本科疾病，应一面抢救一面请他科医师会诊。被邀请的医师，应立即赶到现场，明确为本科疾病后应接过病员按首诊医师的责任进行抢救。5 .经检诊或抢救后需要住院治疗的急、危、重病员，首诊医师应负责向病房联系，病房不得拒绝收治。如收治有困难时，应向医教科或院
5、总值班报告，协调处理。6 .凡决定收入院或转院治疗的急、危、重病员，首诊医师应根据病情以及转院相关规定，指定医护人员护送入病房，或转送他院。二、三级查房制度为了确保三级医师负责制的认真执行，各级临床医师有效履行自己的职责，保证患者得到连贯性医疗服务，不断提高医疗质量，提高各级医师的医疗水平，培养良好的医疗行为和医疗习惯，制定三级医师查房制度。（一）、查房频次及时限1、科主任、副主任医师查房每周至少1次，应有主治医师、住院医师、护士长等有关人员参加。住院期间，对一般病情的新入院患者的首次查房应在其入院48小时内完成。对危重患者，副主任医师以上人员应即时查房，并有查房记录。2、主治医师查房对一般病
6、情患者的查房每日至少1次，由住院医师及有关人员参加，住院医师负责记录和落实诊疗计划。对危重患者应随时查房，但至少不少于每日两次。3、住院医师对所管患者要全面负责，对一般患者每日至少查房两次，危重患者随时观察病情变化并及时检查处理，执行上级医师指示，书写整理病历，及时完成病程记录,汇总、归纳、整理、分析各种检查化验结果，出现情况及时报告上级医师。负责检查医嘱执行情况。参加科室值班。（二）、查房基本规范1、查房前，在交班会上应明确查房的患者及患者数，以掌握本次查房的概况并能对查房时间加以控制，避免故此失彼。2、下级医师及参加查房的护理人员应做好相应准备工作，如病历、影像学资料、化验检查报告、所需检
7、查器材等。3、查房应严格掌握医师级别，做到自上而下逐级严格要求。4、查房时应衣着整洁、佩戴胸卡，站立时应有站姿，不得斜倚乱靠。查房不得交头接耳，更不允许说不适宜的语言，以免造成不良影响及后果。5、查房时各级医师站位应予严格规定。科主任医师站立于患者右侧；主治医师站立于科主任医师右侧；住院医师站立于患者左侧，与科主任医师相对；护士长站立于床尾；其余相关人员站于周围，但应与主要查房人员保持一定距离，以确保充分的检查空间。6、带教学生应在上级医师指导下进行各种检查与操作,并必须征得患者本人同意方可进行。（三）、查房内容要求1、科主任、副主任医师查房应及时解决疑难病例的诊断和治疗，并能体现出当前国内外
8、最新医疗水平的进展。审查对新入院疑难病症或危重患者的诊断、治疗计划。审查重大手术的适应症及术前准备情况。进行必要的教学工作，包括对各级医师的指导，重点帮助主治医师解决在诊疗工作中未能解决的问题。抽查医嘱和护理执行情况及病历书写质量。2、主治医师查房要求对新入院、危重、诊断未明、分型不清、治疗效果不好的患者进行重点检查，听取医生、护士的反映、倾听患者陈述，对出、转院标准进行判断并及时上报上级医师或科主任。对下级医师的病历书写和病程记录进行检查，及时发现问题并给予具体帮助和指导。检查医嘱执行情况。3、住院医师查房要求重点巡视危重、疑难、新入院、诊断不清及手术患者，同时有计划地巡视一般患者。审查各种
9、检查报告单，分析检查结果，提出进一步检查和治疗的意见。检查医嘱执行情况，修改医嘱及开特殊检查医嘱。听取患者对治疗和生活方面的意见并提出建议。负责修改实习医师书写的病历，帮助实习医师做好新入院患者的体格检查及病历书写工作。住院医师要详细记录上级医师的诊疗意见，认真执行上级医师的指示，并及时向上级医师报告。负责书写病历相关内容，要求对危重患者随时检查并记录。三、会诊制度（一）院内会诊制度1 .院内各科室在诊疗过程中，根据患者的病情需要或医疗管理相关规定，需要邀请其他科室的医师会诊时，应经过医疗组长或二线值班医师同意，经管医师或值班医师填写会诊单，主管医师或二线值班医师签名，将会诊单送达邀请科室。2
