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1、最新：国家心力衰竭指南介绍和述评一、前言国家心力衰竭指南2023的发表是我国心血管尤其是心力衰竭（心衰）领域的一件大事。心衰的患病率呈持续上升趋势，患者数量增加，其防治工作成为我国公共卫生和人民健康的严峻挑战。近几年心衰及其相关的临床和基础研究已经取得突破性进展，产生了崭新的防治理念和策略，出现了前所未有的新格局。心衰作为心血管领域未攻克的堡垒，在现代防治下正逐渐转变为可以预防、可以有效治疗的疾病；患者期望延缓疾病进展、有良好生活质量的长期生存，不再是梦想。如何正确和客观地分析这些新的研究证据，合理和恰当地诠释这些新的治疗理念和策略，让临床医师和相关工作人员提高心衰的管理水平，让全社会了解心衰
2、防治的现状，成为一个关键任务。国家心力衰竭指南2023正是在这样的背景下，由国家心血管病中心发起，国家心血管病专家委员会心力衰竭专业委员会负责和指导，组织国内心衰和心肌病及相关领域专家参与，经近3年的讨论、广泛征求意见和多次修改才撰写完成。我国的学术氛围开放，有着众多的学术团体和组织，因而心衰和其他领域一样，出现多个指南/共识是很平常的事情。其中的不同意见，原则上只是学术观点的差异，在医学科学发展的千年历史中为一种常态。百花齐放,百家争鸣正反映了学术环境的清朗和学术思想的活跃，值得倡导。不过,作为指导心衰具体工作的文件，又需要适当的规范，以适合在临床工作中实施，这正是国家心力衰竭指南2023要
3、承担的任务，适用于指导未来5年心衰的规范化管理，此后，将酌情定期修订和更新。二、心衰的新定义和诊断标准1.心衰的新定义。国家心力衰竭指南2023对心衰的定义较过去更为简洁明了。心衰是一种复杂的临床综合征，包含以下3条：心脏结构和（或）功能异常；产生心衰相关的症状和（或）体征；通常伴血利钠肽水平升高和（或）安静或运动状态下影像学检查提示有肺部或全身性淤血和（或）心室充盈压升高。其中，血利钠肽水平升高成为心衰定义和诊断的必要条件之一，这是心衰定义和诊断的新理念，值得重视。尽管绝大多数心衰患者存在不同程度利钠肽水平升高，但也有少数心衰，主要是射血分数保留的心力衰竭（heartfailurewithp
4、reservedejectionfraction,HFpEF）,其水平可能未明显升高或甚至在正常界值以下，此类患者影像学检查（如超声心动图检查）或血液动力学评估，如存在心室充盈压升高，对诊断就极有帮助。2.HFpEF诊断的更新标准。符合上述心衰诊断标准和左心室射血分数（leftventricularejectionfraction,LVEF）50%的患者，就可以做出HFPEF的诊断。实际情况并非如此简单，由于此类患者存在高于其他心衰类型的显著异质性，使其诊断和认识变得朦胧而难以识别，由此产生了多种较复杂的诊断方法和流程。国家心力衰竭指南2023推荐的诊断标准包括以下4个要点：（1）具有HFPE
5、F患者的流行病学和人群特征，即常见于高血压、老年和女性，并有多种心血管和非心血管合并症如糖尿病、心房颤动（房颤）、超重或肥胖、代谢综合征、冠心病等。（2）存在心衰的症状和（或）体征；（3）LVEF50%;（4）有心脏结构和（或）功能异常（左心室充盈压升高或伴血利钠肽水平升高）。这一标准与既往中国心衰指南的表述相衔接，又接地气，在大多数情况下第一线医生可以迅速做出初步诊断。为什么这么说？一是近十多年我国医疗条件大为改善,基层医疗单位不仅可以做心电图，心脏X线检查，还有超声心电图检查和血利钠肽检测，这就为心衰病因判断提供了必要手段。二是医生对心衰及类似的疾病有了较多的了解，从而对HFPEF及其类似
