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1、摘要房间隔穿刺术是介入心脏病学最常用的技术之一，近年来随着三维电学的发展，临床上对房间隔穿刺术有了新的认识。解剖方面，卵圆窝电位的发现体现了电学方法对解剖学的重建，有助于将“房间隔识别并穿刺”转化为“卵圆窝识别并穿刺器械方面，新近出现的射频针和穿刺导丝可以易化穿刺过程。方法学上，三维电解剖标测方法和X线方法相比，前者呈现三维化视角，通过电位标测能够精确定位卵圆窝，提升了穿刺成功率；后者不需配备电解剖标测系统，不需要预先标测，操作较为简洁。三维电解剖标测方法和超声方法相比，前者能够标测卵圆窝最中心位置，定位精准，同时也能实时追踪穿刺针尖；后者解剖层次清晰，但只能展现二维界面，由于需要增加超声设备
2、，花费也较多。虽然大多数情况下X线指导的房间隔穿刺术是安全有效的，而超声的辅助定位作用能够提高安全性，但新近出现的三维电解剖标测技术是更适用的无射线房间隔穿刺方法。房间隔穿刺术(transseptalpuncture,TSP)始于1958年，初始用于左心导管和左心室压力测量I,20世纪80年代以后得到推广，并随着经皮二尖瓣治疗和心房颤动(房颤)导管消融治疗的发展成为常规技术，在21世纪迅速普及起来2。目前TSP已成为介入心脏病学最常用的技术之一，用于左心系统心律失常治疗、左心耳闭合、经皮左心室辅助装置置入和各种二尖瓣病变手术等。近年来随着房颤导管消融治疗的飞速发展，对TSP技术的要求达到了一个
3、新的高度，不仅要求术者能够穿刺通过房间隔，还要求穿刺到最佳位点，提高手术的安全性和有效性。鉴于此，本文综述了TSP技术解剖、器械和方法的新进展。一、房间隔的解剖学再认识房间隔位于左右心房之间，由2层心内膜及少量心肌和结缔组织构成，除卵圆窝以外的肌性部分厚度为34mm3。卵圆窝的组织最薄，中央部位仅1mm左右，因此是进行TSP的理想位置。卵圆窝在心脏中的位置存在很大的个体差异,横位心患者卵圆窝位置较正常低,而垂位心患者卵圆窝位置较正常高，左心房高右心房低的患者卵圆窝面积很小，房间隔膨出瘤、巨大主动脉窦、永存左上腔静脉、先天性心脏病、右位心、直背综合征等患者卵圆窝位置均与常规不同。X线是二维影像，
4、对内脏的分辨率有限，所以X线识别卵圆窝比较困难，通常需要借助相邻结构如房室沟、心房影、脊柱等的大致轮廓和介入器械的指引进行识别。为了更好地反映解剖学细节，超声技术的辅助作用日益得到认可，心腔内超声探头在纵切面上扫描到左侧肺静脉区域时能够清晰地反映出穿刺组件和房间隔的解剖关系4。近年来电影像学的发展更新了对卵圆窝的解剖学认识，研究发现卵圆窝具有特殊电位特征，这为精准定位卵圆窝提供了新思路。YU等5对276例首次进行房颤射频消融的患者进行了卵圆窝的三维电学标测，发现卵圆窝形态可以通过电学构建出来，圆形、椭圆形、火山口形和不规则形4种形态分别占45%、37%、15%和3%。该研究强调电学对解剖学的重
5、建作用，也符合实体解剖学的情形。二、房间隔穿刺的器械沿革1 .标准器械：目前使用的TSP针是对传统BroCkenbrOlIgh穿刺针的改进，在穿刺针头部增加了一个更小的21号针。标准成人房间隔TSP穿刺针在远端弯曲区和针轴之间有19。夹角，有助于穿刺针和房间隔的贴靠。通过静脉通路，鞘管和扩张器经导丝引导到达上腔静脉水平，然后将导丝交换成房间隔穿刺针。在房间隔穿刺针基本到位时取出针芯，用三通旋塞将针柄连接到压力传感器上，以便进行压力检测、血液取样和对比剂注射。术者可以从针柄连接的单相压力波形确认组件尖端和卵圆窝之间的接触。通过针头注射对比剂可以显示卵圆窝的“帐篷”征。TSP针从组件的尖端慢慢地推