10、 .应邀科室接到会诊单后，应派出主治医师或医疗组长及时完成会诊工作。紧急会诊可由总住院医师或值班医师先行处理，根据实际情况请示上级医师指导或由上级医师随后到达现场处理。一般会诊应在48小时内完成。紧急会诊应在10分钟内到达现场。3 .邀请会诊医师应陪同会诊医师做好会诊工作，介绍患者情况、提供相关资料并协助完成会诊工作，做好会诊记录。会诊医师应根据常规诊察患者，并按照规定书写会诊意见。4 .各科室应对会诊工作情况及时进行登记和评价，作为科间评价和考核的依据。（二）邀请院外会诊制度1、各科室在诊疗过程中，根据患者的病情需要或者患者要求等原因，需要邀请其他医疗机构的医师会诊时，应经科主任同意，经治医
11、疗组应向患者说明会诊目的及费用等情况，征得患者同意后，签署会诊知情同意单，填写会诊申请单报医教科批准。当患者不具备完全民事行为能力时，应征得其近亲属或者监护人同意。2、会诊申请单内容应包括拟会诊患者病历摘要、拟邀请医师或者邀请医师的专业及技术职务任职资格、会诊的目的、理由、时间、费用。医教科接到会诊申请单后加盖医教科公章，电话联系被邀请医院医务管理部门，并书面传真会诊单。接到对方确认后，通知邀请科室完善相关资料，做好接待和配合会诊医师的准备工作。3、有下列情形之一的，科室不得提出会诊邀请（1） 会诊邀请超出我院诊疗科目或者我院不具备相应资质的；（2） 我院的技术力量、设备、设施不能为会诊提供必
12、要的医疗安全保障的；（3） 会诊超出被邀请医师执业范围的；（4） 各级卫生行政部门规定的其他情形。4、会诊费根据医师外出会诊管理暂行规定及相关规定执行。5、邀请会诊时原则上由科主任主持，科主任外出或因工作原因无法主持时，应委托副主任或医疗组长主持，经管医疗组长及相关医务人员应陪同参加会诊工作，涉及需要检查治疗或者手术时，应邀请相关科室参加会诊工作，特殊情况由医教科或业务副院长主持会诊工作。6、会诊结束后，医教科和邀请科室应对会诊情况进行登记备案，并将会诊情况通报应邀会诊医疗机构。()应邀外出会诊制度1、医院或各科室接到会诊邀请后，在不影响本院正常业务工作和医疗安全的前提下，由医教科会商相关科主
13、任及时安排医师外出会诊。对于外出会诊可能影响我院正常业务工作，但确因特殊需要的情况下，由业务副院长或院长批准。2、接受会诊邀请或者不能派出会诊医师时，医教科应及时通知邀请医疗机构。3、医教科决定派出会诊医师后，通知会诊医师执行会诊任务，为会诊医师提供必要的帮助。4、医师外出会诊严格执行有关卫生管理法律、法规、规章和诊疗规范、常规，不得违反规定接受邀请医疗机构报酬，不得收受或者索要患者及其家属的钱物，不得牟取其他不正当利益。5、医师在会诊过程中发现难以胜任会诊工作的，应当及时、如实告知邀请医疗机构，并终止会诊。发现邀请医疗机构的技术力量、设备、设施条件不适宜收治该患者，或者难以保障会诊质量和安全
14、的，应当建议将患者转往其他具备收治条件的医疗机构诊治。如果患者拟转入我院进一步诊治，应事前通知相关科室或者医教科做好相应准备。6、医师外出会诊过程中发生的医疗事故争议，由邀请医疗机构按照医疗事故处理条例的规定处理。必要时我院协助处理。7、医师在会诊结束返回我院2个工作日内将外出会诊的有关情况报告医教科，并将外出会诊邀请函交回医教科。8、班外时间紧急会诊邀请由总值班报告值班领导或者医教科负责人根据上述原则处理。（四）会诊管理制度1、我院会诊管理由医教科负责。2、医教科应加强会诊管理工作，完善会诊登记，建立会诊管理档案，定期或者不定期进行会诊情况的科间评价，将会诊情况与科室、医师的考核工作相结合。
