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1、护理文书书写标准护理部2021年05月河南省卫生厅文件豫卫医2011106号河南省卫生厅关于印发河南省医疗机构表格式护理文书书写规范（试行）的通知各省辖市卫生局、有关扩权县（市）卫生局、省直各医疗机构:依据卫生部办公厅关于在医疗机构推行表格式护理文书的通知要求，结合我省实际，现将河南省医疗机构表格式护理文书书写规范（试行）印发给你们，请参照执行。-O一一年五月二十七日护理文书书写标准（修订版）一、护理文书是指根据卫生部相关规定，由护士记录患者住院期间病情变化及各项护理活动等内容的文字资料。二、护理文书的价值是病历的重要组成部分；是治疗诊断和实施护理措施的科学依据；具有法律依据的作用；科研、教学
2、。三、护理文书的作用护理文书书写是护士日常工作的重要组成部分，不仅反映了护士的工作态度，对病情动态变化的记录，还体现了护士业务能力、文学书写能力等综合素质。四、护理文书也是医疗纠纷提交的资料1.主观病历、客观病历、与护理有关的资料；2 .患者有权复印：体温单、医嘱单、护理记录单、手术及麻醉护理记录单；五、电子护理文书电子护理文书是护士在护理活动过程中，使用医院信息系统所生成的文字、符号、图表、图形、数据、影像等数字化信息，并能实现储存、管理、传输和重现的病历资料，是护士根据医嘱、病情及护理级别，对患者住院期间护理过程的客观记录。（一）电子护理文书的基本要求1.电子护理文书录入应遵循客观、真实、
3、准确、及时、完整、规范的原则。护理文书书写内容应当与其他病历资料有机结合，保持医疗文书与护理文书的一致性。3 .电子病历录入应使用中文和医学术语，要求表达准确，语句通顺，标点正确。通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。4 .记录日期应当使用阿拉伯数字，记录时间应当采用24小时制，计量单位采用中华人民共和国法定的计量单位Q5 .操作人员设置相应权限；登录电子病历系统完成各项记录操作并予确认，操作人员对本人身份识别的使用负责。6 .电子病历系统设置护理人员审查、修改的权限和时限。（实习/进修护士、规培/试用期护士记录的病历，应当经过本医疗机构合法执业的护理人员审阅、修
4、改并予电子签名确认）。7 .因抢救危重患者，未能及时书写抢救记录，责任护士/值班护土应当在抢救结束6小时内据实补记，并注明补记时间。8 .急诊护理记录：对收入急诊抢救患者以及留察期间患者，应当书写护理观察记录。六、使用安全（一）护理人员必须保管并及时更新自己的电脑操作密码Q（二）护士需经过护理电子病历操作培训后方可从事护理电子病历录入,未注册护士不得进行护理文书书写。（三）录入护理电子病历必须使用本人的工号和密码登陆，书写完毕及时提交，方便保存和避免误删Q（四）体温单、护理记录单等文书满页打印入病历保存。（五）如遇患者需要复印病历，必须经科主任同意，护士长或责任护士审核签名后才可复印，已经复印
5、的护理记录内容不可再做任何电子修改Q对仍在使用状态的护理记录，可以续写。（六）护理电子病历新增设护士长的修改权限，护士长保管好本人工号密码，谨防泄漏Q七、护理记录单质控规范（一）病案首页由责任护士和质控护士审核签名。（二）首次护理病历护士长质控签名要在患者入院48小时内完成。（三）归档病历护理记录单审核签名必须为病区质控护士或护士长用红笔签名（如为转科患者在转科之前必须完善并打印各项护理文书，由质控护士或护士长审核签名后和病人一同转科）。（四）患者出院后修改电子病历的期限为纸质病历归档前，归档后病历如需修改，需在电子病历工作站提交申请，信息科确认退回病历，方可修改Q八、护理文书包括体温单、医嘱