6、进到隔膜中，可以感知到穿过隔膜进入左心房的突破感。左心房穿刺成功可通过经针头的压力传导、吸入含氧血和注射对比剂等来确认。房间隔的各种形态变化(弹性、瘤性、纤维化、间隔闭塞装置的存在)或周围结构(大小心房、主动脉根部扩张、胸椎畸形)对TSP的成功率提出了独特的挑战，即使对有经验的医生也是如此6,7。在置入房间隔闭塞装置的患者中进行TSP时，采用其他辅助器械可以易化穿刺过程，Sang等8报道针尖穿刺通过房间隔后使用冠脉球囊扩大穿刺通道是一种可替代的方法。2 .射频穿刺针：常规TSP有困难时，在标准BroCkenbrOUgh针尖上使用电烙术已成功地应用于穿刺难度较大的患者，当针头穿过间隔需要额外的压
7、力时，使用电烙术通常可以将过度突破和误穿左心房壁后部的风险降到最低。将BrOCkenbroUgh穿刺针近端与单极电烙相连，给予1520W射频能量l2s,不需要用力推送穿刺针即可轻松通过房间隔，这一方法的缺点是穿刺针远端针腔可能会切割下组织小颗粒，引起动脉栓塞的风险。与其他特殊的针头相比，电烙术的成本较低，当常规TSP方法在3次以上的尝试中未能成功时，电烙术可作为一种替代方法9,10。特制的射频穿刺针头端为没有空腔的钝端，距离头端2mm处有侧孔用于测量压力和注入液体，其穿刺时释放10W的射频能量2s,大多数情况下一次即可通过间隔，少数情况下需要多次释放射频能量。使用射频穿刺针极大减小了穿刺时需要
8、的机械推力，能够避免由于惯性穿破左心房后壁，当存在房间隔补片或封堵器、房间隔脂肪瘤性增生以及房间隔膨出瘤等特殊情况时可以显著提高操作的成功率和安全性,并且没有远端针腔的设计也避免了对鞘管的刮削形成“刨花”以及切割房间隔产生组织颗粒11,12,13。3 .穿刺导丝：SafeSePl是特殊设计的银钛合金导丝，具有预制成形的可弯曲锋利尖端，可置入Brockenbrough穿刺针腔内，当穿刺针完成定位，向前推送Safesept导丝即可轻松穿过房间隔，之后继续推送导丝将其头端将变成预制的J”形，可以避免其尖端损伤心房游离壁，不需更换普通导丝即可安全地直接引导穿刺鞘管进入左心房。SafeSePI锋利的锲钛
9、合金尖端比传统的房间隔穿刺针具有更强的穿透力，当存在房间隔补片或封堵器、房间隔脂肪瘤性增生以及房间隔膨出瘤的情况时优势明显14,15,16,三、房间隔穿刺方法学1.X线指导的房间隔穿刺：RoSS等1创立了X线指导下TSP的经典方法，以此为基础又进行了多次改良。在马长生等17推广下右前斜(rightanterioroblique,RAO)450透视指引的房间隔穿刺在临床上广泛应用，这一方法以冠状静脉窦电极的最低点代表左心房下缘，CS电极为房室沟影或左房前部边界，而心房影作为后缘。准备穿刺时将整个穿刺组件向后旋转，使针的箭头指向大约4、5点钟的位置，然后下撤。下撤过程中术者手感至关重要。第一个落空
10、感是穿刺组件进入右心房，第二个落空感是组件从较厚的卵圆窝肌内边缘落入卵圆窝中心。近年来有研究者使用改良的RAo45。透视指引房间隔穿刺18,其特点是将CS标测电极远端置于左前斜(righlanterioroblique,LAO)30。下3点钟位置作为指引，正位透视下穿刺点高度为CS远端电极相同水平，以RAo45。下以心影后缘与CS电极远端之间连线的中点作为穿刺点。对于主动脉根部显著增粗的患者或间隔位置狭小的儿童患者，可将猪尾导管放置在主动脉根部作为标志以避免误穿，使用希氏束电极导管头端作为标志也有一定的帮助。此外，还有将穿刺针尾部与心电图胸导联电极相连记录房间隔电图的辅助方法，当观察到房间隔电