15、3、医师违反规定，擅自外出会诊或者在会诊中违反相关法律、法规、规章或者诊疗规范、常规，由医教科记入医师考核档案，情节严重的依法严肃处理。4、医师接受卫生行政部门调遣到其他医疗机构开展诊疗活动或者参加紧急救援行动的不适应本办法规定。四、分级护理制度护理分级是指患者在住院期间，医护人员根据患者病情和（或）自理能力进行评定而确定的护理级别。依据患者病情和自理能力分为特级护理、一级护理、二级护理和三级护理四个级别。（一）分级方法患者入院后应根据患者病情严重程度确定病情等级。根据患者BrtheI指数总分，确定自理能力的等级。依据病情等级和（或）自理能力等级，确定患者护理分级。临床医护人员应根据患者的病情
16、和自理能力的变化动态调整患者护理分级。（二）分级依据2.1 特级护理：符合以下情况之一，可确定为特级护理:1. 1.1维持生命，实施抢救性治疗的重症监护患者；2. 1.2病情危重，随时可能发生病情变化需要进行监护、抢救的患者；3. 1.3各种复杂或大手术后、严重创伤或大面积烧伤的患者。护理要求住抢救室，设专人昼夜护理，严密观察病情变化，定时测量生命体征，随时准备抢救。根据医嘱，正确实施治疗、给药措施。根据医嘱，准确测量及记录出入量。根据患者病情，正确实施基础护理和专科护理。如口腔护理、压疮护理、气道护理及管路护理等，实施安全措施。保持患者的舒适和功能体位。实施床旁交接班。4. 2I级护理：符合
17、以下情况之一，可确定为一级护理:5. 2.1病情趋向稳定的重症患者；6. 2.2病情趋不稳定或随时可能发生变化的患者；7. 2.3手术后或者治疗期间需要严格卧床的患者；8. 2.4自理能力重度依赖的患者。护理要求每小时巡视患者，观察患者病情变化。根据患者病情，测量生命体征。根据医嘱，正确实施治疗、给药措施。根据患者病情，正确实施基础护理和专科护理，如口腔护理、压疮护理、气道护理及管路护理等，实施安全措施。提供护理相关的健康指导。2.311级护理：符合以下情况之一，可确定为二级护理:2.3.1病情趋于稳定或未明确诊断前，仍需观察，且自理能力轻度依赖的患者；2.3.2病情稳定，仍需卧床，且自理能力
18、轻度依赖的患者；2.3 .3病情稳定或处于康复期，且自理能力中度依赖的患者。护理要求每2小时巡视患者，观察患者病情变化。根据患者病情，测量生命体征。根据医嘱，正确实施治疗、给药措施。根据患者病情，正确实施护理措施和安全措施。提供护理相关的健康指导。2.4 In级护理：病情稳定或处于康复期，且自理能力轻度依赖或无需依赖的患者，可确定为三级护理。护理要求每3小时巡视患者，观察患者病情变化。根据患者病情，测量生命体征。根据医嘱，正确实施治疗、给药措施。提供护理相关的健康指导。五、值班和交接班制度（一）医师值班、交接班制度1 .为确保医疗工作连续有效进行，各科室必须建立和完善值班、交接班制度。2 .各
19、科室值班、排班工作由科主任负责。科室排班可以周安排，也可以月安排。排班表一式两份，一份留科室，一份送院办公室。值班人员一经确认，无特殊情况、未经许可不准个人私自换班。3 .值班医师必须具备注册执业医师条件和独立胜任本职工作能力。在读研究生、未取得执业医师资格的规范化培训医师、见习医师、实习医师不得独立值班。具有注册执业资格的进修医师必须经所在科室试用考核合格后，由科主任审签后报医务部审核，获得阶段性处方权后方可独立值班。4 .临床科室值班原则上应实行三线医师负责制，不具备条件的科室可以实行二线医师负责制。一线值班医师由住院医师（或总住院医师）或以上资格人员担任，二线值班医师由主治医师或以上资格
20、人员担任，三线值班医师由主任、副主任医师资格人员担任。一线和二线值班医师必须坚守工作岗位；三线医师实行听班制，但必须去向明确、通讯畅通。5 .医技科室根据科室情况安排值班人员。人员配备、开展工作应满足临床需要，医师、技师分别独立值班，疑难报告有上级医师审核。6 .值班医(技)师必须坚守工作岗位，履行岗位职责,因手术、急会诊等工作需要离开病区，应向其他值班医师和值班护士交代去向，以保证联络。三线值班医师实行听班制度，但必须方位明确、通讯畅通、随请随到。7 .值班医师一般不脱离日常工作，可在正常班下班前一小时用膳，但必须在正常班下班前15分钟到达病区，接受各医疗组交办的医疗工作，危重病人、当日术后