6、单、护理记录单、交班报告本。九、体温单（一）体温单书写要求1 .楣栏项目：包括患者姓名、性别、年龄、科别、床号、诊断、住院号。（1）年龄填写：年龄在1月以内者记录天，在1岁以下者记录至月，7岁以内者记录为几岁或几岁零几个月（如：2岁零3个月）记录为23/12岁，7岁以上者记录为岁（与医疗统一）。（2）诊断：有多个诊断时填写第一诊断或主要诊断；患者诊断发生变更时，在续页上填写变更后的诊断。（3）患者更换床位、姓名应有医嘱，在续页上填写变更后的床位、姓名Q2 .日期栏：每页日期栏的第一日填写年、月、日，其余只填写日；如遇到新的月份或年度，应填写月、日或年、月、日。3 .住院天数栏：自入院当日开始计
7、数，直至出院。4 .手术日期栏：用红色墨水笔填写手术或分娩后日数，以手术或分娩次日为第一日，填写“1”，依次填写至14日。在手术或分娩当日手术日期栏相应时间内4042。C之间用红色墨水笔纵行顶格填写“手术”或“分娩”，字迹清晰Q若在14日内患者做第二次手术，应在手术当日填写“手术2”，将第1次手术日数作为分母，第2次手术日数作为分子填写，依此类推。5 .注意事项：在体温单4042。C横线之间用红色墨水笔纵行顶格填写入院、出院、转入、死亡、手术、分娩；除手术、分娩和出院不写具体时间外，其余时间均采用24小时制，精确到分钟。（二）体温曲线绘制1 .体温用蓝色笔绘制，“X”表示腋温，“”表示口温，表
8、示肛温，相邻体温之间以蓝线相连。2 .体温在38.5以上（特殊情况除外），应采用物理降温或药物降温。药物或物理降温后测量的体温用红表示，划在降温前体温的同一纵格内，并用红虚线与降温前的体温相连，下次测得的体温用蓝线与降温前的体温相连。3 .体温在38.5。C以上，采取降温措施30分钟后观察降温效果并记录,在下次体温绘制前体温不降者，只在护理记录单描述，体温单不再显示Q之后根据医嘱持续观察体温变化（30-60分钟观察记录一次），q4h测量并绘制，连续6次体温均降至38.5。C以下后4次/日测。4 .新入院二级护理的患者，若体温在37.5。C以下Bid测体温，3天无异常改qd测，若体温在37.5（
9、含37.51）以上4次/日测体温，3天后无异常改qd测。5,手术后、住院期间体温37.5（含37.5。C）者，体温q4h测量，连续三日体温正常后改qd测。若19：00体温不超过38.5C,23：00、次日03：00免测（特殊要求除外）。6 .预术患者在手术前当日19:00及次晨07:00测生命体征（如为当日医嘱下午手术者，中午班测一次），并绘制、记录在体温单上。7 .手术时间在常规测温的时间点上，该时间点的体温空缺不测，手术回来后的体温如果不是在常规测温的时间测量的记录在护理单即可，不在体温单上显示，如果因手术有空缺的时间点没测体温，则术后体温与术前不连（但是我们目前的情况是电脑系统自动相连）
10、。8 .体温小于35.9（含35.9）大于35者，体温qid测量，连续三日体温正常后改qd测。体温低于35。C（含35。C）时，为体温不升,在35。C横线下测量时间栏顶格用蓝黑墨水笔纵行填写“不升”，不再与前次和下次测得体温相连Q并每30分钟测量一次，记录于护理记录单Q9 .体温在38.5度以上者，体温单上每4小时绘制一次，当体温降至38.5度以下，体温单上按7:00、11:00,15:00、19:00绘制，直至体温降至37.5度以下正常连测3天（不包括当天）。10 .体温在38.5。C以上，24小时内每4小时测量并绘制，连续测量绘制6次,6次体温均低于38.5。C后，改为每日4次测量并绘制，