11、图AV段所示损伤电流突然变小或消失即为卵圆窝19,20o对于常规方法穿刺失败的患者可在RAo45。进行下腔静脉造影，对比剂充填的右心房、右心室流入道和右心室流出道之间围绕的无充填区域是主动脉根部及相邻组织，RAO45。下合适的穿刺点在右心房的中间、无冠窦的后下方、CS口的后上方21。此外，房间隔对比剂染色穿刺法可以显示卵圆窝被顶起的“帐篷”征和穿刺针与房间隔的相对位置22。由于X线影像的分辨率有限以及二维图像的误导性，在存在解剖变异的病例中容易穿刺失败甚至引起严重并发症。使用左心房旋转造影指导房间隔穿刺，将X线透视图像与CT三维重建图像或三维经食管超声心动图融合指导房间隔穿刺可以在一定程度上克
12、服上述缺点23,24,25。2 .超声指导的房间隔穿刺：超声技术包括经食管心脏超声和心腔内超声，能实时显示卵圆窝、毗邻解剖结构以及穿刺针鞘。通常做法是将超声技术配合X线使用指导房间隔穿刺。以心腔内超声为例26：穿刺组件操作方法同X线下步骤，落入卵圆窝时超声可见针尖顶起组织的“帐篷”征，若“帐篷”征出现在左心耳扇面则偏前，若出现在左心房后壁扇面则偏后，确定“帐篷”征出现在左肺静脉扇面后出针，针进入左心房后注射生理盐水可见水泡”征。超声指导下的房间隔穿刺能减少X线暴露，提高解剖复杂病例的成功率并保证安全性。但是缺点在于其实质为二维技术，术者的观察角度非常依赖超声切面，广视角精确评估局部位置以及实时
13、追踪穿刺组件头端常有困难，实际很难做到完全无射线操作。3 .电解剖标测（eleclroanalomicmapping,EAM）指导的房间隔穿刺：2015年北京安贞医院最早在EAM系统指导下进行零射线TSP并得到成功27。其后逐渐有类似技术出现，但除了国内绿色电生理联盟医院以外，多数研究者是将EAM作为X线或者超声技术的辅助手段28,29,30,31；有一家德国电生理中心虽然也可单纯使用EAM指导穿刺，但由于其使用环状标测电极未能成功标测出卵圆窝电位（成功率仅33%）并定位卵圆窝，穿刺时主要依靠卵圆窝的顶出特征，实践意义较低32。YU等5于2020年5月将EAM方法学进行更新，建立了电学指导下的
14、三维TSP技术，该技术完全不依赖X线以及超声，是真正具有实践意义的三维TSP技术。要点包括:（1）体表定位技术。胸廓骨性标志用三维系统定位，用于在无射线操作开始阶段大体指导导丝或者导管位于心内的相应位置。（2）构建右心房三维模型并标记卵圆窝电位。标记三尖瓣环、希氏束、冠状静脉窦、上腔静脉、下腔静脉等的特征性空间解剖位置，重点构建间隔面，并用压力大头在带压条件下标记卵圆窝电位。（3）导丝和房间隔穿刺针的可视化。将导丝或穿刺针标记为一个二极电极，并将其实时位置显示在三维视窗中。用大头标测卵圆窝电位时注意体会导管滑入卵圆窝的落空感。在276例EAM指导的TSP患者中，不论窦性心律或房颤心律，卵圆窝电
15、位标出总成功率为97%,卵圆窝中心电位振幅（0.330.21）mV,卵圆窝周边肌层电位振幅（1.700.72）mV,差异具有统计学意义（P嚏.图SSSWe5QjRJ.e三然毒爱SBg三swar9S9a三wtQtw苔3SSIt加Sa三actteS*mS国“加明n宓他并爱S发红f三ffiDSADSASVEAMSuB声介入心脏现介入心院R介入电生理注：GAM方唱解M标知由.(at0A三.T三三M.03为Ss字皿区青遣壑图1同一例患者中，同时记录EAM(LAO135oLAO45)和X线(AP)指导下的房间隔穿刺(图1AC:穿刺针尖在上腔静脉；图1DF：穿刺针尖在卵圆窝；图1GI：穿刺针尖在左心房内；可
