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1、4034GIPChineseGeneralPractice2015Y61863专题研究社区2型糖尿病自我管理三位一体模式探究刘波，张剑敏，王博，周尊海【摘要】目的探究以政府部门主导、社区医疗机构支撑、社区组织协作的三位一体模式的2型糖尿病自我管理效果。方法2013年28月在长白新村街道社区共选取符合纳人与排除标准的2型糖尿病患者845例。以三位一体模式为平台，居住地居委会为单位，将患者通过计算机简单随机抽样法以1520例分到糖尿病自我管理小组。采取定期授课、定期指导和定期互动的方式，对患者进行糖尿病自我管理指导。比较干预前后患者糖尿病核心知识知晓率、健康生活基本知识知晓率、健康生活方式行为形成
2、率、血压、体质指数、空腹血糖水平、理想血压控制率、空腹血糖水平控制率。结果全程参与糖尿病自我管理小组患者815例，全程参与率964%(815845).共发放调查问卷815份，回收有效问卷815份，有效回收率为100.0%。糖尿病核心知识知晓率和健康生活基本知识知晓率干预后均高于干预前，健康生活方式行为形成率干预后高于干预前(P0.05).干预后患者收缩压、舒张压、体质指数、空腹血糖水平均低于干预前，理想血压控制率、空腹血糖控制率均高于干预前(P0.05)结论糖尿病自我管理三位一体模式可以有效控制2型糖尿病发展，具有一定的推广价值。【关St询】糖尿病，2型；自我管理；三位一体模式；社区卫生服务【
3、中图分类号】R587.11文献标识码】Adoi:10.3969yj.issn.l007-9572.2015.33.004刘波，张剑敏，王博，等.社区2型糖尿病自我管理三位一体模式探究J.中国全科医学，2015.18(33):4034-4038.1.iuB.ZhangJM.WangB,etal.Investigationoftrinityself-managementmodeofpatientswithtype2diabetesincommunityJ.ChineseGeneralPractice,2015,18(33):4034-4038.InvestigationofTrinitySelf-
4、managementModeofPatientsWithType2DiabetesinCommunityLIUBo,ZHANGJian-min,WANGBo,etal.ChangbaiCommunityHealthServiceCentenShanghai2(XX)93,China(AbstractObjectiveToexploretheeffectsofthetrinitymode,whichisleadedbygovernmentaldepartmentswiththesupportofcommunitymedicalsettingsandthecoordinationofcommuni
5、tyorganizations,intheself-managementofpatientswithtype2diabetesinChangbaiCommunity.MethodsFromFebruarytoAugustin2013,Weenrolled845patientswithtype2diabeteswhoaccordedwiththeinclusionandexclusioncriteriafromChangbaiCommunity.Withthetrinitymodeastheplatformandwitharesidentialcommitteeasaunit,every15to
6、20patientswereassignedintoadiabetesself-managementteam.Regularlectures,guidanceandinteractionwerecarriedouttoprovideguidanceontheself-managementofthepatients.Comparisonwasmadein(heawarenessrateofcoreknowledgeaboutdiabetes,theawarenessraleofbasicknowledgeabouthealthylife,(herateofhealthylifestyle,blo
7、odpressure,BMI,fastbloodglucose,idealrateofbloodpressurecontrolandfastbloodglucosecontrolratebetweenbeforeandafterinte,ention.ResultsThenumberofpatientswhoattendedthewholecourseofself-managementwas815witharateof96.4%(815845).Atotalof815questionnairesweredistributed,and815questionnaireswerereturnedwi
