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1、肺癌的早期诊断与防治,癌症现状,近年来，随着我国人口增长和人口老龄化进程的加 剧、城市工业化等现代化进程的加快，环境污染和人 们不良生活方式等因素的影响，恶性肿瘤的发病率和 死亡率都急速上升。卫生部流行病学调查显示：与环境、生活方式有关的 肺癌、肝癌、结直肠癌、女性乳腺癌、膀胱癌死亡率 及其构成比呈明显上升趋势，其中肺癌上升幅度最 大，过去30年上升了465。,肺癌现状,占全部癌症死亡率第1位；我国肺癌发病率逐年升高，已由原恶性肿瘤的第6位 跃居为第2位；我国城市恶性肿瘤死亡率的第1位；80%的患者在诊断后1年内死亡；5年生存率低于20%。,肺癌现状,英国著名肿瘤学家Peto预测 如果中国吸烟
2、和空气污染得不到及时控制，到2025年我国每年肺癌发病人数将超过100万，成为世界第一肺癌大国1。,Peto R.英国医学杂志中文版，2000，3(4)169.,肺癌（Lung Cancer/Bronchopulmonary carcinoma),肺癌是指起源于支气管粘膜上皮的恶性肿瘤，又称为支气管肺癌。,肺癌致病因素,烟草危害及环境污染 职业暴露 肺部慢性疾病 人体内在因素,烟草与肺癌,吸烟是引致中心型肺癌的主要原因，香烟燃烧时所产生的烟雾中至少含有2000余种有害成分，其中有40多种致癌物质，其中如多环芳烃的苯并芘、苯并蒽，亚硝胺、钋210、镉、砷、-萘胺等有致癌作用，长期吸烟可引致支气管
3、粘膜上皮细胞增生诱发肺癌。各国的大量调查资料都表明，吸烟者患肺癌的危险性随着所吸香烟的数量、时间和种类递增。,烟草与肺癌,有吸烟习惯者肺癌发病率比不吸烟者高10倍，吸烟量大者发 病率更高，比不吸烟者高20倍。临床确诊的肺癌病例中，每日吸纸烟20支以上历时30年以上者，约占80%以上。,吸烟者肺部外观对比,男性60岁，不吸烟,女性58岁，15支/日，吸烟20年,男性60岁,20支/日，吸烟40年,环境污染与肺癌,工业化与城市化过程中产生的废气、汽车尾气、沥青 公路挥发物等都含有很多烃类致癌物质。工业发达国家肺癌的发病率高，城市比农村高，厂矿 区比居住区高。,职业暴露与肺癌,长期接触铀镭等放射性物
4、质及其衍化物、致癌性碳氢 化合物、砷铬镍等金属、煤焦油、沥青石油、石棉、芥子气等物质均可诱发肺癌。,肺部慢性疾病与肺癌,有肺结核、矽肺、尘肺等基础疾病患者肺癌发病率高 于正常人，因为肺支气管在长期慢性不良物质刺激下 发生慢性炎症以及肺纤维疤痕，病变在愈合过程中可 能引起鳞状上皮化生或增生在此基础上部分病例可发 展成为肺癌。,人体内在因素与肺癌,家族遗传以及免疫机能降低、代谢活动和内分泌功 能失调等也可能对肺癌的发病起一定的促进作用。基因表达的变化与基因突破,肺癌的易感人群,吸烟者，尤其是具有三大高危因素者：(男性，年龄45岁和吸烟指数400)；职业暴露人群；生活在污染环境人群；存在肺结核、矽肺
5、、尘肺等慢性肺部疾病人群。,肺癌诊治现状,肺癌症状无特异性，常被误诊为肺炎、支气管炎等延 误诊治；早期诊断率低：0期患者常无任何症状，确诊时不到 肺癌患者总数的0.6%；有些患者认为得了肺癌就等于宣判死刑，谈肺癌色 变；,肺癌诊治现状,肺癌的预后与诊断时的临床分期密切相关；II-IV期病人总的5年生存率则从5%-40%；Ia期肺癌患者术后5年生存率为60%；0期肺癌患者术后的5年生存率可达90%以上；可见：提高肺癌早期诊断率应争取“早期发现、早期诊断、早期治疗”，是降低肺癌死亡率的重要措施 更为重要的是：通过戒烟、远离职业暴露等对肺癌实施一级预防。,努 力 方 向,预防早期诊断早期治疗,预防肺
