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1、山西陆合集团万安煤业有限公司“214”一般顶板事故调查报告2017年2月14日5时30分，山西陆合集团万安煤业有限公司（以下简称“万安煤业”）井下运输大巷掘进工作面迎头发生一起顶板事故，造成1人死亡，事故直接经济损失134.1万元。事故发生后，万安煤业未按规定及时上报有关部门，直至2月20日16时30分才上报至洪洞县煤炭工业局。依据中华人民共和国安全生产法、煤矿安全监察条例、生产安全事故报告和调查处理条例、煤矿生产安全事故报告和调查处理规定等有关规定及临汾市人民政府刘予强市长的批示精神，2月22日，山西煤矿安全监察局临汾监察分局组织临汾市监委、公安局、总工会、煤炭局、安监局及洪洞县人民政府等单
2、位成立了事故调查组，对事故展开联合调查。事故调查组按照科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效的基本要求和“四不放过”的原则，通过现场勘察、调查取证、技术认定及综合分析，查清了事故发生的经过和原因，认定了事故性质和责任，提出了对事故责任人和责任单位的处理建议，制定了防范和整改措施。一、事故单位基本情况（一）山西陆合煤化集团有限公司的基本情况山西陆合煤化集团有限公司（以下简称“陆合集团”）成立于2006年9月18日，位于山西省洪洞县飞虹西街，为国有控股有限责任公司，股权结构为：山西兆林实业有限公司占注册资本总额的40%；上海云峰矿业有限公司占注册资本的30%；上海灵宝矿产品有限公司占注册资本的30
3、%；营业执照注册号为141024000010528,有效期自2006年9月18日至2018年8月30日，注册资金11.66亿元。该集团公司设有董事长、党委书记、总经理、副总经理等领导，下设安监部、生产技术部、机电部、党工部、人力资源部、财务部、督察部等10个部室，在册员工近2000人。现有矿井3座，其中：生产矿井两座，建设矿井一座；拥有配套洗选煤厂7座，年精煤加工能力5（）0万吨；焦化厂一座（远中焦化），焦炭产能303万吨。2015年12月办理安全许可证延期，证件编号：（晋）MK安许证字（2015）XQOo6Y1,有效期自2015年12月21日至2018年12月20日。（二）万安煤业有限公司的
4、基本情况1.矿井概况万安煤业是陆合集团下属的一座基建矿井，位于洪洞县万安镇常家沟村附近，是山西省煤矿企业兼并重组整合工作领导组办公室以“晋煤重组办发（2009）54号”文件批准的资源整合兼并重组矿井，由原山西运博煤业有限公司、山西常康煤业有限公司、山西安能万安煤业有限公司三座矿井兼并重组整合而成，整合后井田面积109475k,设计生产能力90万吨/年，保有储量3377万吨，设计开采1#、9#、10#、11#煤层，可采储量1917万吨，服务年限U3年。2 .持证情况万安煤业为证照齐全的合法基建矿井，其中采矿许可证由山西省国土资源厅颁发，证号为“C140000201010122007770r,有效
5、期自2012年11月27日至2027年11月27日；营业执照由山西省工商行政管理局颁发，证号为“140000115975602”,有效期自2012年10月29日至2032年10月29日；矿长安全资格证由山西省煤炭工业厅颁发，证号为“15114010700004”,有效期自2015年3月27日至2018年3月27日。3 .安全管理机构设置情况万安煤业设置有执行董事、矿长、总工程师、安全矿长、生产矿长、机电矿长、矿长助理等矿级领导，设有信息调度中心、生技科、安全科、机电科、通风科、地测防治水办公室、人劳科等7个职能部门，安全生产管理人员和特殊工种操作人员按规定取得了资格证书。4 ,万安煤业基本建设
