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1、国外医疗保障制度城乡统筹发展的经验及其对我国的启示摘要：纵观国外医疗保障制度发展之路，不同医疗保障模式在城乡一体化的医疗保障制度构建过程中各具特色。国外三种典型医疗保障模式城乡统筹发展之路和经验，对促进我国医疗保障制度城乡统筹的重要启示是：必须分阶段、有步骤地推动城乡医保制度整合；要进一步明确与强化政府责任；探索城乡医疗保障制度与公共卫生制度紧密结合、相互促进的机制；构建城乡一体化医疗救助制度，并实现与城乡基本医疗保险制度的无缝衔接。关键词：医疗保障；城乡统筹；公共卫生制度；国外经验；启示中图分类号：F840.613文献标志码：A文章编号：1002-7408（2014）11-0102-04基金
2、项目：甘肃省社科规划项目“实现跨越式发展下的甘肃省城乡居民医疗保险整合与发展研究”（13YD090）阶段性研究成果。作者简介：李长远（1982-），男，河南南阳人，甘肃政法学院公共管理学院讲师，主要从事社会保障理论与政策研究；张举国（1977-）,男，甘肃景泰人，甘肃政法学院公共管理学院副教授，副院长，主要从事劳动与社会保障法与社会保障政策研究。从2009年我国启动新一轮医改，到2013年底，城乡居民参加城镇职工医疗保险、城镇居民医疗保险、新型农村合作医疗三项基本医疗保险人数超过13亿人,三项基本医疗保险连续三年参保率稳定在95%以上，基本实现了全面覆盖城乡居民的目标。但我国医疗保障制度城乡分
3、割、群体分割、地区分割的格局并未从根本上改变，仍是实现公平、可持续全民医保的拦路虎。我国医疗保障制度建设的最终目标是建立起全国统一的国民健康保险制度，确保人人享有可持续的健康保障。1加快推进城乡医保制度整合，应该成为医保制度定型稳定与可持续发展的首要任务。2虽然党的十八大作出整合城乡居民医保的重大决策，但是目前城乡居民医保整合进展缓慢，全面推进制度整合的新局面尚未形成。从国际上来看，医疗保障制度一直是当今世界医疗卫生事业改革的重点和热点，世界各国都在不断探索、完善适合本国国情、公平高效的医疗保障模式，国外医疗保障制度城乡统筹发展的经验可以为中国实现城乡一体化医疗保障制度的目标提供借鉴。一、国外
4、三种典型医疗保障模式及统筹城乡发展之路由于医疗保障制度安排受到政治结构、经济水平、文化因素等因素的影响，各个国家的医疗保障制度有很大差异。根据筹资机制、政府发挥作用以及医疗服务的传递可将目前各国的医疗保障制度分为三种模式：国民健康保障模式、社会医疗保险模式以及商业医疗保险主导模式。纵观各国医疗保障制度发展之路可以看出，不同医疗保障模式在城乡一体化的医疗保障制度构建过程中各具特色。1.国民健康保障模式：一步到位实现城乡医保一体化。国民健康保障亦称贝弗里奇模式或政府计划型全民医疗保险，政府把医疗保障作为完全的公共产品直接提供给国民，制度覆盖全体国民，政府主要通过税收的方式来统一筹资、管理和使用医保
5、资金，服务由国有医院和领取薪金的医生提供，其典型代表国家是英国和瑞典。1942年，作为英国全民医保方案蓝本的贝弗里奇报告发表，按照贝弗里奇提出的社会保障普遍性、统一性原则，1946年英国议会通过国民健康服务法，1948年正式实施。在战后百废待兴的情况下，英国迅速实现了覆盖全体国民的城乡一体化的医疗保障制度，英国国民健康服务的资金来源98%来自国家的直接税收，只有2%的部分来自患者的非免费医疗收入。3国民健康保障模式实行城乡一体化的医疗保障制度，具有如下特点:第一，覆盖面广，公平性强，明确健康是全体居民应该享有的权利，只要是本国常住人口都可以享受全方位的免费医疗服务；第二，医疗资源分配合理，政府