6、癌 肺癌预防比治疗更为重要,戒烟：有学者指出：如果禁止吸烟，就 能防止90%肺癌的发生，因此要 积极宣传，动员戒烟。戒烟可显著降低患肺癌的风险，戒烟510年后肺癌发病率开始下 降。,保护环境，治理环境污染；远离职业暴露；健康生活习惯：合理膳食，多吃富含叶红素、维生素E蔬菜水果、粗制谷类。少吃烟熏食品、不吃霉变食物；经常参加体育锻炼，避免肥胖；积极生活态度：培养乐观、豁达的个性和生活态度。,预防肺癌 肺癌预防比治疗更为重要,肺癌早期诊断,注重肺癌的早期临床表现应用临床检查技术，尤其是新技术,早期发现的意义,早期诊断，早期治疗意义重大！目前，80%的肺癌病例在明确诊断时已失去外科手术的治疗机会。只
7、有在病变早期得到诊断，早期治疗，才能获得较好的疗效。,肺癌的早期临床表现,咳嗽：以咳嗽为始发症状的患者约为50%-60%。咯血：多呈间歇或断续出现痰中带血、咯血痰、咯血，清晨第一口痰多见；约30%-50%。胸痛：部位不一定，与呼吸的关系也不确定的间歇性胸部疼痛；占30%-60%；胸闷气短：突然渐进性气短、胸闷、胸透有胸腔积液；20%-50%。,肺癌的早期临床表现,发热：多数为低热，治疗后或有好转，但经常反复；“肺部炎症”：胸透显示“肺部炎症”，经治疗不能彻底控制，症状反复出现或加重者。肿瘤转移引起的症状：如颈部淋巴结肿大、声音嘶哑、胸腔积液、骨痛等，约占10%肺外症状：不明原因的关节、肌肉顽固
8、性疼痛、男性乳房发育等。,肺癌的早期发现及诊断,对于高危人群建议每年行胸部透视或摄片体检，当发现肿块或阴影时应行螺旋CT扫描。咳嗽、咳痰和痰中带血者，反复痰中查癌细胞和/或做支气管镜检查。胸片发现肺部结节或阴影但支气管镜检查阴性者可以行CT定位下穿刺活检。,诊断方法,常用诊断：X线检查 CT检查：可显示肺野中1cm以下的肿块，明确肺癌与周围组织器官的解剖关系。其它：支气管镜检查及纵膈镜、放射性核素肺扫描检查病理诊断：痰细胞学检查 病理检查：胸水、转移灶，经皮穿刺活检等。剖胸探查,X线片,X线检查曾经被认为对肺癌普查有积极作用。一项从1960年到2000年的多中心研究证明多项规律性普通胸片普查(
9、如半年间隔)(The PhalaselphiaPadonary Neoplasm Research Project,Cgech Study)或胸片加痰涂片检查并不能降低肺癌死亡率。从2004年开始的另一项多中心研究(NELSON)初步的研究结果显示:X线组普查阳性率为9.8%，而螺旋CT组为20.5%。,正常胸片,右肺上叶结节,CT,近些年许多新技术在临床上应用取得了良好效果，提高了肺癌的早期诊断率。螺旋CT和低剂量螺旋CT：能够准确发现小于23mm的病灶，尤其是对直径为15mm的小结节病变较X线胸片明显提高。外科手术证实，低剂量螺旋CT发现肺内6mm结节的敏感性为60%，6mm者为95%，但
10、对6mm 的肿瘤性病变，敏感性达到100%。,胸部常见CT征象,“同影异病、同病异影”在胸部十分常见；“影像诊断”从经验医学步入循证医学；“基本征象”是构成胸部疾病重要的元素。,CT征象一：磨玻璃密度影,磨玻璃密度影（GGO）CT表现为肺野低密度背景上略高密度影，边界可清晰也可不清晰，透过其中可显示肺纹理影，有时可见空气支气管征；GGO即可发生在肺间质，也可发生在肺实质病变；预示可能为病变早期。,完全型GGO：恶性占71.4%（其他可能为腺瘤样增生等）混合型GGO：恶性占93.3%,CT征象一：磨玻璃密度影,反映了肺气腔不完全充盈或轻度肺间质的增厚等改变,CT征象一：磨玻璃密度影,完全型GGO
