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1、2篇医疗保障局2023年工作总结及2024年工作计划医疗保障局2023年工作总结及2024年工作计划2023年，XX市医疗保障局坚持以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导，全面贯彻党的二十大精神，坚决落实省、市各项工作部署，深化医保制度改革，优化提升医保待遇水平，强化医药服务管理，加强医保基金监管。截至12月底，全市基本医疗保险参保人数为XX万人，职工医保当期总收入XX亿元，当期总支出XX亿元，当期结余XX亿元；居民医保当期总收入XX亿元，当期总支出XX亿元，当期结余XX亿元。一、工作举措及成效(一)党建引领聚合力，筑牢政治忠诚。深入开展主题教育，抓实理论学习，深刻领悟“两个确立”的决定性意
2、义，坚决筑牢医保系统政治忠诚，全面贯彻落实党中央关于医疗保障工作的决策部署，把国家、省、市的相关要求细化为我市医保系统的具体工作举措，选定新生儿医保公共服务、“双通道”药品管理、中医优势病种三个专题开展调研，把主题教育成果转化为解难题促发展的强大动力。扎实做好意识形态工作，加强政策解读和引导，提升舆情防范意识和能力。(二)围绕中心抓落实，服务发展大局。贯彻新发展理念，落实省委“*”具体部署和市委“十大行动方案”，用心用情提升医保公共服务质量，努力发挥医疗保障在助力城乡区域协调发展和“百县千镇万村高质量发展工程”中的作用。一是支持我市制造业高质量发展。及时印发文件，明确2024年1月1日起全市所
3、有职工基本医疗保险用人单位缴费费率从xx%降至xx%,预计2024年可为用人单位（含灵活就业人员）减负XX亿元。二是助力推进广清一体化。调整和优化省职教城参保学生缴费、待遇保障以及校内门诊定点等政策，从参保缴费、异地就医“一站式”结算、普通门诊包干服务等方面优化服务，积极引导省职教城学生在XX参保，目前，省职教城已有X万多学生在XX登记参保。助力纺织服务产业有序转移，多次到园区开展工作调研、业务对接和政策宣传，围绕参保缴费、医保关系转移接续、待遇享受等，提供“菜单式”“一对一”服务。三是积极推进医保公共服务均等化。进一步优化异地就医结算服务，省内及跨省均可实现门诊、住院（含生育住院）医疗费用直
4、接结算，省内可免备案直接结算，跨省就医全面实现线上备案。普通门诊“一站式”结算服务延伸至全市XX家村级卫生站；“粤医保”公服平台上线功能医保公共服务功能XX项，上线率XX%；经办服务办事流程进一步优化，线上功能全面，村级服务实现全覆盖；医保码及医保移动支付应用逐步落地。（三）深化医保支付方式改革，提高基金使用效率。一是不断完善医保基金分配方式。通过建立医疗机构费用偏离值、自费率、重复住院等多项指标考核机制，引导医疗机构自觉控费，住院费用快速增长的趋势得到了明显扭转。2022年年终清算从医疗机构实际统筹记账与年度决算总控差额最高XX亿元转变为实现结余XX亿元，居民医保基金8年来首次恢复收支平衡。
5、二是进一步深化按病种分值付费（DIP）改革。制定出台我市按病种付费改革方案，2023年1月1日起全面实施。在市内实行住院可用基金总额控制，对定点医疗机构实行“总额预算、按月预付、分值计算、年终清算”，建立了基于我市实际的DIP目录库，包括核心病种XX种、综合病种XX种，各类病种统一纳入DIP管理，标准化定位病种分值和病种单价，实现病例的标准化支付，根据各定点医疗机构的技术水平和服务能力，更科学、合理、客观地结算医保基金。三是推动医保付费政策向中医药倾斜。将首批广东省医疗机构制剂“岭南名方”品种纳入基本医保支付范围，确定XX种符合我市实际的中医优势住院病种并调整分值加成政策，优化中医药费用占比条
