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1、外科临床技能操作规范（含思考题及答案）一、插胃管材料准备治疗盘内准备：治疗碗内盛温开水、一次性胃管、手套、棉签、纱布、治疗巾、20ml注射器、石蜡油棉球、弯盘、手电筒、别针、必要时备压舌板、听诊器等。操作步骤清醒病人插胃管的操作步骤：1 .操作者自我介绍，洗手，将检查用物携至病人床旁，核对病人，向病人及家属解释检查目的及配合方法，戴口罩，戴手套。2 .协助病人取半卧位，铺治疗巾，置弯盘于口角旁。检查病人鼻腔，清洁鼻孔。取出胃管，测量胃管插入长度，成人一般5560cm03 .润滑胃管前端。沿选定的鼻孔插入胃管，先稍向上而后平行再向下缓慢轻轻地插入，插入14-16cm（咽喉部）时，指导病人做吞咽动
2、作并顺势将胃管向前推进，直至预定长度。初步固定胃管，检查胃管是否盘曲在口中。4 .确认胃管在胃内后，拭去口角分泌物，撤去弯盘，摘手套，用胶布将胃管固定于面额部。将胃管末端反折，纱布包裹。用别针固定于枕旁或衣领处。5 .撤治疗巾，协助病人取舒适卧位。询问病人感受，整理病人及用物。注意事项1 .插胃管动作要轻稳，特别在通过咽喉食管的三个狭窄处时，避免损伤黏膜。操作时强调“咽”而不是“插二2 .插管过程中病人出现恶心时暂停片刻，以分散病人的注意力，缓解紧张，减轻胃收缩；如出现呛咳、呼吸困难提示误入气管，应立即拔出，休息片刻重插；插入不畅时，检查胃管如盘在口咽部，将胃管拔出少许再插入。3 .昏迷病人插
3、胃管时，应将病人头向后仰，当胃管插入会厌部约15Cm时，左手托起头部，使下颌靠近胸骨柄，加大咽部通道的弧度，使管端沿后壁滑行，插至所需长度。思考题一、解答题1 .插胃管的目的。2 .插胃管的适应征。3 .插胃管的禁忌征。二、问答题1 .测量胃管插入长度的方法？2 .检查胃管是否在胃内的方法？答案一、简答题1 .经胃肠减压管引流出胃肠内容物，腹部手术的术前准备；对不能经口进食的病人,从胃管灌入流质食物，保证病人摄入足够的营养、水分和药物，以利早日康复。2 .急性胃扩张；上消化道穿孔或胃肠道有梗阻；急腹症有明显胀气者或较大的腹部手术前等；昏迷病人或不能经口进食者；不能张口的病人；早产儿和病情危重的
4、病人以及拒绝进食的病人。3 .鼻咽部有癌肿或急性炎症的患者；食管静脉曲张、上消化道出血、心力衰竭和重度高血压患者；吞食腐蚀性药物的患者。二、问答题1 .从前额发际至胸骨剑突的距离；由鼻尖至耳垂再到胸骨剑突的距离。2 .抽取胃液法：这是确定胃管是否在胃内最可靠的方法；听气过水声法：即将听诊器置病人胃区，快速经胃管向胃内注入IOml的空气，听到气过水声；将胃管末端置于盛水的治疗碗中，无气泡逸出。二、洗胃术材料准备自动洗胃机、处置车、治疗盘、治疗巾2条、弯盘、开口器、咬口器、洗胃等、连接管3条、纱布4块、石蜡油、压舌板、粘膏板、胶布、灌食器、听诊器、手电筒、标本瓶、橡胶单2个、量杯、水温计、灌洗溶液
5、、清洁桶、污水桶、手消毒液、无菌手套、基护手套。操作步骤1 .自我介绍，核对病人。询问病史，了解毒物的种类和性质，评估有无洗胃禁忌证。2 .根据毒物的种类和性质选择并配制洗胃液于清洁桶内，温度2838。3 .评估病人的合作程度，向病人和家属解释洗胃目的、过程及可能发生的危险，取得合作，知情同意后签字。4 .酌情关闭门窗，遮挡病人。操作者洗手，戴口罩。5 .接通洗胃机电源，将进液管置清洁桶的洗胃液内，排液管置污水桶内，测试机器运转正常后关闭电源。6 .病人取左侧头稍低位，置橡胶单与治疗巾于头下及胸前，弯盘置于病人口角旁；如有假牙应取下；松解衣领、胸、腹束带及腰带。7 .戴基护手套，置咬口器，必要
6、时使用开口器。8 .操作中核对。9 .戴无菌手套，检查胃管是否通畅，测量胃管置入长度（成人4555cm,婴幼儿1418Cm）；润滑胃管前端1020cm,经咬口器从口腔内轻轻将胃管置入所需长度。10 .检查胃管是否到胃内（连接灌食器于胃管末端进行抽吸，抽出胃液，确定在胃内；或置听诊器于病人胃区，向胃管内注入Ioml空气，听到气过水声）需2人确认。必要时抽取胃内容物于标本瓶内送检。11 .用胶布固定胃管及咬口器；胃管末端连接洗胃机，打开洗胃机自动控制洗胃；首先吸出全部胃内容物，然后灌注洗胃液，每次200-300mlo洗胃机自动切换入出液，如此反复冲洗，直至吸出的液体澄清、无特殊气味为止。洗胃液总量