11、 混合型GGO,CT征象一：磨玻璃密度影,完全型（pGGO）肺腺癌,CT征象一：磨玻璃密度影,完全型（pGGO）非典型腺瘤样增生,CT征象一：磨玻璃密度影,GGO 外伤；GGO肺间质纤维化,CT征象二：肺实变影,肺实变（consolidation）：是指肺泡腔内的气体被病理性液体或细胞替代的状态。CT表现为：形态与大小不一的很高密度影，边界多不清，累及大叶时叶间裂处清晰；透过其中不能见到肺纹理影；有时可见空气支气管征。可见于：普通肺炎性疾病、肺结核、肺创伤、肺不张、肺肿瘤等。,CT征象二：肺实变影,支气管肺泡癌-“肺炎型”肺癌,CT征象三：结节与肿块,肺孤立结节（SPN）是：肺实质内一个不伴有
12、肺门或纵隔淋巴结肿大、肺不张或肺炎的圆形或卵圆形致密影，直径2.0cm，有足以测量其直径的、有一定锐利度的边缘，病变内可有钙化或空洞。直径2.0cm者称为肿块。肺结节/肿块单发或多发；良性与恶性。,CT征象三：结节与肿块,直径5mm称微结节（23mm粟粒结节）直径5 10mm称小结节 10mm者统称结节,CT征象三：结节与肿块,小结节良性可能性大，较大结节则倾向恶性直径5mm结节仅1%为恶性（动态观察）（有一项研究表明，没有一例小于5mm的结节是恶性的）直径510mm者25%30%为恶性,肺CT发现小结节一定要测量大小，很有意义！,1、直径5mm肺微结节随访间隔612个月2、直径510mm肺小
13、结节3个月、6个月分别进行 CT复查（最好LDCT），若无生长，则每年 复查CT即可3、直径10mm肺结节，应行肺活检或手术治疗4、多发肺结节（26个）处理原则同孤立结节5、随访中若肺结节增长较块，应活检或手术切除,CT扫描检出肺内小结节处理建议原则,CT征象三：结节与肿块,注意：结节良、恶性的普遍规律与特殊情况,新技术,荧光支气管镜 早期肺癌通常很小且没有造成明显的结构异常，所以传统的气管镜仅能诊断约1/3的早期肺癌。荧光支气管镜可以确定早期侵袭癌的部位，使得诊断肺癌癌前病变和原位癌的敏感性提高1.56.3倍。液基细胞学技术 可以提高癌细胞的检出率和准确性，对肺癌尤其是中心型肺癌的诊断率显著
14、高于传统涂片法。,新技术,基因芯片和肿瘤标志物检测 具有检测信息量大、准确性高、检查速度快和自动化程度高等优点，可以在临床未表现症状的情况下进行精确诊断。PET 是目前最新的显像诊断技术之一，PET应用于肺癌早期诊断，其敏感性为95%，特异性为85%。,呼吸气体检测 能正确预测71.1%的肺癌患者和66.7%的非肺癌患者。,2009年国际肺癌分期（T分期）,Tx：原发肿瘤大小无法测量，或痰脱落细胞、或支气管冲洗液中找到癌细胞，但影像学检查和支气管镜检未发现原发肿瘤T0：没有原发肿瘤的证据TIS：原位癌,2009年国际肺癌分期（T1期）,肿瘤最大径3cm，局限于肺或脏层胸膜内支气管镜检查可见未侵
15、犯到肺叶支气管，即未累及主支气管 根据肿瘤大小，T1分为:T1a（2cm）T1b（2cm,3cm）原因：在没有淋巴结转移的患者中，T1a和T1b的5年生存率相差4%（51%和47%），HR为1.27（T1b vs T1a）,2009年国际肺癌分期（T2期）,肿瘤最大径3cm，7cm：肿瘤已侵犯到主支气管，距隆突2cm侵犯脏层胸膜合并扩展到肺门的肺不张或阻塞性肺炎，但未侵犯到单侧整个肺 根据肿瘤大小，T2分为:T2a（3cm,5cm）T2b（5cm,7cm）原因：T2a和T2b的5年生存率相差 15%(45%和31%)根据肿瘤大小，原T2 之肿瘤7cm者归为T3.原因：肿瘤7cm的患者和T3期的