21、病人必须进行床边交班。值班技师应对设备情况与正常班人员进行交接。接班人员未及时到岗，交班人员不准离开岗位，应将情况报告科主任，等待接班人员到位交班后方可离开病区。8.值班医师在值班期间进行的医疗处置工作必须及时做好医疗文书记录，值班情况按规定扼要记入交接班本，各级值班人员在当日交班记录上签字确认，次晨早会上进行集体交班。值班技师应将设备运行情况记录签字后进行集体交班。(二)护理值班、交接班制度1、值班制度(新增)(1)病房护士长根据病房情况合理排班。(2)值班人员必需按时到岗，坚守岗位.不得迟到、早退、串岗，脱岗，擅自换岗，不得干与工作无关的事情。(3)值班人员须佩戴胸牌，着装整洁，仪表端庄，
22、举止文明。(4)值班人员应严格遵守各项规章制度，认真履行职责，及时完成各项工作任务。(5)值班人员要定时巡视病房，积极主动沟通发现问题及时处理。2、交接班制度(修订)(1)病房应建立交接班记录本和物品清点本。(2)交班者应完成本班职责，写好交班报告和护理记录，处理好用过的物品，并给下一班做好准备，以利于接班者的工作。(3)接班者应提前到岗。对毒麻药品、急救物品及其他医疗器械物品要清点登记并签名。(4)责任护士应与上一班护士对分管病人进行床边交接班，包括病人病情、治疗处置、留置管道、特殊治疗、基础护理与各专科护理落实情况等。(5)交接班前，护士长应检查医嘱执行情况和危重病人的护理记录，巡视危重病
23、人、新病人和术后病人，并安排护理工作。(6)接班时发现问题应由交班者负责。(7)护士交班做到“十不交接”，内容如下：危重病人抢救时不交接；交班报告未写不交接；医嘱未处理完不交接；清洁卫生未处理好不交接；病人入院、出院、死亡未处理好不交接；为下班准备工作未做好不交接；床边处置未做好不交接；衣着不整不交接；物品数目不清不交接；皮试结果未观察、未记录不交接。六、疑难病例讨论制度1 .疑难病例讨论目的在于尽早明确诊断，制定最佳治疗方案，提高医疗质量，确保医疗安全，是提高诊断率、治愈率和抢救成功率的重要措施，是培养各级医师诊疗水平的重要手段。2 .凡入院2周以上诊断不明或者疗效较差的病例；住院期间相关检
24、查有重要发现可能导致诊疗方案的重大改变；病情复杂疑难或者本院本地区首次发现的罕见疾病；病情危重或者需要多科协作抢救病例以及科室认为必须讨论的其他病例。3 .讨论由各医疗组提出或者科主任指定，科主任或医疗组长主持，本科医师、护士长以及责任护士参加，必要时邀请相关科室专家参加，特殊情况也可邀请职能部门、医院领导参加或者由医院组织全院性讨论。进修、实习的其他医务人员也应参加讨论会。4 .讨论前由经管住院医师将相关医疗资料收集完备，必要时提前将病例资料整理提交给参加讨论人员；讨论时由经管医师简明介绍病史、病情及诊疗经过；主治医师应详细分析病情，提出开展本次讨论的目的及关键的难点疑点等问题；参加讨论的人
25、员针对该案例充分发表意见和建议；最后由主持人进行总结，并确定进一步诊疗方案。讨论由经管医师负责记录和登记。5 .讨论记录由主管医师审签，一式两份，一份附病历存档，一份存疑难危重患者讨论登记本备查。七、危急重患者抢救制度1 .为及时有效抢救急危重病员，提高抢救成功率制定本制度。2 .抢救工作应由主治医师资格或以上人员主持。接诊住院医师发现病员病情危重应立即进行抢救，同时将情况报告上级医师。各级医务人员不得以任何理由拒绝急救处置。3 .抢救过程中需请他科会诊或者协助抢救，应及时邀请相关科室参加，紧急情况可以口头或者电话通知。4 .各科室接到抢救急会诊通知，应由主治医师资格及以上人员在10分钟内到达