6、表型有所认识，知晓HFPEF常见的上述人群类型。三是HFpEF的异质性源于有众多的临床表型，如心包疾病、瓣膜性心脏病、心肌病、肥厚型心肌病和限制型心肌病、心脏浸润性疾病（如心脏淀粉样变），以及右心损害所致的右心衰竭等。广义上的HFPEF可以包括这些疾病，但是在详询病史、体检和常规的器械检查后不难发现指向这些疾病的线索。将这些疾病初步排除后，则HFpEF的诊断和鉴别诊断就简单许多。HFpEF更新的诊断标准正是建立在这种中国国情和经验的基础上。对于美国学者的H2FPEF评分系统和欧洲学者的HFA-PEFF评分系统，在必要时亦可用于协助较疑难病例的诊断评估。三、慢性心衰新的分类方法慢性心衰可分为3种
7、基本类型,即射血分数降低的心力衰竭(heartfailurewithreducedejectionfraction,HFrEF,LVEF40%)射血分数轻度降低的心力衰竭(heartfailurewithmildlyreducedejectionfraction,HFmrEF,41%LVEF65%),o还有两种特殊亚型，即“射血分数改善的心力衰竭(heartfailurewithimprovedejectionfraction,HFimpEF)”,定义为基线时LVEF40%(HFrEF),而再次评估时LVEF提高10%,并达到40%LVEF10%,并且LVEF50%。为什么将慢性心衰区分为7种
8、类型？这不仅是学术上的细致，更是临床实际工作中的需要。心衰之复杂在于其变化多端。心衰的分类依据LVEF,而这一指标是变量，随时间推移而改变。这一指标在临床上又具有一定的重要性，其动态变化可反映病情和心功能演变的趋势，以及指南指导的药物治疗(guidelinedirectedmedicaltherapy,GDMT)的疗效。新的分类正是应运了此种需要，要求更精准地描述患者的状态，为个体化治疗提供依据。如果细细体会可以发现，这么做并非繁琐，并且也是不难做到的。初始（基线）评估时实际上只有3种基本类型，动态（再次）评估可知患者仍维持原来的类型，还是转变为其他类型。当这种转变不可避免时，与其无所适从，不
9、如表述为另一种类型，既符合患者的现状，又使医者了然于胸，可从容处理，因为不同类型（包括亚型）心衰的治疗方案有所差异，甚至差别很大，而这又是目前临床的现状。四、心衰分期和预防的更新国家心力衰竭指南2023十分重视心衰的预防，用了较多篇幅予以阐述。1.心衰分期的更新。根据临床特征命名A期为心衰风险期，B期为心衰前期，C期为症状性心衰期，D期为晚期心衰。心衰虽然是一种进展性疾病，但又是可以预防的，早期干预也有可能使其进展逆转或延缓。心衰分期体现了重在预防和早期干预的概念。2 .提出了分级预防的观念。心衰预防包括一级预防和二级预防。预防患者从A期进展至B期及从B期进展至C期，两个过程被称为心衰的一级预
10、防；预防或延缓患者从C期进展至D期，减少心衰的并发症，降低心衰的住院及病死率，以及防止从D期的晚期心衰转变为终末期心衰，均称为心衰的二级预防。分级预防旨在强化心衰的预防理念，做到节节预防，长期和终生预防。3 .心衰各期的预防措施的更新。(1)A期的一级预防：要控制心衰的危险因素和保持健康的生活习惯(方式)。伴高血压者应降压达标130/80mmHg(I类推荐，B级证据)；2型糖尿病尤其伴各种危险因素或心血管疾病患者，推荐应用钠-葡萄糖共转运体2(sodiumandglucoseCotranSPorter2SGLT2)抑制剂达格列净或恩格列净(I类推荐，A级证据)；2型糖尿病伴有慢性肾脏病(Chr