7、至少25L,甚至可用到68L。12 .洗胃过程中评估进出液量是否平衡，出入量不平衡时按出入平衡键。严密观察洗出液的色、味、量的变化及病人的面色、生命体征、意识、瞳孔变化，如异常或出现心悸、气促、呛咳、腹痛、洗出液为血性时，立即停止洗胃，给予相应处理。洗胃中如灌注不畅，判断是否胃管堵塞，进行相应处理。13 .洗胃结束，先关闭使用开关，断开胃管与洗胃机连接。根据医嘱，由配合者协助向胃管内注入20%硫酸钠20g或20%硫酸镁15g（加入20Oml温水中）以导泻吸附，加速毒物的排除。14 .拔胃管时，先将胃管尾端夹闭，拔出胃管，以免在拔管过程中管内液体反流入气管内。15 .取出咬口器，清洗病人口腔、洗
8、脸；取舒适体位，病人头偏向一侧。16 .告知注意事项；操作后核对。正确处理用物，消毒洗胃机。17 .洗手。记录洗胃液的名称、灌入量和洗出量及病人的反应。注意事项1 .首先注意了解病人中毒情况，如中毒的时间、途径、毒物种类、性质、量等，来院前是否已有呕吐。2 .对不明原因的中毒，一般用温开水洗胃；如已知毒物种类，则应选用对抗剂洗胃。吞服强腐蚀性毒物时应禁止洗胃。3 .插管时动作要轻快，切勿损伤食管黏膜或误入气管；确定胃管在胃内后，方可洗胃。4 .每次灌液量以200300L为宜，过多则促使毒物进入肠腔内。思考题一、填空题1 .洗胃液的温度为o2 .洗胃时下胃管的长度为：成人cm；婴幼儿cmo3 .
9、灌注洗胃液的量，每次应mo4 .洗胃时洗胃液总量至少Lo5 .洗胃的并发症有、和。6 .洗胃液的种类有、和O二、判断题1 .洗胃时病人取右侧头稍低位并转向一侧。2 .洗胃后拔胃管时，先将胃管尾端夹闭，拔出胃管，以免在拔管过程中管内液体反流入气管内。3 .对吞服不明毒物时，一般用温开水洗胃。4 .吞服强腐蚀性毒物时应立即洗胃。5 .洗胃时洗出液为血性时，立即减慢洗胃速度。6 .洗胃时判断胃管在胃内，需1名护士确认。三、简答题1 .判断胃管在胃内的两种方法。2 .洗胃的适应征。3 .洗胃的禁忌征四、问答题1.洗胃液有哪些种类及其应用？答案一、填空题1. 2838;2. 4555；1418；3. 2
10、00300；4. 25;5. 胃穿孔；出血；吸入性肺炎；窒息；6. 胃黏膜保护剂；溶剂；活性炭吸附剂；中和剂；沉淀剂；解毒药；二、判断题1. X2.3.4.5.6.X三、简答题1 .连接灌食器于胃管末端进行抽吸，抽出胃液，确定在胃内；或置听诊器于病人胃区，向胃管内注入IOml空气，听到气过水声。2 .用于口服毒物1小时以内者；对于服用吸收缓慢的毒物、胃蠕动功能减弱或消失者,服毒46小时后仍应洗胃。3 .吞服强腐蚀性毒物、食管静脉曲张、惊厥或昏迷患者，不宜洗胃。四、问答题1.根据进入胃内的毒物种类不同，选用洗胃液不同。（详见内科学）。胃黏膜保护剂：如牛奶、蛋清、米汤、植物油等，用于吞服腐蚀性毒物
11、时，保护胃黏膜。溶剂：吞服脂溶性毒物（如汽油或煤油等）时，先用液体石蜡150200ml,使其溶解不被吸收，然后洗胃。活性炭吸附剂:在摄入毒物60分钟内给予活性炭,用量应以超过毒物的足量吸附毒物。不能被活性炭吸附的毒物有乙醇、铁和锂。中和剂：强酸中毒用弱碱（如美乳、氢氧化铝凝胶等）中和，禁用碳酸氢钠；强碱中毒用弱酸（如食醋、果汁等）中和。沉淀剂：用化学药物与毒物作用，生成溶解度低、毒性小的物质。如乳酸钙或葡萄糖酸钙与氟化物或草酸盐作用，生成氟化钙或草酸钙沉淀。解毒药：能与体内存留毒物起中和、氧化和沉淀等化学作用，使毒物失去毒性。如选用L5000高锌酸钾液，可能生物碱、蕈类氧化而解毒。三、动脉穿刺
12、术材料准备清洁盘、穿刺包（无菌纱布块、洞巾）、2ml注射器、肝素生理盐水、碘伏、75%酒精、无菌棉签、无菌手套、手消毒液。操作步骤以桃动脉穿刺为例1 .了解、熟悉病人病情。向病人和家属说明动脉穿刺的目的，取得合作。2 .如果部位需要，可先行局部备皮。3 .操作者洗手，戴帽子、口罩、站立于病人穿刺侧。4 .病人腕下垫纱布卷，背伸位。5 .消毒局部皮肤，打字穿刺包，戴无菌手套，铺无菌洞巾。6 .以左手示指和中指在槎侧腕关节上2cm动脉搏动明显外固定欲穿刺的动脉。7 .右手持注射器（先用肝素生理盐水冲洗），在两手指间垂直或与皮肤成40角刺入,如见鲜红色血液进入注射器，则刺入动脉。8 .用左手固定原穿