26、现场参加抢救工作，主治医师及以上人员如因其他医疗工作需要无法及时会诊，应由总住院医师或者值班医师先到达现场参加抢救，同时将情况向上级医师汇报，上级医师在其他医疗工作结束后应及时到达现场，指导抢救工作。5 .参加抢救的医务人员应严格遵守相关法律法规，执行各项医疗规章制度和各种技术操作规程，尊重患者及家属的知情同意权，严防差错事故和医疗纠纷的发生。6 .因紧急抢救实施口头医嘱，护士必须复述一遍，确定无误后执行，医师应及时补开医嘱。7 .抢救过程应由责任医师及时、详实、准确记录，抢救过程中来不及记录的，应在抢救结束后6小时内补记。8 .对于不宜搬动的急危重病员应就地进行抢救，待病情稳定后再护送至相应
27、病房进一步处理，对立即需手术的病员应及时送手术室施行手术，经治医师应向病房医师或手术医师直接交班，需转院治疗的按转院制度执行。9 .遇重大抢救、突发公共事件应按照相关预案的规定及时报告，组织抢救。凡涉及法律、纠纷的病员，在积极救治的同时应向有关部门报告。10 .各科室应做到抢救器材、设备、药品定人管理、定点放置、定品种数量、定期检修保养，及时消毒灭菌，整理补充，班班清点交接，确保齐全完备，随时可用。11 .科主任、护士长应定期对抢救病例组织讨论，总结经验，吸取教训，不断提高危重病人抢救水平。一式两份，一份附病历存档，一份存登危急重患者登记本备查。八、术前讨论制度1 .术前讨论是防止疏忽、差错，
28、保证手术质量的重要措施之一，必须认真执行。手术前讨论在术前准备基本完成时进行，也是对术前准备工作的最后一次检查。2 .凡大、中型手术以及新开展的手术，均应进行术前讨论。急诊手术时间不允许进行术前讨论，中型手术由主治医师以上确定手术方案，大型手术由副主任医师以上或科主任确定手术方案。3 .中型手术术前讨论由医疗组长主持，本医疗组医务人员参加，特殊情况应提交科室讨论。大型较复杂疑难和新开展手术的术前讨论应由科主任或由科主任委托副主任以上医师主持，手术医师、麻醉医师、本科室医师、护士长、责任护士及有关人员参加，并根据病情邀请相关专家参加。特殊病例需有院领导参加讨论。4 .术前讨论应取得麻醉医师会诊意
29、见或邀请麻醉医师参加。5 .经治医师应在讨论前做好各项准备工作，负责在讨论中汇报病情，提供有关资料，做好讨论记录和登记。参加人员应对手术指征、手术方案、术中可能出现的困难、危险、意外及防范措施、术后观察和护理要求等提出针对性意见和建议，充分进行讨论，最后由主持人总结并确定手术方案。6 .讨论记录由主管医师审签。九、死亡病例讨论制度1 .为总结死亡病例的诊疗经验，提高抢救成功率，降低临床死亡率制定本制度。2 .死亡病例均应在病人死亡后一周内进行讨论，尸检病例待病理报告后一周内完成，特殊死亡病例根据实际情况及时讨论。3 .讨论由科主任或医疗组长主持，必要时由医疗行政部门组织，科室或医疗组全体医师、
30、护士长和责任护士及相关人员参加。4 .讨论中由经管医师汇报病情、诊疗与抢救经过及死因诊断，本组上级医师和参加抢救的其他医师予以补充。参加讨论人员应本着科学严谨的态度，对诊疗意见、死亡原因、抢救措施进行详尽分析，借鉴国内外对本病诊治的先进经验进行总结。讨论由经管医师负责记录和登记。5 .讨论记录由主管医师审签，一式两份，一份附病历存档，一份存死亡病例讨论登记本备查。十、查对制度（一）、临床科室1、医嘱查对制度（1）开具医嘱、处方或者各种申请单、治疗单、手术单等医疗文件，应查对病员姓名、性别、年龄、床号、住院号（门诊号）以及相关信息资料，加以核实。（2）转抄医嘱后应做到每班查对，并作登记，转抄医嘱
31、者与查对者均须签全名。（3）临时医嘱“st”应在5分钟内执行，一般性临时医嘱在15分钟内执行，并签名。对有疑问的医嘱必须向开具医嘱的医生问清后方可执行。(4)抢救病人时，医师下达口头医嘱，执行者必须复诵一遍，待医师确认无误后方可执行。保留用过的空安瓶，经认真核对后再弃去。(5)整理医嘱单后，必须经第二人查对。(6)护士长每周参加总查对医嘱两次。2、给药、注射、输液查对制度(1)服药、注射、输液前必须严格进行“三查八对”制度。三查：服药、注射、处置前查，服药、注射、处置中查,服药、注射、处置后查。八对：对姓名、住院号、药名、剂量、浓度、时间、用法和有效期。(2)备药时要检查药品质量，如有变质、浑