6、情况(1)基建手续办理情况万安煤业初步设计由山西省煤炭工业厅以“晋煤办基发(2011)1527号”文件批复，安全专篇由山西煤矿安全监察局以“晋煤监安二字(2011)650号”文件批复，开工建设批复由山西省煤炭工业厅以“晋煤办基发(2012)199号”文件批复，2012年3月17日洪洞县煤炭局批复同意开工建设。2015年11月30日山西省煤炭厅以“晋煤办基发2()15979号”文件批复重新开工建设，延期13.5个月。2017年1月5日山西省煤炭厅以“晋煤行审发20173号”文件批复延期建设11.5个月,2016年1()月12日洪洞县煤炭工业局批复同意该矿复建，2016年10月19日，在临汾市煤炭
7、工业局进行了复建备案。2017年春节过后，陆合集团批复该矿进行复工整顿，并报洪洞县煤炭局备案。(2)建设情况目前已完成主斜井、副斜井、回风立井、进风行人绕道、清理撒煤巷、等候室及通道、医疗碉室、主水仓、变电所、水泵房、管子道等工程。现正在对轨道大巷、运输大巷、回风大巷进行施工。矿井总设计工程量7124m；已完成3395m,剩余3729m。已完成总工程量的48%。2017年2月5日形成全负压通风系统，主通风机型号为FBCDZNo26,功率2185kwo矿井总进风量：2683min,总回风量：2705m7mino主斜井装备DTC80232*250型大倾角强力带式输送机及架空乘人装置，型号为RJY3
8、7-23.5/420。副斜井绞车选用JK-2.5/20型单滚筒绞车进行提升。矿井安装有KJ95N型矿井安全监控系统及KJ237型人员定位系统。5 .施工单位概况万安煤业建设工程，由湖南湘煤基本建设工程有限责任公司-4-（以下简称“湖南湘煤”）通过公开投标方式参加投标，于2013年5月公开开标，经陆合集团评委会确认为中标企业。湖南湘煤在接到中标通知书后于2013年6月18日和万安煤业签订了施工合同（合同编号：GF-1999-0201）,并在山西省煤炭基本建设局进行备案。湖南湘煤成立于2007年9月13日,是由原湖南省煤炭基本建设第二工程处于2008年改制而成的民营股份公司，具有矿山总承包二级资质
9、（资质证书编号A2074043252401-4U）,注册资本2000万元，营业执照注册号为431322000000794,于2014年10月H日换发长期营业执照。安全生产许可证编号为：湖）JZ安许证字（2006）000186,有效期自2014年6月16日到2017年5月13日。2013年6月18日，成立了湖南湘煤驻陆合集团万安煤业项目部。项目部有员工224人，安全管理人员8人，下设安全科、生技科、质量科等科室。6 .监理单位概况万安煤业矿建工程由山西省煤炭建设监理有限公司进行监理。该公司成立于1996年4月，是山西省煤炭工业厅直属国有企业，具有建设部颁发的矿山工程甲级监理资质，监理资质证书编号
10、为：El14（X）2332,有效期至2019年9月12日。2010年3月15日，与万安煤业签订了建设工程委托监理合同（编号：GB-2000-0202）,成立了山西省煤炭建设监理有限公司万安煤业项目监理部，现派驻监理人员3人。7 .事故地点的基本概况事故发生在运输大巷掘进工作面迎头，运输大巷设计长度701.8m,现已掘进336m。该巷道沿煤层底板掘进，为矩形断面，宽4.2m,高3.3m,断面积13.86面，采用锚、网、索、11#工字钢梁联合支护。该工作面采用炮掘方式进行掘进，采用刮板、皮带排砰（煤）。通过皮带与刮板将掘出的砰（煤）经运输大巷运至主斜井，提升至地面。二、事故发生经过及救援过程（一）