6、计划预算和配置医疗资源，直接举办和管理医疗机构、配置卫生资源、雇佣医务人员，实现了全民相对公平合理地利用医疗卫生资源；第三，成本低，根据1998年经合组织对29个国家的医疗保险数据的比较分析，英国在医疗保险方面的花费是发达国家最低的。41997年国家医疗保险费用占国内生产总值的6.7%,美国是13.6%,但英国婴儿死亡率与美国大体相当，平均寿命比美国人略高。5第四，政府在其中扮演了极其重要的角色，政府全面介入医疗保障，不仅负责医保筹资管理和直接提供或购买医疗服务全过程行为，而且优化医疗资源配置，确保资源覆盖全体国民。2.社会医疗保险模式：渐进式实现医疗保障城乡统筹。社会医疗保险模式因其在188
7、3年（德国俾斯麦时期）首创而得名，是国家采取社会保险的形式，按照大数法则和社会互助的原则立法强制推行的医疗保障制度，该模式是建立最早、使用最多的一种医疗保险模式。目前，世界上己有100多个国家和地区采用这一模式，代表国家有德国、日本和法国。6采用此种模式的国家一开始医疗保障一般为城乡分割，建立覆盖全民、标准统一、惠及城乡全体民众的医疗保障制度是各国家共同追求的目标，实践中，医疗保障覆盖对象逐步从城市扩大到农村，一般都经历了漫长的过程，存在一个时间差。德国从1883年疾病保险法到1911年统一的帝国保险法，将医疗保险扩大到农村居民，相差了28年。日本从1922年第一部医疗保险立法雇员医疗保险法案
8、到1961年修改国民医疗保险法案，构建起覆盖全民的医疗保险体系，城乡医疗保障制度建立的时差为39年。社会医疗保险型模式的典型特征包括：通过立法强制居民参保，覆盖人群较广，但没有覆盖全体国民；筹资采取雇主和雇员依法按比例共同缴纳为主，政府酌情补贴为辅；一般采取国家公共机构和自治团体协作的方式进行运营和管理，医疗服务由私人医院和医生提供；统筹互助共济性强，能够实现医疗资金在不同收入群体之间，在健康群体与病弱群体之间的重新分配。以韩国为例，通过对雇员医疗保险计划和地区医疗保险计划的制度整合，不仅解决了筹资不公平的问题，而且收入再分配效果明显。根据2008年统计数据，所有参保者按收入分为5等分，最低收
9、入组的保费支出相当于最高收入组的1/5,但他们得到的却是类似的医疗服务待遇。73.商业医疗保险主导模式：全民医保步履艰难。商业医疗保险模式是依据市场机制运转，在商业保险法规的规范下，医疗服务和医疗保险产品的供求状况由医疗市场及保险市场决定，以盈利为目的，个人或企业团体自愿购买的一种制度模式。该模式采取以商业健康保险为主，公共医疗保障为辅，美国是推行此种模式最典型的国家。由于政府的介入相当有限，20世纪30年代以前，美国没有任何的医疗保险计划，随后私人医疗保险制度快速发展，一直到1965年，国会才通过医疗援助(Medicaid)和医疗照顾(Medicare)两大公共医疗保障计划，但两类医疗保险都
10、有资格限制，所以医疗保险并不能覆盖全民。众所周知，在发达国家中，美国是唯一没有实行全民覆盖的国家。截至2008年底，美国大约有4634万人没有医疗保险，占人口总数的15.4%,8000万人曾因高昂的医疗费用而无法接受治疗。8但是美国曾发起过一次又一次推行全民医保的运动，从克林顿到奥巴马，近几届美国总统无一例外都将实现全民医疗保险作为施政的重点。奥巴马政府医疗改革的目的之一就是为了实现医疗保险的全民覆盖和改善医疗保险的可及性，使医疗保险的覆盖面从目前的85%提高到95%O2010年3月医改法案最终获得国会批准，全民医疗保险目标将正式实施。商业医疗保障模式主要呈现以下特点：一是覆盖面窄，公平性较低