32、浊、沉淀、絮状物等，不得使用；若安甑、输液瓶(袋)有裂缝或瓶口松动，不得使用。(3)摆药后必须经过第二人核对后方可执行。(4)易过致敏药物，给药前应询问有无过敏史；使用毒、麻、限、剧药时，要经过反复核对，用后保留安瓶。联合使用多种药物时要注意有无配伍禁忌。(5)发药、注射及有创操作前，让患者或其家属陈述患者姓名，核对无误后方可执行。(6)抽取各种血标本在注入容器前，应再次核对标签上的各项内容，确保无误。(7)发药或注射时如病人提出疑问，应及时查清，方可执行。(8)无菌技术操作时，须查对用物灭菌时间及物品质量。3、输血查对制度(1)确定输血后，医护人员持输血申请单和贴好标签的试管，当面核对患者姓
33、名、性别、病案号、门急诊/病室、床号、血型和诊断，采集血样。(2)采集血样：必须由两名护士到患者床边，按照输血申请单核对患者姓名及住院号后方可抽血。同时有两名以上患者需备血时，必须严格遵守“一人一次一管”的原则，应逐一分别采集血标本，严禁同时采集两人的血标本。血型鉴定最少2nd,交叉配血最少2nd。(3)医护人员或者专门人员将受血者血样与输血申请单送交输血科时，双方进行逐项核对。(4)配血合格后，由医护人员到输血科取血，取血与发血的双方必须共同查对患者姓名、性别、病案号、门急诊/病室、床号、血型有效期及配血试验结果，以及保存血的外观等，准确无误时，双方共同签字后方可发出。(5)血袋有下列情况之
34、一的，一律不得发出：标签破损、漏血；血液中有明显凝块；血浆呈乳糜状或暗灰色；血浆中有明显气泡、絮状物或粗大颗粒；未摇动时血浆层与红细胞的界面不清或交接面上出现溶血；红细胞层呈紫红色；过期或其他须查证的情况。(6)输血前由两名医护人员核对交叉配血报告单结果、血袋号、血型、血液种类、血量及有效期，检查血袋有无破损渗漏，血液颜色是否正常。(7)输血前由两名医护人员带病历共同到患者床旁核对患者姓名、性别、年龄、病案号、门急诊/病室、床号、血型等，确认与配血报告相符，再次核对血液后，在输血核对签字本上签名，用符合标准的输血器进行输血。(二)手术室(1)接病员时，要查对科别、床号、姓名、性别、诊断、手术名
35、称、术前用药。(2)手术前，必须查对姓名、诊断、手术部位、麻醉方法及麻醉用药。(3)凡进行体腔或深部组织手术，要在术前与缝合前清点所有敷料和器械数。(三)、药房(1)配方时，查对处方的内容、药物剂量、配伍禁忌。(2)发药时，查对药名、规格、剂量、用法与处方内容是否相符；查对标签(药袋)与处方内容是否相符；查对药品有无变质，是否超过有效期；查对姓名、年龄，并交代用法及注意事项。(四)血库(1)血型鉴定和交叉配血试验，两人工作时要“双查双签”，一人工作时要重做一次。(2)发血时，要与取血人共同查对科别、病房、床号、姓名、血型、交叉配合试验结果、血瓶(袋)号、血液种类和剂量、采血日期、血液的有效期、
36、血液质量。(五)检验科(1)采取标本时，查对科别、床号、姓名、检验目的。(2)收集标本时，查对科别、姓名、性别、联号、标本数量和质量。(3)检验时，查对试剂、项目，化验单与标本是否相符。(4)检验后，查对目的、结果。(5)发报告时，查对科别、病房。(六)病理科(1)收集标本时，查对单位、姓名、性别、联号、标本、固定液。(2)制片时，查对编号、标本种类、切片数量和质量。(3)诊断时，查对编号、标本种类、临床诊断、病理诊断。(4)发报告时，查对单位。(七)放射科(1)检查时，查对科别、病房、姓名、年龄、片号、部位、目的。(2)治疗时，查对科别、病房、姓名、部位、条件、时间、角度、剂量。(3)发报告