11、即按照体温V38.5。C的测量绘制方法进行测量绘制。11 .体温不在测绘时间点首次发热的患者，在体温单上最接近的时间点上绘制一次。（三）脉搏曲线绘制1.脉搏以红点表示，相邻脉搏之间以红线相连。2 .脉搏与体温重叠时，在体温符号外画红圈，下次体温、脉搏与之相连。3 .脉搏短细时，心率以红圈表示，相邻脉搏与心率以红线分别相连，两连线的空白区，以红笔划直线填满Q4 .5岁以上（含5岁）加测脉搏、呼吸，7岁（含7岁）以上加测血压，特殊情况遵医嘱。（四）疼痛曲线绘制1.疼痛以黑色“”表示，相邻疼痛之间用黑线相连。5 .入院首次疼痛评估，假如疼痛评估为零分，体温图则不用绘制，住院期间如有疼痛，就要有疼痛曲
12、线绘制。（五）呼吸1.用蓝黑笔以阿拉伯数字书写每分钟呼吸次数。如每日记录呼吸2次以上，应当在相应的栏目内上下交错记录，第1次呼吸应当记录在上方Q（每日一次的呼吸也应与前次上下交错记录）6 .使用呼吸机的患者，呼吸以黑表示；在相应时间内呼吸栏内顶格用黑笔划连续使用呼吸机患者每日在15:00相应时间栏用表示1次,相邻的之间不连线。停用呼吸机，再次记录呼吸时按首次呼吸表示方式记录。（六）体温单底栏填写要求1.底栏项目填写大便次数、出入液量、体重、血压、药物过敏，数据以阿拉伯数字记录，只填写数字，免记单位Q在每页下方填写住院周数。7 .大便次数每24小时记录1次，填写前一日24小时的次数。统计为前日1
13、5：00当日15：00的排大便次数或量，当日15：00前入院者记录当日大便。8 .小便以ml为单位。失禁以“”表示；留置尿管以“C”表示，如:“1500/C”表示留置尿管患者排尿1500ml。4,出入液量以ml为单位，统计时间段为前日07：00当日07：00的24小时总出入液量，夜班总结，记录到前一日体温单出入液量栏内。填写前一日24小时的出入液总量。5 .血压的记录。血压应当按医嘱或者护理常规测量并记录，每周至少1次。入院当天应有血压，血压以mmHg为单位。Qd、Bid测量的血压填写在相应日期栏内，每日测量3次以上的血压只须记录在护理记录单上，体温单底栏不再填写（加页时血压、身高、体重在15
14、:00之前出院者可不记录，若15:00及15:00之后出院者需记录在体温单上）。6 .大便以次数为单位。“X”表示大便失禁表示人工肛门，未解大便以“0”表示；灌肠以“E”表示，灌肠后排便以“E”作分母，排便次数作分子。如：灌肠后无大便以0/E表示，灌肠后排便1次以1/E表示，灌肠前自行排便1次，灌肠后又排便1次以11/E表示，灌肠2次后排便4次以4/2E表示。7 .体重以kg为单位。新入院患者当日凡病情允许均须测量体重并记录，不能测量的患者应注明“轮椅”或“平车二住院患者每周测量记录1次体重，病情危重或卧床的患者，在体重栏内填写“卧床工8 .药物过敏记录（1）既往有药物过敏者，药物过敏栏填写患
15、者过敏药物名称。（2）两种以上（含两种）药物过敏应记录“多种药物”。（3）住院期间发生药物过敏者，须填写在发生药物过敏当日日期栏内。9 .住院周数用蓝黑墨水笔填写。10 .出量（尿量、痰量、引流量、呕吐量）、入量记录按医嘱及病情需要如实填写24h总量。IL血压、体重的记录血压体重应当按医嘱或者护理常规测量并记录，每周至少1次。入院当天应有血压、体重的记录。入院时或住院期间因病情不能测体重时，分别用“平车”或“卧床”表示，若患者病情允许应及时补测体重并记录体温单上。（）危重患者体温单书写要求1 .危重病人至少每4小时记录一次生命体征。2 .体温无特殊变化至少每日测量4次。（八）电子病历体温单书写