8、thaneffectivereturningrateof100.0%.Theawarenessrateofcoreknowledgeofdiabetesandtheawarenessrateofbasicknowledgeabouthealthylifeafterinterventionwerehigherthanthosebeforeintervention(P0.05),andtherateofhealthylifestyleafterinterventionwashigherthanthatbeforeintervention(P0.05).Systolicpressure,diasto
9、licpressure,BMI,fasibloodglucoselevelafterinterventionwerelowerthanthosebeforeinterveniion(P0.05),and(heidealbloodpressurecontrolrateandlastbloodglucosecontrolraleafterinterventionwerehigherthanthosebeforeintervention(P0.05).ConclusionTheguidanceontheself-managementofdiabetesbasedonthetrinitymodeise
10、ffectiveforthecontroloftype2diabetesandisworthpromotion.【KeywordsJDiabetesmellitus,type2;Self-management;Trinitymodel:Communityhealthservices基金项印上海市卫生局科研课0度金资助项目(20134470)作者单位：200093上海市杨浦区长白社区卫生服务中心(刘波，张剑敏)；杨浦区中心医院内分泌科同济医学院全科医学系GE博，周尊海)通信作者：周尊海，200093上海市杨浦区中心医院内分泌科同济医学院全科医学系；EFIai1:ZhOUZUnhai5008CGI
11、PilI国宝科医寻2015年“月MIS*第33期随着经济的高速发展，各种增加糖尿病患病风险的生活方式使我国糖尿病患病率持续上升1。2010年中国成年人口的糖尿病患病率达IL6%2,较2007年增加2200万，达1.14亿人，而其中约93%为2型糖尿病3。在上海，糖尿病患病率仅次于高血压和骨质疏松4,由糖尿病及其并发症导致的就医需求上升和医疗成本增长，对患者生活质量和社会资源负担造成严重影响。糖尿病自我管理对血糖水平控制及其并发症防治的有效性和可行性已经得到国外大量研究证实，而我国糖尿病自我管理起步较晚，目前仍存在干预模式被动，患者对自我管理技能需求低、依从性差、参与率低，缺乏有效的评价工具，缺
12、少社区多部门协作等问题6。因此，要有效提高糖尿病自我管理的效果，就要充分发挥政府部门和社会组织在宣传、招募和动员上的优势，整合政府资源、医疗资源和社会公共资源，探索协作模式共同为糖尿病自我管理服务。本研究旨在通过政府、医疗机构和社会组织的三方合作，积极、主动且有效地提高糖尿病自我管理的效率和效果，同时通过提升基层政府对社区健康管理的投入，提高基层政府社区健康管理的参与度，为社区开展糖尿病等慢性病的防治管理提供新的方法，也为基层政府有效开展社区居民健康管理奠定基础。1对象与方法1.1 1纳入与排除标准纳入标准：（1）年龄在20岁以上，居住在长白社区26个月患者；（2）按照1999年世界卫生组织（
13、WHO）糖尿病诊断标准确诊2型糖尿病患者，并纳入社区卫生服务中心管理；（3）意向征询自愿参加患者。排除标准：（1）1型糖尿病患者；（2）糖耐量受损患者和空腹血糖受损患者。1.2 研究对象2013年28月在长白新村街道社区共选取符合纳入与排除标准的2型糖尿病患者1729例。其中2013年2月为宣传招募期，2013年38月为糖尿病自我管理小组活动期。1.3 方法1.3.1 实施模式采取以政府部门主导、社区医疗机构支撑、社区组织协作的三位一体模式，即政府负责项目运行资金的提供、场地的租借、制度的配套及多部门协调；社区医疗机构负责方案的制定、项目的实施和技术的支持；社区组织（居委会）负责宣传、招募和后