11、,公共和私人医疗保险计划同时存在，以私立医疗保险为主，政府只向那些没有私人保险的低收入困难群体提供公共保险计划，部分居民游离于医疗保障之外或保障不足，医疗服务的可及性非常不公平；二是高度市场化。医疗服务和医疗保险产品的供求状况由市场决定，医疗服务和医疗保险提供方和需求方拥有高度自主性；三是医疗卫生资源享受与分布不均匀，存在着城乡和阶层差别，农村地区医师的缺乏和贫穷地区医疗服务质量不良，使公共医疗保障的受益人几乎被排斥在主流的医疗服务之外，体现了所谓的“二元福利体制”的特点；9四是政府介入医疗保障相当有限。在商业医疗保障模式中，政府的作用一直次于市场，即所谓的“最佳配角”。10这是此模式不同于其
12、他医疗保障模式的一个重要的特点。二、国外医疗保障制度城乡统筹发展的有益经验1 .城乡医疗保障统筹发展的总体思路：渐进改革与发展的全民医保之路。目前全球三种主要医疗保障模式各有优劣，但从各模式发展历程上来看，都经历了从医疗保障内容体系发展到注重整合结构体系，进而发展到完善层次体系的历史过程。11纵观西方各国医疗保障制度建立过程，医保的建立从城市发展到乡村，是社会政治经济发展到一定程度的必然产物。12多数国家普遍采取的城乡医疗保障统筹发展之路为：优先实现人口全覆盖，然后，对城乡医保制度进行整合。在第二次世界大战后，工业化、城市化促进城乡医疗保障的统筹发展,西方各发达国家先后推出了医疗保障的城乡一体
13、化，在很多国家全民医疗保障从提议建立、通过立法到全面实施大约需要10年左右的时间，截至2005年，全球近一半的国家已经实现实现了覆盖全民的医疗保障。13除了采取国民健康保障模式的少数国家外，各国实现城乡居民医疗保障体系的一体化都经历了一个渐进的过程。如，德国医疗保险制度在全国普及的过程不是一步到位，不管是成立阶段还是发展成熟阶段，都呈现渐进性的特征，经历了制度内统筹与整合、制度外环境优化的阶段。日本早在1922年就颁布了第一部健康保险法,1961年才最终确立了统筹城乡的国民皆保险制度体系。韩国1977年开始面向企业职工实施强制性医疗保险，1989年最终将人口全部纳入医疗保险制度，为提高筹资公平
14、性和降低管理成本，先后进行多次制度整合。2 .城乡医疗保障制度统筹发展的前提和重要保证：政府财政支持。国外经验表明，医疗保障实现城乡统筹与政府的财政支持密不可分，政府在医疗保障中的首要职责是积极解决医疗保险基金投入不足和公共医疗供给的问题。由于三种医疗保障模式所依据的保障理论以及保障方式的差异，政府在医疗保障制度城乡统筹中的责任和作用存在差别，但是医疗保障制度城乡统筹的发展历程表明，实现全民医保绝不能完全依靠市场机制来解决，政府财政支持是实现医疗保障制度城乡整合的前提。必须通过制度安排和财政支持来保证医疗保险和医疗服务的全面覆盖和可及性。国家保险型医疗保障采取的是政府计划性供给体制，由政府财政
15、筹集资金向国民提供免费医疗服务。目前被采用最多的社会医疗保险模式，医疗保险从正式部门向非正式部门扩面，实现医疗保险全民覆盖的过程中，政府的财政补助扮演着重要的角色。如，日本国库不但负担覆盖全民的国民健康保险50%的支付费,而且还对保险者运营保险制度所产生的部分事务费给予补贴，以保证医疗保险水平和负担的公平性。随着医疗费总额的上升，国家对医疗保险的负担也在不断增加。14韩国政府为了顺利实现医疗保险覆盖非正式部门，政府财政承担了非正式部门人员参加的地区医疗保险缴费的50虬15韩国通过有力的财政补助以及“低水平广覆盖”策略,优先实现了人口维度的全覆盖。3 .城乡医疗保障制度统筹发展的趋势：多元治理替
