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1、2024混合型早期胃癌临床病理特征及内镜治疗预后评估早期胃癌的主要治疗方法有内镜黏膜下剥离术（ESD）和胃癌根治术。目前，国内外多项指南和共识均推荐内镜治疗作为早期胃癌的首选治疗方案，并根据病变浸润深度、病变大小、分化程度及溃疡情况制定了相关的内镜下治疗适应证。指南中组织学类型均根据分化型和未分化型分类制定相应的适应证，对于混合型相关研究较少。有研究报道，不同分化程度的早期胃癌其治疗方法和预后存在差异，混合型早期胃癌存在更高的淋巴结转移风险。而评估淋巴结转移风险是早期胃癌患者能否选择内镜下治疗的重要因素之一，但目前对于早期胃癌患者术前淋巴结转移风险评估暂无统一的评价准则。应用较多的是采用eCu
2、ra评分系统来评估内镜治疗的根治度。因此，准确评估早期胃癌的组织分化程度、淋巴结转移风险以及与临床病理特征等之间的关系，对术前制定合理的治疗方案具有重要临床意义。本研究旨在通过回顾性分析在甘肃省武威肿瘤医院行ESD治疗的早期胃癌患者的临床资料数据，探讨组织学为混合型的早期胃癌临床病理特征和早期胃癌患者ESD术后效果。资料与方法一研究对象采用回顾性研究方法，收集2011年1月1日至2020年3月31日在本院就诊行ESD治疗并参与完成随访的早期胃癌患者作为研究对象根据纳排标准（图1）,最终纳入患者269例（280个病灶），其中男216例（80.30%）、女53例（19.70%）,年龄为（60.43
3、8.01）岁。本研究通过甘肃省武威肿瘤医院伦理审批（伦理审批号：2022-伦理审查-23）o2011年UJ至2020年3月在武威肿瘤长院就诊的早期胃癌病例566例排除行外科F术治疗的早期 H密193例排除高级别上皮内痛变79例共他排除病例（w=25 ）:残胃癌16例甫理资料不完整2例 失访7例I269例一期癌病例纳入最终分析I图1患者纳排标准流程图二、混合型早期胃癌的定义关于混合型早期胃癌目前尚无统一定义，本研究采用世界卫生组织分型对混合型早期胃癌的定义，即含有腺样癌（乳头状腺癌、管状腺癌）和印戒细胞癌/低黏附性癌成分的早期胃癌。=研究方法纳入的患者均由胃镜和病理检查结果诊断为早期胃癌，其中，
4、内镜治疗有关术语及定义参照胃癌诊疗规范（2018年版）。eCura评价系统判定标准参照2020年日本胃癌ESD/EMR指南第二版。使用病例报告及电子数据系统获取临床数据，数据库中收集了基线及随访数据。基线数据包括社会人口学特征、术后病理结果、是否治愈性切除及后续治疗方案等。随访数据包括术后是否有复发转移、并发症发生率、是否生存等，研究的随访终点为患者生存状态（存活或死亡）o术后患者均于3个月、6个月、12个月随访一次，之后每年随访一次，至少随访5年。四、质量控制收集信息的人员需要提前接受培训。对于数据收集过程中未检测或测量值为0的数据由相应的符号或数值表示，不能为空，以便与缺失值区分开来，对于
5、异常值的处理应由统计专业人员从医学和统计两个方面进行判断处理。为了提高患者的依从性，随访安排专业临床医师完成，定期电话随访,沟通病情,从而能够详细了解患者情况,提高患者配合度及积极性。五.统计分析统计分析使用SPSS22.0软件包。计量资料用xs表示，计数资料用频数（）表示，用卡方检验比较不同分化程度早期胃癌患者临床病理特征，术后疗效影响因素采用logistic回归分析，Kaplan-Meier方法估计生存率,log-rank检验进行生存率的比较,A0.05为差异有统计学意义。结果一早期胃癌患者临床病理基本特征早期胃癌患者年龄为（60.438.01）岁，病变部位在胃上1/3处占41.79%,镜
6、下分型以浅表凹陷型（Hc）为主,浸润深度以黏膜内（81.79%）为主，病变大小为（1.540.93）cmz2cm病变占78.22%,混合型早期胃癌25个（8.93%）,未分化型早期胃癌7个（2.50%）,详见表1。表1280个早期胃癌病灶内镜病理特征II7(4I.19SXMMI41(IXHI2)(44.M咏IW)4I(I4.M22*MI.WIXIIK)SM2分化出厦 分化Bfcl!针常!修*rw*mIS刈W7(2JO21(M1*6.7)IM4jMU(4J*IX643)二混合型早期胃癌患者临床病理特征比较混合型、分化型、未分化型3种分化程度的早期胃癌在病变部位、病变大小、浸润深度、脉管侵犯、垂直
