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1、二甲复审相关支撑材料I、医院文化建设实施方案，医院发展规划，对院训、服务宗旨、医院精神的解读，体现坚持公立医院公益性，把维护人民群众健康权益放在第一位(.C1.)院办2、保障基本医疗服务的相关制度与规范(.C2)院办3、深化改革，坚持“以病人为中心”，优化质量、优化服务、降低成木、限制费用的措施(.B1.)院办4、保证全部住院医师接受规范化培训的制度、住院医师规范化培训安排，定期评估总结(1.2.2.1.Ck2)医疗部5、本院临床路径实施方案(1.2.3.1.CD质控科6、单病种质量实施方案(1.2.3.1.C2)质控科7、临床路径、单病种诊疗指南、操作规范以及相关质量管理方案(1.2.3.1
2、.C3)质控科8、医疗服务流程中存在的问题的系统调研(.CD医疗部9、影响医院平均住院口的瓶颈问题的系统调研(.C2)医疗部10、限制公立医院特需服务规模措施与动态管理机制。(1.2.6.1.C1)医疗部11、支援基层医院工作安排和详细实施方案(1.3.1.1.CD医疗部12、传染病预检、分诊制度(1.3.2.1.C6)防保科13、对特定传染病的特定人群实行医疗救助的相关制度和保障措施。14、向卫生行政部门报送的数据与其他信息的制度与流程（1.3.4.1.C1）院办15、保证信息真实、牢靠、完整的详细核查措施（1.3.4.1.C2）院办16、医院应急工作领导小组，应指挥系统，应急队伍，应急信息
3、报告和发布工作相关制度，有新闻发言人制度。（）院办17、医院灾难易损性分析报告（1.4.3.1.B）医疗部18、平安学问及应急技能培训及考核安排，定期对各级各类人员进行应急相关法律、法规、预案及应急学问、技能和实力的培训，组织考核（1）医疗部19、停电的医院总体预案和主要部门应急预案（对突发火灾、雷击、风灾、水灾造成的停电有应急措施。）（1）总务科20、应急物资和设备的储备安排（有必备物资储备书目）（1）总务科21、应急物资和设备的管理制度、审批程序（2）总务科22、必备物资储备书目（2）总务科23、接着医学教化管理组织，管理制度和接着教医学育规划、实施方案（C1.）医疗部24、完成本地政府确
4、定“医改”目标与任务，有实施方案与措施。（1.6.1.1CD院办25、建立与完善以乡镇卫生院、村卫生室为基础的农村三级医疗卫生服务网络的工作制度与程序（1.6.2.1CD院办、医疗部26、分级医疗、双向转诊工作制度与程序（1.6.2.1BD医疗部27、分级医疗、双向转诊工作实施方案（1.6.2.1B2）医疗部28、对口支援工作安排，实施方案（1.6.4.1CD医疗部29、预约诊疗工作制度和规范流程（2）门诊部30、出诊医师管理措施（3）医疗部31、改善门诊服务、便利患者就医的详细措施（1）门诊部32、门诊绩效考评和安排政策（2.1.3.1.C2）门诊部33、对开设晚间门诊和节假日门诊需求的调研
5、（3）门诊部34、与上级对口支援医院开展预约转诊服务协议、规范、流程（1）医疗部35、与基层医疗机构合作开展预约转诊服务协议、规范、流程（2）医疗部36、门诊管理制度（1）门诊部37、缩短患者等候时间的措施（4）门诊部38、急危重症患者优先处置的相关制度与程序。（5）医疗部、医疗部39、门诊流量实时监测措施与医疗资源调配方案（1、2门诊部、医疗部40、门诊与协助科室之间的协调机制（3）门诊部41、门诊突发事务预警机制和处理预案（2.2.3.2.CD门诊部42、门诊突发事务预警系统（2.2.3.2.BD门诊部43、依据门诊就诊患者流量调配医疗资源的机制（1）医疗部44、门诊人力资源调配制度与程序
6、（C2）门诊部45、改善门诊服务、便利患者就医的措施(2.2.4.1BI)门诊部46、医院绩效考评和安排方案与门诊服务质量亲密挂钩(2.2.4.1)门诊部47、急诊科年度培训安排(2.3.1.3C3)急诊科48.对轮转的医师和护士有上岗前质量与平安工作培训与教化方案(2.3.1.3BD医疗部、护理部49、急诊(含抢救)服务流程(1)急诊科50、急诊病历质量评价标准、记录(C3)急诊科51、与基层医疗机构建立急诊转接服务的制度(C4)医疗部52、急诊检诊、分诊制度(2.3.3.1CI)急诊科53、急诊留观患者的管理制度与流程(2.3.3.2CI)急诊科54、急诊服务流程(急诊一医技检查一住院一手