11、oniCkidneydisease,CKD)的患者可以应用SGLT-2抑制剂和新型盐皮质激素受体拮抗剂(mineralocorticoidreceptorantagonist,MRA)非奈利酮；超重或肥胖患者要减重并维持体质量等。(2)B期的一级预防：心衰A期的推荐意见也适用于B期，并应采用药物以延缓症状性心衰的发生(I类推荐，C级证据)，包括血管紧张素转换酶抑制剂(angiotensinconvertingenzymeinhibitor,AECI)或血管紧张素11受体阻滞剂(angiotensinreceptorblocker,ARB)、B受体阻滞剂等。(3)C期的二级预防：尽早应用和优化G
12、DMT,在多学科团队管理下，积极治疗心衰的病因、诱因、合并症和并发症；对于有适应证的患者采用相应的器械治疗，如心脏再同步化治疗(cardiacresynchronizationtherapy,CRT)或植入式心脏转复除颤起搏器(implantablecardioverterdefibrillator,ICD)等；提高治疗依从性，延缓病情进展，减少心衰再住院。（4）D期的二级预防，在C期治疗基础上考虑长期使用正性肌力药，评估心脏移植或机械循环辅助的指征，延长生存时间，防止进展至终末期心衰。终末期心衰应考虑舒缓治疗。在中国实施舒缓治疗是一大难题，欠缺法律依据和操作规范。随着人口老龄化和思想观念的逐
13、渐变化，现在提出这一问题，有其必要性。4 .提出了心衰“易损期”的概念。这样做是为了加强预防，此阶段是急性心衰和慢性心衰之间的“过渡期”，充分重视和积极处理，将有助于防止病情进展恶化；也是为了GDMT及其优化（主要为剂量优化），这是患者获益的基本条件。5 .提出要区分晚期心衰和终末期心衰两类人群。这两个名称在国内外文献中含义并不一致，国家心衰指南2023给予了清晰的定义，将同为后期心衰的这两类心衰群体明确区分开来，具有实用意义和学术价值。终末期心衰属于心衰的终末阶段，迄今的医学治疗已无计可施，平均生存时间仅约6个月，采用舒缓治疗,让患者平静安详和有尊严地离去是合理的选择。如何从临床上区分两者？
14、晚期心衰患者的心功能为m级或IV级，在IV级中部分患者静息时虽有显著气急，仍可以下床，依扶床沿或者帮助可在室内缓缓活动，其心功能分级可以评为IVa级，而终末期心衰患者只能端坐，无法下床，心功能为IVb级。五、慢性心衰新的治疗策略和方案近几年来，心衰的药物治疗取得突破性进展，这种突破性进展来自一系列大样本的随机对照试验（randomizedcontrolledtrial,RCT）提供的坚实证据，也由此产生了治疗心衰有效的新药，国家心力衰竭指南2023的推荐充分反映了现代药物治疗策略的变化。I-HFrEF治疗的新方案。（1）基本方案为四类药物的联合：因SGLT-2抑制剂的崛起，沿用三十多年的“黄金
15、搭档”和“金三角”，终被四联方案取代。肾素-血管紧张素系统（reninangiotensinsystem,RAS）抑制剂（包括ARNI/ACEI/ARB）、B受体阻滞剂、MRA和SGLT-2抑制剂这四类药物均得到积极推荐（I类推荐，A级证据），誉为“基石”类药物，其联合应用无疑可以进一步降低心血管死亡和心衰住院的风险，改善患者预后和延长生存。伴有液体潴留的患者必须应用利尿利（I类推荐，C级证据）。（2）联合应用方式的变化：可以归纳为3个要点，一是同时启动四联药物（I类推荐，B级证据），适用于血流动力学稳定，且各类药物均无禁忌证患者。二是序贯启动四联药物，即根据患者情况和药物特点，个体化地先启动
