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1、中国人雄激素性脱发诊疗指南雄激素性脱发(androgeneticalopecia,AGA)是一种最常见的脱发类型，是起始于青春期或青春后期的一种进行性毛囊微小化的脱发疾病。男女均可罹患，但表现为不同的脱发模式和患病率。在我国，男性患病率约为21.3%,女性患病率约为6.0%oAGA虽不影响身体健康，但却严重影响患者的心理健康和生活质量，如能及早诊治则可明显延缓脱发进展，改善患者的生活质量。虽然既往学者已经提出了关于中国雄激素脱发的诊疗指南，但其主要集中于AGA的诊断和内科药物治疗，其他治疗方案相对欠缺。而近年来，随着人们对AGA治疗的重视，出现了一些新的治疗方案，国外专家也推出了AGA的最新诊
2、疗指南。因此，本指南旨在基于最新临床证据为临床医师治疗AGA提供安全和有效的诊疗方案。1、AGA的命名雄激素性脱发是从发病原因对该疾病进行的命名，由于男女均可罹患此病，因此该病的中英文名称比较多。对于男性患者而言，英文名称包括androgeneticalopecia,patternhairloss,male-patternhairloss,male-patternbaldness等；对于女性而言，英文名称包括femaleandrogeneticalopecia和female-patternhairloss等。近年来，随着人们对AGA认识的增多，目前最为广泛使用的英文名是androgenetic
3、alopeciao该疾病的中文别名则更多,如AGA、雄激素性秃发、脂溢性脱发、脂溢性秃发、早秃、雄性秃等，长期以来诊断名词的不同对患者甚至医师都造成了非常大的困惑。因此，有必要对该疾病进行统一命名，有利于更好地规范诊断和治疗，促进科研和学术交流。“秃发”强调的是头发脱落后的一种结果和状态，是脱发的一种可能结果；而“脱发”强调的是头发脱落的过程和症状，通过对其进行分级后可针对性地给予合理治疗，及早干预可能会防止其发展成为秃发。因此，本指南中将该类型脱发统一命名为“雄激素性脱发”，英文androgeneticalopecia,简称AGA。2、病因和发病机制AGA是一种具有遗传倾向的多基因隐性遗传疾
4、病。国内的流行病学调查显示，AGA患者中有家族遗传史的占53.3%63.9%,父系明显高于母系。目前的全基因组测序和定位研究发现了若干易感基因，但尚未明确其发病基因。目前的研究表明，雄激素在AGA的发病中占有决定性因素；其他包括毛囊周围炎症、生活压力的增大、紧张和焦虑、不良的生活和饮食习惯等因素均可加重AGA的症状。男性体内的雄激素主要来源于睾丸所分泌的睾酮；女性体内的雄激素主要来源于肾上腺皮质的合成和卵巢的少量分泌，雄激素主要为雄烯二醇，可被代谢为睾酮和二氢睾酮。虽然雄激素是AGA发病的关键因素，但几乎所有AGA患者血液循环的雄激素水平都维持在正常的水平。研究表明，由于脱发区毛囊内雄激素受体
5、基因表达升高和/或II型5还原酶基因表达升高，从而导致雄激素对易感毛囊的作用增大。对于AGA而言，易感毛囊中真皮成分细胞内含有特定的11型5还原酶，可以将血液中循环至该区域的雄激素睾酮转化为二氢睾酮，通过与细胞内的雄激素受体结合引起一系列反应，进而使毛囊出现进展性的微型化和脱发直至秃发。3、临床表现与分级AGA是一种非瘢痕性脱发，通常发病于青春期，表现为进行性头发直径的变细、头发密度的降低和脱发，直至出现不同程度的秃发，通常伴有头皮油脂分泌增多的症状。男性AGA早期表现为前额、双侧额角和(或)双侧鬓角发际线后移，或顶部进行性脱发，最终使头皮显露，通常伴有头皮油脂分泌增多的症状。根据脱发的严重程