7、切缘阳性、是否完全切除、是否治愈性切除、适应证、eCura分级方面比较，差异有统计学意义（AO.05）。相较于分化型和未分化型，混合型早期胃癌的病变部位以胃上1/3处为主（64.00%）,病变大小2cm所占比例较高（48.00%）,浸润黏膜下层占比较高（48.00%）,垂直切缘阳性率（20.00%）相对较高。混合型侵犯脉管比例（36.00%）高于分化型但低于未分化型。混合型完全切除率（76.00%）相对较低，治愈性切除率（48.00%）低于分化型但高于未分化型。eCura评价系统分级方面，混合型eCuraC2级比例高于分化型低于未分化型，详见表2o表2不同分化程度早期胃癌患者内镜下临床病理特征
8、比较个（）o*24RI(a7r0l4I4OI5力3HO0)30l(SIX54714女$4M(D)4,1*0)NaJn年的5.2JO0315l(4D0)2S(IOMII42)50-*l&OO)Wjo.242M57.14)MIXOO)2S(IL2MODO)a444OA54ntioI6(M.IOI(4O.73Ol(WO)102ll0.006w424.(D95(M.lX7)“IS0M7WFIQMI10052(20，DK2J7)OlMOXI3SF分IMl0.27914(I6,0042Na3，）Ib7$(714)Ktt*24.OO212M)OIOJOO)e攵大小II41SOjOI4c2MS12OMIA56
9、1KlYDII.113tXO42*37(a)13(I3JI)K14.29)J.924O.I4I311mSMIS(GQS)(MQQ0)7JI7O27MTM2I2(*S4SS7.I4)2lOI90,001SMI6216(IDMIUO)4.0J40.1334MKX4.05)XaSn2QQO56(X42)M41M)SMIJIM12.00)l(4,01)(MOlX)l.ft0641AiflitRin52Dl(K)7(XX2)(MOJOOIl6572Jl(t),15KIQOXD9.B0.(09湎6flgIT48222(W52)W418699.757IMQIE41227X42.M)K1*2O,(DIr大通0
10、“SOlOO)23(27)H14.29)II.M50.(03必应让，扬(KnIMS,34)MqWDXDICeUmw的统612Jl乂36)2S.7MOXDI*GarHN1100)加工06)OIODO).*0.574CoraClO(LoO)I3(34)OlOJOO)1.7”0.4IS*C*anC2l24a.14($.65)44S7.4)M.76OOI三、早期胃癌术后疗效及影响因素分析280个早期胃癌病灶的整体切除率100.00%(280/280),完全切除率91.79%(257/280),治愈性切除率84.64%(237/280);eCura评价系统分级中，eCuraA级病灶214个(76.43%
11、),eCuraB级23个(8.21%)zeCuraCl级13个4.64%),eCuraC2级30个(10.71%);超适应证病灶23个(8.21%),扩大适应证32个(11.43%);发生并发症病灶13个(4.64%)。术后追加外科手术治疗患者18例，其中eCuraC2级追加外科手术8例,发生淋巴结转移1例；eCuraC1级追加外科手术10例，其他均密切随访。将所有变量纳入logistic回归分析，结果显示：病变大小、浸润深度、分化程度均为治愈性切除的独立预测因素，其中，病变越小(OA=0.539,P=0.004)为治愈性切除的保护性因素；浸润深度方面，相较于SM2,M(9/?=51.799,
12、P=0.001)和SM1(9/?=29.301,A0.001)是治愈性切除的保护性因素；分化程度方面，相对于混合型，分化型(OA=3.947,A0.024治愈性切除的保护性因素,未分化型(。/?=0.424,60.443)治愈性切除与混合型差异无统计学意义，详见表30表3早期胃癌内镜黏膜下剥离术治疗治愈性切除的影响因素分析多因素分析变量。&值95%CP值病变大小0.5390.354-0.8220.004浸润深度51.7995.535-84.7680.001SM129.30124.69473.9720.001SM2参照分化程度分化型3.9471.195-13.0320.024未分化型0.4240
13、.048-3.7880.443混合型参照四.早期胃癌术后生存分析269例早期胃癌患者，随访期间死亡7例，其中1例因车祸死亡,6例因肿瘤相关死亡生存时间为（114.420.97介月，五年生存率为97.10%（图2）。不同分化程度的早期胃癌患者生存率差异无统计学意义（%2=0.434,Ao.805）;是否治愈性切除的早期胃癌患者生存率差异有统计学意义（乃二4.081,60.043）,详见图3、4o098765432 J裙监如七 Slog-rank:/=0.434. P=O.8O5020 40 60 80 100 120生存响（个月）0I.00.80.60.40.20.60.40.2W r未M性切除