16、代传统的政府管理。在公共管理理念的革新影响下，国外城乡医疗保障统筹过程中管理模式出现了新的发展趋势：多元治理替代传统的政府管理，并充分发挥民间组织在医疗保障管理中的重要作用。城乡医疗保障统筹过程中，改变传统的卫生部门或社会保障部门主管运营医疗保障的模式，民间组织成为政府、市场之外的必要补充形式，由其代为政府执行公共权力，提高了政府管理效能，最终形成一个良性的医疗保障的社会治理结构。如，德国作为社会医疗保险模式的典型代表，采用自主管理、鼓励竞争的模式，政府不参与医疗保险管理的具体事务，而是由根据区域和行业划分的自治性社会管理组织一一疾病基金会，作为承办及管理法定医疗保险的主体机构，疾病基金会实行
17、自主经营、自我管理和自负盈亏，投保人可以自主选择基金会，政府主要对这些组织加强宏观监管。政府与社会组织协作管理医疗保障一方面避免了政府干预过多导致效率低下，另一方面发挥了社会组织的专业知识能力，通过相互竞争降低了管理的成本，提高了医疗服务的质量。公私合作管理医疗保障被越来越多的国家效仿，以韩国为例，医疗保险体系由政府部门和非营利性组织共同管理，作为政府部门的健康与福利部主要负责颁布法律、制度设计以及管理和监督，作为非营利组织的国家健康保险公司和保险监督机构，分别负责管理全国健康保险计划和监督国家健康保险公司。在这一治理结构下，政府真正以监督者的身份审视医疗保险制度管理与运行情况，不再负责具体的
18、医疗保险事务，更好实现了医疗保险的治理效能。164 .城乡医疗保障制度统筹发展的重要条件：政府支持更多偏向农村和弱势群体。政府支持更多的偏向农村和弱势群体已经成为国外医疗保障城乡统筹发展的惯例。如，在印度政府大力支持下，印度早在20世纪50年代初期，在广大农村地区就已建立了医疗服务网络，是最早建立初级卫生保健网的国家之一。自尼赫鲁政府以来历届政府始终坚持将医疗卫生财政的投入主要用于贫困者及弱势群体的原则。17为了解决农村贫困地区医务人员严重缺乏问题，印度政府采取合约聘用招募医生、发放特殊津贴等鼓励措施吸引医务人员去贫困地区工作。巴西政府十分重视农村卫生服务体系建设，设立专项经费资助农村医疗保健
19、计划。巴西的“家庭健康计划”所需资金几乎全部来自政府，从而保证了农村医疗保障制度的平稳运行。对农村医务工作者,联邦政府为其提供启动资金及生活补助，确保农村医务工作者工资是城市同类人员2倍以上。18泰国的“30株计划”，主要针对农民及流动人口的全民医疗服务，经费来源于政府的专项预算，参保者到定点医疗机构就诊，不分住院、门诊，只需交纳30铢的挂号费（约折合6元人民币），低收入农民还可给予免收挂号费。与此同时，一些国家注重加大社区基层医疗资源的投资力度，建立全科医生制度，提高医疗卫生服务公平性和可及性。为了抑制医疗费用增长，获得更好的成本效益，英国将卫生服务重心从临床治疗转向成预防保健项目，进一步加
