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1、播省布留窃播也有才铿令锵铿锵锵也名铜锵播播窃铿才也也也留一、用用省用岁用用用个别化教育方案黏贴学生照片学生姓名：目录一、根本资料二、安康资料三、诊断评估纪录四、生态环境调查（一）家庭生活环境调查表（二）学校生活环境调查表（三）小区生活环境调查表五、现况能力描述（一）家庭生活技能调查表（二）学校生活技能调查表（三）小区生活技能调查表六、教育安置型态七、障碍状况对其在普通班上课及生活之影响与需求分析八、特殊行为处理纪录表九、相关专业服务十、行政支持工程十一、学年及学期教育目标十二、个别化教育方案会议记录表十三、个别化教育方案评价记录表根本资料性别名出生日期铿留名力/名省力布铿力布铿力/密加才/省身
2、份证字号学号血型残疾人证口无有障碍类别障碍等级监护人电话宅：公：与学生关系手机：户籍地址通讯地址紧急联系人电话宅：公：与学生关系手机：紧急联系人住址其它事项二、安康资料*出生时父亲年龄，母亲年龄一岁。生*母亲怀孕时是否患病：否口是（病名：）*母亲怀孕时是否版药：否是（药名：）产*出生时：口顺产口难产口早产天口迟产天。大出生方式：口自然口产钳口吸引器口剖腹口其它史*出生时安康状况：口良好口不良（情况：）。*其它5可能可多项选择：障碍口遗传口黄疸口母亲怀孕患病口母亲怀孕服药口缺氧发高烧口意外伤害口不明原因原因其它无可多项选择：口智障口视障口听障口语障口肢障口情障口气喘口癫痫唐氏症自闭症口脑性麻痹精
3、神异常过动症口先天性心脏病过敏（口食物口药物口其它）其它服用无药物口有药品名称：）大学龄前开展状况：口走路一岁月口说话_岁_月口发现异常一岁月大学龄前教育状况：口无就学口在就读一年口在就读一年其它生视觉口正常（以卜免填）口视觉障碍（口轻度口中度口重度）理状况状况火障碍程度（矫正后视力）：左眼右眼 轻度： 口中度： 重度： 极重度： 口全盲*障碍原因：口角膜疾病口网膜疾病（屈光不正）口网膜病变（高血压、糖尿病）口结膜炎（流行性、过敏、砂眼）口白内障（老年性、先天性、外伤性）口视神经疾病口外伤性眼疾口白化症口眼球震荡口斜视口吉光眼口其它口正常（以下免填）口听觉隔碍（口轻度口中度口揖度）听觉状况火障
4、碍程度（矫正后听力）左耳右耳 轻度： 中度： 重度：_ 全美：火障碍类型：口传音性幽碍口感音性障碍口混合性障碍口家族性茶口其它*障碍原因：口外伤口中耳炎口遗传口缺氧口早产口药物口病毒感染（腮腺炎、麻疹）口细菌感染（脑膜炎）口母子血液因子不合口其它*助听器配用状况：口未配用口配用适当口需重配用口无法配用口其它口正常（以下免填）口肢体障碍（口轻度口中度口重度）肢体状况火附碍程度：口能臼行走动口靠辅助器具口需+轮椅口无法完全行动火障碍类型：口右上肢有下肢口左上肢左下肢口更干口其它火障碍原因：口截肢口肌无力口小儿麻醉口脑性麻痹口脊椎损伤口脑部损伤口骨关节疾病口其它口光天性畸形经神况神精状*脑伤：口无有
5、*活动过多：口无有*癖病：口无口有*服用药物：口无口有*情绪障碍：口无口有*其它病症:特殊疾病三、诊断评估纪录诊断评估工程日期主试者结果*诊断评估纪录，（如侧面图、资料分析表等）*坪量领域；应包含认知、沟通、生活自理、动作行为、社会交往、情绪控制等能力.评量方式：指采用正式评估方式如标准化测验或是非标准化评估等。四、生态环境调查（一）家庭生活环境调查表家庭称谓姓名出生日期教育程度职业是残疾人备注外公外婆父成员母工妹家庭生态父母关系口同住口分居口离婚口父离家口母离家口其它家人关系口亲密口和谐口一般口不和谐口冷漠经济状况口富裕小康口普通口贫困口负债主要经济来源口祖父口祖母口父亲口母亲口其它主要照顾