14、勤。1.3.2 宣传招募在干预前由长白新村街道和长白社区卫生服务中心提供和制定统一格式的意向征询单，由经过培训的居委会卫生干部通过电话和上门方式逐一对纳入社区卫生服务中心糖尿病管理的患者进行宣传和意向征询，征询内容包括是否知晓健康自我管理、是否愿意参加、愿意参加的形式、不愿参加的原因、希望得到的帮助等10项内容，由社区卫生服务中心负责汇总。1.3.3 糖尿病自我管理小组的建立为了更好的提供糖尿病防治知识与技能，方使社区医生的管理，提高患者学习自我管理的效率，以“l+1+l+x”的结构模式（即1名社区医师、1名负责人、1名组长、若干糖尿病患者），先根据居住地居委会将患者分成15个大组（长白社区共
15、15个居委会），再细分成34个小组。分组原则：如1个居委的招募患者20例，则不再分组；如1个居委的招募患者20例，则通过计算机简单随机抽样法以1520例分组。其中社区医师负责专业授课和糖尿病自我管理技能指导；居委会干部为糖尿病自我管理小组负责人，负责糖尿病自我管理小组成员日常活动的组织联络和资料收集；组长由糖尿病自我管理小组成员推选，协助负责人工作。老年活动室为糖尿病自我管理小组活动主要场所。1.3.4 资源库的建立（1）资料库建立：由社区卫生服务中心，市、区爱卫办和杨浦区疾病控制中心合作，编制调查问卷、授课教材、活动记录手册、宣传读物等相关资料。（2）人才库建立：聘请二级医院内分泌科主任、杨
16、浦区疾病控制中心公共卫生主治医师为专家组成员。1.3.5 活动内容1.3.5.1授课课程内容：什么是糖尿病五驾马车之饮食篇五驾马车之运动篇五驾马车之血糖监测糖尿病的生活篇和糖尿病十个关键词。课程安排：每月第1周开展1次，每节课时间控制在45in以内。要求社区医师课前进行备课，课后对患者进行小测验。1.3.5.2互动活动活动内容：采用参观、竞赛、咨询等形式，围绕2型糖尿病防治、健康生活方式为主题。活动安排：每月第2周开展1次，每次互动时间不限。要求患者签到和留照片。活动持续5个月。1.3.6调查问卷和评价指标1.3.6.1 问卷调查对全程参与糖尿病自我管理小组的患者进行问卷调查，调查内容包括：患
17、者基本情况、糖尿病核心知识（正常空腹血糖水平、糖尿病血糖水平、服药后血糖水平、急慢性并发症等）知晓率、健康生活基本知识（合理膳食、合理用盐、合理用油、合理饮酒、合理使用抗生素、正确使用抗生素、心理健康是健康表现之一、心理疾病可以预防、吸烟有危害等）知晓率、健康生活行为（饮食口味、人均日均用盐、人均日均用油、每日健身时间、每日家务时间等）形成率和糖尿病相关指标监测情况（空腹血糖水平监测、血压监测、血脂监测、糖化血红蛋白水平监测、肾功能监测(GTPChineseGeneralPractice；,，,，M20iS.V,18Xo33等）。调查方式：由经过统一培训的人员分别在糖尿病自我管理干预前和干预后
18、各开展1次。1.3.6.2体检指标由经过培训的、有资格的医务人员使用校正过的相应器械为患者测量血压、身高、体质量。血压测定患者右侧手臂血压，测量前30min内患者避免吸烟、饮酒、饮用含咖啡因的饮料，避免运动，测试2次，取平均值。身高、体质量测试要求患者着薄内衣、脱鞋测量。计算体质指数。1.3.6.3空腹血糖水平测定每月最后1周进行检验，测试前3d保持清淡正常饮食，测试前至少空腹8h,由社区医务人员使用雅培血糖仪（型号：OptiuniXceed）采集左手中指血液测定空腹血糖水平。1.3.6.4理想血压、空腹血糖水平控制率理想血压控制率=末次随访血压达标患者（收缩压130mmHg（1mmHg=O.
19、133kPa）,舒张压90mmHg）/基数100%；空腹血糖水平控制率=末次随访血糖达标患者（空腹血糖水平7.0mmolL）/基数XlO0%。1.4统计学方法.采用EXCeI2007建立数据库，数据录入采用EPiData3.0软件并由社区卫生服务中心负责校验。使用SPSS17.0统计学软件对数据进行分析，糖尿病核心知识知晓率和健康生活基本知识知晓率、健康生活方式行为形成率、糖尿病相关指标监测情况和控制率比较采用2检验：符合正态分布的计量资料以（Xs）表示，干预前后比较采用配对t检验。以P0.05为差异有统计学意义。2结果1.1 1基本情况共发放征询单1729份，回收有效征询单845份，有效回收
20、率为48.9%。全程参与糖尿病自我管理小组患者815例，全程参与率96.4他共发放调查问卷815份，回收有效问卷815份，有效回收率为100.0%,其中男312例（38.3%）,女503例（61.7%）;平均年龄（66.79.4）岁。不同年龄段男女比例情况见表1。表1不同年龄段男女比例情况（n（%）Table1Proportionsofmenandwomenindifferentagegroups年龄（岁）男女合计394(1.3)1(0.2)5(0.6)404911(3.5)4(0.8)15(1.8)50-5950(16.0)119(23.7)169(20.7)6069132(42.3)196