20、大对基层医疗的投资力度。英国医疗保险资金的30%分配给基层医疗服务部门和社区为基础的老年病人服务中心。19建立了充当着医疗服务“守门人”的作用的全科医生制度，将全科医生融入国民医疗服务体系之中，并被纳入所在地区的初级医保团，初级医保团得到国家的直接拨款,并直接支配国家卫生服务预算的75%020英国政府还通过增加社区基层医疗投入和建立全科医生的首诊制度，增加疾病预防、治疗、健康保健等服务的可及性，合理利用了基层医疗资源。三、国外城乡医疗保障制度统筹发展对我国的启示1 .分阶段、有步骤地推动城乡医保制度整合。纵观西方各发达国家城乡医疗保障制度的发展脉络，渐进式的改革道路有利于城乡医保平稳整合。虽然
21、我国覆盖全体国民的基本医疗保障体系已经建立，实现了基本医保的“制度全覆盖”，但是城乡医保制度依然处于分割运行状态，三项基本医疗保险制度存在较大差异。我们认为，制度整合的方向具有不可逆转性，虽然从经济、政治和文化条件来看，我国研究制定乃至实施城乡医保统筹时机已经到来，但是考虑到我国不同地区城镇化水平、人口结构、城乡经济差距存在明显差距，实现城乡一体化医保目标不可能一蹴而就，必须走一条渐进改革与发展的城乡医保统筹之路，必须明确发展目标，分阶段、有步骤地完成目标，在政策设计思路上应当允许有过渡办法。立足现实，城乡医疗保险可供选择的整合路径是：第一阶段，将现行三项基本医疗保险合并为两项，即，现行城镇居
22、民医疗保险和新型农村合作医疗两项制度合并为城乡居民医疗保险制度，与城镇职工医疗保险并存。该阶段重点解决医疗保险关系的转移接续问题，统一缴费年限认定、折算、转结、管理及操作流程；第二阶段，在解决好转移接续的基础上，区域内将城乡居民医保和城职医保整合为一个制度全民性基本医疗保险制度，但在一个制度框架下设置多档次的缴费标准和待遇标准，允许由参保人根据自身情况自由选择，该阶段重点整合医保经办机构、筹集机制和信息系统；第三阶段，构建全国统一的国民健康保险制度，实现医疗保障制度、经办管理、缴费和待遇标准等统一，该阶段通过加大政府财政支持力度，提高保障水平，实施公共卫生服务的均等化等方式来实现医疗保障公平、
23、普惠的目标。2 .在城乡医疗保障整合过程中明确与强化政府责任，明晰政府和市场的责任边界。中外社会保障制度发展实践表明，突出发挥政府主导作用是这一制度持续、健康发展的根本保证，而理性利用市场机制则是让这一制度健康运行和高效发展的重要条件。21综观世界各国医疗保障制度改革趋势，都是试图建立政府和市场相融合的制度，在公平和效率之间取得平衡。医疗保障制度是在政府与市场的职能划分的演进中不断孕育、成熟的。如何处理好政府责任与市场机制关系，直接关系到医保障事业的发展模式和战略方向。22我国前一阶段医改过度依赖市场机制，导致医疗资源的垄断和分配不公，因此，现阶段城乡医保制度整合，重点是要明确与强化政府的责任
24、，平衡政府责任与市场机制的关系。城乡医疗保障统筹发展应发挥政府主导作用。政府主要扮演城乡医保整合的政策法规的制订者、出资者与监督者的角色。明确制度整合的目标，对制度整合与发展作出正确政策设计；加大以财政为主的多种支持力度，发挥财政再分配手段，缩小不同制度、不同人群、不同地区医保筹资与保障水平差异，提高统筹层次；整合管理机构，统一经办机构，加强医保信息系统建设，医疗保障行政主管部门及司法机关要确保监督有力。城乡医疗保障统筹发展应适度引入市场机制，更好发挥保障功能。与此同时，也要看到全民医保是一项系统工程，离不开市场机制和社会力量的积极参与。城乡医疗保障统筹发展应充分发挥市场作用，城乡医疗保险统筹