6、件，将中医特色诊疗优势费用占比加成条件的比例下降X%o四是全面落实医疗保障待遇清单管理制度改革。2023年1月1日起实施医疗保障待遇清单制度，实现决策权限清晰合规、制度体系统一规范、保障标准合理均衡，进一步夯实基本医保省级统筹工作基础。落实基本医疗保险筹资及待遇动态调整，已下发文件对2024年度我市职工基本医疗保险缴费基数、大病保险起付标准、灵活就业人员最高支付限额进行调整。（四）深化药品和医用耗材采购制度改革，进一步减轻群众就医负担。落实国家、省集采成果，执行国家、省组织的XX个批次XX个药品及XX个批次XX个品种医用耗材集中带量采购，分别最高完成约定采购量的XX%和XX%,预拨付采购周转金
7、XX亿元。落实药品和医用耗材集中采购医保资金结余留用政策，按考核结果拨付结余留用金额共XX万元。进一步推进“信用管理”“银行担保”“年度考核”三个机制，规范采购行为，保证药品、医用耗材供应和及时回款，药品、医用耗材平台采购率明显提高，采购成本进一步降低，得到省医保局和市领导的肯定。截至2023年H月，全市医疗机构药品及医用耗材采购总金额分别为XX亿元、XX亿，平台采购占比分别为xx%、xx%o2023年药品采购成本下降xx%,截至2023年11月，全市节约药品采购金额约XX亿元。（五）保持打击欺诈骗保高压态势，维护医保基金安全。深入开展医疗机构自查自纠工作，全市医疗机构提交自查自纠报告XX份，
8、退回医保基金XX万元已经全部到账。由各县（市、区）医保局分管领导带队交叉检查了XX家医院，涉及违法违规金额共计XX万元。通过智能审核、自查自纠、现场检查、交叉检查等多种手段，共追回医保基金XX万元，行政罚款XX万元,X宗涉嫌骗保案件已移交公安部门，兑现投诉举报奖励X人，基金监管工作连续2年获得全省第四名的好成绩。（六）发挥医疗保障支撑作用，有效保障重点群体。1.落实新冠病毒“乙类乙管”特殊保障实现平稳过渡。新冠病毒感染患者住院延续前期特殊医疗保障政策，医保基金支付相关住院费用XX万元，门急诊在基层定点医院报销水平提高，实施按项目付费。2 .巩固拓展医保脱贫攻坚成果。2023年将独生子女死亡家庭
9、纳入资助参保特殊人员范围，扩大范围后我市XX类特殊人员共XX万人参加居民医保个人缴费由市级医疗救助基金全额资助,合计XX万元。优化调整大病保险待遇政策，对符合规定的困难群体下调起付标准，并提高支付比例。ITl月，医疗救助XX万人次，救助金额XX亿元。XX惠民保上线以来赔付超XX万元。推动成立“xx罕见病关爱中心”，开展“罕见病关爱”慈善公益捐赠等系列活动。3 .完善全生命周期医疗保障。落实“出生一件事”集成化办理机制；落实生育保险政策和积极生育支持措施，生育住院医疗费用纳入医保基金“一站式”结算，产前检查实行定额补助，宫颈癌、乳腺癌等纳入门诊特定病种保障范围，失业人员由失业基金代缴生育保险费并
10、享受生育津贴等同等医保待遇。支持医养结合，符合条件的养老机构内设的医疗机构可申请医保定点，报备后按床日付费，且不纳入年度住院率、跨区率、重复住院率等考核。4 .深化“两病”门诊用药保障。高血压、糖尿病“两病”保障实现职工和居民全覆盖，准入权限下放到二级定点医疗机构，“两病”纳入慢性病门诊长期处方管理范围，实现“两病”门诊复诊处方流转服务。推动紧密型县域医共体医保支付方式综合改革，支持XX市医共体总院以高血压、2型糖尿病为重点，免费发放药物，提高患者治疗及随访的依从性，近三年XX市高血压、2型糖尿病患者住院率明显下降。（七）解决医保领域急难愁盼问题，切实为民办实事。一是推进新生儿“院内一站式参保