16、患者有相似的中位生存期,2009年国际肺癌分期（T3期）,肿瘤7cm或直接侵及：胸壁（包括肺上沟瘤）、横膈、膈神经、纵膈胸膜、心包肿瘤位于左右主支气管，距隆突2cm，但未侵及隆突伴有全肺不张或阻塞性肺炎在同侧肺和原发肿瘤所在的肺叶内，有独立的肿瘤结节原T4中之原发肿瘤所在肺叶内出现转移结节归为T3,原因：该类型肺癌5年生存率（25%）明显优于T4期（7%）甚至优于第六版分期T3患者（15%，HR=0.007，P0.001）,2009年国际肺癌分期（T4期）,任何大小肿瘤已直接侵及下述结构之一：纵膈、心脏、大血管、气管、喉返神经、食管、椎体、隆突原发肿瘤所在的同侧肺内，有独立的肿瘤结节,2009
17、年国际肺癌分期（T4期）,原M1中之原发肿瘤所在肺叶以外的同侧肺出现转移结节归为T4 原因：该类型肺癌的预后（10%）与T4 肺癌预后相似（7%），(10%vs 7%，HR=0.86，P=0.0002）原T4中之胸膜转移（恶性胸腔积液、恶性心包积液、胸膜转移）归为M1 原因：该类型肺癌的预后（5年生存率只有2%），明显差于 T4（2%vs 7%，HR=0.72，P0.001）,2009年国际肺癌分期（N分期）,Nx：不能确定局部淋巴结的转移N0：没有局部淋巴结的转移,2009年国际肺癌分期（N分期）,N1：转移到同侧支气管旁和/或同侧肺门淋巴结，包括直接侵入肺内的淋巴结N2：转移到同侧纵膈和/
18、或隆突下淋巴结N3：转移到：对侧纵膈、对侧肺门、同侧或对侧斜角肌或锁骨上淋巴结,2009年国际肺癌分期（M分期）,Mx：无法确定有无远处转移M0：无远处转移M1：M1a：对侧肺内出现转移结节、胸膜转移结节、恶性胸腔（或心包）积液 M1b：胸腔外的远处转移变化原因：胸腔外远处转移的预后最差，中位生存期47个月 胸膜转移的中位生存期为710个月 对侧肺转移的中位生存期911个月,TNM分期变化情况,T2aN1M0 IIB降期为IIAT2bN0M0 IB升期为IIAT4N0-1M0 IIIB降期为IIIA,肺癌的治疗,手术治疗是肺癌（非小细胞肺癌）的首选治疗方法。手术治疗适应症：肺癌确定后只要病期在
19、II 期以前，且无肯定禁忌者，均应考虑手术切除。经各种检查方法仍无法确定的胸部肿块应争取开胸探查。对原来估计难以切除或有其它禁忌症的患者，经过放疗，或化学治疗有缩小，以及心肺功能有明显改善的患者，也应争取手术机会。手术禁忌症：己有较广泛的胸内或远处转移者。,肺癌的治疗,化学治疗 术前化疗：控制和缩小局部病灶,提高手术切除率和生存率。术后化疗：预防复发和转移。无法手术者的化疗：无法手术，结合放疗或单用化疗。,肺癌的治疗,放射治疗 根治性放射用于确诊的I期，II期肺癌不适于手术或拒 绝手术治疗者；姑息性放疗目的在于阻止肿瘤的发展，延迟肿瘤扩散和减轻症状，对III期肺癌的远处转移引起的症状，如剧烈的
20、骨骼疼痛，上腔静脉压迫，侵犯臂从神经出现的症状，可能获得缓解或减轻。,肺癌治疗的新进展分子靶向治疗,肺癌分子靶向治疗常用的治疗靶点有：细胞受体、信号传导和抗血管生成等，已有多种药物在临床试验或临床应用中取得很好疗效。例如易瑞沙，特洛凯，贝伐单抗等。,肺癌治疗的新进展分子靶向治疗,肺癌的基因检测有A.EGFR基因检测；B.KRAS/NARS/HRAS基因检测，一般最大家所公认的和技术最成熟的是EGFR基因检测。EGFR外显子18、19或21发生突变，常用的EGFR-TKI是目前NSCLC患者最有效地靶向药物，厄洛替尼（特罗凯）有效率可高达80%。,其他治疗方法,中医中药治疗；免疫治疗；通过调节患者机体内环境和免疫力以达到控制肿瘤的目的。,小 结,尽管肺癌是恶性肿瘤，但是通过戒烟等一系列措施是可以积极预防的。科学认识肺癌，不要“谈肺癌色变”，争取预防和早期发现、早期诊断、早期治疗。将注重肺癌早期症状与合理选择临床检查手段相结合可以早期发现和诊断肺癌，选择正确的治疗方法，可以取得满意的治疗效果。,