16、见EAM对不同解剖结构的展示非常清晰，而X线除了穿刺针鞘以外难以清晰展示)图2同一例ASA患者中，同时记录EAM（LAO135。、LAO45）和超声指导下的房间隔穿刺（图2AC:穿刺针尖在上腔静脉；图2DF:穿刺针尖在卵圆窝；图2GI:穿刺针尖在左心房内；可见超声是二维界面，在突破房间隔后针尖瞬间脱离视窗，EAM是三维界面，始终能够追踪针尖）综上所述，由于在房颤射频消融术和各种结构性心脏病中的广泛应用，TSP技术在21世纪受到介入心脏病学者们的重视。在熟练掌握解剖结构和介入操作以后，对于心脏结构正常的患者，X线指导下的TSP是安全有效的，对于部分心脏结构异常的情况，经食道超声或心腔内超声有良好
17、的识别作用，但由于超声难以实时追踪穿刺针尖，多用作X线的辅助技术。新近出现的三维TSP技术，强调卵圆窝电学特征的指导，对于熟悉心脏电学特征的电生理医生是很好的替代手段，熟练的术者能够通过电学特征找到卵圆窝最薄点，化”房间隔穿刺”为“卵圆窝穿刺”，大幅提高穿刺准确性和一次性穿刺成功率，最终将有助于无射线全三维射频技术实现完整的闭环方案。1.简介在20世纪50年代早期，对了解获得性和先天性心脏病的正确特征包括使用右心导管进行有创血流动力学评估。此外，为了获得左心的具体测量，描述了许多进入左心房的方法（如胸骨上入路、经后外侧胸入路、经支气管入路和直接穿刺左心室）;然而，大多数都是技术要求高和繁琐的1
18、。1959年，RoSS等人开发了一种可以进入左心的方法，可以直接测量左心房，为建立瓣膜干预提供必要的手段。该技术需要一根针穿过房间隔，特别是在卵圆窝位置,最终到达左心房2。Bronckenbrough等人随着时间的推移做了一些修改，从根本上减少了穿刺针远端口径从18G到21G3.然而，随着即将到来的SWan-GanZ导管能够测量大部分左侧压力参数和另外超声心动图也可具备间接测量的能力，由于TSP的其相对复杂性和风险4,经房间隔技术随着时间的推移而过时。然而，从80年代开始出现了不同的术式需要经隔穿刺(TSP)进入左心室，即经皮球囊二尖瓣成形术(PBMV),最近，采用边缘到边缘技术的经导管二尖瓣
19、修复(TMVR),经导管二尖瓣环成形术系统。经导管二尖瓣内瓣膜置换术治疗退行性二尖瓣生物瓣膜的病例，几种专用的经导管二尖瓣置换术系统(临床评估中)和经皮左心耳关闭术(LAAC)。二尖瓣瓣周漏(MVL)在所有年龄段的发病率都在增加，经皮修复是一种很好的方法，可以避免手术再次介入，成功率高，并发症发生率低。一些设备正在从其他适应症中重新利用和使用，并通过TSP5实现。最后，一些经皮左心室辅助设备需要TSP进入左心室(例如，TandemHeartCardiacassist,Inc.;因此，TSP是一项介入专家所必须掌握的技术，需要对其现有知识、未来前景、用于克服要求高的病例的辅助技术以及潜在的程序相
20、关并发症及其管理进行回顾。2 .解剖学必须了解房间隔(IAS)的解剖结构，以避免手术并发症，如无意中穿刺不必要的周围结构。解剖型房间隔是位于两个心房之间的结构，它的限制如下(图1):下方是下腔静脉(IVC)的开口；前下是冠状窦;前面由三尖瓣隔隔叶;前上是主动脉无冠窦(NCC),后上是上腔静脉开口，后方是双侧心房壁。然而，只有房间隔范围的20%在临床上是可以穿刺的(真正的interatrialseptum,IAS),可以在不刺穿心房壁的情况下进入左心房。这20%大部分的空间被卵圆窝(Fo)占据，这是位于IAS的后下部的一个圆形凹陷。Fc)和它的前下缘(真正的肌性间隔)构成了真正的可进行左心介入的