7、术一介入)与规范。(2.3.4.ICD急诊科55、急诊科、临床科室、各医技科室与药房等科室职责与协作的流程(2.3.4.1C2)医疗部56、对须要紧急抢救的急危重症患者，实行先抢救后付费的制度与程序(2.3.4.1A)医疗部57、急诊科对急性创伤、农药中毒、急诊分娩、急性心肌梗死、急性脑卒中、急性颅脑损伤、高危妊娠孕产妇与高危新生儿等重点病种的急诊服务流程，对重点病种救治流程有时限要求(2.3.4.2C1)医疗部、急诊科58、急诊抢救和会诊的相关制度(2.3.4.3C1)急诊科59、急救设备应急调配机制(2.3.5.1A)急诊科60、急诊医护人员技能培训与考核制度(2.3.5.3C2)医疗部、
8、急诊科6】、留观、入院、出院、转科、转院制度、流程(2.4.1.1CI)医疗部62、医院住院、转诊部门间协调机制(2.4.1.1C2)医疗部63、患者入院、出院、转科、转院供应指导和各种便民措施(2.4.1.1C3)医疗部64、科室没有空床或医疗设施有限时的处理制度与流程(2.4.1.1C4)医疗部65、为急诊患者供应合理、便捷的入院制度与流程(2.4.2.ICD医疗部66、危重患者应先行抢救的制度与流程(2.4.2.1C2)医疗部67、为特别患者(如残疾人、无近亲属陪护行动不便患者等)入院、出院供应多种服务的便民措施2.4.2.2B)医疗部68.双向转诊制度与流程(2.4.3.1C1.)医疗
9、部69、改善实施双向转诊的措施(2.4.3.IBD医疗部70、出院患者健康教化相关制度(2.4.5.ICD医疗部71、出院患者随访、预约管理相关制度(2.4.5.1C2)医疗部72.基本医疗保障管理相关制度和相应保障措施(2.5.1.1CI)医保科73、医疗保险及新农合参保患者知情同意制度(C2)医保科74、保障患者合法权益的相关制度(2.6.1.1CI)医疗部75、爱护患者隐私权的相关制度和详细措施2.6.4.ICD医疗部76、敬重民族习惯和宗教信仰的制度和详细措施(2.6.4.1C2)医疗部77、爱护患者合法权益的协调处置机制(2.6.4.1B2)医疗部78、保障患者合法权益督导、检查反馈
10、记录(2.6.4.1B3、A)医疗部 79、院长接待日制度(2.7.1.1.C1.院办 80、投诉管理制度及处理流程(2.7.1.1C4)院办 81、首诉负责制7.1.1.BD院办82、医疗纠纷范围界定、处理制度与操作流程(2.7.1.2CI)医疗部83、投诉处理程序(2.7.2.1C3)院办84、平安管理、保洁管理措施(2.8.3.1C7)总务科85、执行无烟医疗机构标准(试行)及关于2011年起全国医疗卫生系统全面禁烟的确定的安排和详细措施(2.8.5.1CD防保科86、禁止吸烟的宣扬教化安排(2.8.5.1C2)防保科87、落实创建“平安医院”九点要求详细措施(创建“平安医院”实施方案)
11、(2.8.6.1CD院办、防保科88、门诊就诊和住院患者的身份标识制度(30医疗部89、患者身份确认的制度、方法和核对程序(3.1.2.IO医疗部、护理部90、开具医嘱相关制度与规范(3.21.1.Q)医疗部、护理部91、模糊不清、有疑问的医嘱，有明确的澄清后方可执行的流程(3.2.1.1C2)医疗部、护理部92、紧急状况下执行口头医嘱的相关制度与流程(3.2.2.1CI)医疗部、护理部93、临床紧急值报告制度及流程(3.2.3.ICD医疗部、护理部94、手术患者术前打算的相关管理制度(33.1.1.C1.)医疗部、护理部95、手术部位识别标示相关制度与流程(3.3.2.ICD医疗部96、手术
12、院感风险评估表(3.32.1C3)医疗部、院感科97、手术平安核查与手术风险评估制度与流程(3.3.3.1CI)医疗部、护理部98、手卫生管理制度和实施规范(3.4.1.1.CD院感科99、特别药品的运用管理制度和程序(3.5.1.1.CD药剂科、护理部100、特别药品的存放区域、识别标记和贮存方法的相关规定(3.5.1.1C2)药剂科、护理部101、高浓度电解质、化疗药物等特别药品的存放区域、标识和贮存方法的规定(3.5.1.2CI)医疗部、护理部102、处方或用药医嘱转抄和执行的制度与核对程序(3.5.2.1CI)护理部103、药师审核处方或用药医嘱制度(3.5.2.1C2)药剂科、护理部
13、104、静脉用药调配与运用操作规范及输液反应应急预案(3.5.2.1C4)药剂科、护理部105、药品平安性监测制度(3.5.2.1BI)药剂科、护理部106、临床紧急值报告制度制度与工作流程(3.6.1.ICD医疗部、护理部107、防范患者跌倒、坠床的相关制度(3.7.1.1.CD护理部108、患者发生坠床或跌倒的处置及报告程序(3.7.1.1C7)护理部109、患者跌倒、坠床等意外事务报告相关制度、处置预案与工作流程(3.7.2.IO护理部110、压疮风险评估与报告制度、工作流程(3.8.1.1C1)护理部I1.K压疮诊疗与护理规范(3.8.1.1C2)护理部112、预防压疮的护理规范及措施
14、(3.8.2.1CI)护理部 113、医疗平安(不良)事务的报告制度与流程(3.9.1.1.CI)医疗部 114、医疗平安(不良)事务主动报告激励机制(3.9.1.1.C1.)医疗部115、医疗平安信息分析报告(3.9.3.1CI)医疗部116、医务人员履行患者参加医疗平安活动责任和义务的相关规定(3.10.1.1.CI)医疗部、护理部117、邀请患者主动参加医疗平安管理的详细措施与流程(3.10.2.ICD医疗部118、医院质量管理组织(C1.)医疗部119、医院质量管理组织架构图(C2)医疗部120、医疗质量与医疗平安管理和持续改进方案(C3)灰疗部121、科室质量与平安管理小组，质量与平
15、安管理工作安排，科室质量与平安管理制度(4.1.1.2C1、2、3)-各临床科室123、医疗质量管理及平安分析报告4.1.2.2C2)医疗部124、医疗、护理质量与平安管理工作安排与考核方案。(4.1.3.ICD医疗部、护理部125、医院多部门质量平安管理协调制度(4.1.3.1B3)医疗部126、医疗质量管理与持续改进实施方案及相配套制度(4.2.1.1CI)医疗部127、医疗质量管理考核体系和管理流程(4.2.1.1C2)医疗部128、医疗质量关键环节、重点部门管理标准与措施(4.2.1.2CI)医疗部、护理部129、制度流程的管理规范(制定、市.核、批准、发布、作废流程)(4.2.2.1
16、B2)院办130、各专业、各岗位“三基”培训及考核制度(4.2.3.ICD医疗部、护理部131、医疗风险管理方案(4.2.4.ICD医疗部132、质量与平安管理目标教化培训安排(4.2.6.1CI)医疗部、护理部133、医疗质量限制、平安管理信息数据库(4.2.7.1)医疗部、网管科134、禁用未经批准或已经废止和淘汰的技术制度与程序(4.3.1.1C3)医疗部135、医学伦理审核的回避程序(4.3.1.2C2)医疗部136、医疗技术临床应用管理制度(4.3.2.1CI)医疗部137、医疗技术风险处置与损害处置预案(4.3.3.1C1.)医疗部138、新技术、新项目准入管理制度(4.3.3.2
17、C1)医疗部139、医疗新技术临床应用患者平安保障和风险处苴预案(4.3.3.2C2)医疗部140、临床科研项目中运用医疗技术的相关管理制度与审批程序(4.3.4.ICD医疗部141、临床科研项目中运用医疗技术应有充分的可行性与平安性论证、保障患者平安的措施和风险处置预案(4.3.4.1C2)医疗部142、实施手术、麻醉、介入、腔镜诊疗等有创技术操作的卫生技术人员实行授权的管理制度与审批程序，高风险诊疗技术书目(4.3.5.ICk2)医疗部143、临床路径实施的相关制度与程序(4.4.1.1C2)质控科144、临床路径入径患者履行知情同意的相关制度与程序(4.4.2.1C2)质控科145、执行
