高血压脑出血外科治疗理念.ppt

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1、高血压脑出血外科治疗理念,一、高血压定义及分类:,我国高血压人数达1.6亿以上 高血压发病率185-219/10万.高血压患病率18.8%.高血压每年死亡人数150万左右.高血压我国每年治疗费 120亿元以上.,WHO 140/90mmHg,二、高血压脑出血发生病因与机制,(高血压致脑实质内的出血称为高血压脑出血)1.微动脉瘤学说(Microaneurysm,Miliary aneurysm).2.小动脉壁的脂质透明变性学说(Lipolyalinosis).3.脑血管淀粉样变性学说(Amyloid angiopathy).4.脑软化灶出血-高血压引起小动脉痉掌或粥样动脉硬化斑脱落产生脑梗死,使

2、局部脑软化而血管壁也坏死,高血压致血管破裂岀血.,三、高血压脑出血发生部位与分型,1.高血压脑出血幕上占80%,幕下占20%.2.发生部位:壳核占60%;丘脑;大脑半球白质;小脑;桥脑各占10%.3.分型:壳核外囊出血占80%;丘脑出血占15%;皮质下和小脑出血占5%.,壳核岀血(囊外岀血),丘脑岀血(囊内岀血),小脑岀血 脑干岀血,脑叶岀血,四、高血压脑出血为什么要进行临床鉴别?,与下列疾病鉴别:1.出血性梗死;2.A瘤;3.AVM；4.MoyaMoya病；5.脑瘤伴出血。,目的:上述几种病都为自发性，出血形态差距不大，各疾病治疗方案不一，预后不一致,家属期望质不一致。,五、高血压脑出血(H

3、CH;HICH)为什么要进行临床分类、分级:,便于交流;教学;提醒医师对病情注意和即时处理。,六、高血压脑出血诊断依据：,高血压脑出血目前主要是依靠检查-CT,MRI 其它 如腰穿;A造影,七、高血压脑出血CT扫描表现：,1.脑内血肿的CT表现主要为血肿本身影像，呈占位表现。新鲜血肿与脑边界清楚，高密度区，CT值为6080H。血肿周围可见到低密度水肿带围绕。2.CT显示血肿与脑水肿引起的脑室、脑池、脑沟受压和中线结构移位等表现。血肿可破入脑室或蛛网脉下腔，在相应部位有高密度区。积血可见于一侧或两侧侧脑室或全部脑室。3.发病37天后，血肿边缘高密度血肿边缘变得模糊，周边低密度区增宽，高密度向心性

4、缩小，血肿的CT值减低。1月后血肿成为等密度或低密度灶。2月后血肿完全吸收。,附:1,八、CT 在HCH中应用价值:,HICH的病人首选CT检查，它既安全可靠又无创伤且对HCH的病因诊断有定位和定性价值。相距时间越短阳性率越高，否则相反。2.CT显示出血密度高低有Hb决定，Hb小于100g/L可表现为等密度。一般认为CSF细胞总数达2000个/mm3以上者，CT扫描呈高密度影，出血2周以上者高密度影消失。,便携式CT,九、HCH-CT示血肿形态对临床评价,1.不稳定型-不规则型（手术不好做,岀血多,残血多)2.稳定型-规则型(手术易,残血少)注 1.不稳定型HCH血肿,异常血管团达1/3,手术

5、所见血管异常丰富,病检不构成AVM;2.不稳定型HCH血肿,血压200mmHO,血肿扩大1/3.3.不稳定型HCH血肿,6H24H内,血肿扩大1/3.4.不稳定型HCH血肿,肝功能不好,血肿扩大1/3.,手术前,手术后,稳定型,手术前,手术后,稳定型,不稳定型,手术前,手术后,稳定型,手术前,手术后,不稳定型,不稳定型,手术前,手术后,不稳定型,手术前,不稳定型,手术后,不稳定型,手术前,手术后,十、MRI在脑内血肿中表现-按时间可分为5期,1.超急性期（24小时）:血肿内含HBO2,T1等,T2稍高；2.急性期（2天7天）:血肿内DHB演变为MHB,红细胞开始 溶解，T1环形高,T2高；3.