14、治盒性切除log-rank: =4.081. PO,O43012 24 36 48 60生存响（个月）Q0 20 40 60 80 100 120生存酢1（个月）Q图2早期胃癌患者内镜黏膜下剥离术后生存情况图3不同分化程度早期胃癌患者生存情况比较图4早期胃癌患者是否治愈性切除生存情况比较讨论胃癌是全球高发的恶，的中瘤之一,给人们带来的健康和经济负担影响尤为显著。早期胃癌术后五年生存率达90%以上，远高于中晚期胃癌，早发现、早诊断、早治疗是提高胃癌患者远期生存时间的重要因素。随着消化内镜治疗技术的不断进步,早期胃癌的ESD治疗临床疗效类似于外科手术，且具有微创、住院时间短、恢复快、并发症少、费用
15、低等优点，因此，ESD治疗早期胃癌成为近年来的研究热点。本研究中，早期胃癌患者年龄为(60.438.01)岁,男性比例远高于女性，病变部位以胃上1/3为主，这与近年来相关研究发现的早期胃癌病变部位逐渐上移的变化趋势结果相一致。根据本研究结果，早期胃癌患者ESD术后的总体治愈性切除率为84.64%与国外研究报道的75.0%95.0%治愈性切除率及国内杨敏等文献报道的91.07%治愈性切除率基本一致。在早期胃癌治疗过程中SESD保留了胃的正常解剖结构及生理功能,术后不会引起患者身体功能紊乱，并发症的发生率也相对较低，且对后期患者的生存质量影响较小等优点，它的适应证也在不断扩大。而淋巴结转移风险高低
16、是ESD治疗前考虑的重要影响因素之一。相关研究表明，未分化型或浸润深度达黏膜下层是影响淋巴结转移的危险因素，而对于术后混合型早期胃癌，有研究也报道混合型早期胃癌的侵袭性更强，也是淋巴结转移的独立危险因素。本研究结果显示，混合型、分化型、未分化型3种不同分化程度的早期胃癌在病变部位、病变大小、浸润深度、脉管侵犯、垂直切缘阳性、是否完全切除、是否治愈性切除、适应证、eCura评价系统分级方面，组间比较差异有统计学意义(A0.05);混合型早期胃癌浸润黏膜下层所占比例、发生脉管侵犯比例、病变大小2cm的比例、非治愈性切除比例高于分化型胃癌但与未分化型早期胃癌基本相似MeCura评价C级比例相对较高。
17、本研究中混合型早期胃癌的完全切除率76.00%,治愈性切除率48.00%,与姚明等研究报道中提到的混合型早期胃癌完全切除率和治愈性切除率分别为77.8%和55.1%结果基本接近,也说明混合型早期胃癌的治愈性切除率较低。此外，本研究中混合型早期胃癌的垂直切缘阳性率20.00%,脉管侵犯率36.00%,切缘阳性和脉管侵犯比例相对较高，相关研究也指出，切缘阳性和脉管侵犯是混合型早期胃癌治愈性切除率较低的两个主要原因。因此，混合型早期胃癌在ESD治疗过程中，术前内镜下诊断以及评估尤为重要。另外，混合型早期胃癌的治愈性切除率相对较低，可能原因与混合型中两种病变成分所占比例有关，需要在未来工作中进一步研究
18、证实。从远期预后生存情况结果看，3种分化程度的早期胃癌术后生存时间无差异。本研究多因素结果表明，浸润深度、病变大小、分化程度是治愈性切除的独立预测因素，与徐瑶等的研究结果基本一致。对于术后非治愈性切除的补救方案，有学者认为应该行外科手术治疗，也有学者认为可再次追加ESD,密切随访，还有学者建议应该个体化治疗，从疾病本身的淋巴结转移风险程度和患者自身的身体状况以及个人意愿综合考虑。本研究中，术后追加外科手术治疗18例，发生淋巴结转移1例（5.56%）,低于吴耐等报道的早期胃癌患者外科术后19.30%淋巴结转移率,产生差异的原因可能与本研究患者行外科手术治疗少判断淋巴结转移只能是通过CTx磁共振来
19、评估，造成了一定误差，也可能与地域差异有一定关系，有待进一步探讨。因此，对于非治愈性切除者，术后采取密切随访还是行外科手术治疗和再次追加ESD,需要前瞻性研究进一步探讨。本研究生存分析结果显示，早期胃癌患者生存时间为(114.420.97)个月，五年生存率为97.10%,与国内研究报道的早期胃癌术后五年生存率达90%以上结果一致，表明早期胃癌患者内镜下治疗的远期生存预后效果较好。总之，混合型早期胃癌的侵袭性相对较强，主要表现为脉管侵犯、肿瘤病灶体积大、浸润层次深，以及相关研究报道具有较高的淋巴结转移风险。因此，处理混合型早期胃癌需要更加谨慎，早期发现和术前准确诊断是提高早期胃癌治疗效果的关键，故在内镜下治疗前，有必要多点取活检,对组织学类型进行讨论，做好充分的内镜下诊断以及诊疗计划。然而，目前所有研究都是基于病例资料的回顾性评估研究，因此，为了更精确地评估混合型早期胃癌ESD疗效，有待一项前瞻性、高随访率的多中心研究。