11、”。取消新生儿父母本地户籍或本地参保的限制，将新生儿参保登记服务下沉至定点医疗机构，新生儿（年均约5万人）出生后可即时在医院参保登记,并开通“粤医保”线上办理通道，实现“一站式”参保缴费和费用结算，切实保障新生儿医疗保障权益。二是畅通“双通道”药品电子处方流转。我市第一批接入医保电子处方流转中心的试点医疗机构X家、第一批试点药店X家,12月30日正式开通“双通道”药品电子处方流转后，参保人每次购药跑腿用时从半天甚至数天减少到半小时至1小时，实现“数据多跑路、群众少跑腿”；并且可使用个人账户余额支付,参保人无需提前垫资，每年可受惠约XX万人次。三是优化调整我市职工医疗保险门诊共济保障政策。出台政
12、策，明确自2024年起1月起，调整优化职工医疗保险门诊共济保障政策，取消职工医保备选门诊只能选定一家二级及以上定点医疗机构的限制，全市职工参保人无需再进行备选门诊选点，在全市所有二级及以上定点医疗机构均可“一站式”结算备选门诊医疗费用并享受门诊共济待遇，在职、退休人员三级医疗机构报销比例从XX%XX%提高到XX%和XX%O四是开展口腔种植医疗服务专项治理破解“种牙贵”难题。聚焦价格、管理、服务三个方面开展专项治理，集采后口腔种植体系统平均为XX余元，单牙种植用牙冠平均价格XX余元，一、二、三级医疗机构种植牙单颗常规全流程原则上分别控制在XX元、XX元、XX元以内，常规单颗种植牙医疗服务全流程价
13、格（不含种植牙和牙冠等耗材）从平均XX元降为平均为XX元，整体降幅达XX%O五是建立医保服务短信提醒机制。医保部门主动筛查人员名单定向提醒告知已符合医保退休条件的参保人及时办理在职转退休业务，累计发送短信XX余人，从传统的参保群众“自助查”转变到医保经办部门“主动送”。二、存在的问题和困难一是参保扩面压力增大。截至2023年11月，我市基本医疗保险参保人数已达到全市常住人口的xx%,扩面空间不大，且居民医保缴费逐年增加，2024年达到380元/人，逐步接近珠三角城市缴费标准，参保扩面压力增加。且我市劳动力输出量较大,外出劳务人员选择待遇水平更高的就业地参保导致参保人数有所下降。二是县级医保经办
14、体制尚未理顺。目前我市仅有XX、XX、XX、XX实现了医保经办工作的移交及承接后的正常运行，XX、XXXXXXXX等5个县（区）尚未实现经办移交，均委托当地社保经办机构代办。三、下一步工作计划（一）加强党对医疗保障工作的全面领导。持之以恒把贯彻落实习近平新时代中国特色社会主义思想作为首要政治任务，坚定不移把习近平总书记重要讲话精神落实到工作中，推动医疗保障事业高质量发展。进一步压紧压实管党治党责任，严格落实领导干部“一岗双责”，切实抓好党风廉政建设。（二）继续深入推进DIP医保支付方式改革工作。推动DIP付费政策的落实，加强业务指导，督促医疗机构切实提高病案首页填报及医保结算清单上传质量；提高
15、经办服务能力，推动DIP付费各项配套政策的落实；根据中医优势住院病种费用结算、基层病种费用结算及医保基金运行情况，适时调整有关政策。探索推动康复治疗等长期住院病种的医保支付方式改革。及时完成2023年年终清算工作。（三）持续做好医疗费用“一站式”结算工作。依托全国统一的医保信息平台，全面优化本地就医医疗费用“一站式”结算服务，配合健全省内异地和跨省异地就医直接结算制度体系和经办管理服务体系，提升异地就医结算能力，提高异地就医直接结算率。加强“村医保”APP应用推广工作，提高村（社区）卫生站普通门诊“一站式”结算率。（四）加快推进医保信息化标准化建设工作。进一步做好医保电子凭证便民服务应用工作，