13、刺的方向和深度，右手以最大速度注射药液或采血。9 .操作完毕，迅速拔出针头，穿刺部位按压不少于5分钟。10 .标本立即送检。11 .正确处理用物。注意事项1 .必须严格无菌操作，防止感染2 .如抽出暗红色血液表示误入静脉，应立即拔出，压迫穿刺点35分钟。3 .一次穿刺失败，切勿反复穿刺，以防损伤血管。4 .穿刺后妥善压迫止血，防止局部血肿形成。思考题一、判断题1 .有出血倾向的患者不适宜做动脉穿刺采血。2 .做动脉血气分析采血时注意避免混入空气。二、简答题1 .动脉穿刺的适应征。2 .动脉穿刺的禁忌征。答案一、判断题1. 2.二、简答题1 .严重休克需急救的病人，经静脉快速输血后情况未见改善，
14、须经动脉提高冠状动脉灌注量及增加有效血容量；麻醉或手术期以及危重病人持续监测动脉血压；施行特殊检查或治疗，如血气分析、选择性血管造影和治疗，心导管置入、血液透析治疗等。2 .慢性严重心、肺或肾脏疾病，晚期肿瘤的患者；周围皮肤炎症或动脉痉挛以及血栓形成；有出血倾向者。四、静脉穿刺术材料准备清洁盘、穿刺包（无菌纱布块、洞巾）、5ml注射器、碘伏、乃酒精、无菌棉签、无菌手套、手消毒液。操作步骤以股静脉穿刺为例1 .了解、熟悉病人病情。向病人和家属说明静脉穿刺的目的，取得合作。2 .如果部位需要，可先行局部备皮。3 .操作者洗手、戴帽子、口罩。站立于病人穿刺侧。4 .病人取平卧位，穿刺下肢轻微外展并外
15、旋。5 .选择穿刺部位：在腹股沟韧带中心的内下方1.53.0cm,股动脉搏动内侧为穿刺点。6 .消毒局部皮肤，打开穿刺包，戴无菌手套，铺无菌洞巾。7 .左手于穿刺点处轻轻压迫皮肤及股静脉并稍加固定。8 .右手持注射器向左手示指中指固定的穿刺点刺入,进针方向与穿刺部位的皮肤呈3045角、顺应血流方向或成垂直方向，边进针边抽吸缓缓刺入。9 .穿刺针进入股静脉后，即有静脉血回流入注射器内，再进针24mm即可采血或注射药物。10 .若未能抽出血液则先向内部刺入，采用边退针边抽吸至有血液抽出为止；或调整穿刺方向、深度或重新穿刺。11 .穿刺毕，拔出针头，覆盖无菌小纱布，局部压迫35分钟，防止出血，用胶布
16、固定。12 .正确处理用物。注意事项1 .必须严格无菌操作，防止感染。2 .如抽出鲜红色血液表示误入动脉，应立即拔出，压迫穿刺点5分钟。3 .尽量避免反复穿刺，一般穿刺3次不成功应停止。4 .穿刺后妥善压迫止血，防止局部血肿形成。思考题一、填空题1 .股静脉穿刺点在腹股沟韧带中心的内下方cm,股动脉搏动侧。2 .股动脉穿刺应尽量避免反复穿刺，一般穿刺次不成功应停止。3 .如抽出鲜红色血液表示误入,应立即拔出，压迫穿刺点5分钟。二、简答题1.股静脉穿刺有那些适应征。答案一、填空题1. 1.5-3；内侧2. 33. 动脉二、简答题1.需长期输液而外周静脉因硬化、塌陷致穿刺困难者；需行肠道外全静脉营
17、养者;危重病人及采血困难病人急症处理；中心静脉压测定。五、胸膜腔穿刺术材料准备一次性使用胸腔穿刺包（一般包内有乳胶手套1副、洞巾、5ml注射器1个、带有开关的穿刺针2个、抽液用50ml注射器及相连接的引流袋1套、纱布23块、无菌瓶3个等）、无菌棉签、碘伏，根据情况还可能需要止血钳、无菌乳胶手套、胶布、留取标本的容器等。5ml利多卡因1支。操作步骤1 .体位：患者取坐位面向背椅，两前臂置于椅背上，前额伏于前臂上。不能起床患者可取半坐位，患者前臂上抱于枕部。2 .选择穿刺点：选在胸部叩诊实音最明显部位进行，胸液较多时一般常取肩胛线或腋后线第78肋间；有时也选腋中线第67肋间或腋前线第5肋间为穿刺点