6、者口祖父口祖母口父亲口母亲口其它主要照顾者管教方式口民主口权威口放任口溺爱口其它与家人沟通方式普通话口家乡话口其它居住环境口住宅区口商业区口工业区口农村口其它最喜欢的家人口祖父口祖母口父亲口母亲口哥哥口弟弟口姊姊口妹妹口其它会做的家事口浇花口扫地口折被子口擦束子口倒垃圾口收拾玩具口洗碗口拖地口整理自己的房间口其它喜爱的增强物口贴纸口打球口听音乐口看电视口自由活动口食物口其它主要休闲活动口看书口卜.棋口明画口听音乐口看电视口养宠物口歌唱口种植口运动口其它家人与个案互动情形家人对孩了的期望对学校教育的期望最困扰家人的问题及处理方式其它事项（二）学校生活环境调查表最喜欢的同学量不喜欢的同学最听谁的话
7、和师长的关系口亲密口和谐口依赖口普通口冷漠口紧张和同学的关系亲密口和谐依赖口普通口冷漠口紧张最喜欢的活动唱歌口跳舞口打球口溜冰口画画剪贴看书玩拼图看电视口听音乐口玩游戏写作业玩电脑口玩扑克校外教学其它最不喜欢的活动口唱欹口跳舞打球口溜冰陶土口画画剪贴看书玩拼图看电视口听音乐口玩游戏口写作业玩电脑口玩扑克口校外教学其它学习动机主动口被动口低落口有选择性增强物运动：口打球口跑步口骑自行车口其它玩玩具：口积木拼图口扑克玩偶跳棋口球口其它食物：口糖果口饼干口饮料口巧克力口其它社会性增强：拥抱口握手口拍角其它画画口看电视口听音乐唱歌口看书口臼由活动最喜欢去的场所操场口图书馆口厕所口体能活动室口办公室其它
8、上下学方式坐公交车家长接送口自行走路上学口驹自行车其它事项（三）小区士活环境调查表小区环境口住宅区口商业区工业区口农村口其它常往来邻居常往来亲友和邻居相处口和谐普通口一般口冷漠口不睦口其它和亲友相处口和谐口普通口一般口冷漠口不睦其它放学后常做的活动口安亲班直接回家口1.向伴家玩（回家时间:）口到处游玩（常去场所：）回家时间：常去的商家书局口小吃店口快餐店水果行口便利商店面包店口录像带店口其它常去的休闲活动场所口公园口动物园口博物馆口图书馆口百货公司口亲友家口电影院超级市场口游乐中心其它常做的休闲活动口散步口打球口溜冰口游泳口看电影口骑脚踏车看书逛街口拜访亲友其它最喜欢去的场所公园动物园口博物馆
9、图书馆口百货公司口快转店电影院亲友家口游乐中心口超级市场便利商店其它不喜欢去的场所口公园口动物园口博物馆口图书馆口百货公司口快锭店电影院口亲友家口游乐中心口超级市场便利商店其它其它事项五、现况能力描述感官功能/安康状况*感官功能：肢体状况：口正常异常：视觉状况：口正常异常：听觉状况：口正常异常：*安康状况：口不常生病常生病能保持干净口能自我保护口能表达身体的不适口能保持正当的两性互动*其它特殊病史：知觉动作能力使用交通工具：口能骑脚踏车口能搭公交车口能搭出租车口能搭火车口完全无法使用独立行动方面：口完全独立行走口需用拐杖需用轮椅口需藉助其它辅具口完全无法独立行走精细动作方面：口能用手指捡起物品
10、口能捏揉口能握拿能抓放口能剪贴口能穿插拔口能击准手眼协调不佳，需协助*其它观察纪录：无法自行串珠、书写等生活自理能力*整体表现：口独立完成局部协助完全协助盥洗方面：口独立完成口需协助：口洗手口洗脸口刷牙洗澡如厕方面：口独立完成口需协助：小便口大便擦拭口换洗进食方面：口独立完成口需协助：口清洁口盛饭口喂食口收拾餐具衣若方面：口独立完成口需协助：口穿衣口脱衣口穿裤口脱裤口穿袜口脱袜口穿鞋脱鞋*其它观察纪录：沟通能力*惯用沟通方式： 口语（国语台语客家语口原住民语言） 非口语（口手语口读唇口手势沟通板口书写） 无任何沟通能力*接收：口能理解大多数指令能理解简单指令口无法理解指令*表达：能正确表达需求
11、口无法清楚表达需求*详细描述：表情丰富口肢体丰畜能进展对答口说话流畅，能清楚述事口齿不清口声谢混淆口词汇贫乏口畏惧与人沟通口以不当动作表达需求口以哭闹表达需求听觉接收有困难*其它观察纪录：会拉着其它人的手表达需求，无法沟通或需求不能得到满足，则以哭闹表达社会适应情、人际、行为情绪稳定专注安群口活泼热情口挫折容忍度高口情绪较不稳定沉默口固执冲动口易怒口内向口畏缩口哭闹口尖叫口人际关系乩好热心助人口具领导能力合群口人际关系不佳常被排斥口依赖心重口缺乏互动能力口出口成脏不合群常与人争执口无不良行为有不良行为：攻击行为口自伤行为口过动行为口怪异行为口刻板行为口口语反常行为心理困扰行为*其它观察纪录：常