21、IAS。此外，卵圆窝的大小和形状可能因体表、年龄和伴随疾病而异。另一个相关的解剖标志是卵圆窝的肌缘，一个2-3毫米宽的结构，突然下降到所说的临床间隔(真正的interatrialseptum,IAS)6,7o3 .材料3.1. 房间隔穿刺针最初的TSP针是Ross设计的。它的远端有一个弯曲的尖端，近端有一个箭头状的手柄，与针的末端保持1-1的关系。BrOCkenbrOUgh通过减少尖端直径来改进它；将尖端口径从18G减到21G,这种改进后的穿刺针至今仍在使用2,3。这种不锈钢针可以连接到一个压力表，以获得压力波形。顺时针转矩使尖端朝后，逆时针转矩朝前8。ANATOMYOFRIGHTATRIUM
22、图Io房间隔解剖。RAA:右心耳。上腔静脉。下腔静脉。冠状窦。3.2. 房间隔穿刺鞘BrOekenbrOUgh针沿着鞘使用，鞘上有一个扩张器，在远端突出。根据心房解剖和所要进行的手术，最常见的制造鞘是Mullins-Style和theSchwartzBraidedSL,其腔内直径范围为8-12F,有几种弯曲度。3.3. 影像学评估起初，由于没有超声心动图可用，TSP仅在透视引导下进行。虽然一些具有里程碑意义的解剖结构不能在荧光镜下观察到，但可以使用多次血管造影投影来安全引导TSP。在主动脉无冠窦NCC中放置一根猪尾导管以识别主动脉。右心房造影(RA)和延迟LA血管造影可以提高IAS的识别。在某
23、些情况下，通过Brockenbrough针对真正的interatrialseptum,IAS进行注射造影剂，对Fo染色也有帮助9,10。然而，经食道超声心动图(TEE)结合透视检查，TSP已变得更安全，重现性更强。TEE可以实时可视化FO的解剖、形状和邻近结构。与此同时，透视检查可以识别导管和布罗克氏针。3DTEE可以提供复杂解剖中重要邻近结构的进一步信息9,但是TEE也有一定的局限性。1)与多层计算机断层扫描(MSCT)相比，它缺乏空间分辨率。2)需要高度镇静或全身麻醉才能承受手术。3)对于心房严重扩张的患者来说，在一张图像中看到整个IAS是不可能的。4)成像质量取决于探头与食道12的充分接
24、触。心内超声心动图(ICE)是一种有吸引力的替代TEE的方法，因为它在提供高质量图像的同时，消除了第二个操作员和大量镇静的必要性。然而，这种技术也有一些缺点。1)需要第二条血管通路(8-10F)到达右房。2)由于房间隔穿刺鞘靠近超声心动图探头，因此显示鞘管可能很复杂。3)一些二尖瓣结构可能无法正确显示，为了进行TMVR,可能需要第二次TSP将超声探头放置到到左房。4)与TEE相比3D质量较差。然而，许多技术进步正在克服这些限制12-14。4.Step-by-step房间隔穿刺4.1.股静脉通路TSP的第一步是获得静脉通路。理想情况下，右股静脉(FV)是首选，因为与左股静脉相比，它向下腔静脉和R
25、A呈线性轨迹。此外，左侧通道会导致设备的扭矩和可操作性较差，通常需要一个曲率较大的针才能到达FO。与传统的触诊和透视引导方法相比，超声引导下的股静脉穿刺入路减少了获得静脉的时间、总穿刺次数以及股动脉意外穿刺和穿刺失败的发生率15,16。4.2.针鞘制备首先，应在NCC内放置一根猪尾导管，以识别主动脉；第二，在上腔静脉(SVC)放置j型导丝。然后通过这根导线将股内鞘管换成TSP鞘和扩张器，在透视和TEE引导下将其推进到上腔静脉。如果患者是起搏器携带者，导丝和鞘管应放置于电极后方，并通过超声或LAO投影8予以确认。4.3.Brockenbrough针插入冲洗房间隔穿刺鞘管，并引入带针芯的BrOCk