16、要求1.在电子病历系统的体征录入主页面下方时间说明栏内填写入院、出院、转入、手术、手术2、分娩、死亡、外出等，除手术、分娩、出院、外出不写时间外，其他均应写出相应时间，采用24小时制，要求具体到时和分。3 .入院即行急诊手术的患者，接诊护士在体征录入主页面下方时间说明栏内录入“入院于X时X分”和“手术”。4 .手术日期栏记录要求：手术或分娩患者在手术当日体征录入主页面录入“手术”或“分娩”二字。此期间如做第二或第三次手术应在相应时间栏内录入手术2、手术3等。5 .体温、脉搏、呼吸录入要求：发热患者采取降温措施30分钟后测量的体温直接录入在三测数据界面的物理降温栏内；体温低于35（含35。C）时
17、，为体温不升，在体征录入界面特殊情况说明栏内录入“不升”；若患者因拒测、外出进行诊疗活动等原因未能测量体温时，则在体温单下方特殊情况说明栏的相应时间栏内填写“拒测”、“外出”等；脉搏短细时在体征录入下方相应栏内同时录入脉率和心率；使用呼吸机的患者，呼吸以黑R表示，在体温单三测数据先勾选是否使用呼吸器，然后在体温单下方是否使用呼吸器相应时间栏内打勾.6 .新入二级、三级护理的患者T、P、R每日测量2次，连测三天后无异常，改为每日下午15:00测一次，记录在体温单上；预术患者在手术前当日19:00及次晨07:00测生命体征（如为当日医嘱下午手术者，中午班测一次），并绘制、记录在体温单上；手术后患者
18、T、P、R按护理级别执行，连测三天（不含手术当日），体温正常后，二、三级护理改为每日1次测。7 .体温、脉搏、呼吸录入要求：（1） .凡5岁以下患儿只测体温，5-7岁患儿应测T、P、R,7岁以上（含7岁）新入院患儿测T、P、R、BP,病危患儿均要测T、P、Ro（2） .新生儿在出生后4次/日测量体温，连续三天正常后，改为2次/日测量。（3） .录入内容与三测单原始记录相符，原始记录用蓝黑笔填写，不能使用圆珠笔、铅笔等书写。1次/日、2次/日血压应按时间段记录在三测单上。三测单保存三个月备查。十、医嘱单（一）医嘱单是医生拟订治疗计划的记录，是护士完成治疗计划的依据,由本医疗机构具备独立执业资质医
19、生撰写，医嘱须由独立执业资质的注册护士签名，执行时间采用24小时制，护士执行并进行检查核对。（二）医嘱单的内容包括：医嘱的日期、时间、护理级别、饮食、隔离种类、体位、用药的剂量和方法、各种处置、检查、治疗及医生和护士的签名等。（三）执行医嘱时，严格执行查对制度。医嘱执行后应注明执行时间并签名，执行时间应具体到分钟。（四）一般情况下，护士不执行口头医嘱，因抢救急危重患者需要执行口头医嘱时，护士应当复述一遍无误后执行。执行护士应在抢救结束后依据医师补记的医嘱签全名和执行时间。（五）做药物过敏试验时由医师开具某种药物皮试医嘱，由执行护士将皮试结果录入，临时医嘱单中皮试执行时间填写应为查看皮试结果后时
20、间。（六）医嘱的种类1.长期医嘱：有效时间在24小时以上至医嘱停止Q2 .临时医嘱：有效时间在24小时以内，应在短时间内执行，有的需立即执行，一般只执行一次。3 .备用医嘱：根据病情需要又分为长期备用医嘱（Prn必要时，有效期在24小时以上）和临时备用医嘱（SOS必要时，限用一次）两种，前者有效期在24小时以上，需要开在长期医嘱单上，医生注明停止时间后方为失效，后者仅在规定的时间内使用一次，过期尚未执行则失效。（七）医嘱的处理方法1 .医生下达医嘱以后，由当班护士阅读后分配给相应班次处理。需立即执行的临时医嘱优先处理，然后再处理其它医嘱。2 .长期医嘱：由当班护士审核签名并打印相应单据，责任护