21、(39.0)328(40.2)707986(27.6)144(28.6)230(28.2)28029(9.3)39(7.8)68(8.3)合计312(38.3)503(61.7)815(100.0)1.2 干预前后患者糖尿病核心知识知晓率、健康生活基本知识知晓率和健康生活方式行为形成率比较糖尿病核心知识知晓率和健康生活基本知识知晓率干预后均高于干预前，差异有统计学意义（P0.05,见表2）。健康生活方式行为形成率干预后高于干预前，差异有统计学意义（P0.05）;血脂监测（21次/3个月）、糖化血红蛋白监测（21次/3个月）和肾功能监测（21次/3个月）率干预后低于干预前，差异有统计学意义（P0
22、.05,见表3）o1.3 干预前后患者相关指标比较干预后患者收缩压、舒张压、体质指数、空腹血糖水平均低于干预前，理想血压控制率、空腹血糖控制率均高于干预前，差异有统计学意义（P0.05,见表4）。赛2干预前后患者糖尿病核心知识知晓率和健康生活基本知识知晓率比较n的,底Table2Cocpai-isonoftheawarenessratesofreknc*ledgeaboutdiabetesandbasicknowledgeabouthealthylifebetweenbeforeandafterintervention时间正常空腹血糖水平糖尿病血糖水平服药后血糖水平急性并发症（3种以上）慢性并
23、发症（3种以上）合理膳食合理用盐干预前350(42.9)253(31.0)163(20.0)342(42.0)334(41.0)489(60.0)603(74.0)干预后530(65.0)465(57.1)318(39.0)725(88.9)701(86.0)701(86.0)807(99.0)X2值80.02111.8870.86398.03356.50139.91218.68P值0.010.010.010.010.010.010.01时间合理用油合理饮酒合理使用抗生素正确使用抗生素心理健康是健康表现之心理疾病可以预防吸烟有危害干预前522(64.0)253(31.0)603(74.0)34
24、2(42.0)766(94.0)709(87.0)293(35.9)干预后766(94.0)546(67.0)791(97.0)693(85.0)815(100.0)791(97.0)709(87.0)X2值220.31210.75175.12326.1050.5256.21463.53P值0.010.010.010.010.010.011h)(1次/月)干预前668(82.0)261(32.0)236(28.9)139(17.0)302(37.0)456(56.0)611(75.0)171(21.0)139(17.1)41(5.0)干预后766(94.0)546(67.0)522(64.0)
25、277(34.0)391(48.0)774(95.0)758(93.0)130(15.9)106(13.0)24(2.9)X2值56.70199.34201.7161.4719.88335.0298.586.855.234.63P值0.010.010.010.010.010.010.010.010.050.05表4干预前后患者相关指标比较(n=815)Table4Comparisonofbodyrelatedindicatorsbetweenbeforeandafterintervention时间收缩压舒张压（nHg）（nun体质指数Hg)(kgm2)空腹血糖水平（mmolL）理想血压空腹血糖
26、控制率水平控制（n（%）率（n（K）干预前132+1280724.242.938.63.4222(27.2)209(25.6)干预后1301079624.222.928.0l.8318(39.0)261(32.0)配对（Xl）假5.585.944.982.4625.52*8.08*P值0,010.010.010.050.010.01注：为xi值3m本研究结果显示：（1）糖尿病男性患者与女性患者在6069岁最多，与上海2型糖尿病患病率峰值年龄一致，且女性患者的参与热情高于男性患者；（2）意见征询表回收率为48.9%,全程参与率达96.4%,提示患者参与积极性高，与自我管理所倡导的患者密切参与初衷
27、一致,这表明糖尿病患者对获取糖尿病防治知识、健康生活方式知识、提高自身糖尿病血糖水平控制等方面具有强烈的求知欲，另一方面政府部门的主动宣传和动员对糖尿病自我管理小组顺利有效地开展起着很大的推动作用：（3）糖尿病核心知识知晓率、健康生活基本知识知晓率、健康生活方式行为形成率干预后均高于干预前，提示糖尿病患者对给予知识的知晓率、健康生活方式行为形成率有明显提升，通过学习，大多数患者已经掌握了糖尿病核心知识，并逐渐形成有利于控制疾病和并发症的健康生活方式；（4）血脂、糖化血红蛋白和肾功能3项患者自我监测行为方面干预后较干预前有所下降，提示患者对这3项指标上的行为形成率不足，对其在糖尿病病程演变过程中
