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1、2024常见内分泌高血压的筛查要点摘要内分泌高血压(endocrinehypertension)指内分泌疾病导致的继发性高血压，部分可被治愈或有特异性治疗措施。除表现为高血压外，常无特殊临床表现，容易被漏诊、误诊。为便于理解及鉴别诊断，本文按发病机制对常见几类内分泌高血压依次阐述。内容主要包括高血压发生机制、筛查重点人群、筛查方式、注意事项。本文参考国内外指南、共识及近期文献，旨在提高临床医生对内分泌高血压的识别能力。【关键词】高血压；内分泌高血压；筛查对象；筛查方式前言根据病因，高血压可分为原发性高血压和继发性高血压，其中内分泌高血压是最常见的继发性高血压，其患病率占所有高血压的15%20%
2、lo与原发性高血压相比，内分泌高血压患者心脑血管并发症和死亡风险更高，危害更大，因此早期诊断及治疗具有重要意义。但由于临床医生重视不够等原因，常常被误诊、漏诊。本文根据国内外指南、共识及文献，对常见内分泌高血压疾病发生机制、筛查重点人群、筛查方式和注意事项进行综述，旨在提高临床医生对该类疾病的认识。为便于理解及鉴别诊断，本文根据发病机制将常见内分泌高血压分为7类（表1）：儿茶酚胺过多、醛固酮过多、去氧皮质酮过多、糖皮质激素过多（或作用增强）、肾集合管上皮钠通道激活、综合作用、其他。表1常见内分泌高血压的分类、筛查时象、筋行方式及签别线索分类筛查财象篇查方式鉴别战索加能固用/什素低血怦唔珞细胞的
3、和副神经节电可疑人群MNN陂向阳增多症原发性酸周第增多症所有高血压患希ARRt/1可有爆发性能剧第增多症:肾动脉扶窄、肝素糊可疑人群影像学检表t/TUl有去我皮质制过多CAH：IIB-腔化的缺乏疵J7-羟化IW城乏症可疑人IffDOC等1/1有去算皮质删幡可疑人群DOC等1/1有爆发性皮质1抵抗可疑人群DOC等1/1有博皮质激索过多（或作用增强）庠欣壕合征M疑人酢Img4)ST可有我现抹皮质激素增多:遗传或获得性可疑人群尿F/E1/1有Liddle埠合征可疑人群室放史等1/J有阻家性“眠呼吸物停可疑人群PSG我也:肢端肥大症、甲状腺功能亢进M疑人群其他注:CAH：先天性Ifl播性质上生：5Id
4、k绘合征:假性醍固渤增%症;MN,：血或双甲血基W上腺基用甲乳基和甲普上去甲;ARR:曲浆酹周用/忏索值;DoC:脱乳皮质IW;1mg11ST:In串地甯米松过夜抑制试#;F/E：皮质肿/皮质IlhPSG：多号峰IK监测；可墙高或降低Ol儿茶酚胺过多:嗜格细胞瘤与副神经节瘤（PheOChrOmOCytOmaSandparagangliomas,PPGLs）PPGLs起源于肾上腺髓质（80%85%）、交感神经节（15%20%）的嗜格组织，分泌过量儿茶酚胺，致动脉血管收缩，引发高血压、代谢紊乱，也可造成严重的心、脑、肾血管并发症，甚至死亡。典型症状为“头痛、心悸、多汗”三联征。但5%15%的患者无
5、症状，易漏诊。筛查人群2-3:（1）高血压合并三联征。（2）体位性低血压。（3）怀疑PPGLS（如阵发性高血压，难治性高血压，不明原因休克、心衰、晕厥等）。（4）肾上腺肿块（尤其结节直径4cm或CT值20HU）o（5）有家族史、新诊断PPGLS的一级亲属。筛查方式：首选血或尿甲氧基肾上腺素(metanephrine,MN)、甲氧基去甲肾上腺素(normetanephrine,NMN)测定(合称为MNs)o一般高于参考值上限3倍提示PPGLso使用高效液相色谱-串联质谱法(LC-MS/MS)灵敏性可达到97%、特异性93%4o注意事项：部分患者MNS可正常，也可略微升高。少数血压正常,即寂静性嗜
6、络细胞瘤(隐匿性嗜倍细胞瘤)；起源于颈部及颅底副交感神经组织的副神经节瘤以分泌多巴胺为主；约40%的PPGLs患者基因突变5o此外，MNS增高也不一定是PPGLs,其受患者采血体位、休息情况、药物、应激等干扰。02醛固酮过多2.1 原发性醛固酮增多症(primaryaldosteronism,PA)PA是最常见的内分泌性高血压，因肾上腺皮质病变致醛固酮自主过度分泌，增强肾脏对钠离子及水分的吸收，血容量增加致高血压发生，以高血压伴或不伴低血钾为主要表现。筛查人群6-7：建议所有高血压患者至少进行1次PA筛查，尤其是新诊断高血压、难治性高血压、合并低血钾者。筛查方式：首选非卧位2h的血浆醛固酮/肾