21、士再次审核无误后方可执行。3 .临时医嘱：由当班护士审核签名并打印相应单据，执行后签写执行时间和执行者姓名。（八）医嘱注意事项1.严格执行查对制度，医嘱须每班小查对，每天大查对，每周护士长总查对一次，并将查对结果填写在查对医嘱本上，参加查对人员应签全名。十一、护理记录单护理记录单是患者入院到出院期间，护士按照护理程序及遵照医嘱,对患者实施整体护理过程的客观、真实、动态的记录Q(一)记录原则病情变化随时记录，及时、准确、完整、简要、清晰是书写各项医疗与护理记录的基本原则。1.病情变化随时记录：为了客观、真实地记录患者病情的动态变化,护理记录单的书写，必须严格遵循病情变化随时记录的原则Q2 .及时
22、：医疗与护理记录必须及时，不得拖延或提早，更不能漏记、错记，以保证记录的有效性，维持最新资料。如因抢救急重症患者未能及时记录的，有关医护人员应当在抢救结束后6小时内据实补记，并注明抢救完成日期和时间。3 .准确：是指记录的内容必须在时间、内容及可靠程度上真实、无误，尤其对患者的主诉和行为应进行详细、真实、客观的描述，不应是护理人员的主观解释和有偏见的资料，而应是临床患者病情进展的科学记录，必要时可成为重要的法律依据。记录者必须是执行者。记录的时间应为实际给药、治疗、护理的时间，而不是事先安排的时间。4 .完整：各项记录，尤其是护理表格应按要求逐项填写，避免遗漏。记录应连续，不留空白，记录完毕后
23、预览并保存Q如患者出现病情恶化、拒绝接受治疗护理或有自杀倾向、意外、请假外出、并发症先兆等特殊情况，应详细记录并及时汇报、交接班等。5 .简要：记录内容应重点突出、简洁、流畅。应使用医学术语和公认的缩写，避免笼统、含糊不清或过多修辞，以方便医护人员快速获取所需信息，节约时间Q（二）病危（病重）患者护理记录单病危（病重）护理记录是指护士对病危（病重）患者住院期间护理过程的客观记录，包括患者生命体征、出入液量、病情动态、护理措施、药物治疗效果及反应等，应根据相应专科护理特点书写。1.一般项目包括患者姓名、性别、年龄、科别、床号、住院号、诊断及页码。患者多个诊断时写第一诊断或主要诊断。患者诊断发生变
24、更时,在续页上填写变更后的诊断。6 .首页首次记录日期栏内要填写年、月、日和记录的时间，续页只填写月、日和时间；遇到新年度应填写年、月、日Q每页第一次记录填写日期和时间，其后只写具体时间，连续记录时如上页未写完，更换页面可不写日期、时间、在下段护理记录中再显示月、日、时间。7 .在相应栏目内及时记录患者的体温、脉搏、呼吸、血压出入液量等。计量单位写在标题栏内，记录栏内只填数字。8 .病情观察及措施栏左顶格书写，及时、客观真实记录患者的神志、精神、病情变化（主诉、症状、体征）、抢救经过、特殊检查、主要用药、根据医嘱或者患者病情变化采取的护理措施以及治疗处理后的效果和患者的皮肤、卧位、心理状况，饮