26、enbrOUgh针，避免损伤导管的内腔。握针时，前三根手指握着鞘的冲洗管路，第四和第五根手指绕着箭头，以确保其方向。前三根手指作为一种安全措施，以避免意外插入和刺穿不需要的结构。必须轻柔地插入针头，使其能够自由移动，以适应鞘管的弯曲，直到针头到达离鞘尖端84厘米处。针在这一点上连接到一个压力表。1.4. 鞘和针回缩同撤鞘和针组件，箭头指向5-6点钟方向，尽管这个角度可能略有变化，这取决于穿刺的步骤和目标位置。在透视下可以看到两个特征性的弹跳。第一个是进入RA并越过主动脉瓣结有时伴有偶发的室上性期前收缩，第二个是到达缘区并进入卵圆窝|17时。1.5. 成像技术获得特定部位穿刺TEE可以帮助视觉化
27、IAS上的隆起点，确定针尖的位置。TMVR和二尖瓣瓣周漏需要在后侧和上侧穿刺，内侧漏需要更高的位置和外侧漏需要降低TSP位置。前路穿刺更有利于环状成形术，而下路和后路TSP是左心耳闭合的首选方法。对于肺静脉隔离，通常需要更前的穿刺，但一些作者认为，更靠后的TSP图二.A）经食管超声心动图显示常规的房间隔穿刺。al）,短轴切面中，针尖在房间隔内呈帐篷状。A2）在双腔切面上针尖使房间隔隆起。A3）针尖顶起房间隔的三维视图。A4）短轴切面针尖刺出房间隔。A5）双腔切面针尖刺出房间隔。B）特殊的IAS可能使穿刺进入左心房复杂化，如Bl）卵圆窝增厚并纤维化;B2）软性或房间隔瘤。B3）房间隔封堵器。B4
28、）因之前的手术而造成的组织或斑块瘢痕。1.6. .房间隔穿刺在仔细评估FO和期望的TSP位置后，保持隔膜鞘的稳定向前移动穿刺针使穿刺针进入左心房。TSP后通常会出现帐篷状的释放，TEE可以观察到针尖进入LA（图2A）。具有挑战性的IAS必须在这一点上仔细评估，以选择正确的材料（图2B）。在不可通过FO的情况下，转动穿刺针刺破房间隔可促进穿透。此外，通过针管进行少量对比剂注射也可能是有用的。图3.膈隔穿刺并发症。并发症可能来自于心脏从右心房后壁通过肌间隔穿出的针误入左心房（AD或主动脉（A2）。超声心动图显示立即或延迟的心包积液（A3）证实了诊断。（A4）动脉瘤性隔或（A5）纤维性隔可意外刺穿左
29、心房侧壁。（A6）偶然穿刺左心房继发于软性隔膜。星号标志着血流由多普勒彩色血流从心房进入心包腔。根据穿刺的位置，针可能落在主动脉根部的不同位置。（BI到B3）卵形窝。P:心包。RCC:右冠状动脉尖部。左冠状动脉尖。NCC:非冠状动脉尖。1.7. 确认正确的TSP在IAS呈帐篷状后，直接TEE显示LA内的针和鞘证实了穿刺。然而，其他工具已被证明是有益的，以防出现任何疑问。压力波形应切换到LA形态。通过针抽吸取动脉血和注射造影剂观察左心房是确认正确位置的其他方法。此时，应给予完全肝素化以获得250-300秒的激活凝血时间（总剂量约为100Ukg）（8,17h通过房间隔在左上肺静脉（LSPV）放置一