6、亚急性期（8天30天）:MHB由血肿外周向中心扩延,同上4.慢性期（1月2月末）:血肿为MHB组成,周边已形成含铁 血黄素环；T1高,T2高;5.残脑期（3个月数年）:血肿从囊变至形成含铁血黄素包 绕的残腔；T1高,T2高；?,十一、MRI在脑出血中应用价值-功能恢复预测,利用皮质脊髓朿(Corticospinal treact,CTS)1级 CTS 既不受压变形，也不靠近血肿。2级 CTS 被血肿受压变形，不靠近血肿.3级 CTS 部分受压变形，邻近血肿.4级 CTS 完全受压中断，邻近血肿.注：1、2级 积极治疗运动功能恢复良好；3级 积极治疗运动功能恢复不理想；4级 严重偏瘫。,MRI-

7、DTI,1/3/4级病例-血肿部位与纤维朿关系,1级,3级,4级,CT,MRI,十二、高血压脑出血外科治疗效果如何?,赵继宗,等.2464例高血压脑出血治疗多中心单盲研究 中华医学杂志 2005;83(32),22382242 此论文是我国”十.五”重点科研项目,由全国18所以上医院参与.请各位自阅,体会!,十三、高血压脑出血要通过CT进行术前评估-做到心中有数,Hemphill预后评分 GCS-34分为2分;512分为1分;1315分为0分。出血量-30ml为1分;80岁为1分;/=2分,为判断死亡预后的分界线。脑出血评分30ml是手术适应证。,十四、高血压脑出血CT评分量表-便于了解病情,

8、是否手术,1,2,高血压脑室出血评分量表,3,评分 6分 以上要脑室外引流,两侧室均有血-双侧进行外引流,一侧少,一侧铸型-也要双侧进行外引流,一侧少,一侧铸型-先行少血的侧室,再行铸型侧外引流.,附:环池认识与死亡关系,环池评分:0分-环池体部宽度2mm以上。1分-环池体部宽度2mm以上。2分-环池体部一边2mm,一边消失或积血。3分-环池体部模糊不清或双侧积血上。4分-环池体部完全消失。,提示:病情危重程度,是否耍通过手术干涉,0级 or 1级病情相对稍轻，2级 病重，3级4级病危,要手术。,环0,环1,环2,环3,环4,十五、脑出血按意识状态分级：,级：神清/嗜睡，有不同程度失语，偏瘫。

9、级：神志朦胧，瞳孔等大。级：浅昏迷，瞳孔等大或不等大。级：中度昏迷，瞳孔不等大。级：深昏迷，去脑强直。注:级：不手术 岀血量 100ml 手术 级：手术 脑疝 手术 级：手术 级：手术 级：不手术,十六、高血压脑出血手术选择原则：,1,2,十七、高血压脑出血手术时机:,超早期 6H内?理由及旱减轻脑受压后脑损害。但是,出血未稳定,术中易出血,肿胀。2.早期824小时内?理由-出血稳定,术中出血少,肿胀轻;脑损害未及时挽救。延期314天内?理由 病情稳定,死亡率低,有助加快后期 功能恢复。综合评价:超早手术易岀血,延期手术不利功能恢复。所以,早期824小时间为最佳时机。,十八、高血压脑出血手术目

10、的：,1.高血压脑出血为什么要手术?有占位效应 水肿 周围脑组织受压迫 功能障碍 血分解(凝血酶,血红蛋白)继发性脑损害 功能障碍2.手术目的:主要是清除血肿，降低颅内压，尽可能缩短神经元的受压时间，防止和减轻出血后一系列继发性病理变化。Ransohoff等指出，凡病情迅速恶化，血压、呼吸需药物及人工维持，均不应考虑手术。,十九、高血压脑出血外科手术类别：,1.开颅血肿清除术:小骨窗;大骨窗.(介限7x7cm2)2.锥颅或钻孔引流术:软通道;硬通道.3.立体定向血肿排空术:定位框架式;神经导航系统.4内镜下血肿清除术:一种方法.,二十、内科治疗原则：,1.GCS为1215分,即神清,嗜睡.2.

11、血肿量；半球30ml,丘脑15ml.3.中线移位5mm.调控血肿;适当降低颅内压;防治伴发病-糖尿病,慢性肺部感染.,二十一、外科手术适应证:,.GCS912分;38分,意识障碍程度逐渐加深.颅内压的监测,压力在7kPa(270mmH2O)以上,并呈 进行 性升高表现.有局灶性脑损害体征岀现.4.血肿量:大脑半球30ml;丘脑15ml;脑干5ml;小脑10ml;脑室积血6分以上.5.中线移位5mm.Kanaya 等认为:1.无明显意识障碍的患者，无论采用哪种治疗，结果都好；2.已有明显意识障碍但尚未出现脑疝者，外科治疗优于内科；3.昏迷、双瞳孔扩大，生命体征趋于衰竭者，内、外科疗法 均不理想。

12、,二十二、不宜手术者：,1.出血部位：急性脑干出血或丘脑出血不宜手术。2.出血量：血肿量在100ml以上、血肿使对侧侧脑室扩大以及颅底脑池消失者，不宜手术。3.病情的演变：出血后病情进展迅猛，短期即陷入深昏迷，多不考虑手术。4.意识障碍：来院时已昏迷或脑疝形成者的手术目的是抢救患者生命，应综合全身情况予以考虑。,二十三、高血压脑出血各种入路评价：,高血压脑出血入路评估:1.根据 GCS 1315分;912分;38分。2.血肿量 40ml;60ml。3.血肿部位：皮质下;基底节;丘脑;脑室;脑干;小脑。4.病情演变。附加条件:血压;年龄;血糖;心肺功能;岀血距手术时间;体质;社会因素;医院设备和

13、条件综合考虑。,(一)大骨瓣开颅减压术（骨窗7x8 cm 2以上;15x15cm2),入路评估:1.根据 GCS：912分;38分。2.血肿量：40ml;60ml。3.血肿部位：皮质下;基底节;小脑。4.病情演变：发展稍快。附加条件:血压;年龄;血糖;心肺功能;岀血距手术时间;体质;社 会因素;医院设备和条件综合考虑.,大骨瓣开颅减压术评价,优点:血肿与切口距离近 直视 血肿清除干净 易止血 保护A穿通支 颅内高压,充分减压,缺点:手术时间长,伤口大,脑损伤重.,(二)小骨瓣开颅减压术-（骨窗4x5cm以下),入路评估:1.根据 GCS：1315分;912分。2.血肿量 30ml;60ml。3

14、.血肿部位：皮质下;基底节。附加条件:血压;年龄;血糖;心肺功能;岀血距手术时间;体质;社 会因素;医院设备和条件综合考虑.,小骨瓣开颅减压术评价,优点:手术时间短,伤口相对小,脑损伤轻,血肿清除相对干净,易止血.,缺点:颅内高压,充分减压 不够 彻底止血难,对不稳定岀血手术难,(三)立体定向颅内血肿排空术,定义：在神经影像导引下（CT、MRI等），利用立体定向系统（有框架定向仪、无框架导航仪-Neuro-Navigation)将颅内血肿清除术,称立体定向血肿 排空术。,立体定向血肿排空术适应证:,1颅内各部位血肿，如壳、大脑皮层下、丘脑及破入脑室内、小脑及 脑干出血。2壳核血肿量30ml，丘

15、脑血肿量10ml或破入脑室内，小脑半球血 肿量10ml，脑干血肿量5ml者才可应用此方法。3病人意识呈嗜睡或昏迷状态，若出现一侧瞳孔散大者或双侧瞳孔散大的脑疝，为了急救也可以实行立体定向血肿排空术。4病情缓慢进展或内科治疗过程中病情逐渐加重者。5高龄、体弱的危重病人也可行立体定向颅内血肿排空术。6血肿清除手术后，病情再度加重，经头颅CT复查，血肿复发可经原 骨孔再次立体定向颅内血肿排空术。7.手术时机以起病后672小时内效果较好。,立体定向血肿排空术适应证:1.血肿量：深部血肿30ml 或 20ml 2.临床表现：级 或 GCS 12分 3.手术时机：(1)Niizuma认为：6 24小时内进

16、行(2)Matsumo认为：4周内进行,立体定向血肿排空术禁忌证:,1血肿量小的脑内血肿者。2高龄合并有各脏器功能衰竭或已处于脑死亡状态者。3.心、肺功能衰竭或已出现脑强直、病理性呼吸，可能 在 手术过程中呼吸、心跳停止者。4家属不愿意接受该手术治疗者。,立体定向血肿排空术流程 安装定向仪 次全排控血肿 定位扫描 放置引流管 靶点选择 CT扫描 导入血肿排控针 溶解残留血肿 连接吸引装置 拔管 CT扫描,Backlund 血肿排空吸力与转速：转速:100-120转/分钟 低密度：80rpm 高密度:120rpm 平均:100rpm 血肿排空速度（1985年Kandel）：2ml/分,立体定向血

17、肿排空术注意事项:,术中、术后注意事项 1.严密监测生命体征变化，妥善控制高血压。2.碎化吸除血肿不能操之过急，要严格控制旋转速度 和抽吸血肿量。3.术毕要CT复查。4.术后控制脑水肿，减轻因颅内压增高所致的脑继发 性损害。5.加强护理，保持水电解质平衡,适当使用抗生素和脱 水治疗。6.CT动态观察，了解血肿腔内情况,及时拔除引流管。,立体定向血肿排空术流程 安装定向仪 次全排控血肿 定位扫描 放置引流管 靶点选择 CT扫描 导入血肿排控针 溶解残留血肿 连接吸引装置 拔管 CT扫描,Backlund 血肿排空吸力与转速：转速:100-120转/分钟 低密度：80rpm 高密度:120rpm

18、平均:100rpm 血肿排空速度（1985年Kandel）：2ml/分,立体定向血肿排空术注意事项:,术中、术后注意事项 1.严密监测生命体征变化，妥善控制高血压。2.碎化吸除血肿不能操之过急，要严格控制旋转速度 和抽吸血肿量。3.术毕要CT复查。4.术后控制脑水肿，减轻因颅内压增高所致的脑继发 性损害。5.加强护理，保持水电解质平衡,适当使用抗生素和脱 水治疗。6.CT动态观察，了解血肿腔内情况,及时拔除引流管。,颅内残留血肿的处理：,1.再行定向血肿排空术 2.残留血肿量 20ml:UK/rt-PA/SK,立体定向血肿排空术评价:,优 点:简便，准确，安全，手术侵袭小，病人易耐受。缺点:繁

19、琐,盲穿,不彻底,无法止血 自1978年Backlund首先采用立体定向血肿排空术治疗脑内血肿成功之后，国内外相继有很多报告。由于病人的年龄，术前昏迷程度及偏瘫之不同，难以作出精确的大宗病例统计。比较立体定向血肿排空术、药物治疗、常规开颅手术的疗效,通常以术前症状，血肿量多少及出血速度来判断手术疗效。立体定向脑内血肿排空术显示在抢救危重病人的生命及促进功能恢复方面的优越性。,立体定向血肿排空术示意图,带立体定位框架,CT扫描,靶点计算,血肿排空针,Lekell-G型定向仪,手术,(四)内镜颅内血肿排空术:,1.硬性，外经6mm，长度 15mm2.冲洗+洗引。吸引压力1015mmHg3.止血：电

20、凝器或YAG激光,内镜颅内血肿排空术:,入路评估:1.根据 GCS 1315分;912分.2.血肿量 30ml;60ml.3.血肿部位 皮质下;基底节;丘脑;脑室.附加条件:血压;年龄;血糖;心肺功能;岀血距手术时间;体质;社 会因素;医院设备和条件综合考虑.,内镜颅内血肿排空术评价:,1.不可靠。2.不清晰。3.不选择。优点:损伤小,深部血肿,脑室血肿缺点:器械影响手术,时间长,术野小,操作空间小,不清晰,应急手术 能力差.,(五)硬通道颅内血肿排空术：,入路评估:1.根据 GCS 1315分;912分;2.血肿量 30ml60ml.3.血肿部位 皮质下;基底节;丘脑;脑室;小脑.附加条件:

21、血压;年龄;血糖;心肺功能;岀血距手术时间;体质;社会因素;医院 设备和条件综合考虑.评价:硬通道颅内血肿排空术,因为盲穿,易岀血,无法止血,金属管在颅内 预留时间太长,目前很少使用.,(六)软通道器械与方法,软通道硬通道颅内血肿排空术,入路评价:1.根据 GCS 1315分;912分;2.血肿量 30ml60ml.3.血肿部位 皮质下;基底节;丘脑;脑室;小脑.附加条件:血压;年龄;血糖;心肺功能;岀血距手术时间;体质;社 会因素;医院设备和条件综合考虑.,软通道颅内血肿清除术评价,优点:简便,损伤小,时间短,易掌握,任何医院均可进行.,缺点:盲穿,不能止血,颅内高压,充分减压不够,不稳定血

22、肿难.,(七)用Neuro-Navigation手术评价:,临床意义不大 1.优点少,繁.2.费时、费人、费用高。,入路评估:1.根据 GCS 1315分;912分;2.血肿量 30ml60ml.3.血肿部位 皮质下;基底节;丘脑;脑室;脑干;小脑.附加条件:血压;年龄;血糖;心肺功能;岀血距手术时间;体质;社 会因素;医院设备和条件综合考虑.,二十四、高血压脑出血外科手术溶解剂理解,1.UK 6000u30000u,半衰期14分钟.2.t-PA 1mg16mg(血肿直径1cm-1mg比例),半衰期5分钟.3.SK 目前基本不用.目的:清除残余血肿;活动性岀血不利,可致再出血,一般在岀血停止2

23、4小时 后应用安全.,血肿溶解剂：,1.尿激酶：2 3ml NS+10000 IU UK 夹管：1 h 开放：2 8h 拔管：3 5d2 2.重组纤溶酶原激活剂:2ml NS+rt-PA 夹管：1h 开放：12h 拔管：5d 3.链激酶：2ml NS+SK 夹管：1h 开放：10h 拔管：5d,二十五、高血压脑出血药物治疗价值,二十六、高血压脑出血术后有关问题,1.控制血压达140150/90mmHg.2.适当脱水.3.每日查生化和血常规,进行纠正.4.对症处理-主要是降温.,二十七、高血压者日常生活方式,二十八、总结：颅内血肿开颅清除术-个人意见,1.清除颅内血肿是最好的手段。2.手术在全麻下，额颞开颅。3.手术中必须行脑内减压-颞极切除。4.硬膜不缝，保留骨瓣。5.血肿腔引流。,