12、沉醉在一个的世界里，对熟人会有拉手、摸脸等行为认知/学业能力*整体学习表现：口良好普通口不佳阅读能力：口无法阅读口阅读缓微口注音认读困难口国字认读困难跳行跳字阅读流畅其它理解能力：口阅读理解困琲语言理解困难口思考应用困难口类化困难口推理困难其它书写表达：字形颠倒口抄写困难口笔划缺漏口造词困难造句困难其它籁术能力：运算闲雉口推理力差文字理解能力差根本四则运算差*其它观察纪录：学习行为特征 活泼专注马虎口被动口好动口懒惰口固执口缓慢 畏缩口冲动沉默口脏乱口主动认真喜爱发表口动机强烈口喜受赞美喜爱表现口缺乏动机口情绪异常口上课喜欢说话口不交作业口依赖心垂 动作笨拙注意力短暂口注意力不集中口答非所问
13、不知所云记忆力差坐立不安容易厌倦 动作笨拙口喜爱食物增强学习现况描述学习优势学习限制（一）家庭生活技能调查表表示和大人一起进展编号活动名称独力完成快助完成无法完成效学优先顺序备注良好尚可口语动作不会不肯父母代劳无H-I一般作息1-1起床1-2上小号（男）1-3上小号（女）1-4上大号15刷牙1-6洗脸1-7更衣1-8整理仪容1-9整理床铺1-10用餐1-11餐后整理1-12穿脱鞋袜1-13准备上学1-14放学回家1-15洗手1-16喝水1-17洗澡1-18洗头1-19做作业1-20就寝H-2居家休闲2-1听音乐2-2看电视2-3唱歌2-4打计算机2-5玩玩具2-6玩纸上游戏2-7玩纸牌游戏2-
14、8玩枇类游戏2-9画面32-10看书2-11养宠物2-12照顾花木编号活动名称独力完成悔助完成无法完成教学优先级备注良好尚可口语动作不会不肯父母代劳无H-3居家应对31和长辈相处3-2和手足相处3-3知道家的根本数据3-4应门3-5接待客人支3-6接3-7打H-4居家清洁4-1吸地板4-2扫地4-3拖地44擦泉椅4-5洗碗筷46处理垃圾4-7收拾物品4-8防止蚊虫H-5处理食物5-1烤吐司（烤面包机）5-2煮开水（电磁炉）5-3泡牛奶5-4煎蛋（铁板烧）5-5煮调理包（电磁炉）5-6煮水饺5-7加热食物（微波炉）5-8保存食物（冰箱）5-9煮白饭1电饭锅）5-10挑捡蔬果5-11清洗蔬果5-1
15、2切蔬果5-13打果汁61折衣物6-2脱衣物6-3收拾衣物编号活动名称独力完成教学优先级备注良好尚可口语动作不会不肯父母代劳无6-4修补衣物6-5清洗衣物（洗衣机）H-7维护安康7-1修剪指甲7-2处理月事7-3身体微恙7-4使用药物7-5成鼻涕H-8其它8-1节约用水、用电8-2使用空调8-3出门看天气8-4偶发事件填表者：填表口期：年月口（二）学校生活技能调查表表示和大人一起进展编号活动名称独力完成协助完成无法完成教学优先皴备注良好f口语动作不会不肯鬻无C-I上、下学1-1进教室1-2放置学用品1-3当值日生1-4参加升旅1-5吃便当1-6午休1-7收拾书包1-8放学S-2上课2-1看课表
16、2-2准备上课2-3遵守上课常规2-4到普通班上课S-3下课3-1上厕所（男）3-2上厕所（女）3-3喝水3-4去合作社3-5在教室玩3-6到室外玩3-7做课间操S-4学校应对4-1和师长相处4-2和同学相处4-3知道学校、班级资料4-4参加班会支4-5担任班会主席S-5做体能活动5-1拍球5-2传接球5-3运球5-4射篮编号活动名称无法完成教学优先级备注良好一般口语动作不会不肯父母代劳无5-5玩躲避球5-6玩排球5-7打羽毛球5-8赛跑15-9跳绳5-10跳高5-11跳远5-12拔河5-13玩呼拉圈5-14游泳5-15溜冰5-16骑脚踏车5-17垫上活动5-18使用其它体能训练器材5-19使