25、食、睡眠、大小便、出入液量和各种引流管是否通畅，引流液的颜色、性质和量。手术患者当日应记录手术时间、麻醉方式、手术名称、返回病房时间及引流情况等Q9 .心电监护记录：首次连接开始记录监护指标数据，并在相应栏目内记录心率、血压、呼吸、血氧饱和度等监护指标，并描述节律，如窦性心律，律齐；或窦性心律，频发室早呈二联律或房颤等Q监护过程中常规q2h观察记录一次或遵医嘱观察记录，没有节律改变或病情变化不再文字描述。10 患者输血应记录输血前用药、血型、血液种类、血量及输血过程观察结果等。7,出入液量根据医嘱及病情记录：夜班于07：00在护理记录单横向划一红线，红线之下总结24小时出入液量。入量（单位为I
26、nl）项目包括使用静脉输注的各种药物（包括针剂）、口服的各种食物的含水量和饮料以及经鼻胃管、肠管输注的营养液等Q出量（单位为ml）项目包括尿、便、呕吐物、引流物等。11 压疮患者应记录压疮发生的原因（说明院外或院内发生）、评估面积、分期、采取的措施，根据压疮情况不定期记录转归。12 抢救记录按抢救时间顺序准确记录患者生命体征、病情变化、抢救护理措施、停止抢救时间（与医疗保持一致）等，并于抢救结束后6小时内据实补记。13 .病危病重患者需要建立护理计划单，各科根据本科患者情况制订本科护理计划单，患者病情变化时随时调整护理计划及效果评价。IL护士签名应在当次记录最后一行签名栏内签全名。（三）一般护
27、理记录单使用表格式记录，减轻临床护士书写的负担，让护士有更多的时间和精力直接护理、服务于患者，密切护患关系，提高护理质量。1 .新入院患者规范填写表格式“入院患者首次护理病历，高危因素风险评估表，日常生活自理能力评估表，健康教育表，入院须知二2 .转科患者，体温单上显示转入时间，转出科室体温单上不再显示。3 .转科患者转入转出科室均须在护理记录单上记录，转入科室需重新书写首次护理评估单及护理记录单进行记录。4 .手术患者术前一天和术后按常规书写护理记录。记录次数：预术时（手术医嘱及要求）及术前准备情况各记录1次；术后记录生命体征、病情，术区伤口情况，有引流管者每班记录引流量、性质、颜色等至拔除
28、引流管，每日夜班7:00汇总引流量。5 .患者病情发生变化及特殊情况随时记录。特殊用药及实施各种特殊操作按护理常规要求进行记录。6 .根据医嘱对病危、病重患者书写病危（病重）护理记录单。7 .护理记录单格式为：问题、措施、效果，记录及时、准确、客观、真实。8 .抢救患者记录按抢救时间顺序准确记录生命体征、病情变化、抢救护理措施、停止抢救时间等，并于抢救结束后6小时内据实补记。9 .护理记录书写一律使用阿拉伯数字书写日期和时间，采用24小时制记录。书写格式：个位数前加0,如09：00、20：03；夜间24时书写为24：00；超过24时为次日日期，书写如00：01、01：00等。10 .护士签名应
29、在当次记录最后一行签名栏内签全名。IL一级护理、二级护理、三级护理患者病情记录在一般护理记录单o（四）手术护理记录单手术护理记录是对患者术前访视、术中护理、术后交接及巡回护士对手术患者手术中所用器械、敷料等物品的客观记录，应当在手术结束后即时完成，无错别字，各项目填写完整、准确、无漏项。空格处可以填写其它手术物品，未使用的手术器械和敷料空格内用对角线斜杠表示;护士签全名。1.手术安全核查：单是由手术者、麻醉师、巡回护士三方，在麻醉实施前、手术开始前、病人离室前，对手术患者身份及手术部位等信息进行术前最后确认和核对Q2 .手术风险评估单：是手术医生对手术切口清洁程度，麻醉医生对麻醉分级，手术室护