18、。包裹性积液可结合X线或超声检查确定，穿刺点用蘸甲紫(龙胆紫)的棉签或其他标记笔在皮肤上标记。3 .操作程序：(1)常规消毒皮肤：以穿刺点为中心进行消毒，直径15厘米左右，两次。(2)打开一次性使用胸腔穿刺包，戴无菌手套，覆盖消毒洞巾，检查胸腔穿刺包内物品，注意胸穿针与抽液用注射器连接后检查是否通畅，同时检查是否有漏气情况。(3)助手协助检查并打开2%利多卡因安瓶,术者以5ml注射器抽取2%利多卡因23ml,在穿刺部位由表皮至胸膜壁层进行局部浸润麻醉。如穿刺点为肩胛线或腋后线，肋间沿下位肋骨上缘进麻醉针，如穿刺点为腋中线或腋前线则取两肋之间进针。(4)将胸穿针于抽液用注射器连接，并关闭两者之间
19、的开关保证闭合紧密不漏气。术者以一手示指与中指固定穿刺部位皮肤，另一只手持穿刺针沿麻醉处缓缓刺入，当针锋抵抗感突感消失时，打开开关使其与胸腔相通，进行抽液。助手用止血钳(或胸穿包内的备用钳)协助固定穿刺针，以防刺入过深损伤肺组织。注射器抽满后，关闭开关(有的胸穿包内抽液用注射器前端为单项活瓣设计，也可以不关闭开关，视具体情况而定)排出液体至引流袋内，记数抽液量。(5)抽液结束拔出穿刺针，局部消毒，覆盖无菌纱布，稍用力压迫片刻，用胶布固定。注意事项1 .操作前应向患者说明穿刺目的，消除顾虑，同时签好知情同意书；对精神紧张者，可于术前半小时给地西泮IOmg,或可待因0.03g以镇静止痛。2 .操作
20、中应密切观察患者的反应，如有患者头晕、面色苍白、出汗、心悸、胸部压迫感或剧痛、晕厥等胸膜过敏反应；或出现连续性咳嗽、气短、咳泡沫痰等现象时，立即停止抽液，并皮下注射0.1%肾上腺素0.30.5ml,或进行其它对症处理。3 .一次抽液不应过多、过快。诊断性抽液,50Iooml即可。减压抽液,首次不超过600ml,以后每次不超过1000ml,如为脓胸，每次尽量抽尽，疑为化脓性感染时，助手用无菌试管留取标本，行涂片革兰氏染色镜检、细菌培养及药敏试验。检查瘤细胞，至少需要IoomI,并应立即送检，以免细胞自溶。4 .严格无菌操作，操作中要始终保持胸腔负压，防止空气进入胸腔。5 .应避免在第9肋间以下穿
21、刺，以免穿透膈肌损伤腹腔脏器。6 .操作前、后测量患者生命体征，操作后嘱患者卧床休息30分钟。7 .对于恶性胸腔积液，可注射抗肿瘤药或硬化剂诱发化学性胸膜炎，促使脏层与壁层胸膜粘连，闭合胸腔，防止胸液重新积聚。具体操作：于抽液500120Oml后，将药物（如米诺环素50Omg）加生理盐水2030稀释后注入。推入药物后回抽胸液，再推入，反复23次后，嘱病人卧床24小时，并不断变化体位，使药物在胸腔内均匀涂布。如注入之药物刺激性强，可致胸疼，应在药物前给强痛定或哌替咤等镇痛剂。思考题一、判断题1 .对患者进行胸膜腔穿刺术时，常用的穿刺点是肩胛线第8肋间，沿上位肋骨下缘进针。2 .进行胸膜腔穿刺术时
22、，患者出现心悸、大汗、面色苍白，我们称这种反应为复张性肺水肿。3 .胸膜腔穿刺术就是为了减轻患者症状，所以应该一次性尽量引流干净。4 .胸膜腔穿刺术进行过程中患者突然出现想要咳嗽，这时应立即停止抽液，保持穿刺针不动。5 .抢救胸穿时出现的胸膜反应，立即给予地塞米松静点。6 .为了避免出现胸膜腔穿刺术后的复张性肺水肿，应尽量减慢抽液速度。7 .胸膜腔穿刺术的操作过程简单，可以不必执行严格的无菌操作过程。答案1.X2,3.4.5.6.7.X六、腹腔穿刺术材料准备穿刺包、穿刺针、消毒棉签、止血钳、胶布等。操作步骤1 .穿刺前准备：是否排尿；观察血压、脉搏、腹部体征等。2 .遵守无菌原则。3 .正确选
23、择穿刺点：一般在左下腹，脐与左侧骼前上棘线中1/3交点处。4 .局部麻醉：麻药选择正确。麻醉过程正确：自皮肤至腹膜层用2%利多卡因逐层浸润麻醉。5 .穿刺留取样本：左手固定穿刺处皮肤，右手持针经麻醉处逐层刺入腹壁，针尖抵抗消失即可抽取腹水。6 .术后处理：消毒，纱布覆盖穿刺点，胶布固定或腹部包扎；测量脉搏、血压、腹围等。注意事项1 .有肝性脑病先兆，包虫病，卵巢囊肿者，禁忌腹腔穿刺放腹水。2 .术中应密切观察患者，如发现头晕、恶心、心悸、气促、脉搏增快、面色苍白应立即停止操作，并作适当处理。3 .腹腔放液不宜过快过多，肝硬化患者一次放腹水一般不超过3000ml,过多放液可诱发肝性脑病和电解质紊