16、12种药物，尔后再启动其他药物。例如患者血压偏低，可先启动对血压影响小的SGLT-2抑制剂和螺内酯，另二种药物在46周内再启用；血钾偏高者先启动B受体阻滞剂和SGLT2抑制剂，这两类药对血钾水平影响较小。三是逐渐递增加剂量达到目标剂量或患者可以耐受的最大剂量（I类推荐，B级证据）。应根据血压、心率、肾功能、血钾等指标，以及患者的耐受性来实施联合应用。（3）其他药物的应用：伊伐布雷定、地高辛、维立西胭依然得到推荐（U类推荐，B级证据），适用于四联药物后仍有症状并符合适应证的患者。（4）中药首次获正式推荐:茜茜强心胶囊和茜参益气滴丸因一系列卓有成效的研究，在心衰领域成为众多中药的先行者，推荐用于四
17、联药物治疗后仍有症状的患者。2.HFpEF的全新治疗方案。（1）新方案的基本内容。优先推荐SGLT-2抑制剂，降低心衰住院风险或心血管死亡（I类推荐，A级证据）。与此同时，如存在液体潴留，须应用利尿剂（I类推荐，C级证据）；积极筛查并治疗病因、心血管及非心血管合并症（I类推荐，C级证据）。治疗后仍有症状的患者，可以考虑加用另外3种药物：Arni（Paragon-HF试验，2019年）、螺内酯（TOP-CAT试验，2015）和ARB（CHARM-PreSerVed试验，2003年）。这3种药物由于在临近试验中均未得到明确的阳性结果，推荐级别不高（均为11b类推荐，B级证据）。（2）新的方案具有突
18、破性临床意义。HFPEF是心衰领域的顽固堡垒，直至DELlVER试验（2022年）和EMPEROR-preserved试验（2021年）试验之前，尚无可改善患者预后的药物。这两项大样本RCT均纳入LVEF40%的心衰（包括HFPEF和HFmrEF）患者，均应用SGLT-2抑制剂（分别为达格列净和恩格列净）并获得阳性结果，与安慰剂组比较，主要终点小血管死亡和心衰住院的风险均显著下降。SGLT-2抑制剂治疗HFPEF有效的证据达到了A级，这是自卡托普利（ACEl）在近三十多年前首次证实可降低心衰（主要为HFrEF）患者死亡率之后，首个可以改善HFpEF患者的预后且证据确凿的一类新药，还提示HFpE
19、F虽具有显著的异质性，但仍存在共同的发生机制不同于降糖作用的一种机制，而SGLT-2抑制剂正是作用于这一机制（靶标），使得整体HFPEF人群获益，只是迄今尚不知晓这一机制是什么，也就不了解SGLT-2抑制剂在心衰治疗中发挥作用的途径。这个谜团必将成为寻幽探秘的研究方向。（3）LVEF正常（60%）的心衰。这一名称在国内外文献中常被提及，近几年受到重视，传统上也将LVEF正常界定为60%。国家心力衰竭指南2023中的心衰分类中，并未将其单列，而是包括在HFnEF和HFSnEF之中，实际上也就是归为HFPEF。此类心衰人群缺乏研究证据，但从临床研究的亚组分析也可获得一些有益的线索。在DELIVER
20、和EMPEROR-Preserve试验中纳入此类心衰患者共3838例，荟萃分析和每项试验的亚组分析均证实SGLT-2抑制剂疗效确凿，与HFPEF整体人群结果一致，显然其治疗方法亦应与HFPEF相同。3.HFmrEF有了新的治疗方案。（1）新方案和流程很明确。SGLT-2抑制剂达格列净或恩格列净为首选药物，适于有症状（NYHA心功能分级11-IV级）的HFmrEF患者，无论是否存在糖尿病，可以降低因心衰住院或心血管死亡（I类推荐，A级证据）。伴液体潴留的患者须应用利尿剂（I类推荐，C级证据）。治疗后仍有症状的患者应该考虑加用下列3种药物：ACEI/ARB/ARNhMRA和受体阻滞剂（均为11a类