11、事故发生经过2017年2月14日零点班，当班入井48人，其中：开拓一队（运输巷工作面清理、支护）4人、开拓二队（回风巷维修综掘机）6人、开拓三队（西轨巷修补支护）8人、掘进二队（甩车场铺轨）7人、皮带工10人、瓦斯员2人、安全员2人、电工3人、排水工1人、监控维护工1人、机电科1人，万安煤业矿级领导2人（生产矿长、矿长助理）、湖南湘煤项目部跟班领导1人。2月13号23时左右，开拓一队队长谢秉足召开班前会，安排了运输大巷掘进工作面的维护工作及注意事项。2月13日23时20分，工人陆续入井，2月14日0点左右，开拓一队带班长周秀勇带领工人杨银锁、李增寿、谢作迎到达工作面,检查工作面情况后与上一班进
12、行了现场交接，随后安排杨银锁和李增寿处理巷道卫生，其与谢作迎加固巷道顶部锚杆，完工后，周秀勇安排杨银锁和谢作迎在巷道左边，他与李增寿在巷道右边填渣，李增寿背向工作面迎头，大约1米左右的距离。5时30分左右，迎头右上方面积约1米XL5米的石块及碎石冒落将李增寿埋压。（二）抢救过程事故发生后，周秀勇立即安排杨银锁叫来安全员冯月胜，一起将李增寿救出，抬至安全地带，并电话向队长谢秉足汇报此事，谢秉足立即向项目部负责人谢秉实进行了汇报。周秀勇四人按谢秉足的安排将李增寿运送至副斜井井底车场，由矿车运送出井；7时03分出井，升井后谢秉实安排在井口等待的谢秉足和项目部司机史吉慧驾驶皮卡车将李增寿送到临汾市人民
13、医院进行抢救，9时12分到达医院，经医院诊断李增寿已丧失意识，无生命体征，后停尸临汾市南外环殡仪馆。（三）迟报经过及原因湖南湘煤万安煤业项目部负责人谢秉实将李增寿安排送往临汾市人民医院后，拿着李增寿的矿灯帽先去主斜井检身房告知检身员李增寿已出井，由检身员签上出井时间，随后将李增寿的矿灯帽交与矿灯管理人员也登记了出井时间。9时20分，谢秉实赶到医院，知李增寿死亡后，电话告知了万安煤业执行董事王建国，并说由他来处理李增寿的后事，不要将事故上报陆合公司及有关部门；王建国考虑到集团公司3座矿井正在办理节后复产复建手续，事故上报肯定会影响公司的复工复产；再就是陆合集团和万安煤业签定了2017年度目标任务
14、责任书，如果按时完成董事会下达的安全目标、矿建目标，奖励不低于100万元，如提前完成任务目标，再奖励100万元；再就是王建国明年就到了退休年龄，奖励只有今年这最后一次机会了，所以就同意了谢秉实的提议，未将事故上报陆合集团公司和有关部门。谢秉实通过原陆合集团霍家庄煤矿矿长左麦生的说和，于2月15日和死者家属达成赔偿协议，2月19日其项目部材料员马延峰告知李增寿已下葬。由于死者李增寿是洪洞县本地人，王建国害怕隐瞒不住，给公司和领导造成更大的麻烦，因此和万安煤业矿长霍志文及谢秉实商议后，于2月20日16时30分报洪洞县煤炭工业局，洪洞县煤炭工业局立即将此事故上报洪洞县人民政府及有关部门。三、事故现场
15、勘查及技术分析(一)事故现场勘查2017年2月22日，事故调查组对山西陆合集团万安煤业有限公司“214”顶板事故进行了现场勘查。1.勘查路线主斜井T主斜井联巷T轨道巷一第一联巷掘进工作面T轨道巷掘进工作面一回风巷掘进工作面T回风巷返回一运输巷掘进工作面(事故地点)T运输巷返回一主斜井2.现场勘察情况(1)运输大巷断面采用矩形断面，净宽4.0m,净高3lm,净断面积12.411设计长度701.8m,现已掘进336m.（2）运输大巷掘进工作面为地质构造冒落区，最高冒顶高度约9m,工作面左右两帮均为冒落区，冒顶区域顶板已采用锚杆、锚网、锚索、锚梁支护，冒顶区域巷道采用11#工字钢支护架棚14架，距工
16、作面迎头0.9m。（事故后架棚7架）（3）在工作面迎头右上方有一空巷。（4）运输大巷迎头下部为1.5m左右煤层，上部为泥岩，节理发育。（5）事故冒落的岩石位于运输大巷工作面迎头右上方。（二）事故技术分析事故调查组成员经查阅有关资料并询问有关人员，结合现场勘查情况认为造成该起事故原因如下：1 .运输大巷掘进过程中遇见地质构造，形成大面积的冒落区，工作面迎头右上方有一空巷，使该区域处于地质应力集中区，围岩破碎、不稳定，极易冒落。2 .现场作业人员未按安全技术措施要求派专人观察围岩的变化情况。3 .“敲帮问顶”制度执行不到位。（三）事故类别经事故调查组分析认定，该起事故为顶板事故。四、事故造成的人员