24、乱，但在充分输注白蛋白的基础上（一般放腹水IOooml补充白蛋白6-8g）也可以大量放液。4 .放腹水时若流出不畅，可将穿刺针稍作移动或变换体位。5 .大量腹水者，为防止腹腔穿刺后腹水渗漏，在穿刺时注意勿使皮肤至腹膜壁层进针点位于用一条直线上，方法是当针尖通过皮肤到达皮下后，即在另一手协助下稍向周围移动以下穿刺针尖，然后再向腹腔刺入。6 .术后严密观察有无出血和继发感染的并发症。注意无菌操作，以防腹腔感染。思考题一、判断题1 .对患者进行腹腔穿刺术时,常用的穿刺点是右下腹,脐与骼前上棘线中处1/3交点处。2 .进行腹腔穿刺术时，如发现头晕、恶心、心悸、气促、脉搏增快、面色苍白应立即停止操作，并
25、作适当处理。3 .腹腔穿刺术就是为了减轻患者症状，所以应该一次性尽量引流干净。4 .腹腔穿刺术的操作过程简单，可以不必执行严格的无菌操作过程。5 .大量腹水患者，在进行腹腔穿刺时可使皮肤至腹膜壁层位于同一条直线上，不会引起腹水渗漏。6 .放腹水时若流出不畅，不能将穿刺针稍作移动或变化体位。二、填空题1 .有,者，禁忌腹腔穿刺放腹水。2 .腹腔穿刺术并发症为和o三、简答题1.腹腔穿刺术的适应征。四、简答题1.肝硬化患者一次腹腔放液最大量为多少及其原因？如何解决此类问题？答案一、判断题1.2.3.4.5.X6.二、填空题1 .肝性脑疾病先兆，包虫病，卵巢囊肿2 .出血，继发感染三、简答题1.抽取腹
26、腔积液进行各种实验室检验，以便寻找病因，协助临床诊断；对大量腹水引起严重胸闷、气促、少尿等症状，是患者难易忍受时，可适当抽放腹水以缓解症状。一般每次放液不超过3000-6000ml;腹腔内注射药物，注射抗生素如卡那霉素、链霉素或庆大霉素，注射化疗药物如环磷酰胺、丝裂霉素等，以协助治疗疾病。四、解答题1.腹腔放液不宜过快过多，肝硬化患者一次放腹水一般不超过3000ml；过多放液可诱发肝性脑病和电解质紊乱；在补充输注大量白蛋白的基础上，一般放腹水Ioooml补充白蛋白68g,也可以大量放液七、腰椎穿刺术材料准备腰椎穿刺包（包括穿刺针7、9、12号，止血钳1把，镜子1把，纱布，标本留置瓶3个，洞巾）
27、，测压包，消毒棉签，5ml注射器，无菌手套，胶布，2%利多卡因注射液5ml,消毒用碘酒酒精，甲紫溶液。操作步骤1 .穿刺前首先需排除有无腰穿禁忌症状，检查眼底，行头部影像学检查排除后颅窝肿瘤。向患者及家属告知穿刺的目的以及可能出现的并发症，取得患者及家属同意，签署腰椎穿刺告知书。2 .嘱患者排尿，检查血压、脉搏等生命体征，保证生命体征平稳。洗手，戴口罩帽子。3 .检查穿刺所需物品是否齐备，物品是否过期。4 .摆放体位：患者通畅左侧卧位，屈颈屈能屈膝，双手抱膝，尽量使脊柱前屈。5 .穿刺部位的确定：取双侧能靖最高点连线与脊柱水平线的交点，即腰34间隙作为常规穿刺点，也可选择上下两个间隙作为穿刺点
28、。用甲紫溶液在穿刺点处标记。6 .以穿刺点为中心，由内向外呈同心圆样消毒，消毒范围直径约15cm,由助手打开穿刺包，术者戴无菌手套，检查穿刺包内物品是否齐备，检查穿刺针有无弯曲断裂，针芯是否完好。然后由术者铺无菌洞巾。7 .用5ml注射器抽取2%的利多卡因在穿刺点局部作皮内及下麻醉，之后将针头垂直刺入韧带，回吸无血液，边退针边注入麻醉剂，行逐层浸润麻醉。8 .麻醉生效后，术者左手固定穿刺部位皮肤，右手持穿刺针，针尖斜面朝向患者头部，针头垂直或略向头部倾斜刺入，当有两次落空感后，进针深度成人约46cm,儿童约24cm,拔出针芯，有脑脊液流出。若穿刺不成功或有阻力，可将穿刺针退至皮下，重新调整穿刺
29、角度后刺入。9 .穿刺成功后嘱患者放松双腿，助手打开测压包，术者取出测压管进行脑脊液压力测定。若需行压颈实验，则由助手轮流按压双侧颈静脉。10 .测压后留取脑脊液标本35ml送检。11 .标本留取后还纳针芯，穿刺部位再次由助手消毒后，拔出穿刺针，局部纱布覆盖并用胶布固定。12 .嘱患者去枕平卧46小时。注意事项1 .穿刺前告知目的，消除患者紧张情绪，若患者紧张或躁动，可在术前给予地西泮Ioml镇静。2 .穿刺过程中需注意患者反应，若出现头晕、面色苍白、出汗、心悸、胸部压迫感或剧痛、意识不清等，需停止穿刺，并对症治疗。3 .测压时患者需放松，伸开双腿，待测压管内液面平稳后嘱患者咳嗽或由助手按压腹