30、根导线。1.8. .跨越房间隔用针穿过隔膜后，下一步是验证扩张器和鞘是否可以穿过IAS。通常，在固定穿刺针的同时推进鞘管，足以将整个系统移动1-2厘米进入LA。然而，由于一些手术需要大口径导管（例如，TMVR需要22F导管，成形带需要25F,一些经导管二尖瓣假体需要28F），因此将该输送系统推进到左心房可能具有挑战性。在这种情况下，IAS扩张有利于最佳和安全的鞘膜穿越。1.9. 把导丝放在肺静脉里然后，握着针和扩张器，推进鞘，在到达侧壁之前，将针和扩张器都拔出。在左上肺静脉中安装了一根j形尖端的高支撑导丝（如AmPkHZ超硬导线），并由TEE确认。顺时针旋转鞘管可以帮助导线在绕过LAA进入肺静
31、脉中。5 .并发症TSP程序在过去60年里几乎没有改变。然而，随着介入治疗经验的增加和TEE的常规使用，TSP已经成为一种相对安全的技术，并发症发生率低（约1%的病例）。然而，在无经验的术者或技术要求较高的复杂间隔病例中，该手术会出现危及生命的并发症19,20。死亡率很低，仅占0.15%,主要原因是心包填塞。为了克服这些并发症，TSP应在有能力进行急诊心脏手术的中心进行19,21。要避免并发症，首先要进行全面的患者选择和术前心脏造影（TEE和MSCT）评估。5.1. 心脏填塞心脏填塞通常是在临床上真正的IAS以外的无意穿刺的结果（图3A）,是最常见的死亡原因。它的发病率因研究而异，在0.2至1
32、.5%22之间。然而，在PVl和LAA闭合病例中，发病率可能上升到2-3%,因为大多数受试者正在接受慢性抗凝17。在德国最近的一份登记中，包括21,例PVl病例，心包积液的发生率为0.9%23WnBardeleben等人在包括13,575例的TMVR登记中报告了与24手术相关的1.8%的心包积液发生率。TSP针方向错误是最常见的穿孔机制和随后的心包填塞。后路极端穿刺可将心房壁撕裂入心包。在TMVR病例中需要更大的空间通过设备输送系统，穿刺太靠后方和上可能从一个心房过肌肉隔膜到达另一个心房。在这种情况下，手术过程中的血流动力学稳定性可能会误导介入治疗小组。一旦从IAS中取出，可能出现延迟性心包积
33、液或心包填塞。考虑到快速的临床恶化，必须迅速进行检测。处理方法包括一旦发现心包填塞立即进行心包引流。抗凝或肝素应被逆转，在直接口服抗凝剂19下的患者可使用特定的解毒剂。如果发现血肿或心包积液，而鞘管仍在原位。最重要的是不要移除它，因为这一操作可能导致大出血和立即填塞。52主动脉穿刺主动脉穿刺是TSP最可怕的并发症之一。虽然它很少发生（占病例的0.05%）,但其后果是危及生命的。这种并发症在典型的解剖结构中是少见的，因为主动脉位于IAS的前面和上面，因为箭头和针指向后方。然而，在非典型情况下，如患者表现出严重的心脏旋转或心外解剖变异，如极端后凸或漏斗胸，且在无TEE引导的情况下，针可能会定向错误
34、。主动脉穿刺可分为三个解剖类型（图3B）。经右心房前下壁到达NCC;上前方，向前上落在窦管交界处；极高位置的穿刺可以到达升主动脉。NCC穿孔通常会自行解决，因为它们避免了心包间隙，很少导致心包积液。相比之下，较高的穿孔有填塞的风险，通常需要心包引流或手术。由于大多数射孔直接射入NCC通常会自行解决，因此必须避免鞘突的推进。一些作者建议在观察期间保持导丝作为一种预防措施。如果有持续出血的证据，可以通过导丝推进放置闭合装置止血。如果鞘管已经跟进，重要的是在规划策略时不要取出导管，避免心包填塞。大多数情况下会导致手术;然而，也有报道使用AmPlatZern导管闭塞器作为经皮替代方法27-29。5.3