16、提高医药机构医保电子凭证接入率，加大医保电子凭证等信息化便民工具的宣传工作。完善国家医疗保障信息平台功能，推动病种分值月度预付模块测试、上线,个人账户功能的优化等，结合我市医保经办实际情况，提出各项系统完善需求建议，做好网络安全日常运维及建设工作，加强信息系统经办权限管理。（五）推进药品医用耗材采购工作常态化和制度化。一是继续组织医疗机构完成国家、省、市组织药品、医用耗材集采各批次任务，落实集中采购相关配套政策及国家药品集采医保资金结余留用政策，保证药品供应和及时回款，巩固集采成效。二是进一步规范医用耗材平台采购工作，优化完善“xx补充品种目录”信息系统建设，充实目录品种。三是探索实现医疗机构
17、将原确需线下采购的品种通过平台系统建立采购合同、下单采购、收货确认、支付线上的采购交易全流程通道。四是加强对医用耗材采购的监管，督促、引导医院线上采购。（六）深入推进“互联网+”医疗服务医保支付工作。进一步完善国谈药“双通道”药品管理机制，加强“双通道”零售药店管理工作。继续推进电子处方流转及医保移动支付应用工作，总结经验扩大“双通道”处方流转试点范围，拓展参保患者用药购药渠道，提升药品可及性,确保参保患者“买得到、报得了”。着力建设信用就医无感支付平台，实现“先看病、后付费”的就医服务。（七）继续做好医疗服务价格管理工作。按省局统一部署完成人工关节、妇科计生、量表等相关类别医疗服务价格项目定
18、价工作。积极配合做好医药价格指数编制工作，定期开展医疗服务价格监测和年度动态调整评估等工作。针对种植牙专项治理中存在的问题，持续做好价格执行情况、耗材费用等重点指标变化的监测工作，指导各相关医疗机构严格执行既定的调控目标，提高“三位一体”综合治理执行率。（八）进一步强化医保基金监管。一是进一步完善智能审核信息系统，构建更高水平的信息化监管体系，推动数据指读库、事前事中监管等系统建设，助力基金监管工作精准精细发展；二是进一步提升监管行政执法水平，加快推进网上执法办案、执法结果公示、信用体系建设等相关工作；三是进一步加大基金监管宣传及培训力度，构建全社会共同参与基金监管的格局；四是进一步做好联合监
19、管工作，同公安、卫健、市场监管等部门协调联动，推动行业行风建设有序提升;五是进一步细化政策指导，以解决问题为导向，以做好服务为方向，为两定机构及广大参保人提供更优质服务，树好医保形象。医疗保障局2023年工作总结及2024年工作计划2023年，医保局在市委、市政府的坚强领导下，坚持以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导，深入学习贯彻党的二十大精神，坚持以人民为中心的发展思想，推进医保治理体系和治理能力现代化，不断提升群众“幸福感”“获得感:现将工作开展情况汇报如下。一、获得国家和省级荣誉及表彰情况异地就医宣传海报获评“全国医保系统海报类优秀作品二二、列入XX市政府2022年政府工作报告所确定
20、重点工作完成情况（一）扎实推进多元化医保支付方式改革国家试点。稳步推进基本医疗保险区域总额预算管理下的疾病诊断相关分组点数付费（DRG）工作，深入医疗机构、乡镇街道开展政策宣讲XX场次，发放宣传册X万份。与医疗机构签订DRG付费补充协议，开展DRG市外医疗机构病历评审工作，向社会发布常见违规行为分析，提醒参保群众主动识别，维护个人权益。修订完善了日间病床按病种付费、血液透析和滤过门诊按病种付费、家庭医生签约服务有偿服务等多元化支付方式改革政策。（二）完善困难群众医疗救助机制。严格落实关于落实困难群众医疗保障精准帮扶机制操作规范的通知，截至目前，医疗救助资助XX人参加基本医疗保险，医疗救助资助参
