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建筑施工特种作业人员体检表（申报建筑架子工、建筑起重机械司机、建筑起重机械安装拆卸工、高处作业吊篮安装拆卸工不得有高血压）日期：年月日姓名性别年龄贴相片处（医院盖章）单位既往病史内科外科五官科免责声明血压mm汞柱心次/分身高cm眼原来视力本人承诺：木人没有吸食、注射毒品、长期服用依赖性精神药品并且尚未解除；无听觉障碍、无色盲且双眼视力正常；无妨碍从事建筑施工特种作业的器质性心脏病、癫痫病、美尼尔氏症、眩晕症、痣病、震颤麻痹症、精神病、痴呆症以及其他疾病和身理缺陷。签名：矫正视力神经及精神体重kg辨色力肺及呼吸道四肢耳听力心脏及JflL管关节耳疾肝脾其他嗅觉贴心电图医师签名其它医师签名医师签名
