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1、医院感染监测制度一、依据医院感染监测规范要求，医院须对住院病人进行医院感染病例监测，以便掌握本院医院感染基础情况。二、完成医院感染质量管理控制13项指标,即：医院感染(例次)发病率、医院感染(例次)现患率、医院感染病例漏报率、多重耐药菌感染发病率、多重耐药菌感染检出率、医务人员手卫生依从率、住院患者抗菌药物使用率、抗菌药物治疗前病原学送检率、I类切口预防使用抗菌药物患者比例、I类切口手术部位感染率、血管内导管相关血流感(CRBSI)发病率、呼吸机相关性肺炎(VAP)发病率、导管相关泌尿系感染(CAUTl)发病率。三、感染办对所有临床科室的全部住院患者和医务人员进行医院感染及其有关危险因素的监测
2、。四、针对高危人群、高发感染部位等开展的医院感染及其危险因素的监测，如重症监护病房医院感染监测(血管内导管相关血流感染、呼吸机相关肺炎发病率、导管相关泌尿系感染)。五、感染办每年至少进行一次医院感染现患率调查,并将调查分析结果向临床科室反馈。六、病区医院感染管理小组负责病区的医院感染病例的监测,并定期对医院感染监测、防控工作的落实情况进行自查、分析,发现问题及时改进,并做好相应记录。七、感染办每月将监测结果进行汇总、分析,将结果反馈于质量管理期刊。八、临床病区医院感染管理小组落实多重耐药菌监测制度,落实医院抗菌药物管理的相关规定。九、病区发生疑似医院感染暴发（短时间内发生3例以上同种同源感染病例的现象）,科室医院感染管理小组作为第一责任人,及时报告医院感染办,并配合完成调查。