35、. 栓塞外周栓塞根据研究类型和分类而有所不同。通过MRI检测明显神经事件的研窕表明，发生率在8%到11%之间。然而，临床相关的中风很少出现10,17。MitraCIiP的栓塞率更低，为0.22.6%;而PVI则高达14%30,31.由于有限的病例系列或已发表的病例报告，大脑保护装置的使用仍然存在争议，而关于临床相关中风的报道没有差异。然而，明显的栓塞通常由MRl确定。同样，在保护装置的过滤器中也经常发现碎片材料。更大规模的长期神经系统随访研究证实了这些发现，证明常规使用脑保护装置是合理的30-32。正确的抗凝是避免栓塞的关键。5.4. 医源性房间隔缺损医源性房间隔缺损（IASD）在1989年的
36、一系列二尖瓣球囊扩张术中首次被描述（图4）。发病率在第一周上升到70%,6个月后，只有20%持续存在。大多数患者3-6个月后缺损消失。然而，大口径导管的使用，特别是二尖瓣的使用，导致其发病率的增加。例如，一个8F导入者有2.2%的医源性房缺的风险，而22F可能会上升到22%。LA压升高，二尖瓣或三尖瓣返流严重，右心室收缩压升高有利于医源性房缺|34。在PVl中，冷冻消融使用12.5F导管，而射频消融使用8.5F导管。然而，后者需要两个消融导管，可能通过一个TSP或两个单独的穿刺。在PVl系列中，医源性房缺的发生率可能高达18%,Nagy等人最近的一项研究表明，35消融方法之间缺乏统计学意义上的
37、差异。关于二尖瓣手术的医源性房缺的大部分信息都来自于缘对缘技术的TMVR。一些观察性研究显示,随访6个月的发生率接近50%,与36相比，医源性房缺患者的临床结果更差，死亡率更高。Toyama等人报道了一年随访时24%的医源性房缺率，这表明这种缺陷的开放性可能是时间依赖性的37。MITHRAS随机试验包括了80名具有显著医源性房缺（定义为QP/QS1.3）的连续患者,他们被随机分为经皮闭合和保守治疗。6分钟步行试验、再住院、死亡率、NTproBNP,外周水肿或NYHA分级均无差异报道，因此是否应关闭医源性房缺或38引起争议。目前还没有关于何时进行医源性房缺闭合的具体指南，大多数中心也没有常规进行
38、。对于血流动力学不稳定和明显分流的大缺陷,急性封闭可能是有益的，尽管这种情况很少发生。目前的先天性心脏病指南建议在存在较大解剖缺陷、明显的左向右分流和肺动脉高压的情况下进行医源性房缺闭合。对这些病例进行综合的多学科评估是可取的图4.医源性房间隔缺损。大口径导管的风险更高。F:鞘管型号。PVl:肺静脉隔离。LA:左心房。右心室。经皮球囊二尖瓣成形术。5.5. 具有挑战性的房间隔和新技术随着TSP程序数量的增加，传统技术可能难以克服的具有挑战性的病例数量也在增加。特征性的解剖变异可影响TSP。外部因素改变心脏结构之间的典型排列和关系，如阻塞性肺病、膈肌抬高、胸骨偏曲和肌肉骨骼异常，这些因素可能显著
39、地改变心腔的位置。类似地，另一个潜在影响TSP的因素包括心血管源，包括心室、主动脉、上腔静脉或下腔静脉、冠状静脉窦等CLA或右心房的极值使有效房间隔位置扭曲，而冠状窦扩张可压迫左心房。在具有挑战性的房间隔的设置中，过去几年出现了许多设备迭代，旨在促进NRGTMRF隔膜针（bayysMedical）39Protrack电线（BaiIySMediCaD和Versacross系统40。6 .结论随着二尖瓣和左心房经导管手术的增加，TSP已成为介入医师常用的技术。尽管在有经验的人手中是安全的，但潜在的tsp相关并发症是可怕的，应及早谨慎注意并反症的诊断和管理。彻底了解每一个程序步骤和全面的心脏成像评估是必需的，以减少无意中LA壁或主动脉穿刺的可能性。实现射频传输的新一代射频针和猪尾导丝提供了新颖的TSP替代方案，具有良好的早期安全效果。是否在经房间隔手术后关闭房间隔内间隙仍有争议，需要进一步的研究来确定。