7、素值(aldosteronetoreninratio,ARR)o检测方法为化学发光法和放射免疫法，前者简便、快速、应用更广。ARR切点与检测方法、试剂盒等有关，推荐基于肾素浓度的切点为2.0ng/dl(mUL),而基于肾素活性的切点为30ng/dl(11gml-1h-l),敏感度均超过90%8o注意事项:除ARR增高外,PA患者的血浆醛固酮浓度一般8ng/dlo需考虑降压药物的影响，必要时进行药物洗脱(停药或更换为非二氢叱咤类钙离子通道阻滞剂、Cll-受体阻滞剂等影响较小的药物)。当患者只服用可能导致假阴性的药物，如二氢毗嗟类钙通道阻滞剂、血管紧张素转化醐抑制剂、血管紧张素受体拮抗剂、排钾利尿
8、剂等，若ARR增高，则需进行确诊试验；若ARR正常，合并肾上腺结节、低血钾等，需进行药物洗脱2周后再完善ARR。当患者只服用可能导致假阳性的药物，如受体阻滞剂、可乐定等，若ARR正常，可排除诊断；若ARR增高，需药物洗脱2周后筛查。盐皮质激素受体拮抗剂对检测的影响最大，需进行药物洗脱4周后，再进行ARR检测。2.2 继发性醛固酮增多症各种病变导致肾素过度分泌，从而激活肾素-血管紧张素-醛固酮系统(RAAS),引起继发性醛固酮增多。血管紧张素收缩血管、醛固酮致水钠潴留，均引起高血压。继发性醛固酮增多症多由肾动脉狭窄、肾缺血等引起，也可见于肾素瘤。其临床表现和生化检查与PA相似，但血肾素浓度或活性
9、增高，而PA的血肾素浓度或活性降低。但血容量不足（如利尿剂使用）、心力衰竭、肝功能衰竭等引起的继发性醛固酮增多症，高血压少见9o2.2.1 肾动脉狭窄肾动脉狭窄常见动脉粥样硬化性疾病、大动脉炎、肌纤维发育不良等。主要表现为高血压（舒张压升高明显）、肺水肿，终末致肾功能不可逆性损伤。筛查人群10:（1）年龄40岁的新发高血压。（2）应用血管紧张素转化酶抑制剂或血管紧张素受体拮抗剂后肾功能恶化（肌肝水平升高30%）o（3）肾萎缩（双侧肾脏大小不对称1.5cm）。（4）原因不明的肺水肿。（5）脐周血管杂音。筛查方式：血浆肾素、血浆醛固酮浓度同时增高是重要线索。肾上腺计算机断层血管成像（CTA）、磁共
10、振血管造影（MRA）和肾动脉造影可协助诊断。2.2.2 肾素瘤肾素瘤罕见，多起源于肾小球旁细胞。影像学提示肾实质内圆形或卵圆形包块。肾静脉（或精索静脉、卵巢静脉）取血可协助诊断。03去氧皮质酮增多去氧皮质酮增多因脱氧皮质酮（deoxycorticosterone,DOC）过量,激活盐皮质激素受体（MR）,肾小管保钠排钾，致水钠潴留，引起高血压,且反馈抑制RAAS系统。共同特点为高血压、低血钾、低醛固酮、低肾素。3.1 先天性肾上腺皮质增生（congenitaladrenalhyperplasia,CAH）CAH因基因异常致体内脩体激素主要合成路径的酶缺乏,合成DOC的通路活跃。能引起高血压的是
11、11-羟化酶缺乏症和17q-羟化酶缺乏症。筛查人群：高血压伴性发育异常（女性男性化和男性性早熟提示11羟化酶缺乏；原发性闭经和假两性畸形提示17-羟化酶缺乏）。筛查方式：高血压伴低血钾以及低肾素和低醛固酮血症是重要线索。宜测定血DoC、皮质酮、雄烯二酮、睾酮及硫酸脱氢表雄酮（DHEA-S）。1l-羟化醮缺乏症表现为血DOC、雄烯二酮、睾酮及DHEA-S水平增高,皮质酮降低；17q.羟化酶缺乏症表现为血DoC、皮质酮增高，雄激素降低9,11。基因检测可确诊。3.2 分泌DOC的肿瘤这类肿瘤罕见，分泌大量DOC,表现为高血压伴低血钾、性发育异常等。通常体积巨大且具有恶性潜能。影像学显示较大肾上腺肿
12、物。3.3 原发性皮质醇抵抗(primarycortisolresistance,PCR)发病机制是糖皮质激素受体（GR）基因缺陷致GR异常，糖皮质激素的作用减弱，负反馈产生过量促肾上腺皮质激素（ACTH）、皮质醇、DOC,从而激活醛固酮受体。患者表现为高血压伴低血钾，血ACTH、皮质醇增高，血肾素、醛固酮降低，以及性发育异常等。基因检测可确诊。04糖皮质激素相关疾病4.1 CUShirIg综合征（Cushingsyndrome,CS）该病产生过量糖皮质激素，典型表现为满月脸、紫纹等，75%80%表现为高血压9o但6%43%的患者可无明显CS表现，属于亚临床CS12oCS高血压的发生与以下因素