28、的重要性认知程度不足；（5）干预后患者收缩压、舒张压、体质指数、空腹血糖水平均低于干预前，理想血压控制率、空腹血糖水平控制率均高于干预前，提示患者的空腹血糖水平、血压、体质指数整体情况得到改善，有效控制自身空腹血糖水平和血压的患者也有明显增加，糖尿病自我管理对患者改善相关指标具有积极作用。提高糖尿病自我管理的水平来完成对血糖水平及并发症的控制，许多研究均证实了糖尿病自我管理对平稳控制血糖、糖化血红蛋白水平以及防止并发症方面的作用10-12,本研究也得出了同样的结果。在糖尿病自我管理的过程中，医疗机构专业人员对患者糖尿病自我管理水平提高具有积极作用FT5。但糖尿病自我管理过程中存在一些不足：（1
29、）医疗机构内糖尿病自我管理对就诊或住院的患者指导要明显好于未就诊或未住院的社区患者，存在一定的局限性；（2）缺少患者之间提供的经验支持，患者间对彼此提供的支持的权威性有怀疑：（3）社会资源支持缺乏，政府部门对社区居民健康促进投入的财力、人力等资源较少。本研究采用的以政府部门主导、社区医疗机构支撑、社区组织协作的三位一体模式，通过分别承担项目的不同责任，即政府部门负责政策和资金支持，社区医疗机构负责项目技术支撑和具体实施，社区居民委员会负责后勤保障和宣传通知，在一定程度上弥补了糖尿病自我管理过程中社区与社会支持环节的快失。三位一体模式较其他自我管理模式具有明显的优势：（1）基层政府参与程度高：由
30、街道进行牵头组织，街道成为项目的责任主体，项目纳入街道工作规划和对有关部门的年度考核，项目资金纳入街道年度预算，在政策和资金上保障项目的持续运作，对促进健康社区建设、改善社区居民健康状况起到积极促进作用；（2）跨界合作关系：由街道政府部门负责辖区内各单位、各部门的协调工作，明确各项目小组的分工职责，避免在项目运作过程中出现因责任不清，任务无人负责的情况，为研究项目建立了良好的运作机制和稳定的服务方式，保障了糖尿病自我管理项目可持续开展；（3）政府部门购买健康服务方式：由街道向社区卫生服务中心购买服务，社区卫生服务中心负责项目的方案制定、具体实施、专家联络、技术支持等，充分利用家庭医生制服务，确
31、保服务质量的同时，实现项目的可持续发展：（4）可复制性较高：项目模式具有良好的推广基础，在制度和政策上基层政府具有良好的沿用性，在项目开展范围上，对相关评价工具、监测指标、研究内容等进行修改可适用于其他慢性病的自我管理，如高血压、肥胖等。糖尿病本身的防治方式决定了糖尿病患者必须通过4038GPChinese(XneraII*racticeNovember2015:V8I8Na.33本研究不足：(1)患者在血脂、糖化血红蛋白水平和肾功能这3个相关指标监测的行为形成上并没有提高，分析原因，一方面与患者对相关指标的认识度较差有关，另一方面可能与3个项目的检查费用相对较高，而从医疗机构和社会资源中免费
32、获得机会少有关；(2)虽然血糖和血压得到改善的患者人数明显增加，但空腹血糖水平和血压的控制率仍未达到预期效果，考虑可能与干预和观察的时间较短有关；(3)在结束糖尿病自我管理小组后，对患者知识的遗忘速度，患者白我管理行为保持度的观察上，本研究还缺乏必要的后期跟踪。因此，在下一步的工作中，必须充分利用家庭医生制开展对患者长期的监督和指导，持续帮助患者通过自我管理改善血糖、血压控制水平，同时要加大对糖尿病并发症相关指标的宣传和教育，提高患者的认知度。总之，通过糖尿病自我管理三位一体模式，有效地提高了社区2型糖尿病患者健康自我管理的能力，提升了基层政府促进社区居民健康的参与度，为社区开展其他慢性病的防
33、治管理提供了新的方法，也为基层政府在社区居民健康管理的科学投入奠定了基础。考文献1 HuSL,LiuGE,XuZR,etal.Currentstatusofepidemicandec18yearsinShanghaicommunitiesJ.ChineseJouma!ofPreventionandControlofChronicDiseases,2009,17(2):194-197.(inChinese)程旻娜，缪隼，李新建.上海市18岁以上社区居民慢性病患病现状及相关知识和卫生需求J.中国慢性病预防与控制，2009,17(2):194-197.5 FuDB.FuH,McgowanP,etal
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