37、时，查对科别、病房。(八)理疗科及针灸室(1)各种治疗时，查对科别、病房、姓名、部位、种类、剂量、时间。(2)低频治疗时，查对极性、电流量、次数。(3)高频治疗时，检查体表、体内有无金属异常。(4)针刺治疗前，检查针的数量和质量，取针时，检查针数和有无断针。(九)消毒供应中心1 .回收时查：储物箱的完整性。2 .清点分类时查：科室、物品名称、规格、数量、性能、预处理执行情况。3 .配置各种消毒液、清洗液时查：原液品名、规格、效期、有效浓度、配置方法和注意事项等。4 .清洗消毒时查：清洗时间、温度、效果；消毒剂浓度、温度、作用时间、注意事项。5 .检查配包时查：物品名称、规格、数量、性能、清洁度
38、、配套性、完整性、安全性、是否干燥等。6 .包装时查：包内物品的名称、规格、数量、性能、清洁度、配套性、安全性，经2人查对后双签名；包装材料的清洁度、完整性、使用的合理性；包内化学指示卡数量、放置位置；包外化学指示标签的品名、灭菌日期、失效日期、包装者、核查者、锅号及锅次；包的体积、重量、严密性是否符合要求。7 .灭菌时查：装载前查数量、规格、装载方法、灭菌方式；装载后查压力、温度、时间。8 .卸载时查：有无湿包、破损包，查包内、外化学指示物是否合格，确认合格后签名。9 .存放时查：无菌包的名称、数量、包装完整性、清洁度、封口严密性、灭菌日期、失效日期、锅号、锅次、化学指示物变色情况。10 .
39、发放时查：无菌包的名称、数量、灭菌日期、失效日期、化学指示物变色情况；包装清洁度、完整性、严密性是否达到要求。11 .物资入库时查：产品名称、型号、规格、数量、质量、有效期、生产厂家、灭菌标识和日期。12 .定期查对科内各种物品的基数和临床科室基数，及时补充，保证供应。(十)康复理疗科(1)各种治疗时，查对科别、病房、姓名、部位、种类、剂量、时间、皮肤。(2)低频治疗时，并查对极性、电流量、次数。(3)高频治疗时，并检查体表、体内有无金属异常。(4)针刺治疗前，检查针的数量、质量，取针时，检查针数和有无断针。(十一)特殊检查室(心电图、脑电图、超声波、内窥镜、碎石等)(1)检查时，查对科别、床
40、号、姓名、性别、检查目的。(2)诊断时，查对姓名、编号、临床诊断、检查结果。(3)发报告时查对科别、病房。其他科室亦应根据上述要求，制定本科室工作的查对制度。十一、手术安全核查制度1、手术安全核查是由具有执业资质的手术医师、麻醉医师和手术室护士三方(以下简称三方)，分别在麻醉实施前、手术开始前和患者离开手术室前，共同对患者身份和手术部位等内容进行核查的工作。2、本制度适用于各级各类手术，其他有创操作可参照执行。3、手术患者均应配戴标示有患者身份识别信息的标识和用黑色记号笔在手术侧或部位划“O”的标记以便核查。4、手术安全核查由手术医师或麻醉医师主持，三方共同执行并逐项填写手术安全核查表。5、实
41、施手术安全核查的内容及流程。(1)麻醉实施前：三方按手术安全核查表依次核对患者身份(姓名、性别、年龄、病案号)、手术方式、知情同意情况、手术部位与标识、麻醉安全检查、皮肤是否完整、术野皮肤准备、静脉通道建立情况、患者过敏史、抗菌药物皮试结果、术前备血情况、假体、体内植入物、影像学资料等内容。(2)手术开始前：三方共同核查患者身份(姓名、性别、年龄)、手术方式、手术部位与标识，并确认风险预警等内容。手术物品准备情况的核查由手术室护士执行并向手术医师和麻醉医师报告。(3)患者离开手术室前：三方共同核查患者身份(姓名、性别、年龄)、实际手术方式，术中用药、输血的核查，清点手术用物，确认手术标本，检查
42、皮肤完整性、动静脉通路、引流管，确认患者去向等内容。(4)三方确认后分别在手术安全核查表上签名。手术安全核查必须按照上述步骤依次进行，每一步核查无误，方可进行下一步操作，不得提前填写表格。6、术中用药、输血的核查：由麻醉医师或手术医师根据情况需要下达医嘱并做好相应记录，由手术室护士与麻醉医师共同核查。7、住院患者手术安全核查表应归入病历中保管，非住院患者手术安全核查表由手术室负责保存一年。8、手术科室、麻醉科与手术室的负责人是本科室实施手术安全制度的第一责任人。9、医疗机构相关职能部门应加强对本机构手术安全核查制度情况的监督与管理，提出持续改进的措施并加以落实。十二、手术分级管理制度1 .为了