21、加基本医疗保险资金XX万元。医疗救助XX人次，救助资金XX万元，预计全年救助资金约XX余万元。三、2023年牵头改革任务完成情况完善基本医疗保险保障待遇政策，落实基本医保省级统筹：严格执行宣城市市级统筹政策，截至9月份已完成医保报销XX万人次，合计报销金额XX亿元。预计全年医保报销约XX余万人次，合计报销约X亿余元。同时发布关于做好职工基本医疗保险门诊共济保障工作的通知，将全市X家定点零售药店纳入门诊统筹管理，加大电子处方流转平台建设力度，在宣城市率先实现医院到零售药店的电子处方流转，并完成即时结算。省级统筹相关工作仍在推进中。家庭医生签约服务医保支付方式改革：调整XX市家庭医生签约服务有偿服
22、务包中基本医疗支付项目，明确以参加基本医保的65岁以上享有门诊慢特病待遇人群，一、二级重度残疾人群和已认定的困难人群为有偿服务的基金支付对象，实行上门打包付费，困难人群签约服务费由居民医保基金全部承担。要求家庭医生为签约对象上门提供测血压、量体温、听心率及医保服务等简单基本服务，并将服务质量纳入考核，保证履约质量。同时将本市范围内职工医保参保居民纳入家庭医生签约有偿服务医保基金支付对象，将基本医疗保险慢性病定点直报扩大到辖区内村卫生室，为边远乡村群众就医用药需求提供了待遇保障。四、2023年工作开展情况（一）坚定理想信念，突出党建促引领1.夯实理论基础。全方位、多层次学习贯彻习近平新时代中国特
23、色社会主义思想、党的二十大精神以及习近平总书记关于医保领域的重要指示论述精神，制定党组、支部及党员个人学习计划，做好学习贯彻习近平新时代中国特色社会主义思想主题教育必读书目的研读，依托理论学习中心组、“三会一课”、医保大讲堂，开展专题研讨X次，集中学习、专题党课、主题党日等多种形式学习活动共XX期。2 .筑牢思想根基。落实党组抓意识形态主体责任，认真排查医保领域风险隐患。强化网络舆情管控和处置，在XX论坛开设医保专板，加强舆论引导。全年召开意识形态领域专题会议X次,在各类媒体发表信息XX篇，办结各类政民互动和“*”市长热线XX件。3 .强化组织建设。坚持党员“积分”管理、红黄榜制度，共有X名党
24、员干部上“红榜”，组织开展“技能大比武”活动，推动形成“比学赶超”良好氛围。深化党建品牌创建，提炼打造医保服务“连心桥”党建品牌，从政治“提标”、队伍“提能”、作风“提质”、服务“提优”四方面强化党员干部凝聚力、向心力、战斗力，该品牌在XX市委第三届党建品牌大赛中获奖。4 .深化作风建设。扎实开展“六重六轻”突出问题整治行动，开展专题学习X次，组织研讨交流X次，排查出XX个方面的具体问题，实行闭环管理。坚持务实作风，制定年度调研课题XX个，完成高质量调研报告X篇，其中关于家庭医生签约服务有关调研报告获市委主要领导批示。组织党员干部开展“学思践悟二十大医保政策进万家”行动。全年共开展政策宣讲X场
25、次，覆盖各层各类人群XX余人次，发放各类政策宣传折页XX余份。（二）围绕工作重点，强化责任抓落实1.实现门诊住院全链条保障。严格执行宣城市级统筹政策,发挥三重医疗保障制度功效。落实职工医保门诊共济保障相关政策，截至10月底，定点医药机构已完成职工医保普通门诊统筹结算XX万人次，统筹基金支付XX万元。5 .保持打击欺诈骗保高压态势。一是积极引入第三方参与监管。与市外三级以上医院建立合作关系，开展全方位病历评审，依据评审结果协议处理医疗机构XX家，发现违规金额XX万元。二是及时推进医保智能监管系统上线运行。全市一级以上医疗机构全部按时接入系统，目前已完成疑点信息审核XX条，确认违规XX条，金额XX