21、推荐，B级证据）。这一推荐也与HFrEF基本一致,提示HFmrEF心衰人群与HFrEF相似。（2）新方案有理有据值得肯定。既往国内外心衰指南对于此类患者的推荐均较含糊，甚至质疑此种类型是否有必要独立存在。迄今仍缺乏HFmrEF的临床研究，其药物治疗的依据主要来自既往研究的事后分析、亚组分析或荟萃分析结果，且多与HFrEF患者类似。晚近的研究提供了有份量的证据：DELIVER和EMPEROR-preserved试验均纳入大量HFmrEF心衰人群（分别为2116例和1983例），荟萃分析表明SGLT-2抑制剂与安慰剂比较，主要终点心血管死亡和心衰住院风险显著下降。一项网络荟萃分析也证实了SGLT-
22、2抑制剂改善患者预后的疗效，还提示ARNI/ACEI/或ARB,受体阻滞剂和MRA亦可发挥一定的有效作用。4.HFimEF或HFrecEF的治疗推荐。由于这两种心衰分别来自改善的HFrEF和HFmrEF,提示治疗有效，即使没有心衰症状，仍推荐继续应用可改善预后的GDMT药物（I类推荐，B级证据）。六、新药和传统药物的合理搭配和平衡获得推荐的药物有近几年才获得适应证的新药，也有传统药物，如何使两者在现代治疗方案中各就其位，适得其所，并相得益彰，并非凭靠临床证据或经验，还需适合国情和中国的实际，国家心力衰竭指南2023进行了积极的探索，也是富有成效的。1 .SGLT-2抑制剂的应用。现有的证据显示
23、可用于各种类型的心衰、LVEF不同的各种心衰患者；适用于不同临床状态如急性心衰出院前后、“易损期”等尚不稳定的心衰，当然也适用于慢性稳定性心衰患者。然而，这是一种治疗糖尿病的药物，其进入心衰领域出于“意外”，从DAPA-HF试验（2019年）至DELlVER试验（2022年）的短短几年中进行的一系列心衰研究均取得成功，在心衰药物中罕见。尽管其疗效和安全性得到肯定，但指南的推荐仍极为谨慎，坚持不越出证据的界限，坚持需要密切观察和监测；面对一种新的良药保持了清醒，十分必要，以便在中国的实践中进一步观察，增加经验积淀。2 .螺内酯的应用。MRA已有第二代（依普利酮）和第三代（非蔡利酮），尤其依普利酮
24、治疗HFrEF的疗效也获得肯定，但指南仍首先推荐螺内酯。上世纪六十年代螺内酯上市，中国医生开始应用，迄今已积累丰富的经验，证实是安全的，主要副作用如乳腺增生发育等易于发现，停用后可消失。由于需与ARNl/ACEI/或ARB合用，为了降低高钾血症发生的风险，历次中国指南主要推荐中低剂量的用法：10mg/d起始，目标剂量20mg/d;仅在联合用药治疗效果欠佳，又有心肌显著纤维化证据时，才建议提升剂量至3040mg/d,而国际心衰指南通常推荐剂量均为40-60mgdo螺内醋不失为低价格的有效药物，其降低心脏性猝死的作用，只有B受体阻滞可与之相匹比。该药的普通认同和接受，使其在中国心衰患者中的使用率，