18、“临床路径与单病种质量管理”的病例进行监测的规定与程序(4.4.4.1CI)质控科146、单病种质量指标信息台账(4.4.6.ICD质捽科147、患者病情评估管理制度、操作规范与程序(4.5.1.1)医疗部148、住院病人病情评估表(4.5.1.1)医疗部、网管科149、规范运用抗菌药物相关管理制度(4.5.2.3CD医疗部、药剂科150、出院指导与随访工作管理相关制度(4.5.5.1CI)医疗部151、住院病历质量监控管理规定(4.5.6.3CD医疗部152、缩短平均住院日的详细措施(4.5.6.4C2)医疗部、各临床科室153、住院时间超过30天患者的管理与评价制度(4.5.6.5CD医疗
19、部154、新生儿科感染预防与限制相关规章制度和工作规范(4.5.7.3C1)新生儿科155、手术医师资格分级授权管理制度与程序(4.6.1.1C1.)医疗部156、手术医师实力评价与再授权的制度与程序(4.6.1.2CD医疗部157、患者术前病情评估制度(4.6.2.1C1.)医疗部、各临床科室158、术前探讨制度(4.6.2.1C2)医疗部、各临床科室159、手术治疗安排相关规定(4.6.2.2C1)医疗部、各临床科室160、落实患者知情同意管理的相关制度与程序(4.6.3.ICD医疗部161、重大手术(包括急诊状况下)报告审批管理的制度与流程(4.6.4.ICD医疗部162、急诊手术管理制
20、度与流程(4.6.4.2C1.)医疗部163、急诊手术绿色通道的保障措施和协调机制(4.6.4.2B1)医疗部164、外科手术部位感染预防与限制规章制度和工作规范(4.6.4.2BI)医疗部165、手术预防性抗菌药物临床应用管理的相关制度、规范(4.6.4.2B1)医疗部166、手术后(肿瘤)标本的病理学检查的规定与流程(4.6.6.2CI)医疗部167、术后患者管理相关制度与流程(4.6.7.ICD医疗部168、手术后并发症的风险防范制度(4.6.7.2C2)医疗部169、预防深静脉栓塞及肺栓塞的常规与措施(4.6.7.2C3)医疗部、手术科室170、医院对手术科室的质量与平安指标(4.6.
21、8.2CI)医疗部171、“非安排再次手术”相关管理制度与流程(4.6.8.3C1)医疗部172、麻醉医师资格分级授权管理制度(4.7.1.1.CD麻醉科173、麻醉医师定期执业实力评价和再授权制度及程序(4.7.1.2CI)麻醉科174、麻醉前病情评估和麻醉前探讨制度(4.7.2.1CI)麻醉科175、麻醉过程中的意外与并发症处理规范与流程(4.7.4.2CI)麻醉科176、麻醉效果评定的规范与流程(4.7.4.3CI)麻醉科177、全麻患者复苏管理措施及流程(4.7.4.3CD麻醉科178、术后、慢性难受、癌痛患者的镇痛治疗管理的规范与流程(4.7.4.3C1)麻醉科179、手术中用血的相
22、关制度与流程(4.7.7.1CD麻醉科180、麻醉科与输血科沟通的制度与流程(4.7.7.1C2)麻醉科181、麻醉与镇痛质量管理数据库(4.7.8.4CI)麻醉科 182、重症医学科各项规章制度、岗位职责和相关技术规范、操作规程(4.8程.1CDi症医学科 183、重症医学科收住患者的范围、转入和转出标准及转出流程(4.8.2.1C2)重症医学科184、重症医学科病人实施危重程度评分制度(4.8.2.1C3)重症医学科 185、重症医学科储备药品、一次性医用耗材管理和运用的规范与流程(4.8.2.1C4)症医学科186、重症医学科医护人员资格、技术实力准入及授权管理的制度与程序(4.8序.1
23、CI)重症医学科187、重症医学科高风险技术操作授权、定期评估和再授权管理制度(4.8.3.1B)症医学科188、重症医学科重症患者分级查房与多科联合查房制度(4.8.3.2C1.)重症医学科189、重症医学科多学科协作与支持机制(4.8.3.2B)重症医学科 190、重症医学科消毒剂管理的相关规定(4.8.4.1C2)肃症医学科 191、重症医学科医疗废物管理相关规定及措施(4.8.4.1C3)垂症医学科 192、重症医学科预防呼吸机相关肺炎、导管相关性血行感染，留置导尿管相关性感染等相关制度及措施(4.8.4.1C4)重症医学科 193、重症医学科抗菌药物运用与管理的规定(4.8.4.1C
24、5)重症医学科194、重症医学科防范意外损害事务的措施与处置突发事务应急预案(4.8.5.2C1)症医学科195、重症医学科质量与平安指标(4.8.5.2C3)重症医学科196、感染性疾病科诊疗规范(4.9.1.1C2)感染性疾病科197、传染病防控工作职能部门间协调机制及流程(4.9.1.1A)防保科、感染性疾病科198、感染性疾病病人就诊规定及流程(4.9.2.1CI)感染性疾病科199、感染性疾病科各项规章制度与流程、岗位职贡(4.9.2.ICO感染性疾病科200、感染性疾病科或传染病分诊点工作人员岗前培训安排(4.9.2.2C1)防保科201、突发公共卫生事务和传染病疫情信息监测报告的
25、制度与流程(4.9.4.ICD防保科202、传染病疫情报告、登记、核对以及奖惩制度(4.9.4.1C4)防保科203、全员传染病防治学问和技能培训的安排(4.9.5.ICD防保科204、康复科诊疗规范(C2)康复科205、住院患者康熨治疗的相关规定(4.11.2.2C1)康旦科206、康复相关的医疗文书书写要求和质控标准(4.11.1.3C1)康复科207、康复意外紧急处置预案与流程(4.11.1.3C2)康复科208、康复治疗训练过程的记录规范、诊断标准与流程(4.11.2.3C1)康第科209、综合应用作业疗法、物理治疗法、语言治疗法等规定与流程(4.11.2.3C2)康复科210、康复患
26、者及家属满足度评价的制度与流程(4.11.2.3C4)康复科211、康第科对患者病情及所能承受实力确认规定与流程(4.11.3.1C3)康复科212、康复科加强住院患者医疗平安管理的制度和措施(4.11.4.2C2)康复科213、难受科工作制度、岗位职责与诊疗范围、诊疗规范(4.12.1.ICD难受科214、癌症难受量化评估规范(4.12.2.2C1)难受科215、难受治疗风险防范与处置预案(4.12.4.ICD难受科216、医务部门与药学部门协调机制(B2)药剂科217、药事管理工作安排和年度工作总结(A1.)药剂科218、药品遴选制度,制定本医院“药品处方集”和“基本用药供应书目“(4.1
27、4.2.1C1.)药剂科219、抗菌药物、抗肿瘤药物、血液制剂、生物制剂及高危药品临床运用管理方法(4.14.2.1C2)药剂科220、药品选购供应管理制度与流程(4.14.2.1C3)药剂科221、药品质量管理制度和药品质量报告途径与流程(4.14.2.2C2)药剂科222、药品验收制度与程序(4.14.2.2C3)药剂科223、药品质量监限制度(4.14.2.2B1.)药剂科224、“麻、精”药品三级管理和“五专”管理的制度与程序(4.14.2.4C2)药剂科225、“麻、精”药品实行批号管理的制度与程序(4.14.2.4C3)药剂科226、“特别管理药品”的应急预案(4.14.2.4C4
28、)药剂科227、各相关科室有相应的“特别管理药品”管理制度(4.14.2.4B2)各科室228、急诊科、病房(区)急救室(车)、手术室及各诊疗科室的急救等备用药品管理和运用的制度与领用、补充流程(4.14.2.5C1)药剂科229.药品召回管理制度与处置流程(4.14.2.9C1)药剂科 230、抗菌药物临床应用管理工作制度和监督管理机制(4.14.5.1B1)药剂科231、抗菌药物分级管理书目(4.14.5.3C1)药剂科232、特别运用级抗菌药物临床应用管理流程(4.14.5.3C3)药剂科233、抗菌药物遴选和定期评估制度(4.14.5.4)药剂科234、细菌耐药监测及预警机制(4.14
29、.5.6C2)药剂科 235、医师抗菌药物处方权限制度与程序(4.14.5.7CD药剂科 236、药师抗菌药物调剂资格管理制度与程序(4.14.5.7C2)药剂科237、药品不良反应与药害事务监测报告管理的制度与程序(4.14.6.1CD药剂科238、突发事务药事管理应急预案(4.14.6.2CD药剂科239、本院的突发事务医疗救治药品书目(4.14.6.2C2)药剂科240、临床药师工作制度和岗位职责(4.14.7.1CD药剂科241、药剂部门质量与平安限制指标(4.14.8.2CD医疗部、药剂科242、检验科新项目审批及实施流程(4.15.1.4CI)医疗部、检验科243、试验室平安管理制
30、度（包括各场所、岗位、环节人员平安准则）和流程（4.15.2.1C2）检验科244、易燃、易爆物品的储存运用制度（4.15.2.5CD检验科245、试验室发生各种传染病职业暴露后应急预案（4.15.2.5CD院感科246、试验室废弃物、废水的处理流程（4.15.2.7O检验科247、微生物菌种、毒株的管理规定与流程（4.15.2.8CD检验科248、化学危急品的管理制度（4.15.2.9CD检验科249、化学危急品溢出与暴露的应急预案（4.15.2.9C4）检验科250、执行检验报告双签字制度（4.15.4.2CD检验科251、医学影像设备、场所定期检测制度（C2）设备科252、临床输血相关详
31、细制度与规范（4.18.1.2CD血库253、用血申报登记、血液入出库管理、血液核对、血液贮存及相容性检测的制度（4.18.4.1CD血库254、有输血前的检验和核对制度（4.18.4.2CD血库255、血液贮存质量监测规范与信息反馈的制度（4.18.5.1CI）血库256、输血感染限制方案，报废血液处理的制度与流程，输血感染疾病登记、报告和调查处理工作制度，引起或可能已经引起输血传播性疾病时通知血站并随访的制度与流程（4.18.5.4CD院感科257、医院感染管理培训安排、培训大纲和培训教材（4.19.2.1CD院感科258、重点环节、重点人群与高危急因素管理与监测安排（4.19.3.2C1
32、）院感科259、护理工作中长期发展规划,年度安排（5.1.1.2CD护理部260、护理垂直管理体系工作方案（5.1.2.1CD护理部261、护理管理制度培训安排（5.1.4.5CD护理部262、各级护理人员资质审核规定与程序（5.2.1.2CI）护理部263、护理人员职业防护制度（5.2.1.5CD护理部264、护理人力资源调配方案（5.2.2.1C2）护理部265、护士在职培训与考评制度（5.2.5.1CD护理部266、专科护士培训方案和培育安排（5.2.5.2C3）护理部267、优质护理服务工作方案（5.3.3.12）护理部268、优质护理保障制度及考评激励机制（5.3.3.1C4）护理部
33、269、整体护理工作实施方案（5.3.1.1CD护理部270、有落实“患者平安目标”的措施（5.3.7.1C1.O护理部271、临床输血过程的质量管理监控及效果评价的制度与流程（5.3.8.1B）护理部272、护理查房、护理病例探讨制度（5.3.13.1CD护理部273、护理睬诊工作制度（5.3.13.1C2）护理部274、护士主动（免责、非惩处性）报告平安（不良）事务制度与激励机制（5.3.13.1CD护理部275、临床护理技术操作常见并发症的预防与处理规范（5.4.5.1CD护理部276、护理重点环节应急管理制度（5.4.6.1CD护理部277、手术患者交接制度(5.5.1.3CD护理部、
34、手术室278、手术平安核查制度(5.5.1.3C2)护理部、手术室279、手术中平安用药制度、麻醉及精神药品、高危药品等特别药品管理制度(5.5.1.3C3)护理部、手术室280、手术患者标本管理制度(5.5.1.3C4)护理部、手术室281、手术物品清点制度(5.5.1.3C6)护理部、手术室282、手术室感染预防与限制管理制度及质量限制标准(5.5.1.4CD护理部、手术室283、消毒供应室规章制度、工作流程及应急预案(5.5.2.3CD护理部、供应室284、消毒供应室清洗、消毒、灭菌效果监测制度(5.5.2.4CD供应室285、消毒供应室岗位培训安排(体现消毒供应工作特点)(5.5.2.
35、5C1)供应室286、新生儿病室工作制度，岗位职责，护理常规及专业技术规范(5.5.3.1CD新生儿科287、新生儿科突发事务应急预案(5.5.3.1C2)新生儿科288、重症新生儿护理规范，新生儿病室护理质量专项考核标准(5.5.3.3CD护理部、新生儿科289、新生儿平安管理制度(5.5.3.3C2)护理部、新生儿科290、新生儿科传染病患者消毒隔离制度(5.5.3.4C2)新生儿科291、医疗技术准入及监督管理制度(6.2.2.1C3)医疗部292、法律法规培训安排(6.1.2.2CI)院办293、卫生技术人员执业资格审核与执业准入相关规定(6.1.3.ICD医疗部294、医院“三重一大
36、”决策制度(6.2.1.2)院办295、医院组织架构图(6.2.2.IO院办296、医院综合目标管理责任制考核方案(6.2.2.3C1.)院办297、跨部门工作沟通协调机制6.2.3.ICD院办298、人力资源发展规划(6.4.1.2C1)人事科299、人才梯队建设安排(6.4.1.2C2)人事科300、人力资源配置原则与工作岗位设置方案(6.4.1.2C3)人事科301、人力资源配置调整方案与调整程序(6.4.1.2C4)人事科302、专业技术人员任职资格审核程序(6.4.1.4B1)人事科303、人员紧急替代程序与替代方案(6.4.1.5C1)人事科、各科空304、高危操作项目(含手术与介
37、入等)授权制度与程序(6.4.2.1B2)人事科、各科室305、外来短期工作人员的技术资质管理的规定、规范与程序(6.4.2.2C1)人事科306、新员工岗前培训制度(6.4.3.1CI)人事科307、卫生专业技术人员轮岗制度(6.4.3.1B2)人事科308、住院医师规范化培训管理制度、规范(6.4.3.2C1)人事科、医疗部309、接着医学教化方案(6.4.3.3C1)人事科310、瓶点专科建设发展规划(6.4.4.ICD人事科、医疗部311、职业平安防护应急预案(6.4.5.1C1.)人事科312、员工职业暴露损害的紧急处理程序和措施(6.4.5.1C2)人事科313、职业平安监测制度(
38、6.4.5.1C4)人事科314、信息运用与信息管理部门沟通协调机制(6.5.1.1B1.)网络信息科315、医院信息化建设中长期规划和年度工作安排(6.5.1.2C1)网络信息科316、多部门共同参加制定保障医院信息系统建设、管理和信息资源共享的相关制度(6.5.1.2C1)网络信息科317、医院落实国家信息平安等级爱护制度的详细措施(6.5.4.ICD网络信息科318、信息系统平安措施和应急处理预案(6.5.4.1C2)网络信息科319、信息系统变更、发布、配置管理制度(6.5.4.2C2)网络信息科320、信息值班、交接班制度(6.5.4.2C4)网络信息科321、信息系统运行事务应急预
39、案(6.5.4.2BI)网络信息科322、医学图书室工作制度和医学图书馆信息服务制度(6.5.7.ICD医疗部323、经济活动决策机制和程序(6.6.2.ICD财务科324、重大经济事项集体决策制度和责任追究制度(6.6.21C2)财务科325、成本管理相关制度(6.6.3.ICD财务科326、成本定额管理、费用审核相关制度(6.6.3.1C2)财务科327、收支结余管理、流淌资产和固定资产管理制度(6.6.3.2C1.)财务科328、流淌资产、固定资产和无形资产管理以及负债管理等相关制度(6.6.3.2C3)财务科329、价格管理工作制度(6.6.4.ICD财务科330、价格管理专(兼)职人
40、员的岗位职责(6.6.4.1C2)财务科331、医疗收费价格公示查询制度(6.6.4.2C1)财务科332、医院价格管理工作流程(6.6.4.2C2)财务科333、医院内部医药价格管理机制和价格管理制度(6.6.4.2C3)财务科334、医药收费复核制度与监管措施(6.6.4.2C4)财务科335、价格投诉处置机制和处理程序(6.6.4.3C3)财务科336、药品及高值耗材选购制度和流程(6.6.5.1C1.)财务科337、医院内部审计制度(6.6.6.1C1.)稽核科338、医院内部专职审计人员岗位职责(6.6.6.1C2)稽核科339、年度审计安排(6.6.6.1C3)稽核科340、医院年
41、度财务审计报告(6.6.6.1C3)稽核科341、预算管理制度(包括预算编制、审批、执行、调整、决尊、分析和考核等制度)(6.6.7.1C1.)财务科342、绩效工资管理制度(6.6.8.1CI)财务科343、医德医风管理组织体系(6.7.1.1.C1.)党办345、建立完整规范的医德考评档案(6.7.1.1B)党办346、医德医风建设、考评和奖惩等制度(6.7.2.ICD党办347、多部门共同参加医德医风考评及结果共享机制(6.7.2.1B)党办348、廉洁自律工作规范和相关制度(6.7.3.1C1.)党办349、瓶点岗位、重点人员轮岗机制(6.7.3.1BI)院办、党办350、医院文化建设
42、方案(6.7.4.1C1.)院办、党办351、水、电、气等后勤保障的操作规范(6.8.2.1C1.)总务科352、水、电、气等后勤保障应急预案(6.8.2.1C5)总务科353、医院节能减排措施(6.8.2.1B)总务科354、物资申购、选购、验收、入库、保管、出库、供应、运用等相关制度与流程(6.8.2.2C1)总务科355、医院物资下送、下收制度(6.8.2.2B2)总务科356、医疗废物和污水处理管理规章制度和岗位职责(6.8.4.ICD总务科357、医疗废物平安防护制度(6.8.4.ICD总务科358、全院平安保卫部署方案和管理制度(6.8.5.1C2)保卫科359、医院平安保卫应急预
43、案(6.8.5.2CD保卫科360、医院视频监控系统解决方案(6.8.6.1C3)保卫科361、视频监控室管理制度(6.8.6.1C4)保卫科362、视频监控资源运用制度与程序，视频监控资源的隐私爱护措施 363、医院消防平安管理制度、教化制度和应急预案(6.8.7.1CI)保卫科 364、医院消防平安管理措施和管理人员岗位职责(6.8.7.1CI)保卫科365、医院特种设备管理制度和管理人员岗位职责(6.8.7.2C1)保卫科366、医院特种设备操作规程(6.8.7.2C2)保卫科367、危急品平安管理制度和人员岗位职责(6.8.7.3C1)保卫科368、危急品平安事务处置预案(6.8.73
44、C1)保卫科369、环境卫生工作安排(6.8.9.ICD总务科370、外包业务的遴选、管理等相关制度和方法(6.8.10.ICD总务科371、外包业务的项目评估和审核制度与程序(6.8.10.1C3)总务科372、医学装备三级管理制度(6.9.1.ICD设备科373、医学装备管理制度、人员岗位职责(6.9.2.2C1.)设备科374、医学装备论证、决策、购置、验收、运用、保养、修理、应用分析和更新、处置等相关制度与工作流程(6.9.2.2C2)设备科375、医学装备发展规划和配置方案(6.9.3.1CI)设备科376、医学装备购置论证相关制度与决策程序(6.9.3.1C2)设备科377、医学装
45、备运用评价制度(6.9.3.2C1.)设备科378、医学装备临床运用平安限制与风险管理工作制度与流程379、生命支持类、急救类、植入类、粗射类、灭菌类和大型医用设备等医学装备临床运用平安监测与报告制度(6.9.4.1C3)设备科380、激励医学装备临床运用平安事务监测与报告措施(6.9.4.1C3)设备科381、计量设备监测管理制度(6.9.4.4CI)设备科382、医疗仪器设备运用人员操作培训和考核制度与程序(6.9.4.4C1.)设备科383、保障医学装备运用管理相关制度和规范(6.9.6.1CI)设备科384、急救类、生命支持类医学装备应急预案(6.9.6.2CI)设备科385、医学装备紧急替代制度与流程(6.9.6.3C1)设备科386、医用耗材(包括植入类耗材)和一次性运用无菌器械管理制度与程序(6.9.7.1CI)药剂科387、医用耗材不良事务监测与报告制度与程序(6.9.7.1C4)药剂科388、医学装备科质量与平安指标(6.9.8.1C3)药剂科389、医院信息公开工作制度与程序(6.10.1.ICD院办390、第三方开展社会评价的工作制度与数据库(6.11.3.ICD院办