26、万元。三是充分运用技防手段。根据监管工作实际，在我市XX家重点医药机构安装视频监控XX个，有效遏制虚假就医、冒名就医等行为。组织开发监管刷脸登记认证系统，在全市一级以下定点医疗机构中推广应用，以手机端微信小程序为载体，依托医保平台结算数据比对分析，通过手机定位和人脸识别技术，确认参保人就医、购药和报销的真实性，并可追溯核查，医疗现场登记已通过XX条。四是突出强化部门联动。同人社、公安、法院等部门进行常态化数据比对，对发现违规情况进行行政立案调查。今年以来，共下发稽核处理意见书XX份,追回基金XX万元;行政处罚5例，行政罚款XX万元，移交司法机关X人。6 .促进诊疗行为规范化管理。一是建立比价机
27、制。调取县级公立医疗机构、抽取定点民营医疗机构及定点零售药店的药品全量库，进行同厂家同规格、同厂家不同规格及不同厂家不同规格药品价格比对，并委托第三方全面评审。两所县级公立医院药品价格高于市场价格的共计XX个，涉及金额XX万元。两所二级民营医院药品价格超出同级公立医院医保支付标准的共计XX个，涉及金额XX万元。二是加强定点零售药店的药品价格监测。新增监测常用药品和耗材共计XX个，通过微信公众号、政府公开网站等渠道公示，方便群众通过“价比多家。减轻用药负担。7 .推进医保信息化标准化建设。推进医保电子凭证医院场景全流程应用，我市医保电子凭证的激活率和使用率位居全市前列。推广医保聚合认证支付终端应
28、用，全市一级及以上定点医疗机构已全部配备刷脸设备。加快推进医保移动支付建设和应用，预计全年全市医保移动支付累计结算约X万余人次。自主开发电子档案管理系统，规范审核报销、稽核、行政执法、财务票据等日常业务经办过程中的档案管理，实现信息互通共享。8 .搭建经办网格全覆盖体系。在服务对象较为集中的西津和XX两个街道重点打造“分布式医保服务大厅”，服务窗口实行综合柜员制，由医保部门派驻人员与街道医保经办员合署办公，为参保群众提供XX项医保经办服务事项，极大程度方便群众办事。同时将XX个医保服务事项和7个高频事项分别下沉至XX个乡镇（街道）和XX个村（社区），初步形成覆盖市、乡、村、组的四级医保经办服务
29、网络。扎实开展医保经办系统“大学习、大练兵、大比武”活动，对基层医保经办员实行轮岗轮训，夯实网底队伍建设。9 .优化医保经办服务流程。修编xx市医保经办服务事项和医保政策一本通，优化经办事项的办事材料、流程、时限等，经过梳理合并，XX个经办事项实现标准化、统一化、公开化的办理规程，精减办事材料xx%,其中X个事项即时办结，将职工生育医疗费用审核报销时限由30个工作日缩减至20个工作日，门诊慢特病待遇认定由15个工作日缩减至5个工作日。实现临时外出就医人员备案即申即享，制作宣传海报获评“全国医保系统海报类优秀作品”，获国家医保中心表扬，已完成异地就医备案XX人次。10 提高医药服务管理水平。一是
30、落实药品耗材集中带量采购政策。预计全年完成带量采购药品和医用高值耗材共计XX亿余元，节约医保资金约X万余yL0二是动态调整医疗收费价格标准。新增XX个口腔种植类医疗服务价格项目，同时停用原XX个涉及口腔种植的专科项目。五、存在的主要问题（一）医保基金运行仍面临较大风险与挑战。虽然参保费用在逐年上调，但基本医保中65岁以上参保人数占约XX%,15岁及以下参保人数占比约xx%,“一老一小”是使用医保资金的主力，医保基金支出快增，且当前外转诊增加以及新的医疗技术应用，导致医疗费用激增，加重了医保基金的支出压力。（二）医保经办服务效能有待进一步加强。目前市、乡、村、组四级服务网格已初步搭建，但还需进一