13、有关：过量糖皮质激素可激活醛固酮受体、DOC过多等。筛查人群：典型表现者，疑诊CS（高血压、糖尿病、骨质疏松症等）,肾上腺结节。筛查方式：1mg过夜地塞米松抑制试验，当次晨8:00皮质醇浓度50nmol/L（或1.8gdl）提示CS13o注意事项：肠道疾病引起地塞米松吸收不良，药物（如利福平）加速地塞米松代谢，及肝炎致皮质类固醇结合球蛋白水平升高，均可造成假阳性；血白蛋白水平降低(如肾病综合征)可导致假阴性。需注意，精神疾病、长期酗酒、多囊卵巢综合征和肥胖有类似CS的症状，筛查试验结果也可能为阳性14。4.2 表观盐皮质激素增多(apparentmineralocorticoidexcess,
14、AME)先天性AME以幼儿和青少年多见。16号染色体上的11-B羟化类固醇脱氢酶2(ll-HSD2)基因点突变致皮质醇不能转变为无活性的皮质酮从而激活局部醛固酮受体，水钠潴留引起高血压；反馈抑制RAAS系统，引起低肾素、低醛固酮。获得性AME通常因甘草、嘎类抗真菌药等抑制醉活性引起15o筛查人群：早发高血压、出生时低体重、非生长激素缺乏引起的发育障碍。筛查方式：高血压伴低血钾、低肾素和低醛固酮、出生时低体重、产后发育障碍是重要线索。宜测定24h尿皮质醇与皮质酮比值(F/E)判断酶的活性，正常人4;比值增高说明醐活性低下，典型病例10倍正常值9o基因检测可确诊。05上皮钠通道激活：Liddle综
15、合征(Liddle,ssyndrome,LS)基因突变致肾集合管上皮钠离子通道(ENaC)激活,过度保钠排钾,患者可表现为类似PA的症状。筛查人群16:高血压家族史;螺内酯治疗高血压无效；一级亲属。筛查方式：高血压、低血钾、低醛固酮、低肾素是重要线索。基因检测确诊。06阻塞性睡眠呼吸暂停综合征(ObStrUetiVeSleePaPnea,OSA)OSA因睡眠中反复部分或完全气道关闭，引起低通气或呼吸暂停，对机体的影响是多系统和多机制的。30%70%的患者有高血压17,与交感神经激活、血管内壁损伤、代谢紊乱等多机制相关。筛查人群：高血压伴打鼾、白天嗜睡等；鼻咽颌面部结构特殊(上气道小、咽腔狭窄、
16、颈围增大等)；家族史。筛查方式：多导睡眠监测(PSG)是OSA的首选检查方式。07其他肢端肥大症患者体内有大量生长激素。因血清胰岛素样生长因子-1(IGF-I)及生长激素激活RAAS,或者IGF-I直接改变血管阻力等原因，8%55%的患者可表现为高血压18o典型表现为肢体末端肥大、容貌粗化、视力及视野障碍等。临床表现可初步识别该病，推荐IGF-I筛查，采用化学发光法测定。甲状腺功能亢进引起轻度高血压。因内皮素-1及其受体活跃，直接影响血管张力，20%68%的患者收缩压升高19o典型表现为突眼、易激多汗、消瘦腹泻、甲状腺肿等。临床表现可初步识别该病，推荐血游离甲状腺素(FT4)、游离三碘甲状腺原
17、氨酸(FT3)和促甲状腺激素(TSH)筛查，采用化学发光法测定。原发性甲状旁腺功能亢进患者体内有大量甲状旁腺激素047%63%的患者有高血压20,血压增高可能机制为高血钙收缩血管平滑肌，或者血管钙化引起血压升高。典型表现为骨质疏松、肾结石、消化性溃疡等多系统紊乱。推荐血清甲状旁腺激素和24h尿钙排泄检测筛查。08结语综上所述，内分泌高血压是常见的继发性高血压，所有高血压患者均应除外内分泌高血压。发病机制不同，其筛查人群和筛查方式也不同。高血压伴低血钾是疑诊重要线索，血肾素与醛固酮对鉴别诊断有提示作用。临床工作者应重视高血压病因的识别，进行对应的筛查检测(图1),从而提高高血压的诊治水平。注：lIng-DST：1mg地塞米松过夜抑制试总；MNX：血或尿甲随期肾I腺素和甲班基去甲籽I椒素；ACTH：促Hl腺皮质激素；CAH：先天性肾上腺皮质地小；Liddk:Liddle僚合征或假性解阂酮增多点；PpGu:喷珞细胞就和副神经节瘤;OSA:阳塞性Mi眠呼吸行停；原酹症：原发性SE冏制增多症；甲亢：甲状腺功能亢进症图1内分泌高Ita压筛查流程E