25、近十年一直达70%以上，居于欧美国家之前。3 .酒石酸美托洛尔：仍获得积极的推荐（I类推荐，C级证据）。酒石酸美托洛尔和琥珀酸美托洛尔为同一种药物。酒石酸美托洛尔上市早，临床试验（MDC试验）亦证实有效。国内自2002年便应用该药治疗心衰也证实有效；我国的多次心衰指南（2007、2014及2018）均推荐过酒石酸美托洛尔。国外指南主要推荐应用琥珀酸美托洛尔，系因后来的临床研究均采用此种缓释剂型，并获得阳性结果。显然，两种剂型均可应用是合理的，部分患者起始治疗时也可以使用酒石酸美托洛尔作为过渡。4 .“金三角”药物的应用。“金三角”药物并未过时，仍是HFrEF四联方案的核心。新的RAS抑制剂AR
26、NI的出现，使“金三角”从传统“金三角”转变为“新金三角”，其中每一类药均堪称心衰治疗的基石，联合应用可使心血管死亡风险显著降低达60%80%。“金三角”药物适合国情，贴近实际，效/价比高，临床医师知悉，使用娴熟。指南中予以积极推荐，包括用于急性心衰出院前的强化治疗，十分必要。七、急性心衰急性心衰是另一个顽固堡垒，急性期死亡率一直居高不下。具有重要临床意义的急性期患者的评估和分类方法，既是学术问题，更是实践方法，从不同的角度可能有不同的看法和认识，不同层级的医师也可能有不一样的需求和思考。临床中存在争议和不尽一致的推荐并不奇怪。1.推荐传统和实用的分类。国家心力衰竭指南2023在可选择的方法中
27、主要和优先推荐床边分类方法。根据急性心衰患者是否存在淤血表现,可区分为“干”和“湿”；依据有无低灌注的临床表现又可分为“冷”和“暧”，由此每一例都能分类为“干暖型”“湿暖型”“干冷型”和“湿冷型”4种临床类型之一种。这种床边分类方法并非来自经验，最早是由NOhria和SteVenSon于2003年提出，与FOiTeSter分级(1976年)有深厚的渊源，后者系根据几十万例急性心衰患者的血流动力学数据总结而成。两种分类可一一相对照，换言之，从床边分类可以推知每种类型患者的主要血流动力学参数如肺毛细血管楔压(pulmonarycapillarywedgepressure,PCWP)和心脏指数(ca
28、rdiacindex,CI),并依据已积累的海量信息，估算出病情的轻重程度，以及推测预后。这种分类，因其可在床边完成，为基层医师所熟悉，已在中国沿用多年；又具有科学性和学术性内涵。这种分类还可以成为重症急性心衰患者做进一步细化分类的基础，对于有临床需要的患者可以在床边分类基础上再次评估，并进一步分类为急性失代偿性心衰、急性肺水肿、孤立性右心衰竭和心原性休克4大类。2.口服药物强化治疗策略。强化治疗策略要求患者出院前至少2天启动GDMT,快速递增剂量，同时密切监测和随访直至出院后6周，这样做可以降低因心衰住院和心血管死亡的风险(IIa类推荐，B级证据)。这一治疗策略并非骤然产生，实际上既往国内外
29、心衰指南/共识有相似的建议，不同之处是国家心力衰竭指南2023更为积极，体现在三个要点上：早期起始、剂量快速提升达标和密切监测。慢性心衰尚未积极推动强化治疗，为何要用于急性心衰，是否操之过急？心衰的临床病程简而言之可分为急性心衰阶段、出院后的易损期和慢性心衰阶段。其中前两个阶段与慢性阶段比较，分别属于“极高危”和“高危”人群，死亡和心衰再住院风险很高。如不能降低风险，患者即便活下来，由于反复的心衰失代偿再住院，病情会迅速恶化和进展至顽固难治的晚期心衰。在前两个阶段采取积极举措控制病情成为关键，依照临床试验的证据如STRONG-Hf试验(2022年)和临床实践积累的经验，强化治疗策略便应运而生，