25、发展在资金筹集、医疗保险基金管理、经办管理等工作上可以委托有资质的非营利组织、民办私营机构提供相关服务，提高其管理效率，降低管理成本。构建政府主管部门监督，金融机构参与医疗保险基金管理的模式，提高医疗保险基金的安全性和收益性。调整不合理的准入审批制度和医疗保险定点制度，鼓励各种营利性和非营利性医院参与医疗服务递送，形成与公立医院公平竞争的格局。3 .探索城乡医疗保障制度与公共卫生制度紧密结合、相互促进的机制。国际经验表明，城乡一体化医疗保障能否得以真正实现，不仅要看有无法定的基本医疗保障制度，而且取决于能否为国民提供满足一般需求的医疗服务。23国外政府鼎力支持社区卫生机构、全科医生制度，将公共
26、卫生制度与医疗保障制度有机整合与联结，改革了医保付费方式，形成预防、治疗、康复和健康促进一体化的偿付机制，逐步缩小城乡居民保障水平，实现了医保制度的整合。目前我国医疗资源集中在城市，农村基础医疗服务条件差，医疗水平不高，城乡医疗卫生资源分布的差异影响城乡医疗保障统筹发展。因此，合理配置城乡医疗资源，提高农村医疗卫生服务水平，是实行城乡居民医疗保障制度的整合的基础。我国应借鉴各国经验，加强对农村医疗卫生服务体系的投入，财政支持重点应转向农村基层医疗机构一一乡镇卫生院和村级卫生室，将其作为医疗保险定点医疗机构，提高农村医疗卫生服务的可及性。要进一步探索医疗保障制度与预防保健为重点的公共卫生制度紧密
27、结合、相互促进的机制，将社区卫生服务机构发展为城市与农村居民的健康守门人，转变新农合和城镇居民医疗保险补偿模式，由大病统筹向大小病统筹模式过渡。加强农村基层医疗服务机构的能力建设，通过合理的激励和竞争机制留住基层的医疗卫生人员。积极探索城乡医疗保障支付方式改革，提高医疗服务的数量和质量，实行按人头付费、总额预付、按病种付费等预付制来抑制医疗服务提供方的道德风险，建立激励与惩戒并重的有效约束机制，从而提高医疗服务资源的效率。4 .构建城乡一体化医疗救助制度，努力实现与城乡基本医疗保险制度的无缝衔接。医疗救助制度作为医疗保障体系的基本构成部分，是保障低收入者医疗服务可及性的有效工具，在各国医疗保障
28、体系中起到了至关重要的作用。我国分别在2003年和2005年建立了农村和城市的医疗救助制度，但该制度尚不健全。目前，我国医疗救助制度主要存在城乡医疗救助制度差异大，尚未建立有效筹集机制且救助资金不足，救助标准较低，基金结余率偏高等问题。完善我国医疗救助制度需要首先确立以人人享受到基本医疗服务为目标，确立政府财政为稳定主体的多方筹资机制，建立中央、省（市）、县（区）三级的财政分担机制，中央财政重点向中西部地区倾斜，逐步扩大救助范围。构建城乡一体化医疗救助，需要改革医疗救助的管理体制，实现城乡医疗救助政策统一、救助办法统一、救助标准统一。城乡医疗救助一体化是城乡医疗保障制度整合重要的一环，虽然我国
29、目前已经有相关文件对医疗救助制度与城乡三项基本医疗保险制度的衔接作出规定，但都属于指导性意见，缺乏系统的衔接细则。从国际经验看，实现医疗救助制度与各种医疗保险的衔接主要采用以下两种办法：一是资助低收入的边缘群体参加医疗保险；二是资助虽参加了医疗保障计划，但无力负担自付费用的患者。通过医疗救助制度与基本医疗保险的无缝衔接，提高资金有效利用率和医疗服务的可及性。参考文献：1郑功成.中国社会保障改革与发展战略（医疗保障卷）M.北京:人民出版社，2011：7.2郑功成.城乡统筹是医保制度定型稳定的首要任务J.中国医疗保险，2012,（3）.3LattreneAGraig.HealthofNations
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