17、伤亡和直接经济损失本次事故造成1人死亡，事故共造成直接经济损失134.1万元。五、与事故相关的其他情况（一）安全监管情况陆合集团分别于2月2日、2月13日、2月20日对该矿进行了安全检查，查出隐患14条，未发现重大隐患。洪洞县煤矿五人监管小组2016年12月份至2017年2月共检查该矿11次，查出各类隐患114条，未发现重大隐患洪洞县煤炭工业局自2016年11月至2017年2月18日，共对万安煤业检查9次，共查出隐患112条，无重大隐患。（二）矿领导下井带班情况2017年2月14日零点班，万安煤业带班领导为刘超，于2月13日23时12分下井，井下检查轨迹为：主斜井T运输巷工作面一副井轨道巷西段
18、一运输巷工作面T主斜井。湖南湘煤万安煤业项目部带班领导为薛玉光（无资质，冒名顶替有资质的姜巍），于2月13日23时14分下井，不定时对井下工作面进行巡查，于2月14日6时46分从主斜井升井。六、事故性质及原因（一）事故性质事故调查组认定这是一起责任事故。（二）事故原因1.直接原因运输大巷在掘进过程中遇见地质构造，形成大面积的冒落区，工作面迎头右上方有一空巷，使该区域处于地质应力集中区，围岩破碎、不稳定；现场作业人员未按照制定的安全技术措施要求安排专人观察围岩的变化情况；“敲帮问顶”制度执行不到位，是这起事故发生的直接原因。2.间接原因(1)现场安全管理不到位，对存在的安全隐患未及时发现并处理，
19、对工人作业中存在的违规行为未制止，是造成这起事故的主要原因；(2)湖南湘煤万安煤业项目部管理混乱，“五大员”无资质，冒用原“五大员”的名字及资质，是这起事故发生的主要原因；(3)万安煤业及湖南湘煤万安煤业项目部安全生产主体责任制落实不到位，隐患排查治理不深入；安全技术措施在生产过程中落实不力；职工安全教育、管理不到位，从业人员安全防范和自保、互保意识差是这起事故发生的重要原因；(4)山西陆合集团对万安煤业安全监督检查不到位，组织开展煤矿企业隐患排查不彻底是这起事故发生的重要原因；(5)洪洞县煤炭工业局对万安煤业安全责任制落实不到位等问题督促落实不力，也是这起事故发生的重要原因。七、责任划分与处
20、理建议(一)对责任人的处理建议1.周秀勇，男，43岁，群众，初中文化程度，湖南湘煤万安煤业项目部开拓一队当班带班长，负责当班作业全过程的安全生产管理工作。作为本班安全第一责任人，当班在构造冒落区作业时，未按制定的安全技术措施要求安排专人观察围岩的变化情况，“敲帮问顶”不到位，对这起事故的发生负有直接责任。建议：解除其劳动合同关系；根据安全生产违法行为行政处罚办法第四十五条规定，对其罚款5千元。2,韩泽民，男，32岁，群众，初中文化程度，湖南湘煤万安煤业项目部当班安全员，负责当班责任区域作业全过程的安全监督检查工作。未发现现场存在的安全隐患，对当班责任区域内工人存在的违规作业行为未及时制止，对这
21、起事故的发生负有主要责任。建议：根据生产安全事故报告和调查处理条例第四十条规定，撤销其安全员资格证；根据安全生产违法行为行政处罚办法第四十五条规定，对其罚款5千元。3 .谢秉足，男，56岁，群众，文盲，湖南湘煤万安煤业项目部开拓一队队长，负责该队全面工作。对工人日常安全培训教育不到位，作业规程、安全措施未落实到现场，对本队安全管理不到位，对这起事故的发生负有主要责任。建议：撤销其队长职务；根据安全生产违法行为行政处罚办法第四十五条规定,对其罚款1万元。4 .谢秉实，男，49岁，大学文化程度，湖南湘煤万安煤业项目部负责人（实际控制人），主持项目部全面工作。聘用无资质人员冒名顶替原“五大员”，安全