43、确保手术及高风险有创操作的安全和质量,规范各科室各级医师的手术及有创操作管理，防范医疗事故，制定本制度。2 .手术分级：手术及有创操作系指各类开放性手术、腔镜手术及介入治疗(以下统称手术)。依据其技术难度、复杂性和风险度分为四级：(1) 四级手术：技术难度大、手术过程复杂、风险度大的各种手术。(2) 三级手术：技术难度较大、手术过程较复杂、风险度较大的各种手术。(3) 二级手术：技术难度一般、手术过程不复杂、风险度中等的各种手术。(4) 一级手术：技术难度较低、手术过程简单、风险度较小的各种手术。3 .手术医师分级：(1) 住院医师：住院医师：从事住院医师岗位工作3年以内。高年资住院医师:从事
44、住院医师岗位工作3年以上。(2) 主治医师：主治医师：从事主治医师岗位工作3年以内。高年资主治医师：从事主治医师岗位工作3年以上。(3) 副主任医师：副主任医师：从事副主任医师岗位工作3年以内。高年资副主任医师：从事副主任医师工作3年以上者。(4) 主任医师：主任医师：从事主任医师工作3年以内。资深主任医师：从事主任医师工作3年以上。(5) 根据三级医师负责制规定，上级医师有指导和监督下级医师的责任和义务。4 .医师手术权限：各级医师确定主持某级手术前，要在上级医师指导(本院或外院进修)下至少主持完成10例以上的病例并经考核合格。(各专科的具体完成例数由科室根据专科特点、手术复杂、难易程度调整
45、并报医务部批准)(1) 住院医师：在上级医师指导下，可主持一级手术。(2) 高年资住院医师：可主持一级手术。在熟练掌握一级手术的基础上，在上级医师临场指导下可逐步开展二级手术。(3) 主治医师：可主持二级手术。(4) 高年资主治医师：经上级医师批准，可主持三级手术。(5) 副主任医师：可主持三级手术，在上级医师临场指导下，逐步开展四级手术。(6) 高年资副主任医师：可主持四级手术，在上级医师临场指下或根据实际情况可主持一般新技术、新项目手术及科研项目手术。(7) 主任医师：可主持四级手术以及新技术、新项目手术。(8) 资深主任医师：主持四级手术及新技术、新项目手术和一般科研项目手术，经主管部门
46、批准主持高风险科研项目手术。(9) 新调入聘任的各级医师独立开展手术前应有高一级的医师带教考核后参照上述原则核定权限。资深主任医师可由医院管理委员会考核认定。(10) 进修医师根据进修医师管理规定，由科室根据其职称和实际能力经考核后参照上述原则确定手术权限并报医教科批准执行。(1) 外请专家会诊手术根据卫生部医师外出会诊暂行规定执行。5 .资格准入手术权限：各级医师手术权限除符合上述要求外，同时必须符合各级卫生行政部门制定的技术准入资格。6 .手术审批权限：(2) 常规手术：四级手术由科主任审批；三级手术由科主任或主任医师审批；二级手术由副主任医师以上审批；一级手术由主治医师以上医师审批。(3
47、) 资格准入手术：根据卫生行政主管部门规定执行。(4) 急诊手术：预期手术的级别在值班医生手术权限级别内时，可通知并施行手术。若属高风险手术或预期手术或术中发现手术权限超出值班医师手术权限级别时，应按规定报告上级医师处理。紧急抢救生命的情况下，应及时先予处置并同时报告上级医师。(5) 新技术：根据医院新技术准入制度执行。附：手术分级标准妇科一级手术1 .扩宫和刮宫术2 .输卵管通气、通液术3 .后穹窿穿刺、切开术4 .外阴、宫颈活体组织采取术5 .外阴良性肿物切除、前庭大腺囊肿手术6 .附件切除术7 .异位妊娠手术8 .经阴道有蒂子宫肌瘤摘除术二级手术1 .子宫切除术、子宫及附件切除术2 .腹腔镜下附件手术、一般宫腔镜手术3.经 腹 子 宫