30、这是心衰治疗理念进步的产物，也是提高整体心衰人群疗效的需要。指南的推荐只是顺应了这种趋势和理念。国家心力衰竭指南2023推荐强化治疗策略是经过深入评估和研讨的，推荐既积极,又是审慎的STRONG-HF试验虽然证实强化治疗策略有效，有益结果可以见于HFrEF或HFPEF患者，且风险可控和安全。但也存在局限性，一是纳入患者有高度选择性，如筛查时须有N末端B型利钠肽原(Nterminal-proBtypenatriureticpeptide,NT-proBNP)升高(2500pgmL),随机前至少降低10%,提示常规治疗有效。二是药物起始和递增过程在严格监控下进行。三是常规组药物剂量达标率很低,可能
31、有利于强化组，不过，这种情况在真实世界中普遍存在，正说明药物治疗强化确有必要。这些局限性不会影响强化治疗的合理性，但提示并不适合所有的急性心衰住院人群。急性心衰患者的病情和血流动力学均不稳定，应依据血压、血钾水平和肾功能损害的风险，尤其耐受性，酌情选择适宜患者；在实施中应特别关注充血的症状和体征、血压、心率、B型利钠肽(BtyPenatriUretiCPePtide,BNP)或NT-ProBNP、血钾水平和估计肾小球滤过率(estimatedglomerularfiltrationrate,eGFR)等的变化。强化治疗策略采用的药物为GDMT,包括SGLT-2抑制剂。STRONG-HF试验并未
32、验证SGLT-2抑制剂的疗效，在该试验设计和实施时SGLT-2抑制剂尚未广泛使用。但与此同一时期的EMPHUS（2022年）和Soloist-WHF（2020年）两项试验结果的分析表明，急性失代偿心衰住院患者在病情稳定和出院前，或出院后早期应用SGLT-2抑制剂也是合理和合适的。而且，SGLT-2抑制剂与金三角不同，很少出现低血压、高血钾、肾功能损害等。3.心原性休克。心原性休克（cardiogenicshock,CS）是急性心衰中的重危人群，死亡率高。国家心力衰竭指南2023推荐了现代的诊断标准和临床分期，旨在指导早期识别，利于预防和治疗。（1）CS的诊断标准：包括临床标准和血流动力学标准，
33、即在血容量充足情况下出现：持续性低血压，收缩压90mmHg（1mmHg=0.133kPa）或平均动脉压（meanarterypressure,MAP）60mmHg,持续30min,或需要升压药等循环支持才能够维持收缩压90mmHg或MAP60mmHg;血流动力学障碍，即PCWP15mmHg且Ck2.2L-min-1m-2;同时伴有以下低灌注表现或实验室指标异常：意识状态改变，肢端或皮肤发冷、出汗（湿冷）、苍白或发细或网状青斑，尿量减少3。mLh,动脉血乳酸水平升高或代谢性酸中毒等。（2）CS的临床分期：分为5个阶段：A期（危险期）:有发生CS的风险，但血流动力学状态稳定（血压正常）,无低灌注表
34、现；B期（CS开始期）：血流动力学不稳定伴低血压，但无低灌注表现；C期（典型期）：有组织低灌注的临床证据，常伴低血压,需用血管活性药物和（或）器械支持；D期（恶化期）：有上述CS表现，治疗后难改善或恶化；E期（极端期或终末期）：有难治性CS,已发生或即将发生循环衰竭。八、结束语国家心力衰竭指南2023内容丰富翔实，覆盖了心衰及相关的各个领域，是近几年心衰的新药物、新进展、新理念和治疗新策略的集大成者。指南的推荐和建议客观公允，具体明确，兼具学术性和科学性，贴近国情，适合应用，可以在心衰防治中发挥指导性作用。期望指南的发表将促进我国心衰管理更加规范化，推动心衰事业的进步和发展，促进心衰的基础和临床研究向前进。期望指南将很快为大家所熟悉和使用，并欢迎心衰及相关领域的工作者，尤其第一线的临床医师结合实践的体验，提出意见、批评和建议，这将帮助未来心衰指南的修订和更新，将这一工作做得更好。