22、生产责任制落实不到位，安全管理不到位；事故发生后，未按规定及时上报，对事故的发生及迟报负有主要责任。建议：生产安全事故罚款处罚规定(试行)第十一、十八条的规定对其处以人民币77760元罚款上一年实际年收入8640()元X(60%+30%)=77760元。5 .范宝柱，男，32岁，群众，本科文化程度，山西省煤炭建设监理有限公司驻山西陆合集团万安煤业有限公司项目工程监理负责人，负责矿井安全质量监督管理工作。对运输大巷掘进工作面安全质量监督不到位，对这起事故的发生负有重要责任。建议：根据安全生产违法行为行政处罚办法第四十五条规定,对其罚款1万元。6 .韩振业，男，34岁，群众，本科，万安煤业安全科科
23、长，负责矿井安全检查、隐患排查等安全生产工作。对作业规程、安全措施执行情况监督检查不力，安全隐患排查不严不细，查三违力度不够，对这起事故的发生负有重要责任。建议：根据安全生产违法行为行政处罚办法第四十五条规定,对其罚款5千元。7 .刘超，男，29岁，中共党员，本科文化程度，万安煤业矿长助理，当班带班矿领导，分管矿井通风工作；作为当班带班矿领导负责当班安全工作。没有认真履行带班矿长职责，安全生产责任制落实不到位，对当班工人存在的违规行为未能发现并制止，对这起事故的发生负有重要责任。建议：根据安全生产违法行为行政处罚办法第四十五条规定,对其罚款1万元。8 .王小保，男，55岁，中共党员，大专文化程
24、度，万安煤业安全副矿长，负责矿井安全监督及对职工的安全培训工作。安全管理不到位，安全规章制度落实不力，对职工的安全培训不到位，安全隐患排查不严不细，对这起事故的发生负有重要责任。建议：根据安全生产违法行为行政处罚办法第四十五条规定,对其罚款1万元。9 .王云虎，男，58岁，中共党员，大专文化程度，万安煤业生产副矿长，负责全矿井安全生产工作。未认真履行管生产必须管安全的规定，对职工安全培训教育不到位，作业规程、安全措施落实不力，对这起事故的发生负有重要责任。建议：根据安全生产违法行为行政处罚办法第四十五条规定,对其罚款1万元。10 .霍志文，男，32岁，中共党员，大专文化程度，万安煤业矿长，负责
25、矿井全面工作，为矿井安全生产第一责任人。对职工安全教育培训重视程度不够，安全管理不到位。事故发生后，未按规定及时上报，对事故的发生及迟报负有重要责任。建议：生产安全事故罚款处罚规定(试行)第十一、十八条的规定对其处以人民币115270元罚款上一年实际年收入128081元X(60%+30%)=115270元。11 .王建国，男，60岁，中共党员，大专文化程度，万安煤业执行董事，负责矿井全面工作。对职工教育培训不够，安全生产责任制落实不到位；接到事故报告后，未按规定及时上报，对事故的发生负有重要责任，对事故的迟报负有直接责任。建议：生产安全事故罚款处罚规定（试行）第十一、十八条的规定对其处以人民币
26、117000元罚款上一年实际年收入1300077C（60%+30%）=117000元。12 .王克亮，男，54岁，群众，大专，陆合集团安监部部长，负责公司所属煤矿的安全管理和日常检查工作。对万安煤业的规章制度贯彻落实监督和日常检查不到位，隐患排查不彻底，对这起事故的发生负有重要责任。建议：根据安全生产违法行为行政处罚办法第四十五条规定,对其罚款5千元。13 .宋玉山，男，35岁，中共党员，大专，陆合集团安全副总经理，负责公司安全管理和安全检查工作。对万安煤业规章制度贯彻落实监督和日常检查不到位，对这起事故的发生负有重要责任。建议：根据安全生产违法行为行政处罚办法第四十五条规定,对其罚款5千元。