6、度，Norwood将男性AGA分为7级12种类型，虽然方法简单，但缺少递进，无法对所有脱发的等级进行一一对应。女性AGA主要表现为头顶部与发际缘之间头发弥漫性稀疏、纤细，前额发际线位置不改变，通常也伴有头皮油脂分泌增多的症状。根据脱发的严重程度，LUdwig将女性AGA分为3级，该法虽然易于记忆，但分类过于简单，在临床中不方便使用。此外，上述分类方法均是基于欧美人群脱发设定的分类法，与亚洲人群不尽完全相同。1.ee等提出一种男女均适用的新的通用分级法，即BASP分型法。该分型法根据发际线形态、额部与顶部头发密度进行分级，包括4种基本型(basic)和2种特殊型(specific),结合基本型和
7、特殊型得出最终分型(图1,表1)。BASP分型的名称便是由这两个英文单词的前两个字母组成。4种基本型L、M、C和U,代表前发际线的形状，每种类型再根据脱发的严重程度进行分级；而2种特殊型F和V,则代表特定区域（额部F和顶部V）头发的密度，每种类型再根据脱发的严重程度进行分级。由于BASP分型法具有全面性、系统性和渐进性的优点，适合于临床使用和记忆，因此本指南推荐该法作为AGA的临床分级法。MO Ml M2 M3终野基本支（例:M3）+制异性（例:V2）co ci 1AGA的BASP分型法基本熨L型:葡震发际线无后移M型:两K角区发际线后退较前中央发际栽退后明星,对称M0：前发际线保留,无脱发M
8、l：两例发麻线后退未超过原处至头IX前1/3M2M*!发际线后退未超过原处至头II申V3M3：两Ie发际线后退达到原处至头IK后1/3C SS :前领中部发际线后退较两例显著,类似“C”Cor前卷发际线保的,无脱发C1：前发际线中部后退前1/3范的内C2：前IK发际线中部后退的中1/3他国内C3：前叙发际线中事后退前后1/3疱圉内U暨：前修发际线退至头顶后,马蹄形,类似-U”.是最产重的类型特定盘Il枕部头发密度分级V型:头IM部头发明. R超过前9区（与F区别点在于脱 发主震在头Iji部）VI：轻度,头II部头发密度町见降低V2中度,头项部头发密度显著降低V3：重度,头顶部头发非Iril少或
9、缺失头厚部（头冠部）头发密度分级F玄:头发密度弥漫性郎低.前区尤为显著,常见于女性型脱发FI：轻度,前区头发密度可见降低Fl中度,朝籁区头发密度显磬降低B：M,前项氏头发非常舄少或缺失U1：发际线后退头至枕突前IB范国内UZ发际畿后退头顶至枕突中1/3范国内U3：发际线后退头原至优突后1/3范围内4、诊断与鉴别诊断AGA患者通常具有脱发家族史（即直系亲属中有脱发患者），大多从青春期开始，头发出现缓慢而持续的脱落，头发逐渐变得纤细、伴头皮油腻，对于男性而言多出现发际线的逐渐后退，对于女性而言多出现头顶（不包括发际线的）头发逐渐稀疏。一般根据患者病史和特殊的脱发模式，AGA的临床诊断并不难，但对于
10、早期或不典型的病例而言，有时需要做进一步辅助检查和实验室检查。对于女性AGA患者而言，还需要与以下疾病进行鉴别。4. 1女性弥漫性斑秃容易与BASP分型中F型的AGA脱发相混淆。一般AGA发病缓慢，拉发实验阴性，而弥漫陛斑秃发病较快，拉发实验阳性，有时还会出现“感叹号”样发。4.2女性前额纤维化性秃发经常发生于绝经期后的女性，前额出现发际线不均匀后退，而女性AGA患者发病年龄通常始于青春期，且发际线基本不后退。5、辅助检查5. 1拉发实验患者5d不洗头，以拇指和示指用轻力拉起含有五六十根毛发的一束头发，计算拔下的毛发数量，多于6根为阳性，表示有活动性脱发；否则为阴性。AGA患者通常为阴性，而斑
11、秃、休止期脱发或生长期脱发的活动期可为阳性。5. 2皮肤镜检查AGA患者的皮肤镜下特征是毛干粗细不均、It毛增多(囊毛与终毛比例失调)或者毛囊单位中毛发数目减少。5. 3实验室检查由于AGA患者血液中的雄激素处于正常水平，因此AGA的诊断并不需要借助于实验室检查。对于女性弥漫性脱发患者而言，可以进行性激素、铁蛋白和甲状腺刺激激素(TSH)等检查，以便与由于贫血和甲状腺功能异常所引起的脱发相鉴别。6、治疗由于AGA是一个进行性加重直至秃发的过程，因此应强调早期治疗和长期治疗的重要性。一般而言，治疗越早疗效越好。治疗方法包括系统用药、局部用药、毛发移植术、中胚层疗法和低能量激光治疗等，为了达到最佳
