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输血治疗同意书医疗机构名称：XXXX医院姓名：性别：（男/女）年龄：病案号：科别：输血目的：输血史：有/无孕产输血成分：临床诊断：输血前检查：ALT：U/L；HBsAg:随性/阴性；HBsAb:随性/阴性；HBeAg:随性/阴性；HbeAb:随性/阴性；HBcAb:隔性/阴性；HCV抗体：随性/阴性；HIV抗体：随性/阴性；梅毒抗体：隔性/阴性。输血治疗包括输全血、成分血，是临床治疗的重要措施之一，是临床抢救急危重患者生命行之有效的手段。但输血存在一定风险，可能发生输血反应及感染经血传播疾病。虽然我院使用的血液，均已按卫健委有关规定进行检测，但由于当前科技水平的限制，输血仍有些不能预测或不能防止的输血反应和输血传染病。输血时可能发生的主要情况如下：1、过敏反应2、发热反应3、感染肝炎（乙肝、丙肝等）4、感染艾滋病、梅毒5、感染疟疾6、巨细胞病毒或EB病毒感染7、输血引起的其他疾病同意多次输血是口否口;异体输血口自体输血口异体+自体输血口。在你及家属或监护人了解上述可能发生的情况后，如同意输血治疗请在下面签字。受血者（家属/监护人）签字：,年月日与患者关系：医师签字：,年月日备注:
