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1、附件贵州林华矿业有限公司林华煤矿tt19”机电事故调查报告2019年1月9日22时40分，贵州林华矿业有限公司林华煤矿（以下简称林华煤矿）发生一起机电事故，造成1人死亡、1人重伤、1人轻伤，直接经济损失216.2万元人民币。1月10日，按照国家有关规定，成立了以贵州煤矿安全监察局毕节监察分局副局长刘利任组长，毕节市煤矿安全生产监督管理局副局长向阳任副组长，贵州煤矿安全监察局毕节监察分局、毕节市安监局、金沙县安监局、金沙县公安局、金沙县工能局、金沙县总工会等相关部门有关人员为成员的事故调查组，对事故进行全面调查。事故调查组经过现场勘察、查阅相关资料和调查取证，查明了事故原因，认定了事故性质，分清
2、了事故责任，并提出了对有关责任人员、责任单位的处理建议和防范措施。现将有关情况报告如下：-、事故单位基本情况（一）林华煤矿所属企业概况。贵州林华矿业有限公司为贵州能发电力燃料开发有限公司（以下简称能发公司）全资子公司，能发公司成立于1993年3月19日，隶属于国家电投集团贵州金元股份有限公司。能发公司统一社会信用代码为915200002144028495,类型为有限责任公司，营业期限为长期。能发公司安全生产许可证编号：（黔）MK安许证字（2171号），有效期为2017年7月6日至2020年7月5日。能发公司设有总经理、总工程师及负责安全、生产、机电的副总经理，成立了安全管理部（HSE部）、生产
3、管理部、通防部、机电运输管理部、调度室等安全生产管理机构。（二）林华煤矿概况。林华煤矿位于毕节市金沙县新化乡境内，设计生产能力150万吨/年，分两期建设，其中一期（90万吨/年）于2011年2月建成投产，二期（60万吨/年）正在建设。贵州林华矿业有限公司统一社会信用代码为91520523755369965A,类型为有限责任公司（国有独资）,营业期限为长期。林华煤矿采矿许可证编号：C5200002012071120133145,有效期限为2012年7月至2036年1月。林华煤矿安全生产许可证编号：（黔）MK安许证字（2053号）,有效期限为2017年1月4日至2020年1月3日。矿井采用斜井-立
4、井联合开拓，分区抽出式通风。矿井井田范围内有C4、C5、C9、Cl3、C15共五层可采煤层，现开采C9煤层。C4、C5、C9煤层自燃倾向性均为In类不易自燃）煤尘均无爆炸危险性。矿井为煤与瓦斯突出矿井，水文地质类型划分为中等。事故发生时，林华煤矿领导班子相关成员及分工情况为：董事长、党委副书记、总经理刘林，负责煤矿安全生产管理全面工作；党委委员、常务副总经理、总工程师杨厚红，负责生产技术、“一通三防”等管理工作；党委委员、副总经理刘福全，负责机电运输及其技术、自动化等管理工作；党委委员、副总经理江甫怀，负责基建项目建设、后勤等管理工作，兼任二期项目部经理；副总经理万勇付（兼安全总监）,负责矿井
5、安全、火工品、安健环体系等管理工作。林华煤矿设置了通防部、生产技术部、机运部、HSE部及安监大队、调度室、基建项目部等安全管理机构，同时设有综采工区、综掘一工区、综掘二工区、掘进三队、机电工区、通风工区、抽采工区、巷修工区、选运工区等区队及救护中队。林华煤矿现有合同制在册职工903人，其中管理及技术人员156人。（三）林华煤矿二期工程施工概况。事故发生在林华煤矿二期工程（一采区）建设项目，二期工程于2015年10月开工建设，工期25个月（后调整至26个月）,施工单位为重庆巨能建设（集团）有限公司，监理单位为中煤陕西中安项目管理有限责任公司。2018年10月15日起，重庆巨能建设（集团）有限公司
6、不再继续施工林华煤矿二期建设项目剩余井巷工程。2018年10月下旬，林华煤矿组建掘进三队负责二期剩余井巷工程停止施工期间的维护、检修工作。2018年12月，通过公开招标，湖南楚湘建设工程集团有限公司中标林华煤矿二期项目剩余井巷工程（含瓦斯治理）,并于12月24日双方签订业务外包合同。截至事故发生时，湖南楚湘建设工程集团有限公司未成立林华煤矿二期工程项目部，未派驻施工人员，未进场施（四）事故地点概况。事故发生在林华煤矿二期工程1091运输顺槽带式输送机机头，1091运输顺槽布置在C9煤层之中，C9煤层厚度约2.33.5m、平均厚度2.9m,倾角814。、平均倾角11。1091运输顺槽长8OOm,
7、梯形断面，采用锚网、锚杆、锚索支护，顺槽断面积13.6m2o1091运输顺槽内安装一部DSLloO/63/2x110型伸缩带式输送机，带宽Im,最大输送长度IOoOm,储带长度100m,驱动、从动滚筒直径均为800mm;配套电机型号为YBK2-315S-4,功率为2x1IOkw;配套张紧绞车电机型号为YBK2-160L6,功率为Ilkw,最大牵引力为96.5KN。09运输顺槽带式输送机担负091切眼掘进期间的运煤任务，1091切眼掘进工作面处于停掘状态。现场勘查时，带式输送机机头防护网被拆除，拆卸下来的驱动滚筒用3个手动葫芦吊起，离地高约0.5m,驱动滚筒缠绕3圈皮带，机头皮带已被割断。二、事
8、故发生经过及抢险救援、上报情况（一）事故发生经过。2019年1月9日中班，掘进三队完成当班班前会安排的工作后，副队长李昌红带领刘小松、吴邦均、胡守贵、雷光文4人到1091运输顺槽维修带式输送机皮带，另有来矿维修1091切眼掘进工作面综掘机的零配件供货商苗路国参与维修，苗路国由掘进三队队长杨小闰联系来矿，下井前未按照煤矿外来人员下井管理制度经煤矿总经理批准入井。断裂位置处于输送机机头处，带式输送机机头位于1091运输顺槽防突风门内侧。李昌红等6人到达现场后，把皮带断裂处调整到输送机驱动滚筒上方，未放松张紧绞车，皮带处于张紧状态。随后，吴邦均去准备连接皮带的材料及工具，胡守贵、雷光文到1091运输
9、顺槽里面搬运枕木，苗路国、李昌红、刘小松站到带式输送机机头皮带上面割断裂处的皮带。22时40分，皮带被割断，苗路国、李昌红、刘小松3人从带式输送机机头皮带上方掉落，卷入带式输送机驱动滚筒下面，导致事故发生。（二）抢险救援和善后处理情况。事故发生后，当班工人及时向煤矿进行了报告，林华煤矿及时组织救护队进行救援。1月10日1时40分许，苗路国、刘小松、李昌红3名受伤人员被救出井，即刻送往金沙县林东医院进行抢救。2时15分许，苗路国经抢救无效死亡。事故造成1人死亡、1人重伤、1人轻伤。林华煤矿与死者家属经协商达成赔偿协议，事故善后工作已妥善处理。（三）事故上报情况。事故发生后，林华煤矿总经理刘林及时
10、向相关部门报告了事故情况。三、事故原因和性质（一）直接原因。作业人员违章站在带式输送机机头皮带上面维修皮带，未放松张紧绞车，割断皮带后，皮带收缩将作业人员卷入驱动滚筒，导致事故发生。（二）间接原因。1.机电运输管理混乱。一是未按煤矿制定的皮带机维护工包机管理制度要求明确1091运输顺槽带式输送机检修责任人；二是1091运输顺槽带式输送机使用带宽100Omm、800mm600mm三种规格皮带混搭，导致皮带损坏、断裂，且皮带搭接不规范，部分接头处使用铁丝连接，强度不够；三是1091运输顺槽带式输送机安装完毕后未经验收就投入使用，且未建立设备档案，无维修保养记录。2 .现场安全管理不到位。一是煤矿制
11、定的外来人员下井管理制度不落实，掘进三队队长杨小闰联系综掘机零配件供货商苗路国来矿后，未经批准即安排苗路国下井维修综掘机；二是在无1091运输顺槽带式输送机检修施工方案及安全技术措施、未经煤矿批准的情况下，现场人员违章检修带式输送机，冒险蛮干。3 .安全管理制度、操作规程不完善，安全技术措施不健全。一是煤矿制定的皮带运输机维修工操作规程未明确具体操作流程、方法等内容；二是未按照煤矿下发的皮带机检修维护检修规程要求在1091运输顺槽带式输送机检修前编制检修施工方案，且未制定相应的检修安全技术措施。4 .职工安全教育培训流于形式。煤矿未认真贯彻学习机电运输管理制度、带式输送机维修工操作规程等内容，
12、作业人员安全意识不强，自保、互保意识差。（三）事故类型。经调查认定，该起事故是一起机电事故。（四）事故性质。经调查认定，该起事故是一起责任事故。四、对事故有关责任人员和责任单位的处理建议（一）建议给予处分和行政处罚的企业人员。1.李昌红，林华煤矿事故当班副队长。违反安全管理规定作业，违章站在1091运输顺槽带式输送机机头皮带上面维修皮带，对事故的发生负有直接责任。其行为违反了安全生产违法行为行政处罚办法第四十五条第（一）项的规定，依据安全生产违法行为行政处罚办法第四十五条第一款的规定，建议对其处叁仟元人民币（3000.00）的罚款。2 .刘小松，林华煤矿事故当班工人。违反安全管理规定作业，违章
13、站在1091运输顺槽带式输送机机头皮带上面维修皮带，对事故的发生负有直接责任。其行为违反了安全生产违法行为行政处罚办法第四十五条第（一）项的规定，依据安全生产违法行为行政处罚办法第四十五条第一款的规定，建议对其处叁仟元人民币（3000.（）0）的罚款。3 .杨小闰，林华煤矿掘进三队队长。违反安全管理规定，未认真履行安全管理职责，联系外来人员苗路国来矿后，未按外来人员入井履行审批程序就违规安排其下井，对现场检修安全管理不到位，对事故的发生负有主要责任。其行为违反了安全生产违法行为行政处罚办法第四十五条第（一）项的规定，依据安全生产违法行为行政处罚办法第四十五条第一款的规定，建议对其处玖仟元人民币
14、（9000.00）的罚款。4 .刘福全，林华煤矿机电副总经理，中共党员。违反安全管理规定，对井下机电运输管理工作履职不到位，对1091运输顺槽带式输送机未经验收即投入使用、不同带宽皮带混搭且用铁丝连接、未建立设备档案、无维修保养记录等失察，对事故的发生负有重要责任。其行为违反了中华人民共和国安全生产法第二十二条第（五）项、安全生产违法行为行政处罚办法第四十五条第（一）项的规定，依据安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定第十二条第（七）项、安全生产违法行为行政处罚办法第四十五条第一款的规定，建议给予警告处分，并处玖仟元人民币（9000.00）的罚款。5 .万勇付，林华煤矿副总经理（兼安全总监）
15、,中共党员。违反安全管理规定，对1091运输顺槽带式输送机存在的事故隐患排查及督促整改不力，对事故的发生负有重要责任。其行为违反了中华人民共和国安全生产法第二十二条第（五）项、安全生产违法行为行政处罚办法第四十五条第（一）项的规定，依据安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定第十二条第（七）项、安全生产违法行为行政处罚办法第四十五条第一款的规定，建议给予警告处分，并处捌仟元人民币（8000.00）的罚款。6 .杨厚红，林华煤矿常务副总经理、总工程师，中共党员。违反安全管理规定，对皮带运输机维修工操作规程内容不完善、未按煤矿规定编制1091运输顺槽带式输送机检修施工方案及安全技术措施失察，对事故
16、的发生负有重要责任。其行为违反T中华人民共和国安全生产法第二十二条第（五）项、安全生产违法行为行政处罚办法第四十五条第（一）项的规定，依据安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定第十二条第（七）项、安全生产违法行为行政处罚办法第四十五条第一款的规定，建议给予警告处分，并处捌仟元人民币（8000.（）0）的罚款。7 .江甫怀，林华煤矿副总经理（兼二期项目部经理）,中共党员。违反安全管理规定，在原林华煤矿二期建设项目施工单位离场后，对煤矿自行安排掘进队伍进入建设区域作业管理不严，对事故的发生负有重要责任。其行为违反了中华人民共和国安全生产法第二十二条第（五）项、安全生产违法行为行政处罚办法第四十五
17、条第（一）项的规定，依据安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定第十二条第（七）项、安全生产违法行为行政处罚办法第四十五条第一款的规定，建议给予警告处分，并处捌仟元人民币（8000.00）的罚款。8 .刘林，林华煤矿董事长、总经理，中共党员。违反安全管理规定，未认真履行安全管理职责，对本单位的安全生产工作督促、检查不力，对煤矿二期建设项目工程管理不到位，对事故的发生负有主要领导责任。其行为违反了中华人民共和国安全生产法第二十二条第（五）项、安全生产违法行为行政处罚办法第四十五条第（一）项的规定，依据安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定第十二条第（七）项、安全生产违法行为行政处罚办法第四十五
18、条第一款的规定，建议给予警告处分，并处玖仟元人民币（9000.00）的罚款。以上中共党员，由所在党组织给予相应党纪处分。（二）对事故责任单位的处理建议。林华煤矿对事故的发生负有责任，依据中华人民共和国安全生产法第一百零九条第（一）项的规定，建议对其处肆拾万元人民币（400000.00）的罚款。五、防范措施（一）加强机电运输管理工作。健全井下机电运输安全管理制度，并严格落实。明确各采掘工作面带式输送机检修人员，强化考核，督促检修人员严格落实职责。加强皮带断带、伸缩等工序、环节的安全巡查和盯守，及时查处“三违”行为，坚决杜绝违章指挥、违章作业。（二）强化煤矿安全管理工作。煤矿要进一步完善外来人员下
19、井管理制度，加强外来人员入井管理，严格执行外来人员入井程序。外来人员入井后要严格遵守煤矿安全管理制度，不得干预煤矿正常安全生产工作，陪同下井人员要对外来人员违规行为及时制止。（三）加强安全技术管理工作。煤矿要进一步完善带式输送机检修工操作规程，及时编制带式输送机检修施工方案及安全技术措施，并严格落实。要严格规程、方案、措施的审批程序，做好修编、复审工作，根据审批意见进行修改、落实，确保各规程、方案、措施具有针对性、可操作性。（四）强化安全教育培训工作。煤矿要强化职工岗前和日常安全教育培训工作，切实提高作业人员危险源辨识和安全防护能力。在各类机电运输设备安装、检修、拆卸等作业前，要严格贯彻学习相应的安全技术措施，要确保作业人员做到应知应会，切实提高从业人员自保、互保的意识和能力。（五）吸取事故教训，强化煤矿安全管理。贵州金元集团股份有限公司、贵州能发电力燃料开发有限公司要深刻吸取林华煤矿事故教训，认真分析查找事故发生的深层次原因，采取有效措施强化对所属煤矿的安全管理，严防安全管理滑坡，进一步增强责任心，认真落实各级安全生产责任制，严防类似事故的发生。附件：1.林华煤矿力9,机电事故调查组成员名单2 ,林华煤矿力.9”机电事故伤亡人员名单3 .林华煤矿力9机电事故直接经济损失表4 ,林华煤矿力.9”机电事故现场平面示意图