30、部,可见液面波动则提示穿刺针在蛛网膜下腔内，测压结果真实。若拔出针芯脑脊液呈线样流出提示脑脊液压力过高则立即停止测压。4 .若患者颅内压增高则禁止行压颈实验。5 .留取脑脊液标本时需控制速度，不宜放液过快或过多。思考题一、判断题1 .腰椎穿刺部位的确定是沿双侧骼后上喳做一连线，与脊柱水平线的交点，为腰45间隙。2 .颅内压增高患者必须腰椎穿刺后才能明确诊断的，可在穿刺前先用脱水剂再行腰穿检查。3 .行压颈实验时压迫一侧颈静脉，压力不上升；而压迫对侧上升，提示压力不上升侧椎管梗阻。4 .成人腰椎穿刺术进针深度约为68cm。二、填空题1 .侧卧位的脑脊液正常压力一般为,大于提示颅内压增高，小于提示
31、颅内压降低。2 .腰椎穿刺术最常见的并发症为,最要种并发症为o三、简答题1 .腰椎穿刺术的禁忌征有哪些。2 .奎肯(QUeCkenStedt试验)试验的意义。3 .当脑脊液为血性时，如何鉴别为蛛网膜下腔出血还是穿刺损伤出血。4 .当出现血性脑脊液时，如何鉴别新鲜出血还是陈旧出血。答案一、判断题1. X改为：双侧能靖最高点连线，交点为腰34间隙。2. 3. 改为：提示梗阻侧的横窦或乙状窦闭塞。4. 改为：46cm二、填空题1 .7080mmH2,20OmmH2O,7mmH2Oo2 .穿刺后头疼，脑疝。三、简答题1 .(1)颅内压增高伴有明显视乳头水肿后颅窝肿瘤者。(2)穿刺部位有感染或脊柱结核者
32、(3)脊髓压迫症的脊髓功能处于即将丧失的临界状态。(4)有出血倾向患者。（5）开放新颅脑损伤。2 .压颈时脑脊液压力不上升（完全梗阻），或上升、下降缓慢（部分梗阻），提示穿刺部位以上有椎管梗阻；若压迫一侧颈静脉压力不上升，压迫对侧上升提示梗阻侧的横窦或乙状窦闭塞。3 .可采用三管试管法加以鉴别：用三管连续接取脑脊液，若三管为均匀一致血性提示蛛网膜下腔出血，若颜色逐渐变淡，提示穿刺损伤出血。4 .将脑脊液离心，如颜色变为无色，可能为新鲜出血或副损伤；若离心后液体为黄色提示为陈旧出血。八、骨髓穿刺术（骼前上棘）材料准备穿刺包，穿刺针，消毒棉签，止血钳、胶布等。操作步骤1 .患者取仰卧位。2 .穿刺
33、点选在骼前上棘后12厘米处，该处骨面平坦，易于固定，操作方便，危险性小。3 .常规消毒皮肤，以穿刺点为中心直径15厘米，由内向外消毒2遍，戴无菌手套，铺无菌孔巾。4 .用2%利多卡因做皮肤，皮下，骨膜麻醉。5 .固定穿刺针长度：约1.5厘米。6 .穿刺：左手固定穿刺部位，右手持针与骨面垂直刺入，到达骨膜后转进针，直到有落空感，且穿刺针已固定在骨内。7 .抽取骨髓液：拔出针芯，接上注射器（注射器前部留有少量空气），抽取骨髓液0.10.2毫升。8 .涂片数张。9 .加压固定：重新插入针芯，左手取无菌纱布置于穿刺部位，右手拔针，并将无菌纱布覆盖于针孔上，按压12分钟，胶布加压固定。注意事项1 .操作
34、前应检查出血时间及凝血时间，血友病病人禁止行骨髓穿刺检查。2 .穿刺针和注射器必须干燥，以免发生溶血。3 .穿刺针针头进入骨质后避免过大摆动，以免折断穿刺针。4 .做骨髓细胞形态学检查时，抽取的骨髓液不可过多。5 .行骨髓液细菌培养时，需要在骨髓液涂片后，再抽取1一2毫升骨髓液用于培养。6 .穿刺抽取骨髓液后立即涂片，以免抽出的骨髓液发生凝固。7 .送检骨髓液涂片时，应同时附送23长血涂片。8 .麻醉前需做普鲁卡因皮试。思考题简答题1 .骨髓穿刺术的禁忌征。2 .骨髓穿刺针及注射器为什么要干燥。3 .骨髓穿刺的常见部位。4 .骨髓穿刺术适应征。答案1 .血友病等。2 .避免发生溶血。3 .骼前
35、上棘，骼后上棘，胸骨，腰椎棘突。4 .血细胞形态学检查，造血干细胞培养，病原生物学检查，细胞遗传学分析，以及协助临床诊断、疗效观察、判断预后。九、三腔两囊管材料准备三强两囊管、止血钳、血压计、注射器、石蜡油等。操作步骤1 .插管前准备。(1)向患者说明防止三腔两囊管的目的，行充气试验检查气囊是否完好、管腔是否通畅;(2)涂抹液体石蜡润滑，抽空胃囊和食管囊内气体后常规由患者鼻孔置入。也可经口腔置入。2 .判断置管是否到位：经胃管内抽出胃液或血液，或经胃管注入空气在剑突下听诊有气过水声。3 .充气后应检测胃囊压力：胃囊囊内压50-70mmHgo4 .冲气后三腔两囊管的固定：向外加压牵引，用以压迫胃