12、疗效，通常推荐联合治疗。对于非手术治疗，其效果判断包括：脱发量的减少、毛发直径的增加或毛发色素的加深以及毛发数量的增加等。6. 1非那雄胺仅适用于男性患者，该药通过特异性抑制11型5还原酶，进而减少双氢睾酮(dihy-drotestosterone,DHT)的生成和对毛囊的破坏。推荐剂量为lmgd,1次/d。一般在服药3个月后头发脱落减少，使用6个月后观察治疗效果。若治疗效果好，应继续使用以维持疗效；如使用12个月后治疗效果不佳，建议停药。通常而言，非那雄胺用药1年后的有效率可达65%90%。该药耐受较好，不良反应发生率低且症状较轻。个别服药患者可出现前列腺特异性抗原减少、男性乳房发育、睾丸疼
13、痛、过敏反应、性功能受损(勃起功能障碍、射精功能障碍、射精量减少或性欲减退等)。7. 2螺内酯仅适用于部分女性AGA患者，可减少肾上腺产生睾酮，同时对DHT与雄激素受体的结合有轻微的竞争作用。用法为40200mgd,至少服用1年才会有效果。主要不良反应为月经紊乱、性欲降低、乳房胀痛。治疗中需注意检查血钾浓度。8. 3米诺地尔米诺地尔是能够促进毛发生长的有效外用药物，具体机制不明。临床上有2%和5%两种浓度剂量，一般男性推荐使用5%浓度，女性推荐2%浓度。用法为2次d,Iml/次，涂抹于脱发区域头皮。在使用最初12个月会出现休止期毛发脱落增加的现象，之后再使用则脱发不明显，坚持使用6个月后观察治
14、疗效果。若治疗效果好，应继续使用以维持疗效；如疗效果不佳，建议停药。平均见效时间为69个月，有效率可达50%85%。该药耐受较好，不良反应发生率低且症状较轻。个别用药患者可能出现多毛症、刺激性和过敏性皮炎等，停药后即可消退。如果出现局部反复瘙痒和皮肤发红的过敏症状时，可以尝试更换使用不含丙二醇的米诺地尔，即国际上推荐的泡沫制剂，以减少或杜绝过敏不良反应。9. 4毛发移植毛发移植是将非脱发区域（如后枕部、胡须、腋窝等）的毛囊提取并处理后再移植至脱发或秃发区域，以达到外形美观的方法。根据毛囊获取方式的不同，又将其分为毛囊单位头皮条切取技术和毛囊单位抽取技术。患者可根据自己实际情况和医师建议选择适合
15、自己的术式。一般移植的毛发在术后24周会出现不同程度的脱落，2个月左右会出现较明显脱落，术后46个月重新长出。因此，需要在术后69个月才可看到明显效果。毛发移植后建议继续使用上述防脱发药物，以维持秃发区域非移植毛发的生长以及生存状态。10. 5自体富血小板血浆11. 6低能量激光治疗12. 7其他生长因子和中草药提取物等由于缺乏严谨而有效证据，故目前尚无法推荐使用；对于上述治疗方法无效的AGA患者还可适当考虑使用文发或发片、假发等。13. 8治疗方法推荐等级为了证明各种治疗方法的有效性，我们推荐依据既往关于AGA治疗方法及效果的研究，确定每种治疗方法的证据等级和推荐等级（表24）。疫2证据等级
16、的评价标准1 Meta分析中至少包含1项随机、双盲对照临床研究，不同研究结果趋势一致2高质量随机、双盲对照临床研究（样本量计算、患者纳人条件等）3质量较低的随机临床研究或其他研究（非随机、队列或病例对照研究）4缺乏系统证据表3根据治疗效果强弱将治疗手段分为6个等级TT建议可以考虑（在推荐治疗方法无效或无适应证时考虑）I不建议I1不推荐O目前无法确定效果4每种治疗方法的证据等级和推荐等级治疗证据适用防脱改善安全性推荐方法等级人群效果效果等级非那雄胺1男性AGA+T螺内酯4女性AGA+/-+/-+米诺地尔1AGA+T毛发移植2AGA一+PRP1AGA+/-+/-+LLLT2AGA+/-+/-+T注:好差.+-
