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1、私募投资基金投资者风险问卷调查（机构）机构姓名：填写日期：本问卷旨在了解贵单位可承受的风险程度等情况，借此协助贵单位选择合适的金融 产品或金融服务类别，以符合贵单位的风险承受能力。风险承受能力评估是管理人向客户履行适当性职责的一个环节，其目的是使管理人 所提供的金融产品或金融服务与贵单位的风险承受能力等级相匹配。管理人特别提醒贵单位：管理人向客户履行风险承受能力评估等适当性职责，并不 能取代贵单位自己的投资判断，也不会降低金融产品或金融服务的固有风险。同 时，与金融产品或金融服务相关的投资风险、履约责任以及费用等将由贵单位自行 承担。管理人提示贵单位：管理人根据贵单位提供的信息对贵单位进行风险
2、承受能力评 估，开展适当性工作。贵单位应当如实提供相关信息及证明材料，并对所提供的信 息和证明材料的真实性、准确性、完整性负责。管理人建议：当贵单位的各项状况发生重大变化时，需对贵单位所投资的金融产品 及时进行重新审视，以确保贵单位的投资决定与贵单位可承受的投资风险程度等实 际情况一致。管理人在此承诺，对于贵单位在本问卷中所提供的一切信息，管理人将严格按照法 律法规要求承担保密义务。除法律法规规定的有权机关依法定程序进行查询以外， 管理人保证不会将涉及贵单位的任何信息提供、泄露给任何第三方，或者将相关信 息用于违法、不当用途。1 .贵单位的性质：（本题目不计入总分）A、国有企事业单位B、非上市
3、民营企业 C、外资企业 D、上市公司2 .贵单位的净资产规模为：A、500万元以下（1分） B、500万元-2000万元（2分）C、2000万元-1亿元（3分）D、超过1亿元（4分）3 .贵单位年营业收入为：A、500万元以下（1分） B、500万元-2000万元（2分）C、2000万元1亿元（3分）D、超过1亿元（4分）4 .贵单位证券账户资产为：A、300万元以内（1分） B、300万元-Iooo万元（4分）C、IOOo万元3000万元（6分） D、超过3000万元（8分）5 .贵单位是否有尚未清偿的数额较大的债务？如有，主要是：A、银行贷款（4分）B、公司债券或企业债券（3分）C、通过担
4、保公司等中介机构募集的借款（2分）D、民间借贷（0分）E、没有数额较大的债务（5分）6 .对于金融产品投资工作，贵单位打算配置怎样的人员力量：A、一名兼职人员（包括负责人自行决策）（0分）B、一名专职人员（2分）C、多名兼职或专职人员，相互之间分工不明确（3分）D、多名兼职或专职人员，相互之间有明确分工（4分）7 .贵单位所配置的负责金融产品投资工作的人员是否符合以下情况：（注：本题可多选，评分可累计计算。）A、现在或此前曾从事金融、经济或财会等与金融产品投资相关的工作超过两年 （2分）B、已取得金融、经济或财会等与金融产品投资相关专业学士以上学位（2分）C、取得证券从业资格、期货从业资格、注
5、册会计师证书（CPA）或注册金融分析 师证书（CFA）中的一项及以上（2分）D、本单位所配置的人员不符合以上任何一项描述（1分）8 .贵单位是否建立了金融产品投资相关的管理制度：A、没有。因为要保证操作的灵活性（1分）B、已建立。包括了分工和授权的要求，但未包括投资风险控制的规则（2分）C、已建立。包括了分工与授权、风险控制等一系列与金融产品投资有关的规则（3分）9 .贵单位的投资经验可以被概括为：A、有限：除银行活期账户和定期存款外，基本没有其他投资经验（1分）B、一般：除银行活期账户和定期存款外，购买过基金、保险等理财产品，但还需 要进一步的指导（2分）C、丰富：本单位具有相当投资经验，参
6、与过股票、基金等产品的交易，并倾向于 自己做出投资决策（3分）D、非常丰富：本单位对于投资非常有经验，参与过权证、期货或创业板等高风险 产品的交易（4分）10 .有一位投资者一个月内做了 15笔交易（同一品种买卖各一次算一笔），贵单位 认为这样的交易频率：A、太高了（1分）B、偏高（2分）C、正常（3分）D、偏低（4分）IL过去一年时间内，您购买的不同金融产品（含同一类型的不同金融产品）的数 量是：A、5个以下（1分） B、6至10个（2分）C、11至15个（3分） D、16个以上（4分）12 .以下金融产品，贵单位投资经验在两年以上的有：（注：本题可多选，但评分以其中最高分值选项为准。）A、
7、银行存款（1分）B、债券、货币市场基金、债券型基金或其它固定收益类产品（3分）C、股票、混合型基金、偏股型基金、股票型基金等权益类投资品种（5分）D、期货、融资融券（7分）E、复杂金融产品或其他产品（9分）13 .如果贵单位曾经从事过金融产品投资，在交易较为活跃的月份，平均月交易额 大概是多少：A、100万元以内（2分） B、100万元-300万元（3分）C、300万元-IoOo万元（4分） Ds IOOO万元以上（5分）E、从未投资过金融产品（1分）14 .贵单位用于证券投资的大部分资金不会用作其它用途的时间段为：A、短期0到1年（1分）B、中期1到5年（2分）C、长期5年以上（3分）15
8、.贵单位进行投资时的首要目标是：A、资产保值，我不愿意承担任何投资风险（1分）B、尽可能保证本金安全，不在乎收益率比较低（3分）C、产生较多的收益，可以承担一定的投资风险（5分）D、实现资产大幅增长，愿意承担很大的投资风险（7分）16 .贵单位打算重点投资于哪个种类的投资品种？A、债券、货币市场基金、债券基金等固定收益类投资品种（1分）B、股票、混合型基金、偏股型基金、股票型基金等权益类投资品种（3分）C、期货、融资融券（5分）D、复杂金融产品（7分）E、其他产品（9分）17 .贵单位认为自己能承受的最大投资损失是多少？A、10%以内（1 分） B、10%-30% （3 分）C、30%-50%
9、 （5 分） D、超过 50% （7 分）18 .假设有两种不同的投资：投资A预期获得5%的收益，有可能承担非常小的损 失；投资B预期获得20%的收益，但有可能面临25%甚至更高的亏损。您将您的 投资资产分配为：A、全部投资于A （1分）B、大部分投资于A （2分）C、两种投资各一半（4分）D、大部分投资于B （6分） E、全部投资于B （8 分）19 .贵单位参与金融产品投资的主要目的是什么：A、闲置资金保值增值（1分）B、获取主营业务以外的投资收益（2分）C、现货套期保值、对冲主营业务风险（4分）D、减持已持有的股票（6分）投资者类型保守型稳健型平衡型成长型进取型得分18分及以下19-43
10、 分44-69 分70-93 分94分及以上适合基金评级低风险中低风险中风险中高风险高风险投资者风险评估结果确认书：（募集机构填写）以上问题的总分为IOO分，根据您所选择的问题答案，您对投资风险的整体承受程 度及您的风险偏好总得分为：_分。根据投资者风险承受能力评估评分表的评价，您的风险承受能力为：，适合您的基金产品评级为：O声明：本机构已经了解并愿意遵守国家有关证券市场管理的法律、法规、规章及相 关业务规则，本机构在此郑重承诺以上填写的内容真实、准确、完整。若本机构提 供的信息发生任何重大变化，本机构将及时书面通知贵公司。签署时间：年 月日机构投资者盖章：签署时间：年 月日经办员签字/盖章：签署时间：年 月曰募集机构（盖章）