36、底。可以通过滑轮装置以0.5kg重物牵引。5 .通过胃管观察止血效果；如果出血不再继续则食道囊不需充气，否则食道囊需要充气以压迫食道下端。注气入食管囊（囊内压为3545mmHg）,压迫食管曲张静脉。注意事项1 .置入三腔两囊管治疗的患者需要进行加强护理，严防并发症的发生。2 .置管时操作宜缓慢，切忌快而粗暴。患者头偏向一侧并开通负压吸引器，防止返流引起窒息和吸入性肺炎。3 .囊内压力不足和牵引不当是导致治疗失败的常见原因。4 .患者一旦出现极度呼吸困难、烦躁不安、甚至窒息时，应注意是否为胃囊滑脱进入食管压迫气管所致。5 .病人出现胸骨后不适，心律失常等症状时，先观察三腔管的固定标志是否向外移动
37、，另外需要观察食管囊内的压力是否过高。6 .三腔两囊管一般放置不超过35d,否则食管和胃黏膜可因受压过久而发生缺血、溃烂、坏死和穿孔思考题一、填空题1 .进行三腔两囊管操作时，常规由患者置入。2 .进行三腔两囊管操作时，注气入食道囊后，囊内压为O3 .导致三腔两囊管操作操作失败的常见原因为和o4 .患者一旦出现季度呼吸困难、烦躁不安、甚至窒息时，应注意是否为进入食管压迫气管所致。二、简答题1 .三腔两囊管的适应征。2 .三腔两囊管的禁忌征。三、问答题1 .如何判断三腔两囊管置管到位？2 .在进行三腔两囊管操作过程中，如果病人出现胸骨后不适、心律失常等症状时，应观察那些情况？答案一、填空题1 .
38、鼻孔2 .3545mmHg3 .囊内压力不足，牵引不当4 .胃囊滑脱二、简答题1 .适用于一般止血措施难于控制的门静脉高压症合并食管胃底静脉曲张破裂出血。经输血、补液、应用止血药物难以控制的出血；手术后，内镜下注射硬化剂或套扎术后再出血，一般止血治疗无效者；不具备紧急手术的条件；不具备紧急内镜下行硬化剂注射或套扎术的条件，或内镜下紧急止血操作失败者。2 .患者坚决不接受三腔两囊管压迫止血治疗，或患者神志不清，不能配合完成操作。三、问答题1 .胃管内应该以抽出胃液或血液，或经胃管注入空气在剑突下听诊确定。2 .先观察三腔管的固定标志是否向外移动，另外需要观察食道囊内的压力是否过高。十、穿脱隔离衣
39、材料准备帽子、口罩、隔离衣操作步骤1 .穿隔离衣前要戴好帽子、口罩，取下手表、卷袖过肘，洗手。2 .手持衣领从衣钩上取下隔离衣，将清洁面朝向自己将衣服向外折，露出肩袖内口，一手持衣领，另一手伸入袖内并向上抖，注意勿触及面部。一手将衣领向上拉，使另一手露出来，依法穿好另一袖。3 .两手持领子顺边缘由前到后扣好领扣，然后扣好袖口或系上袖带。从腰部向下约5cm处自一侧衣缝隔离衣后身向前拉，见到衣边捏住，依法将另一边捏住，两手在背后将两侧衣边对齐，向一侧按压折叠，以一手按住，另一手将腰带拉至背后压住折叠处，在背后交叉，回到前面打一活结，系好腰带。4 .如隔离衣衣袖过长，可将肩部纽扣扣上。穿好隔离衣，即
40、可进行工作。5 .脱隔离衣。解开腰带，在前面打一活结；解开袖口，在肘部将部分袖子塞入工作服内，暴露前臂，消毒双手，从前臂至指尖顺序刷洗两分钟，清水冲洗，擦干；解开衣领；一手伸入另一侧袖口内，拉下衣袖过手（用清洁手拉袖口内的清洁面），用遮盖着的手在外面拉下另一衣袖；解开腰带，两手在袖内使袖子对齐，双臂逐渐退出。6 .双手持领，将隔离衣两边对齐（如挂在半污染区的隔离衣，清洁面向外；如挂在污染区的隔离衣，污染面向外），挂在钩上。注意事项1 .隔离衣长短要合适，如有破洞应补好。穿隔离衣前，准备好工作中一切需用物品，避免穿了隔离衣到清洁区取物。2 .穿隔离衣时，避免接触清洁物，系领子时，勿使衣袖触及面部
41、、衣领及工作帽。穿着隔离衣，须将内面工作服完全遮盖。隔离衣内面及衣领为清洁区，穿脱时，要注意避免污染。3,穿隔离衣后，只限在规定区域内进行活动，不得进入清洁区。4 .在半污染区挂隔离衣时，不使衣袖露出或衣边污染面盖过清洁面。5 .隔离衣应每天更换，如有潮湿或被污染，应立即更换。思考题一、判断题1 .隔离衣穿好后，限在固定区域内进行活动，也可进入清洁区。2 .在半污染区挂隔离衣时，不要使衣袖露出或衣边污染面盖过清洁面。二、填空题1.脱隔离衣时，如隔离衣挂在半污染区向外，如挂在污染区向外。三、简答题1.穿、脱隔离衣的目的。四、问答题1.穿隔离衣时需要注意哪些事项？答案一、判断题1. 2.二、填空题