30、士对手术持续时间在手术前进行的评估，表格填写必须在术前完成。3 .手术护理记录单：是巡回护士记录手术患者术前访视情况、术中护理情况及术后患者留置各种管道、转归情况，内容包括患者姓名、住院病历号（或病案号）、手术日期等，由巡回护士签名。（不得代签）4 .手术器械清点单：是由巡回护士和手术器械护士对手术患者术中所用手术器械物品的记录，内容包括患者姓名、住院病历号（或病案号）、手术日期、手术名称、术中各种器械和敷料的清点核对，记录内容真实准确，记录逐项填写，不得提前记录（尤其是物品清点记录）。术中填塞物要记录完整、准确、有手术医师签名。手术物品清单由巡回护士填写正确无误，手术结束与器械护士共同确认并
31、签名（不得代签）。记录单空项用斜线“/”将空项填满，避免改动。发生断针等意外情况，若术者拒绝查找或找不到，行床旁X线拍片，证明体腔无异物，在患者离室前，巡回护士在特殊情况记录栏内注明事情经过，由术者签字并备案。巡回护士和手术器械护士签名等。5 .手术病人转运交接单：是手术室护士和病房护士对病人在术前术后交接时填写的单子。包括对病人的术前准备情况，生命体征情况，皮肤情况，术前用药情况的交接，术后对病人生命体征情况，手术切口情况,各种管路情况，皮肤情况的交接，必须逐条进行交接。（五）手术护理记录单书写要求1 .楣栏项目：科别、床号、姓名、性别、年龄、住院号、体重、手术间号、手术类别、手术日期、术前
32、诊断、手术名称、麻醉方式、主刀医师、手术开始时间、手术结束时间、患者出手术间时间、去向（麻醉恢复室、病房、重症医学科等）、手术器械物品灭菌是否达标。2 .手术器械物品清点核对登记：手术器械、敷料等各类物品的名称及数量；各类物品手术开始前、关闭体腔前、关闭体腔后数目登记。3 .底栏：器械护士、巡回护士签全名。4 .术前访视：药物过敏史、隔离种类及措施、皮肤状况、术前健康教育、访视者签名。5 .术中护理：静脉穿刺种类及部位、留置尿管、留置胃管、手术体位及易受压部位防止压疮措施、止血仪器使用情况、植入物及植入器械使用说明、术中使用电刀、负极板及皮肤状况、输入的血液制品种类、标本送检及巡回护士签名。包
33、括以下内容：(1)手术敷料、器械清点记录准确无误，手术前后物品清点数目相符；手术中追加的器械、敷料应及时准确记录。(2)器械物品查对登记表内的清点数用阿拉伯数字表述，不得用“J”表不。(3)使用外来医疗器械时需登记器械的总件数；凡使用人体植入器械必须详细填写植入物名称、数量，并及时将植入物器械包外化学指示物粘贴于备注栏内。(4)手术中需交接班时，器械护士、巡回护士要共同交接患者手术进展、术中护理及该台手术所用器械、敷料清点等，并如实记录。(5)手术中患者病情变化和处理情况。6 .术后交接：皮肤状况、静脉通道、带回血液品种及量、各种引流管放置以及带回物品；手术室护士、病房护士分别签名十二、交班报
34、告(一)书写病人顺序用蓝黑色笔完整填写楣栏各项，首先记录离开病房的病人(出院、转科、转院、死亡兀其次记录当日新入的病人(新入院、转入)及手术、分娩、预术患者，最后记录特殊检查、特殊用药治疗或特殊病情变化者。(二)记录要求1.出院、转出(转科、转院)、死亡病人：出院要注明离科时间；转入病人应注明由何科转入；转出病人应写明转至何院、何科；死亡病人要记录临床死亡的时间。2新入院、转入、病危、当日手术或预术、分娩者，在标示栏内用红钢笔分别注明“新”、“转入”、“*”、“预术”、“分娩”等。在交班内容栏内注明：详见护理病历。3.特殊检查、特殊用药治疗或特殊病情变化者，在交班内容栏内注明：给予特殊处理，详见护理记录单。4.有药物过敏史者需记录在交班内容栏内，过敏药物用红笔书写，如患者对青霉素药物过敏或患者对多种药物过敏。5,各班书写签全名（包括白班、夜班）。6.记录内容真实、准确。护理部2021年2月18日修订