27、14 .狐乐平，男，59岁，中共党员，本科，陆合集团总经理，主持集团全面工作。对公司所属矿井安全生产工作管理不到位，对事故迟报失察，对事故的发生及迟报负有重要责任。建议：向洪洞县人民政府作出深刻书面检查。15 .吴雷，男，44岁，中共党员，大专，洪洞县安监（煤炭）局万安煤业站站长，负责万安煤业站全面工作及该矿日常安全检查监督工作。对该矿安全检查监督不到位，隐患排查不深入、不细致，对事故迟报失察，对事故的发生及迟报负有重要领导责任。建议：根据安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定第八条规定，给予其行政记过处分。16 .郝亚兵，男，28岁，群众，中专，洪洞县煤矿五人监管小组组长，负责“五人小组”
28、及掘进专业的安全隐患排查工作。对该矿安全检查监督不到位，隐患排查不深入，对这起事故的发生负有重要领导责任。建议：根据安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定第八条规定，给予其行政警告处分。17 .孙亮，男，35岁，中共党员，本科，洪洞县煤炭工业局安监股股长，兼任洪洞县煤炭安全生产挂牌责任人万安煤业包保股室负责人，负责县煤炭局安全股及全县煤矿安全检查工作。对该矿日常安全检查监督不到位，隐患排查不深入，对这起事故的发生负有重要领导责任。建议：根据安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定第八条规定，给予其行政警告处分。18 .薛文广，男，39岁，中共党员，本科，洪洞县安监（煤炭）局纠察分队队长，临时
29、负责纠察队、监管五股、水防股、行管股、机电股等工作，对万安煤业日常安全监管检查不到位，对这起事故的发生负有领导责任。建议：对其进行诫勉谈话，并向洪洞县人民政府作出深刻书面检查。(一)对万安煤业实施行政处罚的建议1 .根据生产安全事故报告和调查处理条例第三十七条第一款规定，建议对山西陆合集团万安煤业有限公司处以20万元人民币罚款。2 .事故发生后，山西陆合集团万安煤业有限公司未按规定时间及时向煤矿监察机构上报事故情况。(2月14日5时30分发生事故，2月20日16时50分临汾分局接到洪洞县煤炭工业局报告)建议：依据煤矿安全监察行政处罚办法第二十六条规定,给予万安煤业行政罚款人民币10万元。八、防
30、范和整改措施及建议(一)湖南湘煤陆合万安煤业项目部要完善“五大员”的配置，严禁弄虚作假，冒名顶替；加大对干部和从业人员的安全教育和培训力度，逐步增强职工的安全意识和自保互保意识，强化现场安全管理；规范从业人员的操作工序，杜绝违章行为，坚决做到“不安全不作业，不安全不操作”。(二)万安煤业要加强依法治矿的理念，发生事故后要及时按规定报告有关部门，不得迟报、谎报或瞒报事故；深刻吸取本次事故的教训，严格落实安全生产主体责任，杜绝管理漏洞，严格执行隐患排查制度，及时发现存在的安全隐患。加强对职工的安全教育和培训，提高职工的辨别和判断重大安全隐患的能力及自保互保能力。（三）山西陆合煤化集团有限公司要深刻
31、吸取本次事故的教训，进一步加强对所属煤矿的安全管理工作，从安全、技术、管理、培训等方面给予指导协调，强化安全监督检查，加大重大安全隐患排查和治理的工作力度，提高矿井抗灾防灾能力。（四）山西省煤炭建设监理有限公司驻山西陆合集团万安煤业有限公司项目工程要深刻吸取事故教训，进一步按规定加强矿井工程安全质量监督管理工作，严格履行监理合同，强化工程质量监督，防止同类事故的发生。（五）洪洞县人民政府及煤炭工业管理局要深刻吸取事故教训，加强监管主体责任的落实。要进一步加大隐患排查力度，特别是煤矿企业采掘过程中遇到采空区、地质构造时，要采取针对性措施，防止同类事故的再次发生。要按照国家及山西省对煤矿建设项目管理的法律法规，切实加强煤矿建设项目安全管理，严格落实建设、施工、监理“三方”责任。事故调查组2017年3月28日