17、用操场游乐器具S-6做唱游活动6-1唱歌6-2跳舞6-3敲打乐器6-4玩团体游戏S-7做美劳活动7-1使用般文具7-2画画7-3剪贴7-4塑陶7-5做其它美劳活动S-8使用学校各处室8-1使用特教中心8-2使用安康中心8-3使用其它班级8-4使用图书馆8-5使用计算机教室8-6使用辅导室8-7使用训导室8-8使用校长室、教务处编号活动名称独力完成无法完成教学优先破备注良好一JR不会不肯父母代劳无8-9使用总务处8-10使用警卫室S-9做教室清洁活动9-1擦桌椅9-2擦窗户9-3收拾物品9-4处理垃圾9-5拖地9-6扫地S-IO参加校内（际）活动10-1参加同乐会10-2参加运动会10-3参加园
18、游会10-4参加白强活动填表者：填表口期：年月口（三）小区生活技能调查表表示和大人一起进展编号活动名称独力完成协助完成无法完成教学优先级备注良好TR口语动作不会不肯母劳父代无C-I上、下学1-1家长接送上、下学1-2坐交通车上、卜学1-3走路上、下学1-4眼公交车上、卜学C-2使用小区设施机构2-1去公园玩2-2去图节馆2-3使用邮局2-4使用公用2-5使用公厕2-6去理发店（美容院）C-3和小区人士相处3-1和邻居相处3-2和小区服务人士相处C-4从，室内休闲活动4-1参观展览支4-2看电影4-3听音乐会（看戏剧）4-4看比赛45逛书店4-6逛百货公司C-5从事户外休闲活动5-1去游乐场玩5
19、-2郊游、野餐5-3爬山5-4钓鱼5-5烤肉5-6放风笔C-6购物使用自动贩卖机在超级市场购物在超级巾场购物支编号活动名称独力完成协助完成无法完成敦学优先级备注良好一般口语动作不会不肯父母代劳无6-4在便利商店购物C-7在外用餐7-1在路边推用餐7-2在小吃店用餐73在自助我店用餐7-4在快隹店用餐/7-5在中式餐厅用餐支7-6在西式餐厅用C-7使用群众运输工具8-1搭乘公交车82搭乘捷运支8-3搭乘火车支8-4搭乘出租车8-5搭乘飞机火8-6搭船C-9和亲友往来9-1到邻居家玩9-2到亲友家做客支9-3参加聚会支9-4参加喜庆婚礼9-5参加丧礼支9-6探病C-IO过节庆10-1过元旦10-2
20、过春节10-3过元宵节支10-4过清明节支10-5过母亲节支10-6过端午节支10-7过中元节支10-8过中秋节支10-9过双十节支10-10过圣诞1011去拜拜（上教啦）填表者：填表日期：年月日六、教育安置型态口普通班承受资源教室服务口自足式特殊班口巡1”1班口特殊学校口在家教育其它七、障碍状况对其在普通班上课及生活之影响与需求分析内容在普通班上课之影响对生活之影响无影响有影响及其需求分析无影响有影响及其需求分析感官功能/安康状况*知觉动作能力生活自理能力沟通能力社会适应忸统/人际/行为认知/学业能力学习行为特征八、特殊行为处理纪录表学年/学期发生时间特殊行为处理经过结果与建议处理者签章九、
21、相关专业服务I语言、职能、听能、物理、心理治疗、视知觉或社工等）学年/学期起止日期服务时间频率服务内容服务方式结果与建议负责人签章十、行政支持工程（交通服务、轴具提供、无障碍环境设施、问题行为处理、排课协调等）学年/学期支持时间支持工程支持方式结果与建议行政单位/负责人签章十一、学年及学期教育目标学生姓名性别男女出生日期年月曰实足年龄岁月目前年级一年级二年级口三年级四年级口五年级六年级障碍类别障碍程度起止日期年月日至年月曰学评量方式评量标准评量结果教学决定习评量说明A纸笔测验B口语评量C观察评量D操作评量E其它方式5良好独立完成4尚可独立完成3口语提示完成2局部肢体协助完成1完全肢体协助完成。通过（评量标准4-5）A不通过（评量标准1-3）。通过继续X放弃教学目标达标率已达成的短程目标数短程目标总数X1.OO%=O%的达标率教学目标达标率百分比90%To0%80%-89%70%-79%60%-69%60%以下六大学习领域生活教育社会适应实用语文实用数学休闲教育职业教育备.注姓名：实施时间：年月日年月日领域学期目标学习评量教学决定评量方式评量标准评量结果生活教育领域学期目标学习评量教学决定评量方式评量标准评量结果