31、步完善，比如XX分厅的建设还在准备中，且医保服务网格化还未有相关有效举措，网格员力量还未有效利用。（三）医保基金监管机制亟待完善。目前我市有医保定点医药机构XX余家、参保城乡居民XX万余人、参保职工XX万余人，基金监管对象点多面广、线长量大，而基金监管中心专业力量不足，懂医懂药懂法的业务人才缺乏，监管能力有待提升。六、2024年工作安排2024年，我局将深入学习贯彻党的二十大精神，以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导，以提升群众获得感和满意度为目标，以深化医保体制机制改革为主线，全力以赴推进医保各项重点任务落地落实。（一）坚定不移加强党的建设。坚持用习近平新时代中国特色社会主义思想武装头脑
32、，以学习贯彻党的二十大精神为主线，通过党组理论学习中心组学习、组织研讨等方式，深入学习领会习近平总书记重要讲话精神，坚持做到“五个牢牢把握”，确保二十大精神入脑入心。坚持党建引领，全面深化党建品牌建设，持续改进工作作风，强化医保队伍建设，推动医保治理体系和治理能力不断提升。（二）深入推进医保制度改革。一是推进支付方式改革。对全市参保精神病患者在市内基本医保定点精神病专科医院住院费用，推行按床日分段付费的支付方式，根据住院持续时间对医疗资源的消耗不同，对精神疾病患者住院时长分段定额付费，2023年度基金总额预算限额XX万，激励医疗机构对新发、初发的精神疾病患者采取更加有效治疗手段，确保患者及时得
33、到规范化治疗，同时引导医疗机构提高疾病诊断能力，控制成本，提高病人的治愈率，降低医药费用负担。二是探索研究APG点数法付费改革。即门诊医疗服务在总额预算管理下，门诊基金包干给医疗机构或医共体，与住院DRG点数法形成总额预算闭环管理，进一步完善医保基金长效平衡机制,提高医保基金使用效率。（三）提高医保基金监管效能。建立以医保监管为主、定点机构自我监管为辅、社会监督为补充的多元化监管体系。充分发挥日常巡查全覆盖、“双随机、一公开”监管、多部门联动综合协同监管、举报奖励、公开曝光等监管工作机制的作用，持续巩固扩大基金监管高压态势。通过智能监控系统、大数据分析、人脸识别认证登记系统等手段提升监管能力。
34、加大对DRG支付方式改革下基金监管方式探索，将基金监管范围从“三合理一规范”延展至“高编高套、分解住院、转嫁费用、减少服务”等方面。加强异地就医费用监管，促进异地就医联网结算纳入就医地定点医药机构协议管理内容。（四）提升医保经办服务能力。一是推深做实“15分钟医保服务圈二结合省级医疗保障基层服务示范点创建及“全城通办”工作要求，做实“15分钟医保服务圈”建设。加强医保分厅经办事项宣传，提升群众知晓度。由医保部门派驻人员与街道医保经办员组成工作小组，提供医保全部公共服务事项，将医保服务集中受理模式转变为与分布受理相结合的模式，实现人员和业务的合理分流。支持符合条件的乡镇（街道）争创省级示范点，根
35、据下沉到乡镇（街道）的17个医保公共服务事项，为参保群众提供高效、便捷的医保公共服务。二是助推“医在身边”织牢基层医保服务网底。引导公立医疗机构积极争创省级医疗保障定点医疗机构示范点，提升服务水平。推进村（社区）医保网格化服务管理模式，原则上以村卫生室（社区卫生服务站）为服务点进行标准化建设，组织村医开展政策培训，结合家庭医生签约服务，在为群众提供专业的上门医疗服务的同时，提供政策宣传、业务咨询、参保登记、信息核查、医保电子凭证激活、医疗救助、帮办代办等基础服务。（五）推进医保有效衔接乡村振兴。落实巩固脱贫攻坚成果与乡村振兴战略有效衔接政策，实现健康脱贫综合医疗保障向三重制度常态化保障平稳过渡，确保特困人员、低保对象、返贫致贫人口、返贫监测人口等农村低收入人口稳定纳入三重制度覆盖范围，做到应保尽保、应享尽享、应救尽救。