42、1 .清洁面、污染面三、简答题1.保护工作人员和病人，防止病原微生物播散，避免交叉感染。四、问答题1.穿隔离衣时，避免接触清洁物，系领子时，勿使衣袖触及面部、衣领及工作帽。穿着隔离衣，须将内面工作服完全遮盖。隔离衣内面及衣领为清洁区，穿脱时，要注意避免污染。卜一、医务人员防护用品的使用及常见传染病隔离预防材料准备口罩、无菌手套、护目镜、防护面罩、防水围裙、隔离衣、防护服等。操作步骤1 .口罩使用见戴口罩2 .无菌手套戴脱方法（1） .戴无菌手套方法：打开手套包，一手掀起口袋的开口处，如图C1；另一手捏住手套翻折部分（手套内面）取出手套，对准五指戴上，如图C2；掀起另一只袋口，以戴着无菌手套的手
43、指插入另一只手套的翻边内面，将手套戴好。然后将手套的翻转外套在工作衣袖外面，如图C3、C4o（四张图片）（2） .脱手套的方法：用戴着手套的手捏住另一只手套污染面的边缘将手套脱下，如图C5：戴着手套的手握住脱下的手套，用脱下手套的手捏住另一只手套清洁面（内面）的边缘,将手套脱下，如图C6；用手捏住手套的里面丢至医疗废物容器内，如图C7。（三张图片）3 .带护目镜或防护面罩的方法如图BL戴上护目镜或防护面罩，调节舒适度，摘护目镜或面罩的方法捏住靠近头部或耳朵的一边摘掉，放入回收或医疗废物容器内，如图B2。（三张图片）4 .隔离衣与防护服穿脱方法穿隔离衣方法：右手提衣领，左手深入袖内，右手将衣领向
44、上拉，露出左手，如图D1；换左手持衣领，右手深入袖内，露出右手，勿触及脸部，如图D2；两手持衣领，由领子中央顺着边缘向后系好颈带，如图D3；再扎好袖口，如图D4;将隔离衣一边（约在腰下5cm）处渐向前拉，见到边缘捏住，如图D5；同法捏住另一侧边缘，如图D6；双手在背后将衣边对齐，如图D7；向一侧折叠，一手按住折叠处，另一手将腰带拉至背后折叠处，如图D8；将腰带在背后交叉，回到前面将袋子系好如图D9；（九张图片）（2）脱隔离衣方法：解开腰带，在前面打一活结，如图D10；解开袖带，散入袖神内，充分暴露双手，进行手消毒，如图DIL解开颈后带子，如图D12；右手伸入左手腕部袖内，拉下袖子过手，如图D1
45、3；用遮盖着的左手握住右手隔离衣袖子的外面，拉下右侧袖子，如图D14；双手转换逐渐从袖管中退出，脱下隔离衣，如图D15；左手握住领子，右手将隔离衣两边对齐，污染面向外悬挂污染区；如果悬挂污染区外，则污染面向里；不再使用时，将脱下的隔离衣，污染面向内，卷成包裹状，丢至医疗废物容器内或放入回收袋中，如图Dl6。（七张图片）2.防护服穿脱方法穿防护服联体或分体防护服，应遵循先穿下衣，再穿上衣，然后戴好帽子，最后拉上拉锁的顺序。（2）脱防护服：脱分体防护服时应先将拉链拉开（图D17）o向上提拉帽子，使帽子脱离头部（图D18）o脱袖子、上衣，将污染面向里放入医疗废物袋（图D19）o脱下衣，由上向下边脱边
46、卷，污染面向里，脱下后置于医疗废物袋（图D20、图D21）；脱连体防护服时，先将拉链拉到底（图D22）O向上提拉帽子，使帽子脱离头部,脱袖子（图D23、图D24）；由上向下边脱边卷（图D25）,污染面向里直至全部脱下后放入医疗废物袋内（图D26）。（IO张图片）注意事项1 .手套使用注意事项：诊疗护理不同的患者之间应更换手套；操作完成后脱去手套，应按规定程序与方法洗手，戴手套不能替代洗手，必要时进行手消毒；操作时发现手套破损时，应及时更换；戴无菌手套时，应防止手套污染。2 .防护服使用注意事项：隔离衣和防护服只限在规定区域内穿脱；穿前应检查隔离衣和防护服有无破损；穿时勿使衣袖触及面部及衣领，发现有渗漏或破损应及时更换；脱时应注意避免污染。3 .护目镜及防护面罩使用注意事项：佩戴前应检查有无破损，佩戴装置有无松懈。每次使用后应清洁与消毒。相关理论1 .标准预防standardprevention；针对医院所有患者和医务人员采取的一组预防感染措施。包括手卫生，根据逾期可能的暴露选用手套、隔离衣、口罩、
